JNS KLMIN GIGI KELAINAN KESEHATAN

NO NAMA SISWA BB TB
L P CARIES PRO EKSO PRO TMBL TELINGA MATA KULIT KUKU RAMBUT KSGRN JSMANI RUJUK PKM DLL

MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH
 HASIL PEMERIKSAAN
Nama SD/MI/YANDU :
Tanggal :

GIGI
JNS KLMIN
NO NAMA
L P
CARIES PRO EKSO PRO TMBL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

MENGETAHUI
HASIL PEMERIKSAAN

GIGI

RUJUKAN
 REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN ASKES/BPJS/ JAMKESMAS/GAKINDA ..
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO JAMKESMAS / ASKES / TANDATANGAN BIAYA BIAYA

NO TANGGAL NAMA PESERTA UMUR DIAGNOSA TINDAKAN
BPJS /GAKINDA PESERTA RETRIBUSI TINDAKAN
 REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN JKN ..
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

TANDATANGAN BIAYA BIAYA

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO JKN UMUR DIAGNOSA TINDAKAN
PESERTA RETRIBUSI TINDAKAN