Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA


(Form LBKO-1 Puskesmas)

Provinsi : JAWA TIMUR


Kabupaten/Kota : KOTA PASURUAN
Kecamatan : PURWOREJO
Puskesmas : PURWOREJO
Bulan Pelaporan : Agustus
Tahun : 2016

No Uraian Jumlah Keterangan


1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 10 P: 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok Jamaah Haji 0
d. Kelompok pekera 0
e. Kelompok Lanjut Usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
a. Pemeriksaan Kesehatan 10 peserta senam ibu hamil
b. Penyuluhan Kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. Pengukuran kebugaran jasmani 0
c. Penanganan cedera Olahraga Akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0

Keterangan :
Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui KOTA PASURUAN, 06 September


2016
Pimpinan Puskesmas PURWOREJO Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr. Yayah Rokayah Ika Nugrahati


NIP : 19680630 200604 2 005 NIP : 19750224 200604 2 019