Model B.

1-DD

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor : ...........................................

Nasional :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

1. Pelapor
a. Nama :
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) :
c. Tempat/Tgl Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Pekerjaan :
f. Kewarganeraan :
g. Alamat :
h. No. Telp/HP :
i. Fax :
j. E-Mail :

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Hari dan Tanggal Kejadian :
d. Waktu kejadian :
e. Terlapor :
f. Alamat terlapor** :
g. No Telp/Hp Terlapor :

3. Saksi saksi
1. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
2. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
3. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
4. Bukti-Bukti*
a.
b.
c.
d.
e.

5. Uraian singkat kejadian

Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya saya bersedia
mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum

Penerima Laporan Pelapor

.. .

Diteruskan ke Pengawas Pemilu

Hari dan Tanggal :
Penerima :

Keterangan:
*tidak wajib diisi
**jika alamat tempat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan terlapor.
 Model B.2-DD

FORMULIR TEMUAN
Nomor : ...........................................

Nasional :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

1. Data Pengawas
a. Nama :
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) :
c. Tempat/Tgl Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Pekerjaan :
f. Kewarganeraan :
g. Alamat :
h. No. Telp/HP :
i. Fax :
j. E-Mail :

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Hari dan Tanggal Kejadian :
d. Waktu kejadian :
e. Terlapor :
f. Alamat terlapor** :
g. No Telp/Hp Terlapor :

3. Saksi saksi
1. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
2. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
3. Nama :
Alamat** :
No Telp/HP :
4. Bukti-Bukti*
a.
b.
c.
d.
e.

5. Uraian singkat kejadian

Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

Saya menyatakan bahwa isi temuan ini adalah yang sebenar-benarnya saya bersedia
mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum

Pengawas Pemilu,

Penerima Temuan

..

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu
 Model B.3-DD

TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN

No : ...........................................

Telah diterima dari :

Nama :
Organisasi :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

. , **

Diterima Oleh

Penerimaan Laporan Pelapor

Keterangan :
*Sesuai dengan Nomor loporan
** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
 Model B.4-DD

TANDA BUKTI PENERIMAAN PENERUSAN TEMUAN

No : ...........................................

Telah diterima dari

Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/PPL/PPLN**

Nama Pengawas Pemilu :

Organisasi :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

. , **

Diterima Oleh

Penerimaan Temuan Pengawas Pemilu

Keterangan :
*Sesuai dengan Nomor formulir temuan
** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA
Model B.5-DD

Nomor : /Bawaslu Papua/ UND/III/2014

Hal : Undangan Klarifikasi

Kepada Yth,
Sdr. Thomas
di-
Tempat

1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah
c. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan
dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan Laporan Nomor 10/LP/Pileg/III/2014, bersama ini kami Bawaslu Provinsi Papua
Tenggara mengundang Sdr Thomas untuk memberikan keterangan dalam klarifikasi perihal Laporan
Dugaan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu.
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada :
a. Hari dan Tanggal : Selasa, 22 Maret 2014
b. Waktu : pukul 10 WIT
c. Tempat : Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara
d. Bertemu dengan : Ketua Divisi Hukum dan Penanganan Pelanggaran
4. Demikianlah untuk menjadi maklum

Papua Tenggara, 21 Maret 2014

BAWASLU PROVINSI PAPUA TENGGARA
KETUA,

( JOHANES PURBA )

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** uraikan secara jelas klarifikasi yang akan dilakukan
***Tempat, tanggal, bulan, tahun, disesuaikan
****Sesuai dengan nama lembaga
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA

Model B.6-DD

KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH

Pertanyaan :
Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi dibawah sumpah janji?

Jawaban
Ya, saya bersedia

.pada hari ini Kamis tanggal duapuluh empat bulan maret, sekitar pukul Sepuluh WIT,
saya
Thomas

Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni
agama Islam terkaid dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana Pemilu Nomor.10/LP/ PILEG/
III/2014.

Demi Allah Bahwa saya akan memberikan klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada
yang sebenarnya.

Demikianlah sumpah saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan
kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah

Rp 6000

(THOMAS)
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.7-DD

KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI

Pertanyaan :
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah janji?

Jawaban
Ya, saya bersedia/tidak bersedia..

.pada hari ini tanggal..bulan , sekitar pukulWIB/WITA/WIT, saya

..::.

Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni
agama.*terkaid dengan..**

Demi Allah (bagi yang beragama islam)/ (bagi yang beragama) Bahwa saya akan
memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang
keahliannya.

Demikianlah sumpah/janji saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan
kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah /berjanji

Materai Rp 6000

.
(nama dan tanda tangan)
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.8-DD

BERITA ACARA KLARIFIKASI

.pada hari ini Kamis tanggal duapuluh lima bulan Maret, sekitar pukul 10 WIT, saya Budiman, SH
Anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Provinsi Papua
Tenggara telah meminta keterangan dari seseorang yang bernama :
..: Thomas: ..
Dilahirkan di Papua Tenggara tanggal Tigabelas bulan Maret tahun Sembilan Belas Delapan Puluh(umur
Tiga puluh empat tahun), pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam,Kewarganegaraan Indonesia tempat
tinggal di Papua Tenggara

Dia (Thomas)didengar keterangannya sebagai saksi terkait dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana
Pemilu Nomor. 10/LP/PILEG/III/2014.

Atas pertayaan saya, selaku anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, yang bersangkutan menjawab
serta menerangkan sebagai berikut :

PERTANYATAAN

Pertanyaan Pembuka
01. Apakah saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan
keterangan atas jawaban terkait dengan laporan di atas.
..01. Sehat (Jawaban). .
02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, saudara bersedia untuk
memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan adanya laporan di
atas?.............................................
..02. Bersedia (Jawaban)
03. Mengertikah saudara mengapa dimintai keterangan seperti saat ini
Jelaskan!........................?......................................03 Mengerti, untuk memeberikan keterangan
sebagai saksi terkait dengan laporan di atas,Jawaban)

Pertanyaan Isi (berkaitan dengan Kasus)*

04). Tahukah anda saat ini diajukan oleh pelapor sebagai saksi berkaitan dengan pelanggaran Pemilu?**-
--------------------------04 Ya, saya tahu Jawaban)
05). Coba saudara ceritakan kronologis kejadiaan yang dilaporkan oleh Sdr. Petrick
Hokokai? .
--------------------------05. Pada waktu tepatnya tanggal 15 maret saya menghadiri pertemuan yang
diadakan di Stadion Manggala Bagus yang dilaksanakan oleh Partai Bintang Langit Dapil I Papua
Tenggara ,Jawaban)
06). Apakah ada Caleg yang hadir pada saat itu? Jawaban).
--------------------------06. Ya , ada Jawaban)

07). Siapakah nama Caleg yang hadir tersebut? Jawaban).

--------------------------06. Drs. Frans Eduay, Calon Anggota DPR RI dari Partai Bintang Langit Dapil I Papua
Tenggara)

08). Siapa saja yang melakukan orasi pada acara tersebut dan berapa orang yang kira- kira hadir?
Jawaban).
--------------------------08. Yang berorasi hanya Frans Eduay, ada dua orang yang mendampingi yang
merupakan PNS dan Kepala Desa, pada waktu itu yang hadir sekitar 500
orang)

Pertayaan Penutup
09). Apakah menurut saudara semua keterangan atau jawaban yang saudara sampaikan sudah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan didepan hukum?.
..09. Iya,Jawaban). .
10). Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin saudara
sampaikan?..........10. tidak, Jawaban)
11). Apakah saudara bersedia memberi keterangan kembali apabila
diperlukan?......................................11. ya, Jawaban)
12). Apakah saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena
tekanan oleh pemeriksa atau pihak
lain?................................................................................................................................................................
............................12. Tidak.Jawaban)-------------------------------------------------------
YANG MEMBERI KETERANGAN,

(THOMAS)

Demikianlah berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan
ditanda tangan di Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, pada hari Kamis tanggal dua puluh lima
tahun dua ribu empat belas.

YANG MEMINTA KETERANGAN,

(BUDIMAN,SH)
Model B.9-DD

KAJIAN LAPORAN
*Nomor : ...........................................
Nasional :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
I. Pokok Masalah
II. Data
1. Pelapor/Pengawas Pemilu** :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :
4. Terlapor/Pelaku*** :
5. Tanggal Laporan/Temuan :
6. Tanggal peristiwa :
7. Bukti-bukti :

III. Kajian/Pembahasan
1. Dasar hukum :
2. Fakta dan keterangan :
3. Pembahasan/Kajian :

IV. Kesimpulan :
V. Rekomendasi :

., ****
PENGAWAS PEMILU..*****
..*****

.
Setuju ubtuk diteruskan
Kepada Rapat Pleno Pengawas Pemilu
Keterangan
* Nomor sama dengan form permintaan laporan/Temuan form B.1-DD/B.2.DD
** Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu untuk Temuan Dugaan
Pelanggaran
*** Terlapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pelaku untuk Temuan Dugaan Pelanggaran
**** Tempat, tanggal, bulan, tahun
***** Disesuaikan dengan nama lembaga
****** Bidang Penangganan Pelanggaran
 Model B.10-DD

KOP BAWASLU
Nomor :
Hal : Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggaraan Pemilu

Kepada Yth,
Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu

di-

1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah
c. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan
dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu, maka
kasus yang dilaporkan/temuan oleh.dengan Nomor Laporan/Temuan..*(terlampir)
diduga kuat merupakan pelanggaran kode etik peyelenggara Pemilu untuk selanjutnya diteruskan
kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih
.,..
Badan Pengawas Pemilihan Umum
KETUA,

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun,
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.11-DD

Nomor :
Hal : Penerusan Pelanggaran Aministrasi Pemilu

Kepada Yth,
Ketua KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN*

di-

1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah
c. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan
dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua dan Anggota
Pengawas Pemilu, maka kasus yang dilaporkan/temuan oleh.dengan Nomor
Laporan/Temuan..*(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu, selanjutnya
diteruskan kepada KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN* untuk
ditindanlajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

.,..
Ketua Pengawas Pemilu

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun,
***Disesuaikan dengan nama lembaga
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.12-DD

Nomor :
Hal : Penerusan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu

Kepada Yth,
Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolsek/Metro/Kapolsekta*

di-

1. Dasar :
a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum.
c. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah
d. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan
dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Panwaslu
Pemilu, maka kasus yang dilaporkan/ditemukan* oleh.dengan Nomor
Laporan/Temuan*..(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana
pemilu, dan selanjutnya diteruskan kepada
Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolsek/Metro/Kapolsekta* untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih
.,..
Ketua Pengawas Pemilu

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun,
***Disesuaikan dengan nama lembaga.
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA
Model B.13-DD

PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN

Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk dna hasil kajian
Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai berikut :
NO NAMA NOMOR LAPORAN STATUS LAPORAN INSTANSI TUJUAN
PELAPOR/PENGAWAS /TEMUAN /TEMUAN ALASAN
PEMILU* DAN
TERLAPOR/PELAKU

Keterangan
1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan:
a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota**
c. Penyidik di Mabes Polri/Polda/Polwil/Polwiltabes/Polres/Metro/Polsek/Polsekta*
d. Instansi lain
2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena :
a. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materil pelaporan.
b. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur Pelanggaran Pemilu.
c. Melebihi batas waktu yang ditentukan Undang-Undang
d. Alasan lainnya..

Diumumkan
.,..,**

Pengawas Pemilu***

CAP
..

Keterangan
*Nama Pelapor bole tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan
sifat laporan
**Coret yang tidak perlu
** Tempat, tanggal, bulan, tahun,
***Disesuaikan dengan nama lembaga.
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM,

Ttd.

MUHAMMAD