Rio de Janeiro
2013
Copyright 2013, Rita Gurios Bornia, Ivo Baslio da Costa Jnior e Joffre Amim Junior
PoD Editora
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CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
L812c
Protocolos assistenciais: Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Ja-
neiro: coletnea de artigos: anestesiologia, neonatologia, obstetrcia / organizao
Rita Gurios Bornia , Ivo Baslio da Costa Jnior , Joffre Amim Junior. - 1. ed. - Rio de
Janeiro : PoD, 2013.
332p.: il. 25cm
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8225-025-9
1. Hospitais - Servios de maternidade - Rio de Janeiro (RJ) - Aspectos sociais. 2.
Obstetrcia - Rio de Janeiro (RJ) - Aspectos sociais. 3. Livros eletrnicos. I. Bornia, Rita
Gurios. II. Costa Jnior, Ivo Baslio da. III. Amim Junior, Joffre.
Mdicos Colaboradores
Analzira Gomes Azevedo Loureiro Mrcia Bondarovsky
Berenice Nogueira Torres Marcus Miranda dos Santos Oliveira
Ana Carolina Nunes Cavalcante Maria Claudia Almeida Aguiar
Carolina Castro Nogueras Maria Isabel Vieira Peixoto Cardoso
Clia Regina da Silva Mariana Mitidieri
Cristos Pritsivelis Maura Rodrigues de Castilho
Danielle Rodrigues Lopes Mayra Rachel S. Fontainhas
Eduardo Bruno Giordano Nina de Siqueira Kuperman
Fernanda Moraes Pinheiro das Chagas Paulo Jorge de Almeida
Fernanda Freitas Oliveira Arajo Paulo Pereira Pires Neto
Gergia Chalfun Penlope Saldanha Marinho
Glaucio de Moraes Paula Nilson Ramires de Jesus
Giselle Passos da Costa Gribel Rebecca Sotelo Pinheiro da Silva
Guilherme Pires Gonalves da Rocha Renata Sawen Amarante de Y. de Espinola
Jair Roberto da Silva Braga Ricardo Iannarella
Juliana da Silva Ormond Braga Roberto de Azevedo Antunes
Juliana Loureiro da Silva de Medeiros Rodrigo Rocco Peres Pesce
Karina Bilda de Castro Rezende Salhua Jamile Mesquita
Lucia Maria Nolasco Fonseca Sofia de Oliveira Cerqueira
Lyvia Cristina Cardozo Kalil Tatiana Cohen Pimentel Barbosa
Marcelo Trindade de Menezes
A primeira edio dos Protocolos Assistenciais da Maternidade
Escola da UFRJ foi publicada ano de 2005, com a colaborao
do Professor Hermgenes Chaves Netto.
Passados oito anos, torna-se obrigatria a reviso e atualizao
dos textos, para orientar e, principalmente, facilitar a precepto-
ria de mdicos residentes e alunos que tm, na nossa institui-
o, um campo de treinamento em servio.
Esperamos que este trabalho possa servir a todos como orien-
tao, sem que deixemos de discutir e estudar cada caso indi-
vidualmente, como exigem as boas prticas de um hospital uni-
versitrio.
Os textos deste manual esto tambm disponveis na home-
page da Maternidade Escola (www.maternidade.ufrj.br), na aba
Ateno Sade, e sero periodicamente atualizados.
Crticas e sugestes sero bem recebidas pelo e-mail: protoco-
losassistenciaisme@gmail.com.
A Direo
Prefcio
Sinto-me honrado em prefaciar os Protocolos Assistenciais da Maternidade Es-
cola da Universidade Federal do Rio de Janeiro que vem lume em 2013. Essa
iniciativa mostra vivo nosso legado quando comeamos, nos clidos anos da
dcada de 1980, a escrever nossas Rotinas Obsttricas permeadas pela me-
lhor doutrina que emana dessa casa de parir, mais que centenria.
Bem verdade, os prefcios de nada servem poucos os leem e seu contedo
no assevera a qualidade da obra. De certo que os Protocolos Assistenciais da
Maternidade Escola de Laranjeiras no precisam de apresentao. Falam por si e
em nome da Escola Obsttrica do Rio de Janeiro, cuja origem, linhagem e teci-
tura remontam aos primrdios do Ensino Mdico no Brasil.
Muito evoluiu a Tocologia nesses mais de 200 anos da Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro. Do confinamento, da expectativa fatalista, de uma prtica de
arrancamento; recebeu suavidades em sua Arte, palmilhando searas mais ame-
nas para o binmio materno-fetal. Para alm, viu nascer a casa rosa de Laranjeiras
novel subespecialidade que desvendou os mistrios do feto antes um des-
conhecido. A medicina fetal, por ns delineada, s foi possvel merc dos
prstimos da ultrassonografia, aqui difundida e ensinada.
Para alm, os avanos da Tictologia e da Maiutica, impuseram ao parteiro mo-
derno a necessidade de permanente atualizao e adoo de prticas emba-
sadas na Medicina Baseada em Evidncias. Nesse mister essa obra eivada do
melhor da literatura especializada, no podendo ser diferente, vez que emana
do Corpo Clnico estelar que se ocupa em obstare as pejadas e paridas.
Cerro-me com o regozijo em ver as novas geraes palmilhando os caminhos
imprvios, com o mesmo prumo que fazamos nos idos de nossa mocidade.
Repousa nos jovens toclogos a responsabilidade integral da sade materna e
de seu concepto, desde a fecundao at a alta da maternidade perinatolo-
gistas por excelncia e convico.
Por fim, auguro que os Protocolos Assistenciais da Maternidade Escola da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro 2013 possam iluminar os que ainda insis-
tem nas prticas estultas, retrgradas e mofinas, que ainda envergonham nossa
especialidade e ajudam a onerar o obiturio materno-fetal. No seria essa a
magna missionem da Cadeira de Molstias das Mulheres Pejadas e Paridas e dos
Meninos Recm-Nascidos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro?
CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.
ANESTESIA RAQUIDIANA
Paciente em decbito lateral ou sentada.
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Assepsia com lcool a 70% ou clorexidina alcolica.
Anestesia da pele e tecido celular subcutneo com lidocana 1%.
Puno do espao subaracnideo em L2-L3 ou em L3-L4 pelo acesso mediano ou para-
mediano, com agulha descartvel de calibre 25 ou 27.
Aps a sada do lquor, administrar 10mg de bupivacana hiperbrica 0,5% e Fentanil 10
a 25 mcg (opcional).
Corrigir as alteraes hemodinmicas.
CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.
Cefaleia ps-puno menngea.
o Leve.
Repouso no leito.
Hidratao venosa.
Antinflamatrios no esteroidais.
o Moderada.
Repouso no leito.
Hidratao venosa.
Antinflamatrios no esteroidais.
Succinato de sumatriptana (Sumax) 50mg 8/8h.
Paracetamol 500 mg e Cafena 65 mg (Excedrin) 1 comprimido de 6/6h.
Blood patch 10 a 20 ml no local da puno ou abaixo. Pode ser repetido na falha
do tratamento. O procedimento envolve consentimento ps-informao.
o Grave.
Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada, porm priorizando blood patch.
Considerar a necessidade de parecer neurolgico. O acompanhamento pelo Setor
de Anestesiologia deve perdurar at completa remisso dos sintomas.
CIRURGIAS NO OBSTTRICAS
So exemplos: neurocirurgias, laparoscopias, laparotomias e outras intervenes.
ANESTESIA GERAL
Usar nas pacientes com o jejum preconizado, utilizando agentes de curta durao.
o Midazolan 2,5 a 5 mg.
o Fentanil 25 a 50 mcg.
o Propofol em infuso.
Manuseio adequado das vias areas na dependncia do tipo de procedimento e sua res-
pectiva durao.
CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.
LEMBRETE
Na AMIU com anestesia local, o anestesiologista dever estar presente, confeccionando a
ficha de anestesia e relatando o acompanhamento. Na opo por utilizao de sedao ou
anestesia, utilizar o protocolo de curetagem uterina.
LEITURA SUGERIDA
OPERAO CESARIANA
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MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS
A solicitao para o procedimento anestsico com seu respectivo horrio deve constar na
folha de evoluo mdica acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento da ficha de anestesia.
ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDIANA (TCNICA PREFERENCIAL)
FALHA NA RAQUIANESTESIA
Repetir a tcnica sem aditivos, mudando o posicionamento, um espao acima.
Converso para anestesia combinada, preferencialmente em outro espao.
ANESTESIA PERIDURAL
Paciente deitada em decbito lateral esquerdo (preferencial) ou sentada.
Anestesia da pele e subcutneo com lidocana 1% sem epinefrina.
Puno do espao peridural com agulha de Touhy descartvel, em L3-L4 ou em L2-L3,
pelo acesso mediano ou paramediana, observando a perda da resistncia injeo do ar
e/ou gua.
Introduo do cateter peridural, observando a presena de dor, parestesia, aspirao
negativa para sangue ou lquor.
Administrao de anestsico local.
o Lidocana 2% com vasoconstrictor 60 mg (como dose teste).
o Bupivacana 0,5% ou lidocana 2% com epinefrina, em volume suficiente para blo-
queio peritoneal.
Administrao de opiceos: morfina 1 mg.
Aps o bloqueio regional a paciente permanecer em decbito dorsal, com deslocamento
manual do tero para a esquerda.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos, visando estabilidade he-
modinmica, durante todo o procedimento.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.
A partir da extrao do concepto, manter infuso venosa de ocitocina, com concentrao
inicial de 0,01 UI/ml. Observar o campo operatrio para ajustar a velocidade de infuso
e/ou aumento de concentrao, considerando o tempo do incio de ao a cada novo
ajuste.
ANESTESIA GERAL
Indicaes.
o Falha da anestesia regional.
o Recusa da paciente.
o Contraindicaes de bloqueios regionais.
Preparo e monitorizao da gestante.
Pr-oxigenao da paciente por 5 minutos.
Medicao profiltica: metoclopramida e, ocasionalmente, anticidos no particulados.
Induo rpida e intubao orotraqueal com manobra de Sellick.
Planejamento da analgesia ps-operatria.
A paciente permanecer em decbito dorsal com deslocamento manual do tero para a
esquerda.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos, visando estabilidade he-
modinmica durante todo o procedimento.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.
A partir da extrao do concepto, manter infuso venosa de ocitocina com concentrao
inicial de 0,01 UI/ml. Observar o campo operatrio, para ajustar a velocidade de infuso
e/ou aumento de concentrao considerando o tempo do incio de ao a cada novo
ajuste.
LEITURA SUGERIDA
PARTO VAGINAL
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MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS
A solicitao para o procedimento anestsico com seu respectivo horrio deve constar na
folha de evoluo mdica acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento completo da ficha de anestesia.
ADMINISTRAO DE OPICEO
realizada em associao com o anestsico local escolhido quando se optar pela tcnica de
combinao de drogas para analgesia.
Fentanil, 50 a 100 mcg em associao com o anestsico local escolhido.
Aps o bloqueio regional, a paciente pode ser mantida em decbito dorsal, com cabeceira a
30 graus ou decbito lateral, at a completa instalao do bloqueio. Aps a instalao do
bloqueio, a deambulao da paciente poder ser permitida, supervisionada continuamente
por profissional de sade, com consentimento do anestesiologista, quando for alcanado o
ndice 10 na escala de Aldrete. Observar os partos com maior chance de parto operatrio e
segundo perodo prolongado (Primparas: 56146 minutos; Multparas 1854 minutos), onde
h maior risco de cesrea*, laceraes*, hemorragia, infeco e baixo score no ndice de
Apgar:
o Posio occipto-posterior.
o Parto induzido.
o Idade materna > 35 anos.
o Parto operatrio prvio.
o Nuliparidade.
o A prpria analgesia.
ANESTESIA COMBINADA
Utilizar na necessidade de instalao mais rpida como trabalho de parto em fase avan-
ada ou paciente com dor intensa e consequente agitao.
Maior incidncia de bradicardia fetal normalmente sem repercusses clnicas fetais.
1) INJEO RAQUIDIANA
Posio em decbito lateral (preferencial) ou sentada.
Anestesia da pele e tecido celular subcutneo com lidocana a 1%.
Puno do espao subaracnideo com agulha descartvel calibre 27 (preferencialmente)
ou 25 em L2-L3 ou L3-L4, pelo acesso mediano ou paramediano, observando a sada de
lquor.
Administrao de anestsico local: Bupivacana hiper ou isobrica: 2,5 mg.
Adminstrao de opiceo:
o Fentanil:10 a 25 mcg.
CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Retirar o cateter peridural cuidadosamente.
Monitorizao da paciente no centro obsttrico por pelo menos 60 minutos. A alta deve
observar ndices compatveis na escala de Aldrete.
Quando utilizada morfina no bloqueio regional, manter vigilncia da funo respiratria
assim como outros efeitos colaterais relacionados a mesma por pelo menos 12 horas.
LEITURA SUGERIDA
1. ALBERS, L.L. The duration of labor in healthy women. J. Perinatol., v.19, n.2, p.114
119, 1999.
2. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1886, de 2008. Normas mnimas
para o funcionamento de consultrios mdicos e dos complexos cirrgicos para
procedimentos com internao de curta permanncia. D.O.U., Poder Executivo, Braslia,
DF, 21 nov. 2008, Seo I, p.271.
3. FERNANDES, C.R., et al. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
para segurana em anestesia regional. Rev. Bras. Anest., v.61, n.5, p.679-694, 2011.
4. HADZIC, A. (Ed.). Textbook of regional anesthesia and acute pain management.
New York: McGraw-Hill, 2006.
5. HALPERN, S.H.; ABDALLAH, F.W. Effect of labor analgesia on labor outcome. Curr.
Opin. Anaesthesiol., v.23, n.3, p.317322, 2010.
6. MAHARAJ, D. Eating and drinking in labor: should it be allowed? Eur. J. Obstet. Gyecol.
Reprod. Biol., v.146, n.1, p.3-7, 2009.
7. SALIM, R., et al. Continuous compared with intermittent epidural infusion on progress of
labor and patient satisfaction. Obstet. Gynecol., v.106, n.2, p.301-306, 2005.
8. SENECAL, J.; XIONG, X.; FRASER, W.D. Effect of fetal position on second-stage
duration and labor outcome. Obstet. Gynecol., v.105, n.4, p.763-772, 2005.
ALOJAMENTO CONJUNTO
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Sempre que as condies da me do RN permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser
feito na sala de parto. Aps os procedimentos de sala de parto, estando o beb em condi-
es, devero me e filho seguir para um local que permita a eles ficarem juntos 24 horas
por dia at a alta hospitalar. Este o sistema de alojamento conjunto.
LEMBRETES
So preenchidas na sala de parto as fichas do Conselho Latino-americano de Perinato-
logia (CLAP), o relatrio do primeiro exame clnico e a primeira prescrio.
Preencher a evoluo diria no verso do primeiro exame clnico, salvo quando houver
intercorrncias.
A Declarao de Nascido Vivo (DNV) deve ser destacada do bloco (folhas carbonadas).
As trs vias: rosa, amarela e branca, devem ser preenchidas sem rasuras. A princpio, a
secretria do Servio de Neonatologia far o preenchimento.
o Via rosa fica anexada ao pronturio.
o Via branca colocada em pasta prpria e posteriormente enviada Secretaria
Municipal de Sade.
o Via amarela deve ser entregue famlia.
o Caso haja rasura, a retificao deve ser feita na margem esquerda, assinada e
carimbada.
Quando o RN apresentar algum problema que necessite ficar internado por mais de 48
horas, deve ser preenchida folha de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e ane-
xada ao pronturio.
Doenas de Notificao Compulsria no perodo neonatal: rubola congnita, sfilis con-
gnita, exposio perinatal ao vrus da AIDS, ttano neonatal e hepatite B.
LEITURA SUGERIDA
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade: cuidados gerais. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.1. (Srie
A Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/
media/arn_v1.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2013.
AMBULATRIO PS-NATAL
Manter cursos de atualizao e reciclagem em manejo clnico da lactao para todos os
profissionais e estudantes envolvidos no atendimento ambulatorial.
Manter a rotina do exame mamrio e a orientao necessria s purperas no atendi-
mento ambulatorial.
Formar grupos de purperas e seus familiares nas consultas de retorno ambulatorial
atravs das Aes Educativas do planejamento familiar e do aleitamento materno, vi-
sando manter o incentivo amamentao exclusiva e esclarecer, mais uma vez, sobre
os prejuzos do uso do lcool, tabaco, bicos, chupetas e mamadeiras, bem como a intro-
duo de outros alimentos antes dos 6 meses.
Ateno especial para o atendimento da mulher no ps-parto em caso de complicaes
mamrias (ingurgitamento, mastite), evitando a interrupo da lactao.
Estimular o Mtodo de Amenorreia Lactacional (LAM) e outros mtodos que no preju-
diquem a amamentao, durante a assistncia do planejamento familiar.
Fornecer informaes sobre aleitamento materno e planejamento familiar para nutrizes e
familiares atravs de cartazes, cartilhas e outros meios.
AMBULATRIO DE PEDIATRIA
Capacitar, em manejo clnico da lactao, todo o pessoal que trabalhe nos ambulatrios
- docentes, tcnicos e estudantes.
Examinar as mamas das nutrizes e observar uma mamada, dando as orientaes ade-
quadas em caso de problemas com ingurgitamento, fissuras e erros de tcnica, entre
outros.
Personalizar o atendimento, aplicando as tcnicas de Aconselhamento e tentando que
um mesmo profissional acompanhe a nutriz a cada consulta.
Possibilitar a formao de grupos de nutrizes visando dinamizar as discusses sobre o
tema.
Manter afixados cartazes e orientaes de incentivo ao aleitamento materno.
Elaborar e distribuir cartilhas sobre amamentao e sobre cuidados ps-natais que ori-
entem as nutrizes e seus familiares.
Registrar no pronturio mdico os problemas e dvidas das pacientes, bem como as
orientaes feitas.
Orientar a nutriz sobre a importncia da introduo oportuna e correta dos alimentos
complementares com base nos alimentos da famlia, a partir dos 6 meses, continuando
a amamentao at os 2 anos ou mais, contraindicando o uso de chupetas, mamadei-
ras, bicos de silicone e frmulas infantis.
Reforar a importncia de uma dieta adequada no perodo de lactao. Quando indica-
do, a orientao dever ser fornecida por nutricionista.
Desencorajar, durante a lactao, o uso de lcool, tabaco e de outras drogas, assim
como medicamentos sem orientao mdica.
Apoiar as nutrizes na escolha de mtodos de planejamento familiar que no prejudiquem
a amamentao.
CARDIOPATIAS CONGNITAS
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Ocorrem em nove de cada mil nascidos vivos e aproximadamente 25% deles necessitaro
de interveno ainda no primeiro ano de vida. O perodo de apresentao e a evoluo dos
sintomas dependem da natureza e gravidade do defeito anatmico e das alteraes na fisio-
logia cardiovascular secundrias aos efeitos da circulao transitria (fechamento do canal
arterial e da diminuio da resistncia vascular pulmonar).
SINAIS CLNICOS IMPORTANTES
Cianose As cardiopatias congnitas que se apresentam com cianose geralmente so
aquelas em que o fluxo pulmonar dependente do canal arterial (ex.: atresia pulmonar).
Hipoxemia que no responde a oxigenioterapia.
Baixo dbito sistmico Cardiopatias com leses obstrutivas do lado esquerdo com
fluxo sistmico dependente do canal arterial (ex.: atresia de aorta) causam baixo dbito,
manifestando-se com: taquipneia, cansao s mamadas, palidez cutnea, sudorese, ta-
quicardia, diminuio da amplitude dos pulsos perifricos e hipotenso.
Taquipneia Cardiopatias com grande shunt esquerda-direita (ex.: comunicao inter-
ventricular grande) apresentam taquipneia em repouso, que piora durante a mamada
sem outros sinais de baixo dbito.
Soprologia recm-nascidos com sopro necessitam de ecocardiograma para o diagns-
tico, mas no esquecer das muitas cardiopatias graves que cursam sem ele.
A avaliao inicial do neonato com suspeita de doena cardaca congnita deve seguir os
seguintes passos:
Exame fsico completo.
Aferio da presso sangunea nos quatro membros.
RX de trax.
Eletrocardiograma.
Teste da hiperxia.
Com base nessa avaliao inicial, um neonato com suspeita de cardiopatia congnita tem
que ser estabilizado, avaliado por um cardiologista peditrico e, se necessrio, encaminhado
para um centro de tratamento especfico Figura 1.
A estabilizao realizada pelo intensivista neonatal consiste em:
Ressuscitao neonato que apresenta baixo dbito cardaco ou choque tem que ter o
suporte avanado da vida (via area estvel com ventilao adequada, acesso vascular
confivel). Administrao de volume, suporte inotrpico e correo de acidose metabli-
ca so essenciais para melhorar o dbito cardaco e a perfuso tecidual.
Prostaglandina E1 (PGE1) utiliz-la quando um neonato for reprovado no teste da hiperxia
ou quando evoluir com insuficincia cardaca aguda (choque por fluxo sanguneo dependen-
te do canal arterial). Logo a PGE1 indicada para manter a permeabilidade do canal.
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Agentes inotrpicos As aminas simpaticomimticas melhoram o desempenho miocrdi-
co assim como a perfuso tecidual.
O diagnstico definitivo se d por ecocardiograma e/ou cateterismo cardaco.
AS CARDIOPATIAS CONGNITAS PODEM SER ASSIM AGRUPADAS
Fluxo pulmonar dependente do canal arterial
o Obstruo ao fluxo pulmonar secundria atresia da valva pulmonar ou estenose
pulmonar grave.
o H shunt direito esquerdo intracardaco, associado reduo do fluxo pulmonar, de-
pendente da permeabilidade do canal arterial.
o Manifestaes clnicas:
Cianose acentuada que no responde ao oxignio.
Sem sinal de baixo dbito.
Sem desconforto respiratrio.
RX com trama vascular diminuda.
DIAGNSTICO
Sinais Clnicos
o Sopro.
o Taquipneia.
o Cianose.
RX trax - rea cardaca e trama vascular.
Teste da hiperxia oferecer oxignio a 100% para o RN e verificar a PO2 por gasome-
tria arterial pr (membro superior direito) e ps ductal (membros inferiores). Teste positi-
vo: PO2>250mmHg; PO2 < 100mmHg cardiopatia congnita grave e entre 100 e
250mmHg provvel cardiopatia congnita com shunt misto. Se houver diferena na PO2
pr e ps ductal maior que 20mmHg suspeitar de hipertenso pulmonar.
Ecocardiograma com doppler colorido.
Cateterismo cardaco.
TRATAMENTO
Oxigenioterapia requer ateno, pois algumas cardiopatias podem apresentar piora
clnica com oferta exagerada de oxignio.
Ventilao mecnica utilizar quando a hipoxemia for muito acentuada, 60%.
Prostaglandina E1 permite a estabilizao do RN e ajuda a ganhar tempo para a con-
firmao diagnstica e planejamento adequado do tratamento. Iniciar a PGE1 antes do
diagnstico em duas situaes: I) cianose acentuada que no melhora com o oxignio; e
II) choque sem resposta ao tratamento habitual. Seu principal efeito colateral a apneia.
Ento, sempre que iniciada essa medicao, devemos estar preparados para uma poss-
vel intubao.
Cateterismo cardaco procedimento diagnstico e teraputico. Muito utilizado para
realizar uma atriosseptostomia (ampliao da comunicao interatrial), muitas vezes ne-
cessria para a manuteno da vida de RNs que pouco ou no melhoram com a prosta-
glandina.
Cardiopatia com fluxo Cardiopatia com circulao em Cardiopatia com fluxo sistmico
pulmonar dependente do canal paralelo (ex: transposio dos dependente do canal arterial
arterial (ex: atresia pulmonar) grandes vasos) (ex: atresia artica)
TRATAMENTO IMEDIATO
Figura 1 Fluxograma do diagnstico do RN com suspeita de cardiopatia congnita
LEITURA SUGERIDA
CHOQUE
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um estado agudo de disfuno circulatria que leva insuficincia na perfuso tecidual,
utilizao de oxignio e produo de energia celular.
A persistncia deste estado pode causar danos celulares irreversveis, falncia de mltiplos
rgos e morte.
Oxigenao tecidual resultado do equilbrio entre a oferta (DO2) e o consumo (VO2) de oxi-
gnio, sendo:
CLASSIFICAO
O choque pode ser classificado como hipovolmico, cardiognico ou distributivo, sendo
este ltimo o mais comum no perodo neonatal.
O choque hipovolmico ocorre por diminuio do volume sanguneo circulante, com
reduo da pr-carga, do volume sistlico e do dbito cardaco. Esta reduo leva ao
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aumento da frequncia cardaca, contratilidade e resistncia vascular perifrica
secundrios ao aumento do tnus simptico. A reduo do fluxo sanguneo renal ativa o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, facilitando a absoro de gua pelos rins e
alteraes na microcirculao so capazes de redistribuir lquidos do extra para o
intravascular.
Este tipo de choque pode ocorrer devido a perdas hemorrgicas (transfuso feto-materna
ou feto-fetal, prolapso de cordo umbilical, descolamento prematuro de placenta), perda
plasmtica (sepse, enterocolite necrotizante, malformaes gastrintestinais).
O choque cardiognico ocorre em detrimento da reserva cardaca, geralmente
relacionado transio da circulao fetal-neonatal. No tero, cerca de 85% da
circulao fetal atravessa o forame oval e ducto arterial, no passando pelo pulmo cuja
presso encontra-se mais elevada que a sistmica. No nascimento, com a respirao os
pulmes so aerados havendo queda da presso no territrio pulmonar e a ativao da
cascata inflamatria que culmina com o fechamento do forame oval e do ducto arterioso.
No entanto, a resistncia vascular pulmonar pode permanecer elevada, nestes casos o
choque estar acompanhado de hipertenso pulmonar persistente aumentando o
trabalho do ventrculo direito. Se, em associao, houver obstruo ao fluxo de sada do
ventrculo esquerdo, poder haver insuficincia cardaca biventricular.
O choque sptico a forma mais comum de colapso circulatrio. Apresenta-se com
comprometimento precoce da funo cardaca, seja por sobrecarga pressrica ou por
ao direta de citocinas no miocrdio, alterao da microcirculao com aumento da
resistncia vascular sistmica e da resistncia vascular pulmonar, como produto da
hipxia e acidose.
QUADRO CLNICO
A reduo da perfuso manifestada por alterao do estado mental, enchimento capilar
lento, extremidades frias e moteadas, reduo do dbito urinrio <1ml/kg/h. Choque com
baixa resistncia perifrica acompanhado de vasodilatao, pulsos amplos e difusos e
enchimento capilar rpido tambm pode estar presente.
A hipotenso surgir na fase mais tardia do choque quando os mecanismos no sero
suficientes para compensar o desequilbrio entre a oferta e a demanda pelo oxignio.
TRATAMENTO - Figura 1
Os objetivos do manejo do choque sptico na primeira hora incluem:
o manter via area, oxigenao e ventilao.
o restabelecer a circulao (perfuso e presso arterial).
o normalizar a frequncia cardaca.
o manter a circulao neonatal (revertendo a hipertenso pulmonar).
o administrar antibiticos e colher culturas; corrigir distrbios do clcio e da glicose.
o manter a temperatura.
o excluir a presena de cardiopatia canal-dependente, erro inato do metabolismo e
canal arterial patente em prematuros
A veia umbilical a via vascular preferencial, na sua ausncia podem ser obtidos dois
acessos vasculares perifricos ou intrasseo. O cateter venoso umbilical pode ser
posicionado na juno da veia cava inferior com o trio direito ou na veia cava superior
para aferio da saturao venosa mista de oxignio. A artria umbilical pode servir para
medida da presso arterial invasiva.
AMINAS VASOATIVAS
A dopamina um precursor natural da adrenalina e noradrenalina, sendo capaz de
estimular todos os receptores que aumentam a contratilidade, a pr e a ps-carga. Em
doses at 5 mcg/kg/min a ao predominante dopaminrgica, com vasodilatao renal
e mesentrica, de 5 a 10 mcg/kg/min o efeito inotrpico, acima de 10 mcg/kg/min tem
ao vasopressora. Nos prematuros, pode ocorrer vasoconstrio pulmonar proporcional
sistmica com hipertenso pulmonar, taquicardias, arritmias. Dobutamina uma
catecolamina sinttica capaz de promover vasodilatao (efeito ), aumento da
frequncia cardaca e contratilidade (efeito ). til no choque que cursa com disfuno
miocrdica e aumento da resistncia perifrica. Promove vasodilatao perifrica e
pulmonar. A dose varia de 5 20 mcg/kg/min.
Adrenalina em doses baixas de 0,03 a 0,5 mcg/kg/min tem efeito inotrpico, cronotrpico,
vasodilatao sistmica e pulmonar. Em doses mais altas o efeito predominante passa a
ser vasopressor -adrenrgico, aumentando a presso sistmica mais do que a
pulmonar. Os efeitos adversos so aumento do dbito cardaco, da resistncia vascular
perifrica, hipertenso, taquicardia. Em prematuros pode haver aumento do lactato e da
glicemia transitria. Noradrenalina tem atividade 1e 1 potente, aumentando a
resistncia vascular sistmica e presso sangunea. Entretanto, pode reduzir o dbito por
deprimir a frequncia cardaca. Seu uso indicado no choque com baixa resistncia
sistmica na dose de 0,05 a 0,5 mcg/kg/min.
Milrinona um inibidor da fosfodiesterase com ao vasodilatadora sistmica e pulmonar
e importante inotropismo. Possui metabolismo lento com meia-vida de 4-6 horas, o que
torna seus efeitos adversos (hipotenso e arritmias) de difcil controle. indicado no
choque com aumento da resistncia vascular sistmica e disfuno ventricular na dose
de 0,1 a 1mcg/kg/minuto. Vasopressina e seu anlogo Terlipressina atuam na regulao
do tnus vascular e homeostase. utilizado no choque com vasodilatao na dose de
0,0002 a 0,002 mUI/kg/minuto.
Alternativas teraputicas ao tratamento do choque podem ser associadas:
o Hidrocortisona para tratar hipotenso refratria no prematuro extremo, na dose de 1
mg/kg/dose a cada 12 horas durante 2 a 3 dias, corrigir a acidose metablica com
bicarbonato a fim de manter o pH acima de 7,25 necessrio para permitir que as
catecolaminas atuem nos seus respectivos receptores e desencadeiem as respostas
intracelulares.
o O uso do xido ntrico em concentraes iniciais de 20 ppm tratamento de eleio
para hipertenso pulmonar, associado a inotrpico e adequada sedao. Seu uso
contnuo pode aumentar a metemoglobina, piorando a oxigenao.
o Alcalose moderada e hiperventilao auxiliam no tratamento por produzirem
vasodilatao pulmonar.
PVC: presso venosa central; PAM: presso arterial mdia; ScvO2: saturao venosa central de oxi-
gnio; IV: via intravenosa.
LEITURA SUGERIDA:
FATORES DE RISCO
Sexo feminino.
Apresentao plvica.
Histria familiar de luxao congnita de quadril.
Associao com torcicolo muscular congnito e/ou p torto congnito por aduo dos
metatarsos.
DIAGNSTICO CLNICO
Os testes de Barlow e Ortolani so medidas obrigatrias no exame fsico do RN.
O neonato h que estar tranquilo para a correta realizao dos referidos testes.
PROGNSTICO
Bom, ficando o quadril normal em quase a totalidade dos casos tratados no perodo neo-
natal.
LEITURA SUGERIDA
HIPOGLICEMIA NEONATAL
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H divergncia de valor mnimo aceitvel da glicemia srica quanto ao risco de complicaes
neuropsicomotoras futuras, visto que:
No h ponto de corte especfico.
A sensibilidade hipoglicemia individual.
A tolerncia varia com:
o A idade gestacional - prematuros tm glicemias menores que recm-nascidos a termo.
o Dias de vida - glicemias costumam ser mais baixas, fisiologicamente, nas primeiras
72 horas de vida.
o Presena ou no de sintomas associados - glicemias maiores se sintomas compat-
veis que melhorem com a oferta de glicose.
A maioria dos autores define hipoglicemia com glicemia srica 40 mg/dl.
ETIOLOGIA
Baixa produo de glicognio heptico: CIUR, prematuridade.
Aumento do consumo/depleo dos estoques de glicognio heptico: CIUR, estresse
perinatal (sepse/hipotermia), ps-datismo e policitemia.
Hiperinsulinismos: GIG, filho de me diabtica, doena hemoltica perinatal; tumor produ-
tor de insulina, uso materno de Beta-adrenrgicos.
Presena de doena de base: Erros Inatos do Metabolismo (EIM), doenas endcrinas
com hipopituritarismo, deficincia de glucagon, hipocortisolismo.
Outras: ps exsanguineotransfuso total (por sangue com anticoagulante citrato-fostato-
dextrose).
CLASSIFICAO (quanto ao tempo de evoluo)
Transitrias (at 4-8 semanas de vida):
o Prematuridade, GIG e filhos de mes diabticas, policitemia, eritroblastose, uso de
drogas maternas, sepse/hipotermia, PIG e asfixia podem ter hipoglicemia mais dura-
doura.
Persistentes (aps oito semanas de vida):
o Hiperinsulinismo por insulinomas ou defeitos do canal PotssioATP, EIM, doenas
endcrinas.
QUADRO CLNICO
Inespecfico.
Choro anormal, apneia, cianose, gemncia, hipotonia, tremores, irritabilidade, vmitos,
sudorese, taquicardia e convulses.
PREVENO
Evitar tanto jejum materno prolongado quanto oferta excessiva de glicose intravenosa
durante o trabalho de parto e ato operatrio.
LEITURA SUGERIDA
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.3. (Srie A Normas e
Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v3.pdf>.
Acesso em: 13 mar. 2013.
A quimioprofilaxia dos recm-nascidos expostos ao HIV cujas mes receberam ARV du-
rante a gestao continua a ser o AZT em soluo oral, 4 mg/Kg/dose, via oral, a cada
12h, por 6 semanas.
Se o recm-nascido tiver idade gestacional menor que 35 semanas ou peso de nasci-
mento menor que 1,5 Kg, a quimioprofilaxia para o HIV indicada apenas o AZT por 6
semanas.
Em casos de recm-nascidos graves que no possam receber a medicao por via oral
ou por sonda orogstrica at 48 horas de vida, a quimioprofilaxia indicada apenas o
AZT intravenoso, na dose de 1,5 mg/Kg/dose a cada 6 horas, mesmo que a me no te-
nha recebido ARV na gestao.
NOTIFICAO
obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco
materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no stio do Ministrio da
Sade do Brasil (http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
LEITURA SUGERIDA
ICTERCIA
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um dos sinais clnicos mais comuns observados nos recm-nascidos (RNs), ocorrendo em
60% dos RN a termo e 80% dos RN pr-termo. causada pelo acmulo de bilirrubina na
esclera e na pele.
DIAGNSTICO CLNICO
A digitopresso sobre a pele, sob luz natural permite a classificao da ictercia nas zonas de
Kramer (zonas drmicas).
Em RNs maiores de 30 semanas, a avaliao de bilirrubina transcutnea (BTc) pode ser uti-
lizada apresentando resultados confiveis, independente da cor da pele, idade gestacional,
idade ps-natal e peso do RN. Ela poder ser usada como mtodo de triagem na identifica-
o do RN de risco, mas a extrapolao dos seus resultados para a bilirrubina srica deve
ser realizada com cautela, devendo sempre se realizar coleta srica quando os nveis de BTc
excederem o valor de 8.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ICTERCIA FISIOLGICA
Ocorre por alguns mecanismos:
aumento do volume eritrcitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrcitos (90x120
dias) comparado com adulto.
maior eritropoiese inefetiva.
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aumento da circulao enteroheptica.
menor captao da bilirrubina plasmtica.
menor conjugao da bilirrubina indireta (BI).
reduo na excreo heptica de bilirrubina.
O nvel de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo at um pico de 6-8mg/dl aos 3
dias de vida (porm nunca aparece no 1dia de vida) e cai, podendo essa elevao ser at
12mg/dl. Em RNs pr-termo o mesmo ocorre, porm o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5
dia de vida, podendo subir at >15mg/dl sem qualquer problema especfico no metabolismo
da bilirrubina.
ICTERCIA PATOLGICA
Pode ser confundida com a fisiolgica, porm algumas situaes sugerem o diagnstico de
ictercia patolgica:
ictercia precoce, antes de 24h de vida.
associao com outros sinais clnicos ou doenas do RN como anemia, plaquetopenia,
letargia, perda de peso etc.
ictercia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pr-termo).
bilirrubina direta > 1,5mg/dl ou >10% da BT.
progresso diria da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
bilirrubina total e fraes.
grupo sanguneo, Rh e triagem de anticorpos maternos - realizados durante pr-natal
esfregao de sangue perifrico, com anlise da morfologia eritrocitria e contagem de reti-
culcitos deteco de doena hemoltica com Coombs negativo (por ex. esferocitose)
hematcrito - pode detectar policitemia ou anemia.
painel de anticorpos nos eritrcitos do RN (se Coombs direto positivo).
dosagem de G6PD.
na ictercia prolongada pesquisar doenas hepticas, infeco congnita, sepse, hipoti-
reoidismo ou defeito metablico.
se colestase presente, outros sinais podero estar associados como acolia fecal e colria
nessas situaes outros exames laboratoriais e de imagem devero ser solicitados.
TRATAMENTO
A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excreo fototerapia ou
pela retirada mecnica exsanguinotransfuso.
FOTOTERAPIA
Baseia-se no fato de que quando a bilirrubina absorve a luz ocorrem 3 reaes fotoqumicas:
fotoisomerizao, isomerizao estrutural e fotoxidao, levando a um aumento da excreo.
No entanto, a fototerapia tem sua eficcia influenciada por alguns fatores:
tipo de luz: lmpadas azuis especiais so as mais eficientes.
dose de irradincia deve ultrapassar 5microW/cm2/nm a 425 a 475 nM.
RN dever permanecer despido, exceto por proteo ocular, para maior exposio cut-
nea.
INDICAES DE FOTOTERAPIA
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para RNs a termo ou pr-termo tardios
(>35semanas) saudveis, a indicao se baseia na dosagem da BT srica e sua plotao no
normograma especfico criado por Bhutani.
Bt (mg/dl)
mcmol/l
Em RNs pr-termo.
o <1000g iniciar fototerapia se BT >5mg/dl.
o 1000 a 1500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 7 e 9 mg/dl.
o 1500 a 2000g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 10 e 12mg/dl.
o 2000 a 2500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 12 e 14 mg/dl.
EXSANGUNEOTRANSFUSO
Faz remoo mecnica (parcial) de anticorpos, eritrcitos e bilirrubina do plasma.
Indicaes:
falha da fototerapia em impedir aumento da bilirrubina at nveis txicos.
para interromper hemlise e remover anticorpos e eritrcitos sensibilizados.
RN prematuro <1500g, com bilirrubina nos 2 primeiros nmeros do peso (exemplo: RN
com peso ao nascimento de 1100g est indicada exsanguinotransfuso se a BT atingir
11mg/dl).
na isoimunizao Rh, se:
o BT de cordo >4,5mg/dl ou Hb < 11 g/dl.
o aumento de BI >0,5mg/dl/h apesar da fototerapia.
o o nvel de Hb entre 11 e 13g/dl aumentando mais que 0,5mg/dl/h apesar da fototerapia.
o BI > 20mg/dl.
LEMBRETE
A principal causa de ictercia patolgica e de doena hemoltica neonatal a incompatibili-
dade sangunea materno-fetal, que cursar com reduo de hematcrito, aumento dos n-
veis sricos de BT e reticulcitos >5%.
LEITURA SUGERIDA
1. WATCHCO, J. F. Neonatal hiperblirrubin indirect and kernicterus. In: GLEASON, C. A.;
DEVASKAR, S. U. Averys disease of the newborn, 9th ed. Philadelphia: Saunders,
2012. p. 1123-1142.
2. GREGORY, M. L. P.; MARTIN, C. R.; CLOHERTY, J. P. Neonatal hyperbilirubinemia. In:
CLOHERTY, J. P. et al. Manual of neonatal care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2012.
p.304-339.
3. BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Ictercia e hiperbilirrubinemia no
recm nascido. In: BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Nelson tratado
de pediatria. 17th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Cap. 91. pt.3.
A infeco ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mes coloni-
zadas. O reservatrio primrio o trato gastrointestinal e geniturinrio. A colonizao po-
de ser transitria, intermitente ou persistente.
preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema-
nas de gestao para a deteco de colonizao, e identificao das gestantes que de-
vem receber profilaxia antibitica intraparto.
A infeco neonatal por GBS pode ser precoce ou tardia. A forma precoce a mais fre-
quente e ocorre nos primeiros 7 dias de vida. As manifestaes clnicas so desconforto
respiratrio, apneia, sinais de sepse que se iniciam nas primeiras 24 horas de vida e po-
dem evoluir para bito em 48 horas.
A forma tardia acomete RN de 7 a 12 semanas de idade. A transmisso pode ser hori-
zontal, nosocomial e raramente vertical. As manifestaes clnicas mais comuns so me-
ningite, bacteremia sem foco aparente, artrite sptica, onfalite e osteomielite.
LEITURA SUGERIDA
A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido,
com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. A PCR apresenta
algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em
menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a
serem testadas.
DIAGNSTICO MATERNO
A demonstrao de soroconverso durante a gestao (intervalo entre dois exames mai-
or que quatro semanas) confirma a infeco primria materna pelo CMV. Para tanto,
necessrio que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a deteco de
anticorpos IgM e IgG anti-CMV. Apesar da presena de IgM anti-CMV sugerir a ocorrn-
cia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo signi-
ficar infeco recente, ou que ocorreu semanas a meses antes da concepo. A identifi-
cao de elevao de ttulos de IgG e/ou a deteco de IgM tambm pode ocorrer na
presena de infeco recorrente.
Avaliao clnica
Peso, comprimento e permetro ceflico.
Hepatimetria e tamanho do bao.
Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses.
Avaliao auditiva
Otoemisses acsticas.
Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 me-
ses. A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de
idade.
Exames de imagem do SNC
Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo
com a necessidade clnica.
Exames complementares
Hemograma completo com contagem de plaquetas.
O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A to-
mografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas as
crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os achados
anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou cistos
periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando hidroce-
falia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia
e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so recomenda-
dos, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.
Administrao da droga
Ganciclovir, na dose de 8 a 12 mg/Kg/ dia, de 12/12 horas, rediludo em soro fisiolgico
0,9% ou soro glicosado a 5%, no ultrapassando 10 mg/ml, em infuso endovenosa lenta
por 1 hora, durante seis semanas.
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Contraindicaes do uso da droga ou modificaes da dose quando j estiver em uso
Neutropenia (<500 clulas/mm3) e plaquetopenia (<50.000/mm3): reduo da dose para 4
a 6 mg/kg/dia.
Creatinina srica >2,0 mg/dL.
Se essas alteraes persistirem por mais de uma semana ou piorarem, a droga dever ser
suspensa at a normalizao dos parmetros laboratoriais.
LEITURA SUGERIDA
MTODO CANGURU
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A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru poltica de
sade instituda pelo Ministrio da Sade no contexto da humanizao da assistncia neona-
tal. regulamentada por norma tcnica lanada em dezembro de 1999, publicada em 5 de
julho de 2000 pela Portaria Ministerial n 693 e atualizada pela Portaria GM n 1683 de 12 de
julho de 2007.
O Mtodo Canguru foi inicialmente idealizado na Colmbia no ano de 1979, no Instituto Ma-
terno Infantil de Bogot, pelos Dr. Reys Sanabria e Dr. Hector Martinez, como proposta de
melhorar os cuidados prestados ao recm-nascido pretermo naquele pas, visando reduzir os
custos da assistncia perinatal e promover, atravs do contato pele a pele precoce entre a
me e o seu beb, maior vinculo afetivo, maior estabilidade trmica e melhor desenvolvimen-
to. De acordo com o preconizado na poca, haveria alta hospitalar precoce e o acompanha-
mento ambulatorial se tornaria um dos pilares fundamentais no atendimento dessas crianas,
que no domicilio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele a pele com a me na
posio canguru.
O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas
pela sua sobrevivncia e alta hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro
garantir a continuidade do aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta.
DESTACAM-SE COMO PILARES DO MTODO
Acolhimento ao beb e sua famlia.
Respeito s individualidades.
Promoo de vnculos.
Envolvimento da me nos cuidados do beb.
Estmulo e suporte para o AM.
Construo de redes de suporte.
A primeira etapa termina quando o RN encontra-se estvel e pode contar com o acom-
panhamento contnuo da me na segunda etapa, que acontece na unidade canguru. Os cri-
trios para ingresso nessa unidade devem ser relativos ao beb e me.
RELATIVOS AO BEB
Estabilidade clnica.
Nutrio enteral plena seio materno, sonda gstrica ou copo.
Peso mnimo de 1.250g.
RELATIVOS ME
Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio.
Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situaes de risco do RN.
Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru.
SEGUNDA ETAPA
Para a segunda etapa, na unidade canguru, algumas recomendaes so muito importantes:
No estipular tempo em posio canguru.
Oferecer ajuda para que a me sinta-se segura tanto no posicionamento do beb quanto
na possvel identificao de sinais de alerta.
Certificar-se que a posio canguru traz prazer e satisfao para a criana e para a
me.
Disponibilizar bero, com possibilidade de elevao da cabeceira, para os momentos em
que a me e a equipe de sade entenderem necessrio.
Estimular a participao do pai.
No obrigar a permanncia da me na unidade durante toda a internao do beb, per-
mitindo que ela saia do hospital, com direito a retornar quando possvel.
Permitir acesso dos irmos e avs.
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Oferecer todo suporte necessrio para o sucesso do AM.
Desenvolver aes educativas que preparem a me para os cuidados com o beb no
domiclio.
o A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas no do Mtodo Canguru, o
qual dever ter continuidade em casa, com acompanhamento ambulatorial.
o A deciso da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a me, o pai e a rede
familiar e/ou social, e atender aos seguintes critrios:
Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada, e familiares conscientes
quanto ao cuidado domiciliar do beb.
Compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo maior
tempo possvel.
Peso mnimo de 1.600g.
Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta.
Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia capacitadas
para realizar a complementao.
TERCEIRA ETAPA
Tem incio com a alta hospitalar. Implica na utilizao da posio canguru e no acompa-
nhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a internao at que alcance o
peso de 2.500g.
No deve estar restrita existncia de um ambulatrio de seguimento (follow up). Deve
ser realizada em todas as unidades que utilizam o Mtodo Canguru.
Aps alta desta etapa, o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento
na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia.
Alm do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de origem, muito im-
portante o acompanhamento nas unidades bsicas de sade e no domiclio, pelas equi-
pes da Estratgia de Sade da Famlia, que devem receber, para essa atuao, apoio
matricial. A equipe hospitalar, muitas vezes, no consegue garantir que o Mtodo seja
realizado no mbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitrios e
com mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia pode significar um gran-
de passo nessa direo.
importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada pelo maior tempo poss-
vel. Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especial-
mente os irmos mais velhos e os avs. Ressalta-se que muitas das atividades cotidia-
nas podem ser realizadas com o beb em posio canguru.
Algumas recomendaes importantes:
o Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a criana atinja o peso de
2.500g, na unidade na qual esteve internada.
o Orientar o primeiro retorno at 72 horas aps a alta e os demais no mnimo uma vez
por semana. Essa frequncia pode ser adaptada s condies clnicas do beb e ao
grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes de Sade da Famlia.
o Garantir a reinternao na unidade hospitalar de origem a qualquer momento, se
necessrio, at a alta da terceira etapa.
LEITURA SUGERIDA
QUADRO CLNICO
A persistncia do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alteraes hemodinmicas signifi-
cativas nas circulaes sistmica e pulmonar do prematuro desde os primeiros dias de vida.
Quanto maior o dimetro do canal, menor o fluxo sanguneo sistmico e maior o pulmonar.
Os principais sintomas so:
Sopro cardaco (mais intenso em foco pulmonar, irradiando para o dorso).
Taquicardia.
Precrdio hiperdinmico.
Aumento da amplitude do pulso.
Deteriorao do quadro respiratrio.
DIAGNSTICO
feito pelo ecocardiograma, que idealmente deve ser realizado entre o 1 e o 3 dia de
vida nos RNs com idade gestacional menor do que 30 semanas.
Considera-se uma PCA de grande calibre quando o dimetro (medido na extremidade
pulmonar do canal) maior do que 2 mm ou maior do que 1,5 mm/kg de peso.
Exames complementares so a radiografia de trax e o eletrocardiograma (ECG).
A radiografia pode ser til para avaliar o grau de hipervolemia e edema pulmonar. J o
ECG no importante para o diagnstico.
TRATAMENTO
Deve ser institudo o mais precocemente possvel, objetivando aumentar as chances de
sucesso e diminuir os efeitos deletrios da instabilidade hemodinmica no prematuro.
Medidas gerais devem ser institudas em casos da PCA com repercusso hemodinmica,
tais como:
o suporte ventilatrio adequado.
o restrio da oferta hdrica (mant-la em torno de 80% da necessidade basal).
o drogas vasoativas (dopamina, dobutamina), se houver insuficincia cardaca.
Diurticos, como furosemida, devem ser usados com moderao para no acentuar a
hipovolemia e consequentemente, piorar a funo renal.
ESTRATGIAS DE TRATAMENTO
Tratamento profiltico (muito precoce): realizado nas primeiras 24 horas de vida. Indicado
em prematuros menores de 28 semanas (alto risco para desenvolver hemorragia pulmo-
nar ou intracraniana) com canal de grande calibre.
Tratamento precoce: em torno do 3 dia de vida, indicado em prematuros entre 28-32
semanas de vida, com PCAs com repercusso hemodinmica.
Tratamento sintomtico: realizado mais tardiamente (entre 3 e 15 dia de vida) nos pre-
maturos com PCA com repercusso hemodinmica e sintomas de insuficincia cardaca.
O tratamento farmacolgico especfico realizado com inibidores da ciclo-oxigenase -
ibuprofeno ou indometacina. A via preferencial de administrao a intravenosa. No en-
tanto, a via enteral pode ser utilizada, desde que haja condies clinicas adequadas.
o A indometacina costuma ser mais efetiva em RNs com menos de duas semanas. A
dose de 0,2 mg/kg em infuso lenta, de 30 minutos, com intervalo de 12 horas.
Total de 3 doses. A maioria dos prematuros apresenta uma diminuio transitria na
taxa de filtrao glomerular e do volume urinrio. O uso de diurticos deve ser evi-
tado por um perodo de 12 horas antes do uso dessa droga para no aumentar o
risco de oligria e insuficincia renal.
o J sobre o ibuprofeno, autores relatam menos efeitos colaterais. Mas, h relatos de
hipertenso arterial pulmonar aps seu uso. Estudos recentes preconizam doses di-
ferentes de acordo com o tempo de vida, independente da idade gestacional. As-
sim, para recm-nascidos com menos de 70 horas de vida, as doses so 10, 5 e 5
mg/kg; entre 70-108 horas de vida, doses de 14, 7 e 7 mg/kg e entre 108 e 180 ho-
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ras de vida, doses de 18,9 e 9 mg/kg. As doses so administradas com intervalos
de 24 horas.
Em geral, pode-se realizar at dois ciclos de tratamento, sendo as chances de sucesso me-
nores no segundo ciclo.
Em cerca de 10 a 30% dos casos, em prematuros menores de 28 semanas, ocorre a reaber-
tura do canal arterial aps o fechamento inicial.
Se houver insucesso no tratamento farmacolgico ou impossibilidade de realiz-lo, deve-se
indicar o tratamento cirrgico, com a ligadura do canal arterial.
COMPLICAES
Devido instabilidade hemodinmica causada pela diminuio do fluxo sanguneo sistmico
e aumento do fluxo pulmonar, pode haver:
Hemorragia pulmonar.
Insuficincia cardaca.
Displasia broncopulmonar.
Enterocolite necrosante.
LEITURA SUGERIDA
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
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16
Devido a peculiaridades do perodo neonatal, h maior risco de absoro percutnea de
substncias, infeces e leses. No RN pr-termo, o problema ainda maior, pois o estrato
crneo tambm se apresenta imaturo, acarretando maior perda de gua atravs da epiderme
tornando-o mais suscetvel a apresentar desidratao, desequilbrio hidroeletroltico e instabi-
lidade trmica.
Existem fenmenos fisiolgicos caractersticos desde perodo, tais como:
VRNIX CASEOSO
Material gorduroso branco-acinzentado, atua como proteo natural da pele enquanto sub-
mersa no lquido amnitico e geralmente desaparece durante as primeiras semanas de vida,
espontaneamente, com as trocas de vesturio e banhos.
CUTIS MARMORATA
Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmreo-azulado.
Esse fenmeno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstri-
o e vasodilatao de capilares e vnulas. Manifesta-se com maior frequncia no tronco e
extremidades, tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido. Pode ser recorrente
durante as primeiras semanas ou meses de vida, no havendo necessidade de tratamento.
ANORMALIDADES DO TECIDO SUBCUTNEO
ESCLEREDEMA
Manifesta-se como endurecimento difuso lenhoso, a pele apresenta-se reticulada, de colora-
o branco-amarelada. Ocorre principalmente durante as primeiras semanas de vida em RN
pr-termo, desnutridos ou debilitados, letrgicos, em mau estado geral. Costuma associar-se
com quadros graves (sepse, doena cardaca, pulmonar, desidratao, diarreia).
ERITEMA TXICO
Erupo cutnea benigna, autolimitada e idioptica. Geralmente ocorre em RN a termo.
As leses caracterizam-se por mculas, ppulas e pstulas eritematosas transitrias, que
se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam-se em fronte, face, tronco
e membros, tendendo a poupar palmas das mos e plantas dos ps. Habitualmente tm
evoluo rpida, desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas.
O diagnstico na maioria das vezes clnico. No diagnstico diferencial devem ser con-
siderados melanose pustular transitria, milium, miliria e impetigo.
O tratamento desnecessrio, pois se trata de condio autolimitada.
IMPETIGO
Inicia-se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida, sob a forma de leses superficiais
vesiculares, pustulosas ou bolhosas, sobre base eritematosa, as quais se rompem facil-
mente, formando crostas.
Localizam-se habitualmente em reas midas da pele, como rea das fraldas, virilha,
axilas e dobras do pescoo.
O tratamento do impetigo ser tpico ou sistmico dependendo do estado clnico do RN.
Se no houver manifestaes sistmicas de infeco, o tratamento poder ser tpico.
Considerando-se que os agentes etiolgicos mais frequentes so o Staphylococcus au-
reus coagulase-positivo e, eventualmente, o Streptococcus beta-hemoltico, recomenda-
se o uso de unguento ou creme de mupirocina a 2% nas leses. Deve-se evitar o contato
do medicamento com os olhos.
Quando ocorrerem manifestaes sistmicas de infeco, utiliza-se a via parenteral, com
uso de antibiticos especficos de acordo com a sensibilidade dos micro-organismos iso-
lados ou ainda de acordo com a experincia de sensibilidade nas unidades de atendi-
mento, at que se tenha o resultado dos exames bacteriolgicos. Recomenda-se, sem-
pre, que a hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia.
Couro cabeludo
Uso de xampus com maior frequncia (embora o cetoconazol possa ser utilizado,
dar preferncia ao uso de xampus mais leves, para evitar irritaes nos olhos).
leo mineral, vegetal ou de beb para remoo das crostas, massageando suave-
mente com escova macia antes de lavar com xampu.
Corticide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou irritadas pode
ser usado eventualmente.
Corpo
Corticide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%), com ou sem enxofre
precipitado, 1 a 2 x/ dia por perodos curtos (2 a 3 dias, para crises agudas).
Antifngicos locais (nistatina ou miconazol) em caso de suspeita clnica de infeco
fngica.
Antimicrobianos locais em leses com exsudao purulenta.
Medidas gerais
Identificar e tratar as causas subjacentes.
Trocar as fraldas com frequncia.
Manter a pele seca, protegida e livre de infeco.
Dermatite irritativa ou por atrito
Manter o local seco e limpo.
Trocar as fraldas com frequncia.
Limpar a rea com produtos suaves, sem perfumes.
Expor a regio acometida ao ar livre sempre que possvel.
Usar cremes a base de xido de zinco ou vaselina.
Usar corticoides de baixa potncia e no fluorados (hidrocortisona a 1%) 1 a 2
vezes ao dia.
Dermatite por Candida
Medidas gerais associadas ao uso de antifngico tpico (nistatina, clotrimazol,
miconazol) ou at mesmo orais, em caso mais extensos.
REANIMAO NEONATAL
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1 PREPARO PARA A ASSISTNCIA EM SALA DE PARTO
Anamnese materna.
Disponibilidade do material.
Disponibilidade da equipe.
Condies perinatais relacionadas necessidade de reanimao:
Fatores antenatais: Idade <16 ou > 35 anos, diabetes, hipertenso, doenas maternas,
infeco materna, alo-imunizao ou anemia fetal, uso de medicaes, bito fetal ou ne-
onatal anterior, ausncia de pr-natal, gestao mltipla, polidrmnio ou oligodrmnio,
sangramento de 2 ou 3 trimestres, hidropsia fetal, malformao ou anomalia fetal, dimi-
nuio da atividade fetal.
Fatores relacionados ao parto: parto cesreo, uso de frcipe ou extrao vcuo, apre-
sentao no ceflica, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, rotura de membrans
> 18 horas, trabalho de parto > 24 horas, anestesia geral, hipertonia uterina, prolapso de
cordo, lquido amnitico meconial, uso de opiides nas 4 horas anteriores ao parto, des-
colamento prematuro de placenta, sangramento intraparto significante.
A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26C.
fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a
reanimao neonatal esteja presente em todo parto.
As precaues-padro compreendem: lavagem/higienizao das mos, uso de luvas,
aventais e mscaras.
2 AVALIAO DA VITALIDADE AO NASCER
Perguntas:
o gestao a termo?
o ausncia de mecnio?
o respirando ou chorando?
o tnus muscular bom?
Se a resposta sim para todas as perguntas considera-se o RN com boa vitalidade, no
necessitando de manobras de reanimao.
Avalia-se simultaneamente a respirao e a frequncia cardaca (FC), sendo esta ltima
o principal determinante da deciso de indicar manobras de reanimao, devendo estar
acima de 100 bpm. A avaliao deve ser feita atravs da ausculta do precrdio com este-
toscpio ou da palpao do pulso na base do cordo umbilical.
No utiliza-se mais a colorao da pele e mucosas do RN para decidir procedimentos na
sala de parto. Em recm-nascidos saudveis a saturao de oxignio com 1 minuto situa-
se ao redor de 60-65%, atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto.
O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao, mas sim
para avaliar a resposta do paciente s manobras realizadas. Caso o escore seja menor que
No RN < 34 semanas utilizar na VPP a concentrao inicial de 40%, ajustando por meio
de um blender, de modo a manter a FC superior a 100 bpm e a SatO2 nos limites de-
monstrados acima. Se no houver normalizao da FC, oferecer O2 suplementar guiado
pela oximetria. Caso o blender ou o oxmetro no estiverem disponveis, iniciar a VPP
com ar ambiente e se no houver melhora em 90 segundos continuar a VPP com oxig-
nio a 100%.
6.2 - Equipamentos para a ventilao
O balo auto inflvel um equipamento de fcil manuseio e no necessita de fonte de
gs para funcionar. O escape de ar entre a face e mscara e complacncia pulmonar so
pontos crticos na efetividade da ventilao. A presso inspiratria mxima limitada pela
vlvula de escape, mantida em 30 a 40 cm H20. Oferece a concentrao de oxignio de
21% (quando no conectado ao oxignio e o reservatrio) ou de 90-100% (conectado
fonte de oxignio a 5L /minuto e ao reservatrio).
O balo anestsico tem o manuseio mais difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte
de gs para inflar.
O ventilador mecnico manual em T permite administrar presso inspiratria e presso
expiratria final positiva (PEEP), sendo utilizado principalmente em prematuros. Deve ser
conectado a uma fonte de gs, e caso haja disponibilidade de fonte de ar comprimido,
oxignio e blender, pode-se titular a oferta de oxignio. Pode ser utilizado com mscara
facial ou cnula traqueal.
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7 - TCNICA DA VENTILAO
7.1 - Balo e mscara
Utiliza-se a frequncia de 40 a 60 movimentos/minuto, atravs da regra aper-
ta/solta/solta/aperta.... Utilizar inicialmente presso de 20 cm H2O, podendo alcanar 30
a 40 cm H2O, nos pacientes com pulmes muito imaturos ou doentes.
Observar a expanso pulmonar e a adaptao da mscara face do RN. Se, aps 30
segundos houver melhora da FC, suspende-se o procedimento.
Se a reanimao estiver sendo feita com oxignio, quando interromper a ventilao, colocar
um cateter de O2 prximo a face do RN e retirar gradativamente de acordo com a SatO2.
Caso, aps 30 segundos, no haja melhora da FC, deve-se verificar o ajuste da mscara,
a permeabilidade das vias areas e a presso do balo.
Se ainda assim no melhorar deve-se aumentar a oferta de oxignio.
Se mesmo assim no houver melhora indica-se o uso da cnula traqueal.
Recomenda-se em perodos prolongados de ventilao a insero de uma sonda orogstrica.
7.2 - Balo e cnula traqueal
As indicaes para ventilao atravs de cnula traqueal so: ventilao com mscara
no efetiva, ventilao com mscara facial prolongada, necessidade de massagem car-
daca e/ou adrenalina, diagnstico de hrnia diafragmtica, prematuridade extrema e ne-
cessidade de surfactante de acordo com a rotina do servio.
Os riscos do procedimento incluem: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotrax, lace-
rao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago e risco de infeco.
Cada tentativa deve durar no mximo 20 segundos. Durante o procedimento um auxiliar
deve oferecer oxignio inalatrio. Confirmar a posio da cnula, na prtica, atravs da
inspeo do trax, ausculta, visualizao de condensao na cnula traqueal e observa-
o da FC e cor.
Aps a intubao inicia-se a ventilao com balo auto inflvel.
Se o RN apresenta FC > 100 bpm e movimentos respiratrios espontneos e regulares
avalia-se a extubao. Se o paciente estiver recebendo oxignio suplementar, deve-se
fornecer oxignio inalatrio e retirar gradativamente.
Caso aps 30 segundos no houver melhora, verificar a posio da cnula, permeabili-
dade das vias areas e presso do balo.
Caso esteja tudo correto e o RN mantiver FC < 60 bpm est indicada a massagem cardaca.
7.3 - Ventilador manual em T com mscara facial ou cnula traqueal
Deve-se fixar o fluxo em 10L/min, a presso mxima em 40 cm H2O, a presso inspirat-
ria em 20 cmH2O e a PEEP em 5 cm H2O.
Ajustar a presso inspiratria durante o procedimento. Iniciar com a frao inspirada de
oxignio (FiO2) de 40% nos prematuros < 34 semanas e 21% nos 34 semanas, ajus-
tando de acordo com a SatO2.
A frequncia deve estar entre 40 e 60 bpm, seguindo a regra ocluir a pea em
T/soltar/soltar/ocluir....
7.4 - Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
O uso precoce do PEEP pode minimizar o edema pulmonar e a liberao de citocinas,
melhorando a complacncia e a resposta ao surfactante.
SFILIS
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18
A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me
portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e se-
cundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria.
H dois tipos principais de testes sorolgicos para sfilis: no treponmicos e treponmicos.
Testes treponmicos
So eles TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs (Fluorescent Trepone-
mal Antibody Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes
mais complexos e de maior custo. Detectam anticorpos especficos contra o treponema.
So teis para confirmao diagnstica quando um teste reagnico for positivo.
O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira consulta pr-natal,
idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio do terceiro trimestre (28 sema-
na), sendo repetido na admisso para parto ou aborto. Na ausncia de teste confirmat-
rio (treponmico), deve-se considerar para o diagnstico de sfilis as gestantes com
VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma
adequada.
A maioria das crianas (mais de 60%) assintomtica ou apresenta poucos sinais ao
nascer, os profissionais devem basear-se na histria materna para determinar se o RN
possui risco de ser portador de sfilis congnita.
TRATAMENTO DO RN
Todo RN com sfilis congnita confirmada ou provvel deve ser tratado e acompanhado at a
confirmao da cura.
O regime teraputico preferencial em casos de infeco provvel o uso de penicilina cris-
talina, podendo-se utilizar a penicilina procana, preferencialmente nos casos com exame
de LCR normal. A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infeco pouco
provvel.
TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA
RN at 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1a semana
3 doses por dia (8/8 horas) entre a 2a e a 4a semanas
Durao do tratamento: 10 dias
Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, dose nica diria, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica
ACOMPANHAMENTO DO RN
importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou suspeita se-
jam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo.
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o trata-
mento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a
40 dias entre eles.
LEITURA SUGERIDA
FATORES DE RISCO
Prematuridade.
Diabetes materna.
Fatores genticos.
o Raa branca.
o Histria de SDR em irmos.
o Sexo masculino.
o Distrbios da metabolizao e da produo do surfactante.
o Malformaes torcicas que causam hipoplasia pulmonar (hrnia diafragmtica).
Existem tambm fatores que prejudicam agudamente a produo de surfactante, como asfi-
xia perinatal em prematuros e parto cesreo no precedido de trabalho de parto.
DIAGNSTICO
No perodo ps-natal o recm-nascido apresenta as manifestaes clnicas supracitadas.
O aspecto radiogrfico clssico o de pulmes de baixo volume com padro reticulogra-
nular difuso (vidro modo) e broncogramas areos. Esse quadro radiolgico pode se
apresentar em quatro graus:
o Grau I leve (granulaes finas).
o Grau II moderada (granulao bem evidente em vidro modo).
o Grau III grave (broncograma areo alcanando a periferias dos campos pulmona-
res, discreto borramento cardaco).
o Grau IV (opacidade total dos campos pulmonares, rea cardaca imperceptvel).
MANUSEIO
As principais atitudes da equipe contra a sndrome do desconforto respiratrio so:
Prevenir a hipoxemia e a acidose.
Otimizar o manejo hdrico.
Reduzir demandas metablicas. Prevenir atelectasias.
Ventilar gentilmente os pulmes da criana.
SURFACTANTE EXGENO
No Brasil encontramos o de origem natural (porcino e o bovino) e o sinttico.
Inmeros trabalhos demonstram que o melhor momento da administrao na primeira
hora de vida, chamado de resgate precoce (de preferncia nos primeiros quinze minu-
tos).
A resposta ao tratamento varia de um neonato para outro assim como com a idade ges-
tacional, se foi feito corticide antenatal, se a estratgia de ventilao foi correta e se a
taxa hdrica foi adequada.
A administrao feita por meio de sonda orogstrica, que cortada ligeiramente maior
que o tubo endotraqueal; desconecta-se a criana do respirador por um perodo breve e
se instila o volume do surfactante numa velocidade que no pode ser excessivamente
lenta. A observao cuidadosa essencial durante o procedimento. Queda de saturao,
bradicardia e apneia so efeitos adversos frequentes, porm o mais grave a hemorra-
gia pulmonar, que felizmente menos frequente, sendo mais comum em neonatos de ex-
tremo baixo peso. A administrao ajustada de acordo com a tolerncia do recm nas-
cido. Alguns neonatos respondem rapidamente e necessitam de ajuste cuidadoso dos
parmetros do respirador para prevenir hipotenso ou pneumotrax secundrio melho-
ra sbita da complacncia.
OXIGNIO
Sua administrao deve manter a saturao entre 88 e 93%, a qual geralmente sufici-
ente para satisfazer as demandas metablicas.
Nveis de FiO2 mais altos que os necessrios podem potencializar o desenvolvimento de
leso pulmonar e retinopatia da prematuridade. Sua saturao deve ser monitorizada
continuamente.
VENTILAO MECNICA
influenciada pela deciso de administrar surfactante. As indicaes para inici-la so:
o Acidose respiratria com PaCO2 > 55 mm Hg ou rapidamente crescente.
o PaO2< 50 mm Hg ou saturao de oxignio <90% com FiO2 acima de 0,50 ou apneia
grave.
As gasometrias arteriais iro nortear os parmetros no respirador.
A ventilao ser feira no respirador ciclado por tempo, limitado por presso e de fluxo
contnuo, sendo prefervel a ventilao mecnica intermitente sincronizada (SIMV), que
sincroniza o esforo respiratrio do recm nato com o do respirador.
Importante observar os cuidados de suporte:
o Controle da temperatura.
o Hidratao.
o Circulao.
o Sinais de infeco.
COMPLICAES AGUDAS
Pneumotrax.
Pneumomediastino.
Pneumopericrdio.
Enfisema intersticial.
Infeco secundria devido manipulao e invaso de cateteres.
Hemorragia intracraniana (acompanhar com ultrassonografia transfontanela).
TOXOPLASMOSE
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20
A toxoplasmose congnita (TC) resulta da infeco aguda, usualmente assintomtica, da
gestante, que se infecta com Toxoplasma gondii pela ingesto de oocistos encontrados em
gua, verduras, frutas; ou cistos em carne crua ou mal cozida. A infeco fetal ocorre pela
passagem transplacentria dos taquizotos. Gestantes imunodeficientes cronicamente infec-
tadas podem transmitir o T. gondii para seus fetos.
H maior risco de infeco congnita aparente, se a infeco materna ocorreu no 1 e 2
trimestres da gestao, porm, a infeco fetal mais frequente se ocorrer no 3 trimestre. O
uso de drogas anti-toxoplasma na gestante pode diminuir as leses no feto.
QUADRO CLNICO
A maioria das crianas assintomtica ao nascer. Hidrocefalia, retinocoroidite e calcificaes
intracranianas compe a trade clssica da TC. Podem ocorrer adenomegalia, hepatoesple-
nomegalia, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, pneumonia, microftalmia, amaurose, micro-
cefalia, retardo mental e anormalidades no LCR.
DIAGNSTICO LABORATORIAL - Figura 1
Hemograma com plaquetas: anemia, plaquetopenia, eosinofilia, neutropenia.
RX de crnio: pode-se visualizar calcificaes intracranianas.
Ultrassonografia transfontanela (USGTF) e tomografia computadorizada do crnio (TCC):
calcificaes intracranianas, dilatao ventricular, atrofia cortical.
Exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR): pleocitose e/ou aumento de protenas e/ou
deteco do parasita.
Exame oftalmolgico: retinocoroidite, cicatrizes na retina, uvete, vitrite, catarata, microf-
talmia, nistagmo, estrabismo, etc.
Exame audiolgico: perda auditiva.
Sorologias: os mtodos sorolgicos mais utilizados so ELISA e ELISA captura de IgM,
que tm alta sensibilidade para diagnstico de TC. So critrios diagnsticos: IgM (ou
IgA, ou IgE) especfica positiva aps o 5 dia de vida, IgG especfica persistentemente
positiva aps o 12 ms de vida, e alteraes sugestivas de infeco congnita associa-
das presena de IgM e/ou IgG especfica em ttulos ascendentes.
o Valores de IgG no RN so frequentemente superiores aos valores maternos e pro-
gressivamente decrescem, com queda pela metade a cada 30 dias. Assim, observam-
se valores mnimos por volta do 4 ms. Se aps este perodo, ainda permanecem
nveis aumentados de IgG, cuidado, pois pode ser indicativo de infeco con-
gnita.
o A sntese de IgG pela criana pode ser inibida por IgG materna ou tratamento espec-
fico iniciado precocemente, e a demonstrao da produo pode se dar tardiamente.
Crianas nascidas de mes que adquiriram a infeco muito perto do parto, podem
apresentar ttulos baixos de IgG, especialmente durante as primeiras semanas de vi-
da; nestes casos, o diagnstico poder no ser suspeitado. IgM positivo diagnstico
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de infeco congnita (exceto nos primeiros 5 dias escape placentrio). A IgM ne-
gativa no exclui o diagnstico de infeco congnita.
o Considerar criana no infectada, se apresentar duas sorologias negativas com inter-
valo de, pelo menos, quatro semanas.
TRATAMENTO Figura 1
Iniciar precocemente e estender at um ano de idade (mesmo nos casos de infeco subcl-
nica). O tempo ideal para terapia nas crianas no conhecido. A terapia no tem mostrado
efetividade em erradicar a forma cstica, especialmente no SNC e olhos.
DOSES / ESQUEMAS DE TRATAMENTO:
Sulfadiazina 100 mg/kg/dia em duas doses dirias, VO (1 comp=500mg).
Pirimetamina 1mg/kg/dia em dose nica diria (por 2 a 6 meses), e posteriormente esta
dose 3 vezes por semana (s segundas, quartas e sextas-feiras), VO. A pirimetamina
utilizada diariamente nas formas graves (1comp=25mg).
cido folnico 5 a 10 mg uma vez ao dia, trs vezes por semana (1 comp=15mg).
Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas, se retinocoroidite em atividade, ou
protena no LCR acima de 1g/dl.
Controle: hemograma e plaquetas a cada 15 dias (durante o uso de sulfadiazina e pirime-
tamina).
1. Avaliao clnica cuidadosa (inclui PC) / hemograma, plaquetas, TGO / Fundoscopia / IgM e IgG para T.
gondii da me e beb / Rx de crnio, USTF, TCC, se manifestaes clnicas presentes ou se exames
anteriores alterados.
2. Encaminhamento do beb para avaliao devido a me ter apresentado IgM positivo para T. gondii
durante a gestao.
3. Realizar coleta de LCR / Iniciar tratamento e seguir passo 4.
4. Avaliao clnica mensal (observar curva de PC e DNPM) / Fundo de olho a cada 3 meses / IgM e IgG
para T.gondii aos 3, 4, 6, 9 e 12 meses de vida (observar quedas de ttulos de IgG). Se ttulos ainda altos
de IgG por volta do 4 ms (ou queda lenta), realizar coleta de LCR e TCC e iniciar TT (mes com infeco
no definida) ou manter tratamento (mes com infeco aguda ou recente). Manter medicamentos at a
excluso TC.
5. Ausncia de sinais e sintomas (SS) de infeco congnita pelo T. gondii durante o acompanhamento
clnico e laboratorial / IgM e IgG negativas (se a criana recebeu TT especfico anti-toxoplasma, confirmar
com um 2 exame, 3 meses mais tarde, sem TT durante este intervalo).
FO = fundo de olho PC= permetro ceflico DNPM = desenvolvimento neuropsicomotor TT= tratamento.
SS= coriorretinite, anormalidade do SNC, esplenomegalia, hepatomegalia, ictercia associada a outro SS de TC.
TRANSFUSO NEONATAL
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21
CONCENTRADO DE HEMCIAS
OBJETIVO:
Aumentar a capacidade de carrear oxignio em pacientes com anemia ou hemoglobinopatias.
CRITRIOS DE TRANSFUSO
Ht < 40%
o Doena cardaca ou pulmonar grave.
o Dependncia crnica de oxignio (displasia broncopulmonar).
CRITRIOS DE TRANSFUSO
Pacientes estveis e < 30.000 plaquetas/mm 3.
Pacientes instveis e < 50.000 plaquetas/mm 3.
Uma unidade contm aproximadamente 5.5 x 103 plaquetas em 20 a 50 ml de volume.
As plaquetas devem ser ABO ou Rh compatveis com o sangue do receptor.
Dose: 10 ml/kg em 20-30 minutos.
LEMBRETES
Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hemoglobina (Hb) e o hematcrito (Ht)
podem no refletir a magnitude da perda. Nesses casos os sinais e sintomas de hipovo-
lemia/hipoperfuso devem orientar a necessidade transfusional. A clnica soberana!
Coletas repetidas de amostras para exames laboratoriais so causa frequente de ane-
mia iatrognica em recm-nascidos.
LEITURA SUGERIDA
ABORTAMENTO
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22
O aborto a interrupo da gestao antes do incio do perodo perinatal, definido pela OMS
(CIE 10) a partir de 22 semanas completas (154 dias) de gestao, quando o peso ao nascer
normalmente de 500 g. Costuma-se classificar o aborto como precoce quando ocorre antes
de 13 semanas da gravidez, e como tardio quando se d entre as 13 e 22 semanas.
O diagnstico das diferentes formas clnicas pode ser realizado atravs de sinais e sintomas
e dos exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.
Sinais & ABORTAMENTO (formas clnicas)
Sintomas Ameaa Inevitvel Completo Incompleto Infectado Retido
Presente e Presente e
Discreto ou
Sangramento Discreto por vezes por vezes Varivel Ausente
ausente
abundante abundante
Clicas Clicas Sinais de
Discreta ou
Dor sempre Ausente sempre peritonite Ausente
ausente
presentes presentes ocasionais
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente. Ausente
Hemorragia Sada de
Sem Sem Secreo Sem
Exame especular pelo orifcio tecido pelo
alteraes alteraes purulenta alteraes
externo colo
Orifcio interno
Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado
do colo uterino
Ovo BCF ou
Sugere Pode
deformado. embrio
presena de visualizar
Sem Hematoma ausentes em
Ultra-som tero vazio restos restos
alteraes retro-ovular. dois exames
ovulares ovulares
Ovo muito intercalados
intrauterinos intrauterinos
baixo. de 15 dias
CONDUTA
AMEAA DE ABORTAMENTO
Acompanhamento ambulatorial.
Repouso relativo.
Abstinncia sexual.
Ultra-sonografia seriada em intervalos dependentes da evoluo do quadro.
Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de clicas.
Progesterona natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal por dia, divididos em duas
doses at a 12 semana de gestao.
ABORTAMENTO INFECTADO
Medidas gerais (vide abortamento inevitvel e incompleto).
Antibioticoterapia.
o Sem peritonite:
Cefazolina: 2 g EV de 8/8 horas e metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas.
o Com peritonite:
Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas e Gentamicina 3-5 mg/kg IV
(mx 240 mg), uma vez ao dia.
Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico
(SAT), se a paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste
de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utili-
zada na dose de 3.000 a 6.000 UI.
Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da vacina se a ltima dose tiver sido
administrada h mais de 5 (cinco) anos.
Solicitar parecer da CCIH sempre que desejvel e em casos de no haver melhora em 48
a 72 horas.
Gestao de 1o trimestre.
o AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina uma hora aps o incio da teraputica
com ocitcito e antibitico.
Gestao de 2o trimestre.
o S deve ser feito o esvaziamento uterino aps a expulso do feto.
Misoprostol*.
o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
ABORTAMENTO RETIDO
A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias define o diagnstico dos dois tipos
de abortamento retido:
o Reteno do ovo morto ou missed abortion presena de embrio sem vida no SG
ntegro.
o Ovo anembrionado ou ovo cego ausncia de embrio no SG ntegro.
A conduta expectante pode ser uma opo nessas pecientes.
Ao optar pelo esvaziamento uterino:
o Internao da paciente.
o Medidas gerais.
o Ovo cego e missed abortion com idade gestacional sonogrfica < 12 semanas.
Misoprostol*.
AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina.
o Missed abortion com idade gestacional sonogrfica 12 semanas.
Misoprostol* . Contra-indicado em caso de histerotomia prvia.
o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Esvaziamento da cavidade uterina - AMIU ou curetagem, por tcnica convencio-
nal, aps a expulso do feto.
Inibio da lactao- Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose nica.
* Tratamento medicamentoso com misoprostol
Embora se reconhea a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral, sub-
lingual ou retal, as evidncias cientficas apontam a via vaginal como forma preferencial,
aplicando-se os comprimidos nos fundos de saco laterais.
As doses a serem utilizadas na induo do abortamento dependem da idade gestacional:
o At 12 semanas e 6 dias:
1 opo: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginal a cada 12 horas
(3 doses-0,12 e 24 horas).
2 opo: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas
(3 doses-0,8 e 16 horas).
Observao: a 1 opo apresenta maior eficcia, com expulso do produto da concepo
nas 24 horas, podendo, alguns casos, demorar 48 ou 72 horas, sem aumento dos efeitos
colaterais.
o De 13 a 16 semanas e 6 dias: 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas
(4 doses).
o De 17 semanas e 26 semanas: 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas
(4 doses).
LEMBRETES
70% dos abortamentos at 8 semanas resolvem-se espontaneamente.
Na alta hospitalar, o mdico dever fornecer paciente licena mdica para repouso
domiciliar pelo perodo de 14 (quatorze dias) a contar da data do abortamento, em for-
mulrio prprio ou no receiturio da instituio.
LEITURA SUGERIDA
INDICAES
Bipsia de endomtrio.
Abortamento inevitvel.
Abortamento incompleto.
Abortamento infectado.
Reteno de restos placentrios.
Abortamento teraputico.
Esvaziamento de mola hidatiforme.
TCNICA
DIFICULDADES
A principal dificuldade tcnica que pode ocorrer durante o procedimento da AMIU a perda
do vcuo, ocasionada por:
Enchimento da seringa
Retrao da cnula aqum do orifcio externo da crvice
Obstruo do orifcio da cnula pela presena de tecido.
LEMBRETES
Sempre que possvel, antes da realizao do procedimento, confirmar a idade gestacio-
nal pela ultrassonografia.
O ideal que o procedimento.
seja realizado sob viso ultrassonogrfica.
LEITURA SUGERIDA
AMNIOCENTESE
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INDICAES
DIAGNSTICAS
Estudo citogentico.
Estudo bioqumico.
Estudo molecular.
TERAPUTICA
Amniorreduo (Descompresso em casos de polidramnia). No geral, a amniorreduo
ou amniodrenagem um procedimento fcil. Fundamenta-se no princpio de que a nor-
malizao dos nveis de fluido reduz o desconforto materno, melhora a perfuso utero-
placentria (especialmente no contexto da sndrome de transfuso gmelo-gemelar) e
prolonga a gravidez.
Pode ser realizada com aspirao manual ou com dispositivos de vcuo. Agulhas de ca-
libres diferentes podem ser utilizadas (tipicamente calibre 18 ou 20 Gauge), e quantidade
varivel de lquido pode ser removida, dependendo da situao clnica.
LEITURA SUGERIDA
1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.
ANEMIAS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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A anemia definida como sndrome caracterizada por diminuio de massa eritrocitria total.
Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou
13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por hemodiluio, alm daquela por
carncia nutricional, principalmente, por deficincia de ferro e cido flico.
Na gestao os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 10g%
e os do hematcrito para 30%.
DIAGNSTICO
A avaliao inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame fsico minuciosos, alm
de exames laboratoriais.
Os sintomas relacionados anemia dependem da idade, da capacidade fsica, do grau de
anemia e do tempo de evoluo. Pacientes com evoluo aguda apresentam sintomas com
valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evoluo crnica exibem valores
mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansao, fraqueza, falta de ar e palpita-
es. No exame fsico o achado mais caracterstico a palidez mucocutnea.
CLASSIFICAO
As sndromes anmicas podem ser classificadas quanto proliferao (pelo ndice de reti-
culcitos) e quanto morfologia (pela ectoscopia da hemcia ou valores de VCM e HCM).
Figura 1 Causas de anemia e sua classificao de acordo com a contagem de reticulcitos e com a
morfologia das hemcias.
ANEMIA FERROPRIVA
A deficincia de ferro representa a causa mais comum de anemia.
DIAGNSTICO
Hemograma com anemia microctica e hipocrmica.
Ferritina < 10 ng%.
Ferro srico < 30mcg%, o que denota baixo estoque.
Capacidade de ligao ao ferro (TBIC) alta.
PROFILAXIA
Dever ser feita com ferro oral, durante a gestao e a lactao, e mantida por 3 a 6 meses
aps a recuperao dos nveis hematimtricos, com a finalidade de manter reserva mnima
de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).
TRATAMENTO
Suporte nutricional.
Reposio de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elemen-
tar), divididos em 3 tomadas.
Nos casos de intolerncia gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser
utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 200mg de hidrxido de ferro, diludos em 200ml
de soro fisiolgico, durante uma hora. Administrao semanal, em ambiente hospitalar.
A transfuso de hemcias dever ser reservada para pacientes com sintomas que
denotam grave hipxia tecidual.
PROFILAXIA
Reposio rotineira de cido flico, 5 mg/ dia, via oral.
CONDUTA
Investigar as principais causas da deficincia de cido flico: nutricional, m absoro
intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e lcool.
Tratar com cido flico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular.
TALASSEMIA
doena hereditria resultante de um defeito gentico na sntese de uma ou mais cadei-
as globnicas da hemoglobina.
H dois principais tipos de talassemia - alfa e beta que podem se manifestar como mi-
nor (ou trao talassmico), intermdia ou major.
DIAGNSTICO
Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulcitos aumentados.
A eletroforese de hemoglobina apresenta elevao da hemoglobina A2 nas beta-
talassemias.
CONDUTA
O tratamento varia de simples observao e acompanhamento, nas formas mais brandas
(alfa talassemia ou beta talassemia minor), at transfuses sanguneas frequentes e es-
plenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia major).
Condutas gerais:
o Controlar a infeco urinria.
o Prescrever cido flico: 5mg/dia, VO.
o No administrar suplementos ferruginosos.
o No prescrever drogas oxidativas como as sulfas.
As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico.
ANEMIA FALCIFORME
Ocorre por mutao que substitui o cido glutmico por valina na posio 6 da cadeia
da globina. A hemcia com a globina mutante quando desoxigenada torna a clssica
DIAGNSTICO
Anemia crnica, crises de dor osteoarticular, ictercia e histria familiar frequentemente
positiva.
O diagnstico feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presena da hemo-
globina mutante (Hemoglobina S).
CONDUTA
Investigar infeco urinria.
Suplementar cido flico: 5mg/dia, VO.
Ferro contraindicado.
Transfuses com concentrado de hemcias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%.
Evitar a ocorrncia de fatores que precipitam a crise falcmica, como desidratao, aci-
dose, hipotenso arterial, hipoxemia e infeco.
A indicao de operao cesariana est condicionada a fatores obsttricos.
As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento ge-
ntico.
CRISE FALCMICA
Internao.
Hidratao.
Transfuso de concentrado de hemcias lavadas (o objetivo reduzir o porcentual de
HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de 10g/dl.
Sedao e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessrio.
Investigar possveis focos de infeco, ocorrncia que precipita a crise falcmica.
ANEMIAS HEMOLTICAS
ESFEROCITOSE HEREDITRIA
Representa a mais comum desordem congnita da membrana eritride.
caracterizada por disfuno de uma ou mais protenas de membrana, gerando altera-
o na flexibilidade da hemcia com destruio perifrica precoce. Clinicamente varia
desde anemia discreta compensada at grave anemia hemoltica.
O tratamento inclui reposio de cido flico e esplenectomia para os pacientes com
anemia mais grave.
A transfuso de concentrados de hemcias dever ser reservada para pacientes em crise
aplsica ou hemlise grave.
LEITURA SUGERIDA
1. CANADO, R.D. Anemia: winning elbow room in the field of hematology and
hemotherapy. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., v.34, n.4, p.251-253, 2012.
2. HEMORIO (Rio de Janeiro). Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do
Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti. 2.ed. Rio de
Janeiro: Expresso Grfica e Editoria; 2008.
ASSISTNCIA AO PARTO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
26
A OMS define parto normal como aquele cujo incio espontneo e sem risco identificado
no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce espontaneamente,
em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao. Aps o parto, me e
filho esto em boas condies.
PERODO PREMONITRIO
Caracteriza-se por adaptaes fisiolgicas, com durao extremamente varivel, que
antecedem o trabalho de parto.
Observa-se aumento gradual da atividade uterina contraes com rtmo irregular, inco-
ordenadas, por vezes dolorosas.
Amadurecimento do colo uterino amolecimento, alterao da sua orientao no eixo
vaginal e princpio do seu encurtamento (apagamento).
Acomodao do plo fetal ao estreito superior da pelve.
Aumento das secrees cervicais perda do tampo mucoso eliminao de muco, por
vezes acompanhado de sangue.
Descida do fundo uterino, caracterizado por seu abaixamento em cerca de 2 a 4 cm.
FASE LATENTE
Corresponde ao final do perodo premonitrio e incio do trabalho de parto, quando as con-
traes, embora rtmicas, so incapazes de promover a dilatao do colo uterino.
TRABALHO DE PARTO
Tipicamente o diagnstico feito por contraes uterinas que resultam em dilatao e/ou
apagamento cervical:
Contraes uterinas regulares (rtmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo
o tero.
Frequncia mnima de 02 contraes a cada 10 minutos, durao maior que 15 a 20 se-
gundos, mantidas aps repouso no leito, por perodo mnimo de 30 minutos.
Colo uterino dilatado para, no mnimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou
total, com modificao progressiva.
CONDUTA
PERODO PREMONITRIO
Exame clnico e obsttrico.
Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto.
Prescrio de medicao antiespasmdica se indicado.
Orientao para retorno.
PERODO DE DILATAO
CUIDADOS COM A ME
Alimentao optar por lquidos claros durante o trabalho de parto. Evitar alimentos slidos.
Atividade e posio materna caminhar durante o primeiro estgio do trabalho de parto
frequentemente recomendado e pode reduzir o desconforto materno. No interfere na du-
rao do trabalho de parto, na dose de ocitocina, no uso da analgesia e no ndice de ce-
sariana. Banhos de chuveiro tambm aumentam o conforto da paciente. Essas atividades
dependem do status materno-fetal, da preferncia pessoal e da necessidade de monito-
rao.
Controle do pulso e da presso arterial.
Corrigir prontamente a hipotenso, a hipovolemia, a hipoglicemia e os distrbios da con-
tratilidade uterina.
Hidratao se necessria:
o Perfuso venosa de soluo glicosada alternada com Ringer lactato.
o Prescrever glicose hipertnica parenteral caso o trabalho de parto se prolongue.
Analgesia peridural contnua, sempre que possvel, aps certificar-se da adequada evo-
luo do trabalho de parto (atividade uterina coordenada e evoluo da dilatao cervi-
cal). Instalado o bloqueio, avaliar amide a atividade uterina e prescrever infuso venosa
de ocitocina, se necessrio.
No indicada.
o Gestao prvia com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na
gestao atual).
o Parto por cesariana eletiva, na ausncia de trabalho de parto e de amniorrexe prema-
tura (independente do resultado das culturas).
o Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestao, independente dos fatores de
risco intraparto.
o Bacteriria ou infeco urinria por GBS na gestao anterior (a menos que haja ou-
tra indicao para utilizao na gestao atual).
Conduta.
o Penicilina G cristalina: 5.000.000 UI EV, seguidas de 2.500.000 UI EV, a cada 4 horas.
o Ampicilina (conduta alternativa): 2,0 g EV, seguidas de 1 g EV, a cada 4 horas.
o Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV, a cada 8 horas.
o O esquema escolhido dever ser mantido at o parto.
o Recomenda-se um mnimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, nveis
bactericidas no sangue do cordo umbilical so atingidos aps 30 minutos da admi-
nistrao. Portanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto parea iminente.
PERODO EXPULSIVO
Posio da parturiente: classicamente a posio de decbito dorsal com flexo mxima
das coxas sobre o abdome e abduo dos joelhos, ou semi-sentada (permitida nos casos
de leito PPP).
Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, preferencialmente, monitorizao eletrnica contnua.
Sonda vesical de alvio, se necessrio (obrigatria na utilizao do frcipe).
Assepsia perineal.
Anestesia locorregional caso a paciente no tenha sido submetida analgesia peridural
ou se ainda sentir dor perineal, apesar desta.
o Bloqueio troncular bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da es-
pinha citica (10ml de lidocana a 1%).
o Infiltrao dos msculos elevadores do nus e da rafe mediana (10 a 20ml de lidoca-
na a 1%).
o Infiltrao em leque da pele e tecido celular subcutneo a ser incisado (10ml de lido-
cana a 1%).
Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de lacerao perineal,
com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o parto de feto pos-
sivelmente comprometido. Quando indicada:
o Pratic-la antes que a apresentao fetal distenda o perneo.
o Servir-se de bisturi para inciso da pele e tesoura para os planos profundos e mucosa
vaginal.
Frcipe de alvio.
o Para abreviar o perodo expulsivo, quando indicado, preferir o frcipe de alvio. Evitar
a manobra de Kristeler.
No desprendimento da cabea fetal nas apresentaes de vrtice:
o Proteger o perneo posterior com compressa para prevenir o prolongamento da episi-
otomia.
o Evitar a deflexo brusca da cabea para impedir traumatismos do perneo anterior.
o Correo da circular cervical de cordo, caso presente.
Aps o desprendimento do plo ceflico, nas apresentaes de vrtice, aguardar que se
complete espontaneamente a rotao fetal e auxiliar no desprendimento do ombro
abaixamento da cabea para o ombro anterior e elevao do plo ceflico para o ombro
posterior.
Clampeamento do cordo umbilical 8 a 10 cm de sua insero abdominal. Em parto sem
intercorrncias, o momento ideal entre 1 e 3 minutos aps o desprendimento fetal.
LEMBRETES
A placenta e seus anexos devem ser sistematicamente examinados para se afastar a
reteno de restos.
O momento exato em que termina o perodo premonitrio e tem incio o perodo de dila-
tao, primeira etapa do trabalho de parto, frequentemente impossvel de ser determi-
nado.
ASSISTNCIA AO PUERPRIO
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O perodo ps-parto, tambm conhecido como puerprio, inicia-se aps o nascimento do
concepto e a sada da placenta.
O final do puerprio no to bem definido, sendo muitas vezes descrito como seis a oito
semanas aps o parto, perodo em que as modificaes anatmicas e fisiolgicas do orga-
nismo materno, em especial do seu aparelho reprodutor, so marcadamente notadas:
Dextrodesvio.
Consistncia firme e gradual involuo uterina.
Regenerao endometrial.
Alongamento do colo uterino com retomada gradativa de imperviedade.
Crise vaginal ps-parto (descamao atrfica de seu epitlio) acompanhada por processo
de ressurgimento de pregueamento e tnus de suas paredes.
MANIFESTAES CLNICAS
Temperatura: fenmenos fisiolgicos como ingurgitamento mamrio (relacionado apo-
jadura) e proliferao com ascenso de bactrias vaginais cavidade uterina justificam
discreta elevao de temperatura por volta do 3 dia, cuja durao no excede 48 h.
Dor abdominal: tipo clica, exacerbada durante as mamadas, de maior intensidade du-
rante a 1 semana. Decorre de contraes uterinas por ao local da ocitocina, liberada
na hipfise posterior pelo reflexo de suco mamilar.
Lquios: secreo vaginal ps-parto composta por sangue, fragmentos deciduais, bact-
rias, exsudatos e transudatos vaginais. Apresenta odor forte e caracterstico, com volume
e aspecto influenciados por gradual reduo do contedo hemtico.
Aparelho urinrio: edema e leses traumticas do trgono vesical e uretra podem acar-
retar reteno urinria. A esta, soma-se a maior capacidade vesical e eventual cateteris-
mo para justificar predisposio ocorrncia de ITU.
Aparelho digestivo: comum o retardo na primeira evacuao, pelo relaxamento da mus-
culatura abdominal e perineal, assim como pelo desconforto em caso de episiorrafia e
hemorridas.
Alteraes psquicas: breves crises de choro por instabilidade emocional, com marcan-
tes mudanas de humor (disforia ps-parto ou blues puerperal) incidem em mais de 50%
das pacientes nas duas primeiras semanas do puerprio.
ALTERAES LABORATORIAIS
Ascenso dos nveis de hemoglobina e hematcrito em relao gestao.
Manuteno, por at uma semana, da leucocitose do trabalho de parto, em especial
custa de granulcitos. No h desvio para esquerda. Linfopenia relativa e eosinopenia
absoluta so comuns.
Maior prevalncia de complicaes tromboemblicas atribuda associao de fatores
clnicos (em especial limitao de mobilizao) e alteraes na coagulao sangunea
(elevao de fibrinognio e plaquetas com manuteno do nvel elevado de fator VIII em
relao ao final da gravidez).
EXAME FSICO
verificao de sinais vitas (PA, frequncia cardaca, temperatura), avaliao de colorao
da pele e mucosas.
exame das mamas.
palpao abdominal (importante que no ocorra manipulao voluntariosa do tero vi-
sando manuteno intra-cavitria dos cogulos imprescindveis a trombotamponagem) e
avaliao de peristalse.
perdas vaginais: de relevncia clnica destacam-se as variaes na durao dos lquios
(no deve exceder o final da 2 semana), constatao de reduo diria de seu volume e
eventual evoluo patolgica para padro ftido de odor.
inspeo perineal (se ps-parto vaginal).
membros inferiores: descartar empastamento de panturrilhas.
ORIENTAES
Deambulao: deve ser estimulada desde as primeiras horas do ps-parto e permitida,
com superviso (devido a ocorrncia de lipotmias), desde que cessados os efeitos da
anestesia. O desconforto causado pela flacidez abdominal nos primeiros dias de puerp-
rio pode ser minimizado com o uso de faixas ou cintas apropriadas.
Alimentao: pode ser liberada logo aps o parto transplvico. No h restries alimen-
tares. A dieta deve conter elevado teor de protenas e calorias. Importante incentivar a
ingesta hdrica. Aps cesariana, ver captulo especfico.
Higiene: a vulva e o perneo devem ser lavados com gua e sabo aps cada mico e
evacuao; orientar a higiene sempre na direo do nus e evitar o uso de papel higinico.
Episiorrafia: desnecessria a prescrio rotineira de antisspticos e pomadas cicatrizan-
tes; compressas de gelo na regio perineal podem reduzir o edema e o desconforto da
episiorrafia nas primeiras horas.
Aleitamento: manuteno das mamas limpas e elevadas, atravs de suti apropriado;
ingurgitamento mamrio por ocasio da apojadura deve ser abordado com esvaziamento
manual, compressa gelada aps amamentao e, eventualmente, uso de ocitcico, spray
nasal antes da mamada. Em caso de ingurgitamento mamrio na ocasio da apojadura:
o Retirar o excesso de leite, aps amamentao, por esvaziamento manual.
128 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
o Bombas de suco devem ser evitadas.
o Compressa de gelo aps amamentao por, no mximo, 10 minutos.
Alta obsttrica: salvo intercorrncias, pode ser autorizada aps 48 horas. Em se tratando
de parto vaginal, admite-se antecip-la quando, alm de evoluo puerperal fisiolgica
em parto eutcico, constata-se ausncia de comorbidade materna.
Atividade sexual: liberada aps 4 semanas do parto, respeitado o conforto e desejo da
paciente.
Reviso: consulta obsttrica dever ser rotineiramente agendada para 30 a 40 dias aps
o parto, ocasio em que, demais do exame ginecolgico, reassegura-se manuteno da
amamentao e procede-se orientao individualizada quanto contracepo.
EXAMES LABORATORIAIS
Checagem sistemtica da tipagem sangunea materna, titulaes de sfilis e HIV.
Em caso de purpera Rh negativo no sensibilizada (PAI negativa) torna-se obrigatria a
verificao da tipagem sangunea do recm-nato, alm do Coombs direto.
Em caso de paciente HIV positivo, suspenso da amamentao com comunicao ime-
diata pediatria.
VDRL sugestivo de sfilis (sempre aps anlise comparativa com titulao pr-natal), con-
tactar a pediatria.
MEDICAMENTOS
No faz parte da rotina a prescrio de ocitocina no ps-parto transvaginal, aps a sada
do CO.
Sua utilizao profiltica no ps-operatrio de cesariana se justifica por reduzir a incidn-
cia de hemorragia puerperal, por atonia uterina (20 a 40 UI EV, fracionadas e diludas nas
etapas de cristalides).
Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve ser mantido pelo menos at o 3 ms de puerprio.
1. AMBROSE, A.; REPKE, J.T. Puerperal problems. In: JAMES, D.J.(Ed.). High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. St. Louis: Elsevier, 2011. p.1313-1329.
2. CUNNINGHAM, F.G. et al. The puerperium. In: CUNNINGHAM, F.G. et al. Williams
obstetrics.22nd ed. New York: Mcgraw-Hill, 2005. p.693-710.
3. GABBE, S.G. et al.(Ed.). Obstetrics: normal and problems pregnancies. 6th ed.
Philadelphia:Saunders, 2012. Section IV Postpartum Care.
4. FRANCISCO, R.P.V.; FONSECA, E.S.V.B. da; SAPIENZA, A.D. Parto e puerprio:
puerprio normal. In: ZUGAIB, M.(Ed.). Zugaib obstetrcia. Barueri: Manole, 2008.
p.429-440.
5. SAAB NETO, J.A. Puerprio e suas complicaes: fisiologia e assistncia. In:
BENZECRY, R.(Ed.). Tratado de obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter,
2000. p.355-357.
6. SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em
Sade. Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no
SUS SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.
ASSISTNCIA PR-NATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
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o conjunto de medidas preventivas e curativas, com o fim de proporcionar condies de
bem-estar fsico, mental e social durante a gestao e assegurar o nascimento de uma cri-
ana saudvel, com risco mnimo para a me.
OBJETIVOS
Estratificao do risco gestacional
Avaliao contnua do bem estar materno e fetal
Identificao de problemas e interveno, se possvel, para prevenir ou minimizar morbi-
dades.
Educao da paciente, aprimorando o cuidado e a qualidade de vida das pessoas envol-
vidas: me, filho e familiares.
Neste captulo, abordaremos a rotina de avaliao obsttrica, assim como de exames com-
plementares, que devem ser realizados em todas as gestantes sem risco identificado. Os
ambulatrios especializados, que acompanham gestantes de alto risco, apresentaro suas
rotinas em captulos especficos.
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE
Histria da gestao atual: determinar da forma mais precisa possvel a idade da gravi-
dez; caracterizar se a gravidez foi planejada; perguntar sobre as queixas atuais.
Histria obsttrica: registrar a paridade, o peso dos filhos ao nascer, os tipos de parto, o
intervalo interpartal, e avaliar o aleitamento nas gestaes anteriores. Explorar ainda a
histria dos pr-natais prvios, com nfase nas complicaes clnicas e obsttricas. Re-
gistrar abortamentos / perdas fetais, determinando frequncia e poca da gestao em
que ocorreram.
Histria ginecolgica:
o Histria menstrual: caracterizar com preciso, se possvel, o primeiro dia do ltimo
ciclo, a menarca e o tipo de ciclo menstrual.
o Histria contraceptiva: mtodo de contracepo e poca da interrupo. Questionar
sobre tratamentos para infertilidade.
o Sexualidade
o Avaliar doenas sexualmente transmissveis
Histria clnico-cirrgica: intervenes prvias, especialmente ginecolgicas; patologias
clnicas associadas; transfuses; uso regular de medicaes; histria vacinal.
Alergias a fatores ambientais e medicamentosos.
Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilcitas, prtica de atividades fsicas.
Histria familiar: avaliar doenas hereditrias ou comportando fatores de hereditariedade.
Ateno para diabetes, hipertenso, gemelidade, anomalias congnitas, e doenas do
parceiro.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 131
EXAME FSICO
Registrar peso habitual e atual / altura / IMC - avaliao do estado nutricional.
Aferio da presso arterial, preferencialmente com a paciente sentada.
Exame clnico geral.
Exame ginecolgico e obsttrico:
o exame das mamas.
o exame obsttrico: palpao abdominal com delimitao do fundo uterino e auscul-
ta dos batimentos cardacos fetais com Sonar Doppler.
o exame especular e toque vaginal.
Quadro 1 - Rotina de solicitao de exames complementares durante o pr-natal sem risco identificado
1 trimestre ou
Exames 2 trimestre 3 trimestre
primeira consulta
Tipagem sangunea X
Hemograma completo X X X
Glicemia de jejum X X
TOTG 75g (24 a 28 semanas) X
Teste rpido (treponmico)* X
VDRL X X
Toxoplasmose X X X
HbsAg X X
HIV X X
EAS X X X
Cultura de urina X X X
Citologia crvico-vaginal X
GBS (35 a 37 semanas) X
* Vide captulo 71
Se morfolgico normal / e
independente da incisura
32 semanas:
USG obsttrica
Perfil hemodinmico fetal (PHF)
Entre 38 e 40 semanas:
USG obsttrica
Avaliar indicao para CTG / PHF
Caso haja diferena menor ou igual a 5 dias entre estas aferies da idade gestacional, no
primeiro trimestre, considerar a calculada pela data da ltima menstruao.
PROFILAXIA DA PR-ECLMPSIA
Gestantes portadoras de quaisquer das condies a seguir apresentam alto risco de desen-
volver pr-eclmpsia:
Hipertenso arterial crnica.
Histria de doena hipertensiva durante gestao anterior.
Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
Doena renal crnica.
Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg/dia, noite, a partir de 12 semanas, mantendo-o
at 37 semanas.
Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de de-
senvolver pr-eclmpsia:
Primeira gestao.
Idade materna maior ou igual a 40 anos.
Intervalo entre as gestaes superior a 10 anos.
IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta.
Histria familiar de pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Nestes casos, recomenda-se tambm o uso de AAS 100mg/ dia, desde 12 at 37 semanas.
Atualmente, o rastreio da pr-eclmpsia* realizado no 1o trimestre (entre 11 semanas e 13
semanas e 6 dias) e a avaliao das artrias uterinas no momento do estudo morfolgico do
feto no so parmetros considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servio.
* Considera os seguintes parmetros: histria materna, avaliao da PA mdia, PI das artrias uterinas e marca-
dores bioqumicos (PAPP-A e PlGF).
CONSULTAS SUBSEQUENTES
APRAZAMENTO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Mensais at 32 semanas.
Quinzenais de 32 a 36 semanas.
Semanais a partir de 37 semanas.
Reviso puerperal 30 dias aps o parto.
ROTINA DE ATENDIMENTO NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Anamnese direcionada aos pequenos distrbios da gestao.
Palpao abdominal.
Ausculta fetal.
Toques vaginais de acordo com a indicao clnica.
Orientao sobre hbitos de vida, sobre o parto e aleitamento.
Conduzir os pequenos distrbios da gravidez (ver rotina especfica).
Ateno especial para:
o Registro do peso.
o Clculo do ganho ponderal semanal.
o Mensurao do fundo do tero Quadro 2.
o Registro da presso arterial.
o Medicaes em uso.
o Registro vacinal (ver rotina especfica)
o Exames complementares ver Quadro 1.
o O correto preenchimento do pronturio e do carto da gestante com todas as
informaes relevantes, com assinatura e carimbo do(s) responsvel(is) pelo
atendimento.
134 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Caso seja identificado algum fator de risco, a grvida deve ser encaminhada para atendimen-
to em ambulatrio especializado.
MEDICAES DE ROTINA
Suplementao de ferro: 60 mg de ferro elementar VO, preferencialmente na forma de
ferro quelato, aps 20 semanas.
cido flico: 5mg/dia VO, at 12 semanas.
NUTRIO
A dieta da grvida deve ser hiperprotica, hipoglicdica e hipolipdica. Incentivar a ingesta de
carne de qualquer espcie, gelatina em folha, leite e derivados (1000 ml/dia), legumes, ver-
duras, frutas.
LEITURA SUGERIDA
1. BORNIA, R.G.; SILVA, N.R. da; AMIM JUNIOR, J. Assistncia pr-natal. In:
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.186-197.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia: Ministrio
da Sade, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica, n.18). Disponvel em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2013.
3. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care.
Nice Clinical Guideline, n.62, jun. 2010. Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/11947/40115/40115.pdf >. Acesso em: 19 fev. 2013.
4. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension in
pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy Nice Clinical
Guideline, n.107, jan. 2011. Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/
13098/50418/50418.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2013.
5. SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade.
Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS
SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.
LEITURA SUGERIDA
1. BASCHAT, A. A. Neurodevelopment following fetal growth restriction and its relationships
with antepartum parameters of placental dysfunction. Ultrasound Obstet. Gynecol.,
v.37, n.5, p.501-514, 2011.
2. TURAN, S.; MILLER, J.; BASCHAT, A. A. Interpreted tests and management in fetal
growth restriction. Semin. Perinatol, v.32, n.3, p.194-200, 2008.
3. TURAN, S., et al. Computerized fetal rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth restricted fetus. Ultrasound
Obstet. Gynecol., v.30, n.5, p.750-756, 2007.
INDICAO
Um nico curso de corticide deve ser administrado gestantes entre 24 e 34 semanas,
sempre que houver risco de parto pr-termo.
ACELERAO
Entre 24 e 34 semanas de gestao, prescrever um dos seguintes corticosterides:
o Betametasona: 12mg IM (6mg de fosfato e 6 de acetato). Repetir a mesma dose em
24 horas.
o Dexametasona: 6mg IM de 12/12 horas em um total de quatro doses.
Efeito mximo da medicao ocorre 24 horas aps a administrao da ltima dose.
Ateno quanto ao uso concomitante de tocollticos beta-agonistas pelo risco de edema
pulmonar.
Intil a tentativa de acelerar a maturidade pulmonar fetal antes de 24 semanas j que o
pulmo do concepto no responde, como desejado, ao frmaco prescrito.
A mortalidade neonatal menor, mesmo quando o parto ocorre em menos de 24 horas
do uso do corticide.
LEMBRETE
A correta determinao da idade gestacional fundamental para o diagnstico da pre-
maturidade.
Avaliar o melhor momento para administrar o corticide nos casos em que o risco do
parto prematuro existe, mas no iminente.
LEITURA SUGERIDA
1. NEILSON, J. P. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women
at risk of preterm birth. Obstet. Gynecol., v.109, n.1, p.189-190, 2007. Cochrane Update.
2. MONTENEGRO, C. A. B., et al. Parto pr-termo. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE
FILHO, J. Rezende: obstetrcia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p. 482-
505.
3. MURPHY, K. E., et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth
(MACS): a randomised controlled trial. Lancet. v.372, n.9656, p.2143-2151, 2008.
TCNICA
Inicialmente, realizar varredura ultrassonogrfica do abdome materno, com transdutor
convexo, buscando o stio de implantao placentrio.
Cuidados de antissepsia e assepsia abdominal interessando a rea da puno devero
ser realizados com lcool a 70% e campos estreis.
Anestesia local, sem vasoconstrictor, limitada pele e tecido celular subcutneo.
Introduo da agulha de raquianestesia com mandril, calibre 18 a 20 G e comprimento de
3 a 7 polegadas, sob guia ultrassnica, inserida paralelamente ao maior eixo da placenta.
Atingida a rea desejada retira-se o mandril e adapta-se seringa de 10 a 20 ml, contendo
3 ml de meio de transporte.
LEITURA SUGERIDA
1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.
DIAGNSTICO
CLNICO
Hemorragia vaginal contnua, intensa, durante ou aps o parto.
Sangramento prolongado na gengiva e nos locais de pequenos traumatismos, como na
puno venosa praticada para propedutica ou para teraputica.
Epistaxe.
Petquias.
Equimoses.
Hematria.
Sangramento gastrintestinal.
Manifestaes neurolgicas (sangramento intracraniano).
Cogulo normal em 10 minutos com lise parcial em uma hora. 100 a 150mg%
TRATAMENTO
Medidas Gerais (Suporte clnico)
Eliminao da sua causa, quando possvel Interrupo da gestao na pr-eclmpsia e
no DPP, esvaziamento do tero no ovo morto retido, tratamento da septicemia.
Hemoderivados
Hemoderivados Indicao Observao
Reposio de volume Cada unidade aumenta o hematcrito
Sangue total
Anemia aguda em 3%
Concentrado de Anemia aguda ou crnica Cada unidade aumenta o hematcrito
hemcias Menor sobrecarga circulatria em 5%
Concentrado de Cada unidade aumenta de 5.000 a
Trombocitopenia no imune
plaquetas 10.000 plaquetas/mm3
Cada unidade aumenta o fibrinognio
Plasma fresco Reposio de fatores de coagulao
em 10mg%
Reposio de fibrinognio e Fator VIII Cada unidade aumenta o fibrinognio
Crioprecipitado
Menor sobrecarga circulatria. em 10mg%
Figura 3 Hemoderivados
LEMBRETES
A administrao de hemoderivados dever ser monitorizada por: dosagem de hemoglo-
bina, PTTa, TAP e contagem de plaquetas.
A maioria das pacientes com CID deve receber profilaxia para preveno de tromboem-
bolismo venoso, com o uso de baixas doses de heparina.
As medidas de suporte clnico devem ser aplicadas e monitoradas, nos casos graves,
em unidade de terapia intensiva.
NUTRIO E SUPLEMENTOS
H distrbios alimentares que podem representar riscos potenciais para a gestao e devem
ser abordados. Vegetarianismo estrito, pica, bulimia e/ou anorexia, hipovitaminoses (cido
flico) ou hipervitaminoses (vitamina A) e carncia de alguns minerais (ferro), so alguns
exemplos.
Suplementos adicionais
Suplementao de cido flico 400 mcg ao dia para a preveno de defeitos do tubo neu-
ral (DTN) deve ser instituda 28 dias antes at 8 semanas depois da ltima menstruao.
Em caso de mulheres com antecedentes de feto com DTN, a dose deve ser de 4 mg de
folato ao dia, a partir de um ms antes da concepo at o final do 1 trimestre.
Adolescentes que tiveram a menarca dentro dos ltimos 2 anos, tabagistas, usurias de
drogas ou lcool e vegetarianas estritas, podem requerer suplementos adicionais.
ATIVIDADE FSICA
A prtica de exerccios fsicos na gestao, melhora a capacidade respiratria, reduz a
ansiedade, ajuda no controle do peso e beneficia a esttica corporal.
A maioria das mulheres pode continuar a se exercitar regularmente durante a gravidez,
procurando manter a pulsao abaixo da mdia para sua idade.
As sedentrias devem ser encorajadas a praticar alongamentos, caminhadas e hidrogi-
nstica.
Modificaes apropriadas devem ser adotadas em funo da resistncia diminuda e da
menor reserva de oxignio disponvel, diminuindo a durao e intensidade dos exerccios.
Certos esportes devem ser evitados como aqueles com potencial trauma abdominal,
risco de quedas (esqui e equitao), aerbicos de alto impacto e mergulho.
EXAME FSICO
Aferio do Peso (IMC= Peso em gramas/altura em centmetros ao quadrado) e altura. O
IMC pode ser mais fidedigno na avaliao da distribuio da gordura corporal do que
somente a medida do peso corporal pr-concepcional. Mulheres com baixa estatura (<1,
52m) apresentam risco aumentado para desproporo cefaloplvica.
Presso Arterial.
Exame clnico geral.
Exame ginecolgico completo com citologia crvico-vaginal.
VACINAO
Deve ser oferecida a imunizao pr-concepcional s mulheres consideradas de risco
para Hepatite B (pelo estilo de vida ou exposio profissional), Rubola, Difteria, Influen-
za, Ttano e Varicela.
O status vacinal se torna relevante pela possibilidade da preveno pela vacinao pr-
via destas patologias.
prudente adiar a concepo por 3 meses aps receber vacinao com vrus atenuado,
como no caso de Rubola e Varicela.
LEITURA SUGERIDA
MTODOS DE BARREIRA
No exercem impacto sobre o aleitamento, sendo uma excelente escolha para o casal
motivado.
So as formas mais antigas de controle de concepo. Dentre os mtodos de barreira,
os mais conhecidos at hoje so o condom masculino, condom feminino, diafragma e
espermicida.
CONDOM FEMININO
Atua como uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, servindo de reservatrio ao s-
mem e impedindo o risco de DST/AIDS.
de poliuretano, com 2 anis flexveis, sendo 1 em cada extremidade, assegurando o
ancoramento na cervix uterina, como o diafragma, e externamente se adaptando ao in-
trito vaginal.
O ndice de falha de 3 a 12 gestaes em 100 mulheres/ano.
MTODOS HORMONAIS
ORAIS
Miniplula.
o A eficcia anticonceptiva das plulas constitudas apenas por progestgenos baseia-
se em:
Alteraes no muco do colo uterino que prejudicam o movimento e viabilidade do
espermatozide (o muco torna-se mais espesso).
Alterao do movimento da trompa uterina e funo do corpo lteo. (elemento
ovariano que existe a partir da ovulao).
Alterao do endomtrio de maneira que seja evitada a implantao (o endomtrio
torna-se hipotrfico, ou seja, a camada interna do tero torna-se fina).
o O uso da miniplula conveniente em nutrizes, se possivel, iniciando aps 6 sema-
nas do parto.
o No Brasil temos 3 tipos de miniplulas sendo comercializadas:
Noretisterona - 350 mcg/dia.
Levonorgestrel - 30 mcg/dia.
Linestrenol - 500 mcg/ dia.
o O ndice de falha varia entre 1 e 4 gestaes em 100 mulheres/ano.
o Orientaes fornecidas nutriz:
O horrio de tomada no deve sofrer variaes alm de 3 horas.
O uso deste mtodo pode provocar amenorreia, ciclos irregulares ou sangramen-
tos vaginais imprevisveis (ex. spotting).
A tomada diria do progestgeno no deve ser interrompida, caso isto ocorra.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
DIU DE COBRE
DIU um mtodo seguro e efetivo apresentando taxa de continuao mais elevada que os
contraceptivos hormonais orais, condons, diafragmas, espermaticidas e mtodos naturais.
Atualmente, o Ministrio da Sade preconiza o uso do DIU T Cu 380-A, na sade pblica,
mas tambm encontramos o Multiload 375. O arcabouo de plstico cuja haste central
apresenta cobre na rea de 380 mm2 em relao ao 1 tipo e 375 mm2 ao 2 tipo.
Mecanismo de ao do DIU de cobre.
o O conceito mais aceito em relao a sua ao de corpo estranho na cavidade uteri-
na, que afeta a capacidade de migrao do espermatozide e/ou implantao ovular.
o O perodo para a insero do DIU no ps-parto dever ser 4 semanas aps o parto
normal e aps 8 a 12 semanas aps o parto cesreo.
o Segundo a Organizao Mundial de Sade, a validade destes 2 tipos de DIU de 10
anos, podendo estender o uso at 12 anos.
Contraindicaes absolutas.
o Infeco ps-parto.
o Doena Inflamatria Plvica atual.
o Cervicite purulenta.
o Sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico.
o Tuberculose plvica.
o Cncer genital.
o Alteraes anatmicas do tero.
o Suspeita de gravidez.
Contraindicaes relativas.
o Risco aumentado de DST.
o AIDS.
o Doena trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme).
Complicaes mais frequentes.
o Perfurao uterina: frequncia de 1,22 a cada 100 inseres.
o Clicas menstruais, que tendem a melhorar aps o 3 ms.
o Expulso:- varia de 1 a 7%.
o Gravidez ectpica:- incidncia de 1,5 por 1000 mulheres/ano.
ndice de falha do mtodo.
o Varia entre 0,3 a 0,8 gestao em 100 mulheres/ano.
Insero no puerprio.
o Imediatamente aps a dequitao ou aps 35 dias.
o No puerprio imediato (ps-parto, ps-cesariana ou ps-aborto), a insero imediata
dever ser evitada em caso de:
Atonia uterina.
Hemorragia genital.
Amniorrexe h mais de 12 horas e nos casos de suspeita de infeco.
IMPLANTES HORMONAIS
Consiste em basto flexvel de vinilacetato de etileno com 40 mm de comprimento por
2 mm de largura contendo 68 mg de etonogestrel (metablito ativo do desogestrel).
O basto inserido com um trocater na regio subdrmica da face interna do brao e
ter ao por 3 anos.
Os estudos demonstram alta eficcia, com ndice de falha igual a zero.
Sua principal ao a inibio da ovulao.
A ovulao comea a ocorrer 2 anos e meio aps insero em 5 % das usurias, mas
temos assegurada a eficcia contraceptiva pela ao no muco cervical e no endomtrio.
Pode ser inserido 6 semanas aps o parto, sem qualquer interferncia na qualidade e
quantidade de leite materno.
LEITURA SUGERIDA
CORDOCENTESE
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
35
INDICAES
Diagnsticas.
o Estudo citogentico.
o Estudo bioqumico.
o Estudo molecular.
Teraputicas.
o Transfuso intravascular.
TCNICA
Inicialmente, realizar varredura ultrassonogrfica do abdome materno, com transdutor
convexo.
Anestesia local, sem vasoconstritor, limitada pele e tecido celular subcutneo.
No utilizar qualquer tipo de antibitico profiltico ou teraputico.
Cuidados de antissepsia e assepsia da pele interessando a rea da puno, devem ser
realizados com lcool a 70% e campos estreis.
A esttica fetal e a insero placentria do cordo umbilical indicam a melhor via de
acesso.
LEITURA SUGERIDA
1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.
Infeces
Cromossomopatias Insuficincia
Malformaes placentria
CIUR misto
Figura 2 - Classificao do CIUR em funo da sua etiologia e da poca em que acomete o crescimento fetal
Ultrassonografia.
o Predio do peso fetal.
o Medida da circunferncia abdominal fetal (CA) 2 aferies com intervalo de 14 dias.
o Estimativa do volume de lquido amnitico (vLA).
o Estudo da maturidade placentria.
o A combinao da circunferncia abdominal fetal e do Doppler da artria umbilical (AU)
constitui o melhor procedimento para diagnosticar o CIUR de causa placentria.
CONDUTA NA GESTAO
Repouso relativo e controle diettico.
Desestimular fumo, lcool e drogas ilcitas.
Tratar as doenas de base, se existentes.
Ultrassonografia nvel II para estudo morfolgico do concepto.
Dopplerfluxometria avaliao da circulao feto-placentria.
Acelerar a maturidade pulmonar fetal, se indicado (ver rotina especfica).
CA < 10 percentil
Normal ou
oligodramnia
AU anormal.
Distole zero / reversa
Doppler: Centralizao Placentrio
Artria umbilical (AU) Insuficincia
Artria cerebral mdia (ACM) Placentria
normal
normal
Repetir exames em 14 dias Constitucional
CA, CC/CA, AU, ACM, DV, PBF e Axfixia extremamente rara Parto por indicao obsttrica ou
vLA normais Baixo risco para SFA materna
CIUR CONFIRMADO
CA < 10 p, CC/CA aumentado, Asfixia extremamente rara Parto por indicao obsttrica ou
AU anormal, ACM e DV normais, Aumenta risco de SFA materna
PBF 8/10 e vLA normal Doppler semanal
PBF semanal
Redistribuio de fluxo
CIR critrios acima. Asfixia rara Parto por indicao obsttrica ou
ACM anormal. Hipoxemia possvel materna
DV normal Aumenta risco de SFA Doppler semanal
PBF 8/10 e vLA normal PBF 2x / semana
Redistribuio de fluxo significativo
AU DZ / DR Hipoxemia comum > 34 semanas: parto
DV normal Acidemia ou axfixia possvel < 32 semanas: internao,
PBF 6/10 e oligodramnia Incio comprometimento fetal corticosterides, Doppler e PBF
dirios
Comprometimento fetal
DV PI anormal Hipoxemia comum > 34 semanas: parto
PBF 6/10 e oligodramnia Acidemia ou axfixia provvel < 32 semanas: internao,
corticosterides e individualizao
Doppler e PBF dirios/ at 3 x/dia
Descompensao fetal
Critrios acima Instabilidade cardiovascular, distrbio Parto imediato em centro de
DV onda A ausente ou reversa metablico, natimortalidade possvel, cuidados tercirio com UTI-Neonatal
Pulsatilidade veia umbilical mortalidade perinatal elevada especializada
PBF <6/10 e oligodramnia independente dos cuidados imediatos
Figura 4 - Algoritmo do manejo periparto no CIUR (Modificado de Baschat & Hecher, 2004)
LEITURA SUGERIDA
1. BASCHAT, A. A.; HECHER, K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin.
Perinatol., v.28, n.1, p.67-80, 2004.
2. BASCHAT, A. A.; COSMI, E.; BILARDO, C.M. et al. Predictors of neonatal outcome in
early-onset placental dysfunction. Obstet. Gynecol., v.109, p.253, 2007.
3. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Crescimento Intrauterino Restrito. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.514-518.
DENGUE NA GRAVIDEZ
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
37
doena febril aguda, de etiologia viral, de disseminao urbana, transmitida pela picada da
fmea do mosquito Aedes aegypti.
A gestao considerada condio clnica especial e, portanto, classificada como grupo B pelo
Ministrio da Sade (acompanhamento em leito de Maternidade ou Unidade de Sade).
PERODO DE INCUBAO
No homem: 3 a 15 dias.
No mosquito: 8 a 12 dias.
PERODO DE TRANSMISSO
No homem, 1 dia antes da febre e at 6 dias aps.
TIPOS DE VRUS
Arbovirus com quatro 4 subtipos de vrus conhecidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 E DEN-4.
Todos os sorotipos podem causar doenas graves e fatais. Cada sorotipo confere imuni-
dade permanente e especfica contra o mesmo sorotipo, como tambm imunidade cruza-
da a curto prazo contra os outros 3, que pode durar vrios meses.
CASO SUSPEITO
Febre com durao mxima de 7 dias, associada, a pelo menos, dois dos seguintes sin-
tomas: cefaleia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, artralgia, nuseas e v-
mitos.
Deve-se pesquisar data de incio dos sintomas e histria epidemiolgica compatvel.
A gestante deve aguardar o resultado dos exames laboratoriais obrigatrios na materni-
dade ou unidade de sade.
Exames obrigatrios:
o Hemograma com plaquetas
o RX de trax (PA e perfil) ou USG de Trax para avaliar derrame pleural.
Confirmado o diagnstico, a gestante classificada inicialmente no grupo B, sendo indi-
cados exames especficos:
o PCR at o 5 dia do incio dos sintomas.
o Sorologia a partir do 7 dia da doena ou a partir do 1 dia sem febre.
o NS1 e PCR enquanto houver febre.
FASES DA DENGUE
1 fase fase febril.
2 fase vai do 3 ao 6 dia de evoluo. H reduo da temperatura.
3 fase convalescncia paciente sem febre, prostrado podendo ocorrer aumento das transami-
nases. Esta fase pode durar at 3 semanas.
SINAIS DE CHOQUE:
Hipotenso postural ou hipotenso arterial.
PA convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
Extrremidades frias, pulso rpido e fino, enchimento capilar lento > 2 s.
DIAGNSTICO E CONDUTA
Ver fluxogramas B, C e D.
LEITURA SUGERIDA
FATORES DE RISCO
DPP em gestao anterior: o maior determinante de risco, elevando-o em 15 a 20 ve-
zes na gestao atual.
Multiparidade.
Idade materna avanada.
Tabagismo.
Uso de cocana.
Trauma.
Hipertenso materna.
Rotura prematura das membranas ovulares.
Gestao mltipla.
Polidramnia com rpida descompresso da cavidade uterina.
Trambofilias (hereditrias ou adquiridas).
Miomatose e malformaes uterinas.
Anomalias placentrias.
Sangramento no incio da gravidez.
DIAGNSTICO
A hipertenso arterial frequentemente diagnosticada ou referida pela paciente.
Dor abdominal espontnea (subitnea e de intensidade varivel) ou palpao.
Hipertonia uterina (identificao difcil na presena de obesidade).
Sangramento vaginal (80% dos casos) podendo ser mnimo, eventual, ou no observado
(sangramento oculto, hematoma retroplacentrio) em 10 a 20% dos casos.
Bolsa das guas tensa.
Lquido amnitico ocasionalmente hemorrgico (hemomnio).
Sinais de hipovolemia materna podem estar presentes.
Bradicardia fetal importante ou BCF inaudvel.
Cardiotocografia geralmente anormal, com padro no reativo ou bradicardia fetal acen-
tuada.
A ultrassonografia importante para o diagnstico de bito fetal. Quando normal, no
afasta o DPP.
CONDUTA
MEDIDAS GERAIS
Internao imediata.
Cateterismo vesical.
Administrao de oxignio mido sob mscara.
Avaliao laboratorial da srie vermelha, da funo renal e da coagulao sangunea.
Reposio da volemia, se necessrio.
Correo dos distrbios de coagulao, se presentes (Grau IIIB).
Conduta Obsttrica
Estando o concepto vivo (Grau II), realizar o parto o mais rpido possvel, por operao
cesariana (conduta preferencial), ou por via baixa, com o emprego do frcipe, se em pe-
rodo expulsivo.
Estando o concepto morto (Grau III), utilizar a via mais segura para a me, preferencial-
mente o parto vaginal.
Complicaes Imediatas
tero de Couvelaire. S realizar histerectomia (subtotal) se no houver resposta contrtil
do tero aps a sua sutura e a administrao de ocitcicos.
Distrbios da hemocoagulao e coagulao intravascular disseminada (ver rotina espe-
cfica).
LEMBRETES
Providenciar reserva de sangue e derivados.
Frente ao diagnstico de tero de Couvelaire, sem resposta contrtil, no adiar a deci-
so de histerectomia subtotal, mesmo em paciente jovem.
LEITURA SUGERIDA
DIABETES MELLITUS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
39
definido como a intolerncia a carboidratos, de gravidade varivel, com incio ou primeiro
reconhecimento durante a gravidez. No entanto, pelos novos critrios preconizados pelo In-
ternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010), o diabetes
diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como prvio ou gestacional. A forma
gestacional da doena responsvel por 90% dos casos de diabetes, e sua prevalncia va-
ria de acordo com o critrio diagnstico utilizado, podendo chegar a 18%.
A gestao um perodo caracterizado por resistncia a insulina em consequncia da pro-
duo placentria de determinados hormnios que se contrapem a sua ao. Exemplos
destes hormnios diabetognicos so o hormnio de crescimento, o hormnio liberador de
corticotropina, o lactognio placentrio e a progesterona. Associa-se ainda o aumento do
aporte calrico e da deposio de gordura materna, assim como a diminuio da prtica de
exerccios fsicos. Todos estes fatores predispem algumas mulheres a desenvolverem dia-
betes.
FATORES DE RISCO
Histria familiar de diabetes, principalmente em parentes de 10 grau.
ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional > 30, ou ganho ponderal excessivo du-
rante a gravidez.
Idade superior a 25 anos.
Histria de feto com peso superior a 4000g.
Histria de intolerncia glicose.
Histria de perda fetal inexplicada ou malformao fetal.
Peso de nascimento da me superior a 4000g ou inferior a 2700g.
Glicosria na primeira visita pr-natal.
Sndrome dos ovrios policsticos.
Uso regular de glicocorticides.
Hipertenso essencial ou relacionada gravidez.
RASTREAMENTO
Objetiva identificar as gestantes assintomticas que tenham alta probabilidade de desenvol-
verem diabetes. Como 90% das mulheres grvidas apresentam algum fator de risco para
intolerncia glicose, atualmente o rastreio universal parece ser a melhor abordagem.
O mtodo ideal de rastreio ainda controverso, sendo a abordagem proposta pelo American
College of Obstetricians and Gynecologists diferente daquela defendida pelo IADPSG e pela
American Diabetes Association. Em nosso Servio, adaptamos a metodologia proposta pelo
IADPSG (2010) - ver Figura 1.
ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
O acompanhamento da gestante portadora de DM, gestacional ou prvio, inclui o conhe-
cimento dos riscos maternos e fetais associados a esta patologia, o uso da ultrassono-
grafia para avaliao do crescimento e bem-estar do feto, a monitorizao materna e fetal
intraparto, a tomada de deciso sobre o momento e a via de parto, e a abordagem ps-
parto.
importante destacar que nestas gestantes, alm de seguir toda a rotina pr-natal habi-
tual, deve-se ter sempre como objetivo a identificao precoce das principais complica-
es.
A manuteno adequada do controle glicmico o aspecto fundamental nesse processo,
pois reduz a frequncia e a gravidade das complicaes.
A abordagem multidisciplinar durante o pr-natal mandatria, sendo a equipe constitu-
da por obstetras, nutrlogos, nutricionistas, enfermeiros, psiclogos. Os objetivos so:
o instituir dieta adequada.
o implementar modificaes de estilo de vida, com a prtica regular de atividade fsica.
o iniciar tratamento com insulina, quando necessrio.
Quanto monitorizao fetal anteparto, no h consenso a respeito do melhor mtodo a
ser utilizado. Do ponto de vista prtico, deve-se levar em considerao a gravidade do
DM, ou seja, avaliar como o controle glicmico foi obtido (s custas de dieta/exerccios ou
pelo uso de insulina) e tambm a presena ou no de outros fatores de risco para um
INSULINOTERAPIA
Indicada para todas as gestantes com DM tipo 1 e para outras cujas glicemias no esto
compensadas com dieta.
Insulina NPH na dose diria total de 0,3 a 0,4 U/Kg/dia, fracionada conforme avaliao
das glicemias capilares.
Pode ser necessrio usar insulina regular para controle da glicemia. A dose ideal de insu-
lina NPH / insulina regular individual e ser alcanada pela observao da glicemia
medida em diversos perodos do dia.
Controle adequado: glicemia de jejum at 95mg% e glicemia ps-prandial at 140mg%
(1h) ou 120mg% (2h). A monitorizao com glicemia capilar feita 6 vezes por dia, antes
e aps as refeies.
USO DE CORTICIDE
Utilizado com base em indicao obsttrica. Deve ser feito com a paciente internada e sob
rigoroso controle da glicemia.
INTERRUPO DA GESTAO
Preferencialmente no termo da gestao.
o Pacientes em dieta - 40 semanas.
o Pacientes em uso de insulina - 38/39 semanas.
Nas pacientes bem controladas, a indicao da via de parto obsttrica.
Cuidados durante a cirurgia:
o Prescrever na vspera 1/3 a 1/2 da dose de insulina NPH em uso.
o Manter perfuso venosa de soluo glicosada isotnica durante todo o ato cirrgico e
no ps-operatrio, enquanto em dieta zero.
o Manter glicemia durante o parto entre 70 e 110mg%, verificando de 1/1 hora.
ACOMPANHAMENTO PS-PARTO
DM pr-gestacional:
o retornar a 1/3 da dose de insulina de antes da gestao.
o retornar 1 semana aps a alta hospitalar ao ambulatrio de Nutrologia.
DMG
o prescrever dieta livre aps o parto.
o no usar, de rotina, insulina no ps-parto.
o retornar ao ambulatrio de Nutrologia 6 semanas aps o parto para TOTG-75g.
Anticoncepo: DIU, miniplula (AC base de progesterona) ou mtodos de barreira.
HIPOATIVIDADE
Intensidade - < 25 mm Hg.
Frequncia - < 2/10 minutos.
Tnus - < 8 mmHg.
o Causas: no esclarecidas.
o Conduta: ocitocina endovenosa, preferencialmente em bomba.
o 5 UI de ocitocina em 500 ml de SG a 5% - 2 mUI/minuto = 4 gt/minuto.
o Aumentar 2 mUI/minuto a cada 15 minutos, at obter padro contrtil adequado, ou
at a dose mxima de 40 mUI/minuto = 80 gt/minuto (ver tabela 1).
HIPERATIVIDADE
Intensidade > 50 mm Hg.
Frequncia > 5 / 10 minutos.
Tnus > 12 mmHg.
o Causas:
Idioptica.
Administrao intempestiva de ocitocina.
Pr-eclmpsia.
Parto obstrudo.
Sndrome de compresso da veia cava.
o Conduta:
Decbito lateral esquerdo.
Oxignio sob cateter nasal.
Reduo da dose de ocitocina administrada.
Avaliar proporcionalidade cefaloplvica e outros obstculos progresso do parto.
HIPERTONIA
Tnus uterino > 20 mmHg, tero endurecido palpao, com dificuldade para se identifi-
car as contraes ou para palpar partes fetais.
o Causas:
Sobredistenso: polidramnia, prenhez mltipla.
Metrossstoles incoordenadas.
Taquissistolia.
Autntica: geralmente associada ao descolamento prematuro da placenta.
o Conduta:
Esvaziamento da polidramnia.
Decbito lateral esquerdo.
Oxignio sob cateter nasal.
Correo das discinesias.
Analgesia peridural.
Em casos extremos, prescrever tocolticos.
Quando do descolamento prematuro da placenta ou do insucesso na correo da
hipertonia com repercusses na sade fetal, indicar operao cesariana.
INCOORDENAO
Classifica-se em:
o INCOORDENAO DE PRIMEIRO GRAU a atividade dos 2 marcapassos uterinos se so-
brepe: nova contrao se inicia antes do trmino da anterior (bigeminismo).
o INCOORDENAO DE SEGUNDO GRAU vrias regies do tero se contraem de forma
independente, assincrnica e desordenada. As contraes so de pequena intensida-
de e alta frequncia, o que leva elevao do tnus uterino.
o INVERSO DO TRIPLO GRADIENTE DESCENDENTE inverso na propagao da onda con-
trtil, com o segmento uterino contraindo-se antes do corpo e do fundo uterino.
LEITURA SUGERIDA
1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Assistncia ao parto. In: CHAVES
NETTO, H.; S, R.A.M. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. So Paulo: Atheneu,
2012. p.421-442.
2. MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Discinesias. In: MONTENEGRO, C.A.B;
REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. p. 505-515.
DIAGNSTICO
CLNICO
Investigar a existncia de incompatibilidade sangunea entre os pais.
Arguir sobre a ocorrncia de situaes passveis de sensibilizao materna.
Pesquisar histria prvia de natimortos, hidrpicos ou recm-natos que necessitaram de
exanguineotransfuses ou de transfuses intrauterinas.
LABORATORIAL
Sangue materno:
o Rh negativo e Du negativo; pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) positiva.
o Aumento sbito dos ttulos de anticorpos.
Sangue paterno:
o Rh positivo ou Du positivo.
ULTRASSONOGRFICO
Placentomegalia.
So sinais sugestivos de agravamento do processo hemoltico:
o Polidramnia.
o Crescimento anormal da circunferncia abdominal.
o Ascite.
o Derrame pleural.
o Derrame pericrdico.
o Anasarca.
RECM-NASCIDO
Rh positivo ou Du positivo; Coombs direto positivo.
Anemia grave.
Ictercia e, por vezes, Kernicterus.
Hidropisia neonatal.
1. GEAGHAN, S. M. Diagnostic laboratory technologies for the fetus and neonate with
isoimmunization. Semin. Perinatol., v.35, n.3, p.1481-54, 2011.
2. KIM, Y. A.; MAKAR, R.S. Detection of fetomaternal hemorrhage. Am. J. Hematol., v.87,
n.4, p.417-423, 2012.
3. RATH, M.E., et al. Hematological morbidity and management in neonates with hemolytic
disease due to red cell alloimmunization. Early Hum. Dev., v.87, n.9, p.583-588, 2011.
QUADRO CLNICO
Sangramento vaginal.
Aumento do volume uterino em desacordo com a idade gestacional.
Cistos tecalutenicos dos ovrios.
Hipermese.
Toxemia gravdica precoce.
ULTRASSONOGRAFIA
o melhor mtodo no invasivo para o diagnstico de mola. Na mola completa, evidencia
tero contendo material ecognico, com mltiplas vesculas anecicas de tamanhos diferen-
tes, sem fluxo intrauterino, ausncia de feto e BCF. Na mola parcial, placenta grande de as-
pecto normal com leses intraplacentrias anecicas difusas.
CONDUTA (FIGURA 1)
Solicitar para todas as pacientes em que h suspeita de gestao molar antes do esvazi-
amento:
o Hemograma completo.
o Grupo sanguineo e fator Rh.
o Determinao do nvel de beta- hCG.
o Raio X de trax.
Encaminhar para Servios de Referncia: 33 Enfermaria da Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro ou Hospital Universitrio Antonio Pedro da Universidade Federal Flu-
minense.
Fatores de risco 0 1 2 4
Idade < 39 >39 - -
Gestao antecedente Mola Aborto Gestao a termo -
Intervalo da gravidez
<4 4-6 7-12 >12
antecedente (meses)
Nvel de hCG pr
<1000 1000-10000 >10000-100000 >100000
tratamento (mUI/ml)
Tamanho do maior tumor
- 3-4 5 -
incluindo o tero (cm)
Pulmo,
Local das metstases Bao, rim Gastrointestinal Crebro, fgado
vagina
Nmero de metstases 0 1-4 4-8 >8
> ou igual a 2
Falha na quimioterapia - - Agente nico
agentes
LEITURA SUGERIDA
NA ASSISTNCIA PR-NATAL
preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema-
nas de gestao para a deteco de colonizao, e identificao das gestantes que de-
vem receber profilaxia antibitica intraparto.
Fazer inicialmente um swab no intrito vaginal sem utilizao de espculo. A amostra
dever ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo
movimentos giratrios por toda a circunferncia da parede vaginal. Fazer posteriormente
um outro swab (anal) introduzindo levemente, ultrapassando o esfncter anal. Identificar
os swabs com o nome completo e registro da paciente.
NA ASSISTNCIA AO PARTO
INDICAES
Recm-nascido prvio com infeco por GBS.
Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual.
Bacteriria ou infeco urinria por GBS durante a gravidez atual.
Cultura para GBS no realizada, incompleta ou com resultado desconhecido. Indicada a
profilaxia nas seguintes situaes:
o Idade gestacional inferior a 37 semanas.
o Amniorrexe prematura com durao igual ou superior a 18 horas.
o Temperatura axilar superior a 38oC.
NO INDICADA
Gestao prvia com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na
gestao atual).
Parto por cesariana eletiva, na ausncia de trabalho de parto e de amniorrexe prematura
(independente do resultado das culturas).
Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestao, independente dos fatores de
risco intraparto.
Bacteriria ou infeco urinria por GBS na gestao anterior (a menos que haja outra
indicao para utilizao na gestao atual).
LEMBRETE
Recomenda-se um mnimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, nveis bacteri-
cidas no sangue do cordo umbilical so atingidos aps 30 minutos da administrao. Por-
tanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto parea iminente.
LEITURA SUGERIDA
GEMELIDADE
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A presena simultnea de dois ou mais conceptos, no tero ou fora dele, constitui a prenhez
mltipla, classificada em dupla ou gemelar, tripla, qudrupla, etc. Cada produto da prenhez
mltipla um gmeo, e o uso consagrou a nomenclatura: gmeos para a prenhez dupla,
trigmeos, quadrigmeos, etc. Mulher que concebe pela primeira vez uma gestao gemelar
Gesta I, e quando do trabalho de parto Para I. O sufixos gesta e para se referem s gra-
videzes e partos havidos, e no ao nmero de conceptos.
uma das condies de alto risco mais comumente encontradas na prtica obsttrica.
FATORES DE RISCO
histria familiar a histria materna mais importante que a paterna.
idade materna avanada.
alta paridade.
histria pessoal de gemelidade.
induo da ovulao e tcnicas de reproduo assistida (vem aumentando a incidncia
da gestao mltipla, no mundo inteiro).
CLASSIFICAO
A gestao gemelar pode resultar da fertilizao de dois vulos (produz gmeos dizigticos
ou fraternos, com cdigos genticos diferentes, sexos iguais ou no), ou da fertilizao de
um vulo, que se divide posteriormente (origina gmeos monozigticos ou idnticos, com o
mesmo cdigo gentico e sexos iguais).
1 - MATERNAS
Hipermese gravdica.
Risco aumentado de abortamento incidncia duas vezes maior de perda nica
(vanishing) ou da gravidez inteira.
Anomalias congnitas.
Queixas exacerbadas dor lombar, dispneia, dificuldade para andar, edema, varicosida-
des, etc.
Anemia.
Parto prematuro.
Baixo peso ao nascer.
Amniorrexe prematura.
Pr-eclmpsia \ eclmpsia.
Diabetes gestacional.
Placenta prvia e DPP.
Polidramnia.
Maior necessidade de internao.
Risco de parto vaginal operatrio para um ou ambos os fetos.
Maior incidncia de cesrea eletiva ou de emergncia, antes ou aps o nascimento do 1
gemelar.
Hemorragia ps-parto.
Maior incidncia de depresso ps-parto e dificuldades com o aleitamento.
Mortalidade materna risco duas vezes maior que nas gestaes nicas.
2 FETAIS
Alm das complicaes comuns a todas as gestaes, a gestao gemelar apresenta
aquelas prprias da gemelidade, e algumas exclusivas da monocorionicidade.
Devem ser conduzidas por equipe especializada em medicina fetal.
Parto prematuro.
o Alguns estudos mostram que retardar o parto do segundo gemelar melhora o resulta-
do perinatal.
o O risco materno aumentado para corioamnionite (36%) e sepse (5%).
o condio cuja conduta deve ser discutida caso a caso.
ASSISTNCIA PR-NATAL
O pr-natal especializado para gestao gemelar tem como pr-requisito fundamental o di-
agnstico precoce.
1 ANTES DE 14 SEMANAS
A ultrassonografia tem como objetivo datar a gravidez, diagnosticar a gestao gemelar,
determinar a corionicidade e fazer o rastreio para aneuploidias e pr-eclmpsia.
Um dos parmetros ultrassonogrficos mais importantes no 1 trimestre a determinao
da corionicidade e amnionicidade.
o Na gestao dicorinica/diamnitica (DI/DI), a ultrassonografia mostra a presena de
duas vesculas vitelinas, um feto em cada saco amnitico, separados por duas mas-
sas placentrias em localizaes distintas, ou uma massa placentria nica, quando
as placentas so adjacentes. Neste caso vista uma projeo triangular do tecido
placentrio entre as duas membranas corinicas que apresentam espessura >2 mm
o sinal de lambda ou Twin Peak, caracterstico da dicorionia. Nas gestaes dicori-
nicas, o acompanhamento igual ao da gestao nica. A dicorionia exclui o diag-
nstico de STGG.
o A gestao monocorinica/diamnitica (MO/DI), que apresenta uma nica placenta,
mostra uma fina membrana divisria (espessura <2 mm) emergindo da massa placen-
tria, s vezes de difcil identificao no 1 trimestre sinal do T, de mais fcil visuali-
zao no nicio do 2 trimestre.
2 ENTRE 22 E 26 SEMANAS
recomendada avaliao ultrassonogrfica detalhada da anatomia dos fetos, se possvel
associada a ecocardiografia de cada um. A identificao de anomalia fetal precoce, per-
mite a vigilncia frequente, a avaliao da poca e tipo de parto e a consulta com especi-
alistas para o melhor atendimento a estes bebs.
3 ENTRE 26 E 32 SEMANAS
Junto com a prematuridade extrema, a anormalidade do crescimento fetal contribui subs-
tancialmente para a morbimortalidade na gestao gemelar.
4 APS 32 SEMANAS
O retorno semanal.
A vigilncia fetal realizada atravs de exames seriados, a cada duas semanas, avalian-
do o peso estimado fetal, volume de lquido amnitico, PHF e CTG.
As anormalidades do crescimento, alteraes no volume do lquido amnitico ou altera-
o no fluxo fetoplacentrio, quando identificadas, ditam a frequncia da repetio dos
exames.
1. CLARK, S.L., et al. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am. J. Obstet. Gynecol.,
v.200, n.1, p.35.e1-e6, 2009.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011. p. 221-232.
3. CUNNINGHAM, F.G., et al. Williams Obstetrics. 22nd.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
4. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Prenhez gemelar. In: MONTENEGRO,
C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010. p.432-453.
5. SEMINARS IN PERINATOLOGY. New York: W.B. Saunders, v.29, n. 5, oct. 2005.
6. SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE. Amsterdam: Elsevier, v.15, 2010.
7. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Management of
monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline n.51, 2008. Disponvel em:
<http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-monochorionic-
twin-pregnancy>. Acesso em: 08 jan 2013.
8. SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE (SMFM); SIMPSON, L. L. Twin-twin
transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., v.208, n.1, p.3-18, 2013.
9. SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA. SOGC clinical
practice guideline. n.260. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can.,
v.33, n.6, p.643656, 2011. Disponvel em: <http://www.sogc.org/guidelines/
documents/gui260CPG1106E.pdf>. Acesso em: 08 jan. 2013.
GRAVIDEZ ECTPICA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas
45
as gestaes.
A gravidez tubria responde por 95% dos casos.
Fora do tero, pode se desenvolver nas trompas (istmica, ampular, infundibular ou fimbri-
ria), no peritnio (abdominal), no ligamento largo (intraligamentar) e no ovrio (ovariana).
No tero, fora do seu corpo, pode se implantar no colo (cervical) e no interstcio tubrio
(intersticial ou cornual).
FATORES DE RISCO
Idade entre 25 e 34 anos.
Infertilidade risco 4 vezes maior.
Doenas sexualmente transmissveis, especialmente Chlamydia.
Antecedente de laqueadura ou reconstruo tubria.
Paciente usuria de DIU.
Endometriose.
QUADRO CLNICO
As manifestaes clnicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas aps o ltimo perodo
menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da
trompa.
Os sintomas da gravidez inicial normal tambm esto presentes: aumento da sensibilida-
de mamria, nuseas e polaciria.
Na maioria das vezes a prenhez tubria ntegra assintomtica e s se manifesta na
ocasio da rotura. J a prenhez abdominal pode evoluir at alcanar o termo.
Os sintomas clssicos da prenhez ectpica so:
o Dor abdominal.
o Atraso menstrual.
o Sangramento vaginal irregular.
DIAGNSTICO E CONDUTA
O diagnstico da gravidez tubria interrompida mostrado na tabela que se segue.(Tabela 1).
Idealmente o diagnstico deve suspeitado antes que o quadro clnico se apresente, pois
permite diferentes abordagens. (Fluxograma 1).
LEMBRETES
Administrar imunoglobulina anti-Rh para as pacientes Rh negativo e PAI negativa.
Em 85% das gestaes intrauterinas viveis, a concentrao de -hCG aumenta, no
mnimo 66% a cada 48 h durante os primeiros 40 dias da gravidez; apenas 15% das
gestaes viveis apresentam elevao inferior.
A menor taxa de elevao registrada, no perodo de 48 h e associada a gravidez vivel,
foi de 53%.
Todos os casos selecionados para tratamento clnico com MTX devem ser discutidos
com a chefia da obstetrcia.
LEITURA SUGERIDA
1. CAHILL, D. J.; SWINGLER, R.; WARDLE, P. G. Bleeding and pain in early pregnancy. In:
JAMES, D. (Ed.). High risk pregnancy: management options. 4 th ed. St. Louis: Elsevier:
Sunders, 2011. p.57-74.
2. MONTENEGRO, C. A. B.; DESMARAIS, C. C. F.; REZENDE FILHO, J. Gravidez
ectpica. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.
ed. Rio de Janeiro: Guanabrara Koogan, 2013. p. 390-401.
3. UPTODATE. Tests for suspected ectopic.pregnancy, 2013. Organograma. Disponvel
em: <http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F80606& topic
Key=OBGYN%2F5487&rank=1~150&source=see_link&utdPopup=true>. Acesso em: 19
ago. 2013.
GRAVIDEZ PROLONGADA
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46
Levando-se em considerao que a gravidez normal deva terminar entre 38 e 42 semanas,
torna-se relevante conceituar alguns termos, que no sendo sinnimos, devem ser conheci-
dos pelo especialista:
Gestao prolongada (ps-termo): aquela que alcana ou ultrapassa 42 semanas (294
dias) de gestao), sem comprometimento do bem estar fetal (Organizao Mundial de
sade OMS 2006).
Ps-maturidade: a gravidez que ultrapassa o termo (42 semanas) e que cursa com so-
frimento fetal, consequente insuficincia placentria. Pode levar oligodramnia e hipo-
xia fetal.
Ps-datismo: a gestao que ultrapassa 40 semanas.
DIAGNSTICO
ANAMNESE
Caracterizao dos ciclos menstruais anteriores concepo.
Pesquisar histria de ps-maturidade habitual.
Investigao quanto ao uso de antiinflamatrios no esterides e uso crnico de aspirina.
Utilizao de substncias de ao tocoltica.
Caracterizao do ltimo catamnio (data, durao e caractersticas da menstruao).
Arguir sobre o incio da percepo dos movimentos fetais e da ausculta dos batimentos
cardacos fetais.
Presena de obesidade, infertilidade, puberdade tardia, primiparidade e feto do sexo
masculino esto relacionados gestao prolongada.
EXAME FSICO
Sinais de oligodramnia palpao abdominal.
Curva de medida do fundo uterino.
ULTRASSONOGRAFIA
Utilizar sempre o exame que contenha o CCN para clculo confivel da idade gestacional.
No 2 trimestre, utilizar o DBP e o comprimento do fmur para clculo de idade gestacio-
nal, podendo o erro de clculo chegar a 10 a 20%.
A existncia de exames ultrassonogrficos realizados durante a gravidez torna mais pre-
cisa a estimativa da idade gestacional. Lembrar que quanto mais precoce, mais segura
a ultrassonografia para o diagnstico da idade da gravidez.
CARDIOTOCOGRAFIA
Em fetos sofridos pelo envelhecimento placentrio a CTG pode mostrar:
o Desaceleraes umbilicais consequentes compresso funicular pela oligodramnia.
o Sinais de sofrimento fetal, como ausncia de aceleraes movimentao fetal, osci-
lao comprimida ou lisa.
INTERRUPO DA GESTAO
Esta indicada a induo do parto nas pacientes com gestaes de 41 semanas por haver
decrscimo da mortalidade perinatal sem elevao do risco de cesariana, menor taxa de
mortalidade e morbidade perinatal e por haver maior satisfao da gestante em relao a
induo do parto se comparado conduta expectante.
Quando houver comprometimento do bem estar fetal, macrossomia fetal, ou cicatriz ute-
rina anterior, a interrupo da gestao dever ser feita por operao cesariana.
Com propedutica fetal normal e ndice de Bishop < 6, utilizar Misoprostol e descolamen-
to das membranas ovulares. Ocitocina pode ser utilizada com ndice de Bishop > 6.
GRIPE
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A infeco pelo vrus influenza durante a gestao costuma determinar quadro clnico de
maior gravidade e apresenta maior taxa de mortalidade em relao populao geral. Desta
forma, as grvidas, em qualquer idade gestacional e as purperas, at 2 semanas aps o
parto (mesmo as que tiveram um aborto), formam um grupo considerado de risco para com-
plicaes da gripe.
PREVENO
Todas as mulheres gestantes, ou que pretendem engravidar, devem receber a vacina
trivalente inativada para a gripe, independente do trimestre de gestao.
Existe benefcio adicional: proteo ao lactente at 6 meses aps o nascimento.
EVOLUO CLNICA
A evoluo usual a resoluo espontnea em 7 dias, embora tosse, mal-estar e fadiga
possam persistir por algumas semanas.
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Sinais de agravamento:
o Dispneia, taquipneia ou hipoxemia.
o Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias (pode indicar pneumonite pri-
mria pelo vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana).
o Desidratao.
o Descompensao de doena pulmonar ou cardaca pr-existente.
o Miosite comprovada laboratorialmente.
o Alterao do sensrio.
CONDUTA
SNDROME GRIPAL
Medicamentos sintomticos (preferencialmente o paracetamol), hidratao venosa e re-
pouso domiciliar; orientaes sobre sinais de agravamento.
Oseltamivir 75 mg, VO, de 12/12 h, por 5 dias (no se deve aguardar confirmao labora-
torial), independentemente da situao vacinal. O tratamento deve ser iniciado mesmo
aps 48 h do incio dos sintomas.
LEMBRETES
Casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave SRAG com internao hospitalar e bi-
tos por SRAG devem ser notificados individual e imediatamente no Sinan on-line usando
a Ficha de Investigao Individual.
Surto de Sndrome Gripal SG deve ser notificado de forma agregada, no mdulo de
Surto no SinanNET, assinalando-se no campo Cdigo do Agravo/Doena o CID J06.
O exame laboratorial para diagnstico especfico de influenza pandmica (H1N1) 2009
somente est indicado para: acompanhar casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave
com internao hospitalar; e em casos de surtos de Sndrome Gripal em comunidades
fechadas; segundo orientao da Vigilncia Epidemiolgica, trs amostras so necess-
rias.
HEMORRAGIA PUERPERAL
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Tradicionalmente definida como a perda de sangue > 500 ml aps o parto vaginal ou > 1.000
ml aps o parto cesreo.
Para fins de definio clnica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodin-
mica tambm pode ser considerada como hemorragia ps-parto.
Principal causa de morte materna em todo mundo, acontecendo em sua maioria nas primei-
ras 4 horas ps-parto.
Alm do bito, grave morbidade pode estar associada hemorragia ps-parto; incluem a
sndrome de angstia respiratria do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisria
(Sndrome de Sheehan).
CLASSIFICAO
Primria (precoce).
o ocorre dentro de 24 horas do puerprio.
o causada pela deficincia da contratilidade uterina (atonia uterina).
Secundria (tardia).
o quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas ps-parto.
o geralmente associada :
subinvoluo do leito placentrio.
reteno de restos ovulares, infeco (endometrite).
defeitos hereditrios da coagulao (doena de Von Willebrand, prpura tromboci-
topnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica e hemofilia A).
FATORES DE RISCO
multiparidade.
distenso uterina exagerada pela prenhez gemelar, polidrmnio e macrossomia.
parto rpido ou prolongado.
anestesia geral.
sulfato de magnsio .
infeco amnitica.
ETIOLOGIA
Segue a regra dos 4 Ts: tono, trauma, tecido, trombina.
A atonia uterina a causa mais comum de hemorragia ps-parto.
Trauma deve sempre ser excludo. Laceraes e hematomas resultam do traumatismo
do parto e causam significante perda sangunea. A episiotomia, especialmente a mediola-
teral, aumenta o sangramento e deve ser evitada de rotina. Outra causa de trauma puer-
peral hemorrgico a rotura uterina, hoje em dia mais comum nos pases desenvolvidos,
DIAGNSTICO
Inspeo cuidadosa do sistema genital inferior, buscando a presena de laceraes e
hematomas - Reviso sistemtica do canal de parto.
Sinais de rotura uterina no parto:
o Alteraes hemodinmicas maternas.
o Sangramento vaginal.
o Dor abdominal.
Reteno placentria ver captulo especfico.
Defeitos da coagulao.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
Acesso venoso adequado.
Sonda vesical de demora para controle do dbito urinrio.
Exames laboratoriais:
o Hematcrito e hemoglobina.
o Coagulograma.
o Amostra sangunea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de
transfuso de sangue.
Expanso de volume com cristalides (Ringer lactato ou soro fisiolgico) e/ou expansores
plasmticos sintticos.
Transfuso de sangue fresco, caso hemoglobina < 7g%.
NOS CASOS DE ATONIA UTERINA
Massagear o fundo uterino.
Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfuso venosa.
Ergometrina: 0,2 mg IM.
Misoprostol: 200 mcg por via retal (para a administrao, dividir o comprimido ao meio).
NA PRESENA DE HEMATOMAS
Hematoma da ferida operatria:
o No geral, os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se
espontaneamente. Nesses casos a conduta expectante, estando indicados:
compressa morna no local e Paracetamol, 500 a 750 mg VO de 6/6 horas.
Nos grandes hematomas, nos subaponeurticos ou naqueles que cursam com quadro
lgico importante:
o Abertura e explorao da ferida operatria, sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
o Ligadura dos vasos sangrantes.
o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).
PROFILAXIA
Exame sistemtico da placenta aps o delivramento.
Reviso sistemtica do canal do parto
Ocitocina IV 20 a 40 UI em 500 ml de SF 0,9% aps o nascimento do concepto.
LEMBRETE
Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hemcias e corrigir adequadamente os
distrbios de coagulao, caso presentes.
LEITURA SUGERIDA
HEPATITES VIRAIS
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GENERALIDADES
A doena no altera o curso da gestao.
Nenhuma forma das hepatites virais parece ser teratognica.
A operao cesariana no recomendada para a reduo da transmisso vertical da
hepatite viral.
Nenhuma forma das hepatites contraindica o aleitamento materno.
O acompanhamento das gestantes com hepatite dever ser feito em conjunto com infec-
tologista.
QUADRO CLNICO E LABORATORIAL
A ictercia rara na gestao. Quando ocorre, 40 a 50% devem-se s hepatites virais.
Quando presentes, os sintomas so inespecficos, com durao de 3 a 7 dias: prurido
cutneo, febre baixa, nuseas, vmitos, cefaleia, dores musculares generalizadas, aste-
nia, artralgia, com ou sem ictercia. Evoluo e prognstico semelhantes no-grvidas.
As aminotransferases TGO e TGP esto aumentadas (400 a 4.000 mUI/ml). Seus
valores no se associam a gravidade da doena.
Bilirrubinas aumentadas (5 a 20mg%), podendo continuar aumentadas aps queda das
aminotransferases.
HEPATITE B
A Hepatite B, de transmisso sexual e parenteral, responsvel pela maior agresso
gestante e ao feto, sendo a nica a justificar rastreamento rotineiro no pr-natal.
Aps a infeco aguda, cerca de 90% dos infectados apresentam completa resoluo
dos sintomas e adquirem imunidade para o resto da vida, 10% tornam-se cronicamente
infectados e 1% apresenta hepatite fulminante.
A transmisso transplacentria rara.
A transmisso vertical ocorre quando h infeco aguda prxima ao termo ou se a me
portadora crnica do vrus, principalmente no trabalho de parto e no parto.
A transmisso vertical especialmente frequente, caso haja replicao viral (HBeAg posi-
tivo), situao na qual mais de 90% dos infantes infectam-se pelo vrus.
CONDUTA
Casos agudos sintomticos.
Casos crnicos no h tratamento para as gestantes.
No so recomendadas restries dietticas.
Abstinncia alcolica por pelo menos 6 meses.
Repouso relativo durante a fase sintomtica da doena com retorno gradual s atividades
fsicas.
PROFILAXIA
Gestantes no vacinadas ou com vacinao incompleta e exposio recente ao HBV.
o Vacina (iniciar ou completar srie) e imunoglobulina (HBIG).
Recm-nascidos de gestante com hepatite aguda ou crnica:
o Vacina: 0,5 ml, IM. Primeira dose nas primeiras 12 horas aps o nascimento; segunda
dose com 1 ms de vida; terceira dose no 6 ms de vida.
o Imunoglobulina (HBIG): 0,5 ml, IM, em regio anatmica diferente da vacina, tambm
nas primeiras 12 horas ps-parto.
HEPATITE A
Principal via de transmisso: oro-fecal.
Evoluo benigna.
Diagnstico laboratorial: anti-HAV (IgM e IgG).
Transmisso vertical rara. No parece haver transmisso intratero.
Profilaxia ps-exposio: Imunoglobulina padro at 2 semanas aps a exposio e va-
cina.
Conduta semelhante descrita para hepatite B.
Recm-nascidos de gestantes Anti-HAV IgM + Imunoglobulina: 0,2 ml/Kg, IM, aps o
parto.
HEPATITE C
Principal via de transmisso: parenteral (pouco frequente pela relao sexual).
A presena de anticorpos anti-HCV no diferencia a infeco aguda da crnica. Pode
tornar-se crnica em 50 a 80% dos casos.
No recomendado rastreio de rotina.
Recomenda-se a realizao do exame apenas em situaes de risco, como uso de dro-
gas injetveis ou parceiro usurio, transfuses de sangue e mltiplos parceiros, alm de
portadoras do HIV.
Transmisso vertical de cerca de 5% e parece ser maior na co-infeco com HIV.
A carga viral elevada prxima ao parto parece ser o principal contribuinte para a trans-
misso vertical, mas no h, at o momento, nenhuma recomendao frente a este resul-
tado.
No h tratamento e profilaxia. Conduta semelhante descrita para hepatite B.
HEPATITE E
Principal via de transmisso: oro-fecal.
Durante a gestao tem grande importncia 20% de mortalidade.
Infeco rara, ocorrendo principalmente nos dois ltimos trimestres.
Testes sorolgicos: Anti-HEV IgM e IgG onerosos e pouco disponveis.
desconhecida a frequncia da transmisso vertical, estando associada a comprometi-
mento perinatal significativo.
No existe vacina.
HEPATITE D
Sua manifestao dependente da presena do vrus da hepatite B.
Principal via de transmisso: parenteral.
Testes sorolgicos: Anti-HDV IgM e IgG.
Transmisso vertical: raramente ocorre.
Preveno: estratgias para preveno da transmisso do HBV previnem a transmisso
do HDV.
LEITURA SUGERIDA
ETIOLOGIA
Distrbios cardiovasculares (21,7%).
Sndromes Cromossmicas (13,7%).
Desordens hematolgicas (10,4%).
Infeces congnitas (6,7%).
Massas intratorcicas (6,0%).
Distrbios placentrios (5,6%).
Desordens renais (2,3%).
Erros inatos do metabolismo (1,1%).
Desordens gastrointestinais (0,5%).
Idioptica (17,5%).
Outros (14,5%).
DIAGNSTICO
Ultrassonogrfico (normalmente possvel j a partir do final do primeiro trimestre da ges-
tao).
o Edema placentrio (espessura > 5 mm) e/ou aspecto de vidro modo.
o Presena de ascite, derrame pericrdico ou derrame pleural fetal.
o Diminuio da movimentao fetal.
o Polidramnia.
Crescimento do fundo uterino incompatvel com a idade gestacional.
CONDUTA
Pesquisar infeces maternas:
o Sfilis.
o Rubola.
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o Toxoplasmose.
o Citomegalovirus.
o Hepatite.
o Parvovirose B19.
Investigar diabete: teste oral de tolerncia glicose (TOTG).
Diagnstico diferencial com hidropisia imune (ver rotina especfica):
o Grupo sanguneo e fator Rh.
o Painel de hemcias para pesquisa de anticorpos irregulares.
Ultrassonografia morfolgica (nvel II).
Ecocardiografia fetal.
Pesquisa de infeco fetal (ver rotina especfica).
Estudo gentico (ver rotina especfica).
Monitorao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Acompanhar semanalmente a evoluo do quadro de hidropisia pela ultrassonografia.
Acelerar a maturidade pulmonar fetal entre 26 e 34 semanas (ver rotina especfica).
TERAPUTICA FETAL INTRAUTERINA
Reservada para casos especiais com diagnstico etiolgico preciso.
Transfuso sangunea intravascular nos casos de anemia fetal severa e de infeco do
concepto por parvovirus.
Fetoscopia para ablao de anastomoses placentrias em caso de transfuso gmelo-
gemelar.
Cirurgia fetal intrauterina em determinadas alteraes cardacas ou pulmonares fetais.
PARTO
Deve ocorrer em centro tercirio de ateno mdica.
Parmetros obsttricos devero orientar quanto via do parto.
Observam-se altos ndices de operao cesariana pela elevada incidncia de sofrimento
fetal agudo.
COMPLICAES
Polidramnia em 75% dos casos.
Anemia materna em 45% dos casos.
Pr-eclampsia em 29% dos casos.
Dificuldade no secundamento e hemorragia puerperal em 64% dos casos.
LEITURA SUGERIDA
HIPERMESE GRAVDICA
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A ocorrncia de nuseas e vmitos ocasionais at cerca de 14 semanas de gestao cha-
mada emese gravdica, e pode ser considerada normal. Sua forma grave, a hipermese,
ocorre em 0,3 a 2% das gestaes, com vmitos persistentes que obrigam ao jejum forado
e levam perda de peso. A maior parte das pacientes apresenta melhora a partir da segun-
da metade da gestao, mas em alguns casos o quadro clnico pode persistir at o parto.
DIAGNSTICO
Vmitos incoercveis antes de 20 semanas de gravidez.
Perda de peso corporal (4% a 10%).
Sinais de desidratao grave.
Distrbios hidroeletrolticos.
Cetose.
Cetonria.
Alteraes laboratoriais:
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma.
Perfil eletroltico.
Hepatograma.
Ureia.
Creatinina.
Rotina de urina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Geralmente diagnstico de excluso, e sintomas associados como febre, dor abdominal,
cefaleia, bcio, sintomas neurolgicos, diarreia, constipao ou hipertenso arterial sugerem
outros diagnsticos como:
Neoplasia trofoblstica gestacional.
Colecistite.
Apendicite.
Hepatite.
Pancreatite.
Gastroenterite e lcera gstrica.
Obstruo intestinal.
Hrnia de hiato.
Litase biliar ou urinria.
Infeco urinria.
CONDUTA
CUIDADOS GERAIS
Internao.
Suspender alimentao nas primeiras 24 horas (ou por mais tempo, a depender da evo-
luo do quadro clnico).
Controle dirio de peso e diurese.
Aps estabilizao do quadro, introduzir dieta lquida, com evoluo progressiva para
slida/ branda, pobre em lipdios e rica em carboidratos, conforme aceitao da paciente.
Avaliar a necessidade de nutrio parenteral nos casos prolongados, rebeldes terapu-
tica instituda.
Evitar medicamentos base de ferro.
Esclarecer a paciente e familiares sobre o carter transitrio dos sintomas, e da necessi-
dade da gestante de ateno e apoio.
Psicoterapia pode ser indicada.
MEDICAES
Esquema de reposio hidroeletroltica.
o Primeiras 24 horas 1000 ml de soro fisiolgico (SF) 0,9% em 2 h, com 20 mmol de
KCl, seguidos de:
1000 ml de SF 0,9% em 4 h com 20 mmol de KCl.
1000 ml de SF 0,9% em 6 h.
1000 ml de SF 0,9% em 8 h.
1000 ml de SF 0,9% em 8 h (manuteno).
Reposio de potssio de acordo com os nveis sricos.
Evitar solues com alta concentrao de glicose.
Evitar reposio vigorosa de sdio.
No exceder 6000 ml de fluidos por dia.
Piridoxina (Vitamina B6) a droga mais segura, utilizada na dose de 10 a 25 mg a
cada 8 horas.
Antiemticos 1 escolha.
o Metoclopramida: 10 a 20mg, IV, de 6/6 h.
o Dimenidrinato: 50 mg IV, de 6/6 h.
o Prometazina: 25 mg IM de 8/8 h.
o Ondansetron (em casos graves): 4 a 8 mg IV at de 6/6 h - evitar o uso no primeiro
trimestre.
Sedativos 2 escolha.
o Levometromazina (soluo a 4%) - 3 gotas (6mg)VO de 8/8 h.
o Diazepam 5 mg VO ou 10 mg IV at de 8/8 h.
Corticosterides 3a escolha.
o Metilprednisolona 16 mg IV de 8/8 h (evitar o uso antes de 10 semanas).
RECOMENDAES DIETTICAS
Ao preparar as refeies:
o Evitar cozinhar, se possvel. Pedir a ajuda de amigos ou familiares e preparar prefe-
rencialmente alimentos frios, como sanduches.
o Evitar o cheiro de comida quente.
o Tentar ingerir alimentos frios e lquidos gelados (limonada, suco diludo de frutas, sopa).
o Evitar comer em lugar abafado ou com odores de comida.
Ao comer:
o Preferir pequenas refeies frequentes e lanches leves entre as refeies.
o Diminuir a ingesta lquida durante as refeies, beber lquidos 30 min a 1 hora aps.
o Evitar alimentos gordurosos, frituras, apimentados e muito doces.
o Preferir alimentos leves e secos, amidos de fcil digesto (arroz, batata, macarro,
cereais e po) e com baixo teor de gorduras e protenas.
COMPLICAES
Sndrome de Mallory-Weiss.
Tromboembolismo venoso.
Depresso.
Encefalopatia de Wernicke.
LEMBRETES:
Comer quando estiver se sentindo bem ou com fome
Descansar aps as refeies.
Evitar movimentos bruscos.
Usar roupas soltas.
O uso de polivitamnico na poca da concepo pode diminuir a gravidade de nuseas e
vmitos dutante a gravidez.
Evitar o estresse.
A reposio de tiamina, piridoxina e cido flico (5 mg/dia) recomendada.
LEITURA SUGERIDA
DEFINIO
a presena de PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg, em duas ocasies, com pelo
menos 4 horas de intevalo, antes da 20 semana de gestao, e que permanece aps 12
semanas de puerprio.
O ideal fazer o diagnstico antes de 12 semanas de gestao.
DIAGNSTICO
Realizado pela correta aferio da PA:
o Equipamento permanentemente calibrado, segundo normas prprias do aparelho.
o Manguito de tamanho adequado ao brao da paciente.
o Aparelho colocado a 3 cm da prega do cotovelo, livre do contato com o estetoscpio.
o Paciente sentada, ou em decbito lateral esquerdo, com o brao direito semi-fletido,
apoiado em superfcie lisa, ao nvel do corao, pernas descruzadas.
o Respeitar o repouso mnimo de 10 minutos e a estabilidade fsica e psquica da paci-
ente, no momento da aferio da PA.
o Observar a lenta desinsuflao do manguito, para melhor percepo visual dos valo-
res corretos, evitando arredondamentos na medio.
o A PAD deve ser considerada no 5 rudo de Korotkoff.
o Na primeira consulta, a PA deve ser medida em ambos os braos, considerando
aquela que estiver mais alta.
FATORES DE RISCO
Idade.
Obesidade.
Hipertenso em gestao anterior.
Histria familiar de hipertenso crnica.
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CLASSIFICAO E CONDUTA ver Figura 1.
FORA DA GESTAO
A terapia anti-hipertensiva diminui a morbi-mortalidade cardiovascular e a incidncia de
AVC.
Os benefcios da terapia s so atingidos aps 5 anos de terapia regular.
NA GESTAO
Baixo risco: no h evidncias de benefcios devido curta durao do tratamento (9
meses), alm de expor o feto medicao, que pode ser prejudicial ao mesmo.
Alto risco: reduz o risco materno de AVC, insuficincia renal aguda, permitindo prolongar
a gestao, sempre atento ao risco/benefcio perinatal.
MEDICAO HIPOTENSORA
Metildopa: 1 a 3 g /dia, em 2 a 4 tomadas.
Segunda escolha / associaes:
o Hidralazina 50 a 300 mg/dia VO, em 2 a 4 tomadas.
o Manter a prescrio de diurtico caso a paciente j faa uso do frmaco:
o hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / dia VO.
Os inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina (ECA) so contra-indicados.
Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina: 5 mg EV, lentamente, repetida a cada 15 minu-
tos diluir uma ampola de 20 mg em 19 ml de gua destilada e aplicar 5 ml de 15/15 mi-
nutos.
PUERPRIO
Captopril: 50 a 150 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina EV, como descrito acima.
LEITURA SUGERIDA
HIPERTIREOIDISMO
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DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS
Astenia.
Sudorese.
Intolerncia ao calor.
Pele quente, fina, macia, mida.
Diarreia ou aumento na frequncia de evacuaes.
Perda de peso sem hiporexia.
Taquicardia.
Tremores de extremidade.
Nervosismo / Irritabilidade.
Insnia.
Exoftalmia (pode estar presente na Doena de Graves).
Bcio pode estar presente.
Anemia frequente.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Lembrar que na gestao ocorre aumento fisiolgico de T3 e de T4 total devido aumento
srico da TBG (proteina carreadora dos hormnios tireoidianos). Os nveis de T4 livre,
entretanto, permanecem normais. O TSH pode estar reduzido, principalmente ao longo
do 1 trimestre, devido a ao inibitria do beta HCG. Nveis baixos de TSH so frequen-
temente observados na hipermese gravdica e retornam a valores normais com a reso-
luo da hipermese, quadro que caracteriza o hipertireoidismo transitrio da gestao.
No hipertireoidismo: os nveis de T4 livre esto aumentados e os nveis de TSH diminudos.
O anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb), quando solicitado, confirma o diagnstico de
Doena de Graves e ajuda a diferenciar do hipertireoidismo transitrio da gestao.
Quando este anticorpo est presente, aponta para um risco maior de hipertireoidimo ne-
onatal.
CONDUTA
A cirurgia da tireide est indicada somente quando no h resposta satisfatria ao tra-
tamento clnico (doses persistentemente elevadas de drogas antitireoidianas) ou em de-
corrncia de efeitos adversos das drogas antitireoidianas. O momento ideal para a cirur-
gia o segundo trimestre.
Iodo131 est formalmente contraindicado na gestao.
Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada.
MEDICAO
Drogas antitireoidianas: como atravessam a placenta e podem bloquear a tireide fetal,
devemos prescrever a dose mnima necessria para controlar os sintomas e manter o T4
livre no limite superior da normalidade. No indicar droga antitireoidiana nos casos de hi-
pertireoidismo transitrio da gestao.
Propiltiouracil (PTU) a droga de escolha para o primeiro trimestre:
o Dose inicial de pende da severidade dos sintomas: 50 a 300 mg VO, fracionados a
cada 8h.
o Tem risco de hepatotoxicidade (que pode ocorrer em qualquer momento).
Metimazol no deve ser utilizado no primeiro trimestre devido risco de aplasia cutis e
embriopatias:
o Dose inicial: 5-15 mg, VO, a cada 12 horas.
o a melhor opo a partir do segundo trimestre.
Monitorar T4 livre a cada 2-6 semanas para titulao da dose dos medicamentos.
Na amamentao: Metimazol em dose at 20 a 30 mg/dia e PTU em dose at 300 mg/dia
podem ser utilizados neste perodo (porm sempre em doses fracionadas e aps a ama-
mentao).
CRISE TIREOTXICA
SINAIS E SINTOMAS
Febre elevada.
Taquicardia sinusal e outras taquiarritmias.
Irritabilidade extrema.
Delrio ou outros sinais e sintomas neurolgicos.
Ictercia pode estar presente.
CONDUTA EMERGENCIAL
A crise tireotxica deve ser conduzida, de preferncia, em unidades de tratamento inten-
sivo.
Manter a paciente aquecida, de preferncia com cobertor trmico.
Reverter a hipotenso com expansor de volume plasmtico.
Ateno para o estado nutricional pelo catabolismo acentuado apresentado pela paciente.
Investigar possveis focos de infeco.
LEITURA SUGERIDA
HIPOTIREOIDISMO
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RASTREAMENTO
O rastreamento universal no est indicado.
As mulheres consideradas de alto risco para desenvolver disfuno tireoidiana devem ser
rastreadas:
o Acima de 30 anos.
o Histria familiar de doena auto-imune da tireoide ou hipotireoidismo.
o Presena de bcio.
o Anticorpos antitireoperoxidase presentes (Anti-TPO).
o Sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidismo.
o Diabetes Mellitus tipo 1 ou outras doenas auto-imunes.
o Histrico de infertilidade.
o Histria prvia de abortamento ou parto prematuro.
o Submetidas tireoidectomia ou irradiao da cabea/pescoo.
o Mulheres que j tomam levotiroxina.
DIAGNSTICO
CLNICO
Astenia.
Fadiga.
Intolerncia ao frio.
Queda de cabelo.
Macroglossia.
Dores osteomusculares.
Pele seca, fria, amarelada, edemaciada.
Constipao intestinal.
Ganho ponderal excessivo.
Bradicardia.
Parestesias.
Anemia frequente.
O hipotireoidismo subclnico no cursa com sintomas clnicos evidentes, porm tem sido as-
sociado a desfechos adversos maternos e fetais e, portanto, requer tratamento (particular-
mente naquelas mulheres com Anti-TPO +).
CONDUTA OBSTTRICA
Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada.
Avaliao quinzenal da vitabilidade fetal.
A poca e a via do parto obedecem a critrios obsttricos.
MEDICAO
A levotiroxina sinttica (T4) a droga de escolha. Deve ser administrada em dose nica
matinal (em jejum no mnimo 40 minutos antes da refeio).
O objetivo do tratamento a normalizao dos nveis maternos de TSH de acordo com o
trimestre (1o trimestre: 0,1 a 2,5 mUI/L; 2o trimestre: 0,2 a 3,0 mUI/L; 3o trimestre: 0,3 a
3,0mUI/L).
Mulheres com anticorpo anti TPO + e TSH < 2,5 mUI/L devem repetir a dosagem do TSH
a cada 4 a 6 semanas.
Iniciar com 25 a 50 mcg/dia, VO, aumentando, se necessrio, 25 mcg a cada 1 a 2 se-
manas.
Monitorar T4 livre e TSH a cada 4 semanas at 16-20 semanas. Depois monitorar o TSH
ao menos mais uma vez entre 26-32 semanas.
Mulheres com hipotireoidismo prvio, assim que engravidam devem ter sua dose de levo-
tiroxina aumentada em torno de 25 a 30% com o objetivo de normalizar o TSH. Mulheres
com histrico de tireoidectomia total ou de radioablao tireoidea podem necessitar au-
mentar 50% da dose de levotiroxina prgestacional.
No ps-parto, as pacientes com hipotireoidismo prvio devem retornar dose pr-
gestacional e ter o T4 livre/TSH dosados 6 semanas aps o parto.
LEITURA SUGERIDA
HIV E GRAVIDEZ
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
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A gestao acelera a evoluo da doena nas mes portadoras do vrus e cerca de 20%
dos recm-natos de mes aidticas no medicadas tambm carregam o HIV.
A importncia do seu estudo na gestao reside no esforo de reduzir as taxas de trans-
misso vertical, que pode ocorrer por via transplacentria, intraparto por inoculao direta
ou atravs da amamentao.
A carga viral elevada o principal fator de risco associado transmisso vertical.
DIAGNSTICO E CONDUTA
Deve-se solicitar, de rotina, o teste ELISA para HIV na primeira consulta pr-natal e na
rotina de 3 trimestre, na dependncia da autorizao da grvida lembrar que no nosso
meio o rastreamento do HIV necessita da autorizao expressa da paciente (assinatura
no pronturio).
Em caso de positividade do ELISA, durante o pr-natal, confirmar com novo ELISA e
Western-blot, em uma 2a amostra. Se positivos, encaminhar a gestante para atendimento
em Centro Especializado no Controle e Tratamento da AIDS (IPPMG), e acompanhamen-
to pr-natal.
Na internao, deve ser solicitado o teste rpido para HIV, quando no houver sorologia
prvia ou se esta tiver mais de trs meses.
CONDUTA NO PARTO
A proteo da equipe de sade durante a conduo e manejo do parto deve obedecer as
normas universais de proteo.
Deve-se postergar, ao mximo, a prtica da amniotomia na conduo do parto transpl-
vico de pacientes soropositivas.
Tentar evitar, se possvel, toques vaginais repetidos, episiotomia ou parto operatrio (fr-
cipe).
As indicaes da via de parto so obsttricas.
Quando a carga vira for superior ou igual a 1000 cpias/ml ou desconhecida (no investi-
gada ou anterior a 34 semanas de gestao) indicada a operao cesariana.
Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesariana programada, manter os medicamen-
tos antirretrovirais orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, indepen-
dentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o
perodo de infuso venosa do AZT. A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas
antes do incio do AZT venoso a d4T (estavudina).
Durante o trabalho de parto deve ser feita a aplicao de AZT por via venosa at o clam-
peamento do cordo umbilical.
Em caso de cesariana eletiva, o AZT deve ser utilizado por pelo menos quatro horas an-
tes do procedimento cirrgico.
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Utilizar antibiotico profiltico materno, dose nica de cefazolina ou cefalotina 2g IV, logo
aps a expulso do feto no parto vaginal.
Ataque Manuteno
Peso (Kg) SG 5% Velocidade Velocidade
AZT (ml) AZT(ml) SG 5% (ml)
(ml) (gotas/min) (gotas/min)
50 10 100 37 5 100 35
60 12 100 37 6 100 35
70 14 100 38 7 100 36
80 16 100 39 8 100 36
90 18 100 39 9 100 36
Figura 1 Esquema posolgico do AZT intraparto
CONDUTA NO PUERPRIO
Proibir a me de amamentar e orient-la, com nfase, sobre os cuidados necessrios
para evitar a exposio do recm-nato ao seu sangue e fluidos corporais.
Compresso (enfaixamento) das mamas, se possvel ainda na sala de parto.
Compressa gelada por 10 minutos, a cada 6 horas, durante 24 horas.
A lactao deve ser inibida com o uso de cabergolina 1,0 mg via oral, em dose nica
(dois comprimidos de 0,5mg).
LEMBRETE
A propedutica fetal invasiva contraindicada pelo significante risco de contgio do feto.
LEITURA SUGERIDA
INDUO DO PARTO
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INDUO DO PARTO
a estimulao artificial das contraes uterinas para realizar o parto antes do seu incio
espontneo. A resoluo da gestao antes do incio do trabalho de parto espontneo indi-
cada quando h riscos materno/fetais associados a continuidade da gravidez. Quando no
h contraindicaes para o trabalho de parto e parto vaginal a induo geralmente preferi-
da, dado o aumento dos riscos maternos associados cesariana.
INDICAES
Gestao ps-termo.
Rotura prematura de membranas ovulares.
Sndromes hipertensivas.
bito fetal.
Condies mdicas maternas: Diabetes mellitus, doena renal, doena pulmonar crnica,
sndrome antifosfolipdio.
Restrio do crescimento fetal.
Corioamnionite.
Malformaes fetais incompatveis com a vida.
Oligodramnia.
Doena Hemoltica Perinatal.
Interrupo legal da gravidez.
CONTRAINDICAES
Cicatrizes uterinas corporais.
Rotura uterina prvia.
Herpes genital ativo.
Placenta prvia ou vasa prvia.
Prolapso de cordo umbilical ou apresentao funicular persistente.
Apresentaes anmalas.
Cncer cervical invasivo.
Desproporo cefaloplvica.
Traado de frequncia cardaca fetal categoria III, (padro sinuside ou ausncia de
variabilidade da fcf basal, e qualquer das seguintes alteraes: desaceleraes tardias
recorrentes, desaceleraes variveis recorrentes ou bradicardia).
Pontos Atribudos
Parmetros avaliados
0 1 2 3
Altura da apresentao fetal 0 ou
-3 -2 -1
(De Lee) abaixo
Dilatao (cm) 0 1-2 3-4 >5
Colo uterino
Misoprostol.
o 25 a 50 mcg 6/6h VV, iniciado preferencialmente durante o dia.
o Este esquema deve ser mantido at o colo atingir um ndice de Bishop 6 em 24h.
o Caso no seja atingido um ndice de Bishop 6 em at 24h, o caso deve ser revisto e
avaliada a possibilidade de novo ciclo por mais 24h.
o Aps 48h sem evoluo satisfatria, considerar como falha do procedimento.
MONITORIZAO DA INDUO
Quando ocorrer taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal, diminuir ou suspen-
der a perfuso de ocitocina, administrar oxignio sob cateter nasal, hidratao venosa e
mudana de decbito da paciente.
Monitorizao eletrnica fetal intraparto.
LEMBRETES
A resposta uterina ocitocina depende da idade gestacional. H aumento gradual na
resposta entre 20 e 30 semanas, seguido por plateau entre 34 semanas e o termo.
A proporo gotejamento/infuso contnua em bomba de 1:3.
Exemplo: para infundir 2 mUI/ml de ocitocina/ minuto, usar 5 U de ocitocina em 500 ml
de soro glicosado 5%, gotejar em equipo 4 gotas/minuto, ou 12 microgotas/min ou
12 ml/hora em bomba de infuso.
LEITURA SUGERIDA
INFECO PUERPERAL
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a que se origina no aparelho genital aps parto recente. No Brasil a 3 causa de mortali-
dade materna.
DIAGNSTICO
Temperatura 38oC com durao superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias
de ps-parto, excludas as primeiras 24 horas.
Fogem regra as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episio-
tomia ou cesariana) que raramente apresentam quadro febril.
EXAMES LABORATORIAIS
Podem auxiliar na identificao do provvel agente etiolgico, na localizao da infeco
e na avaliao da gravidade do caso:
o Hemograma e hemocultura.
o Rotina e cultura de urina.
o Cultura de secrees aparentes.
o Raios X de trax e de abdome.
o Ultrassonografia: til na suspeita de colees e abscessos.
CONDUTA
Higiene local com solues antisspticas.
Quando o abscesso localizado sem indcios de infeco sistmica e a paciente est
em bom estado geral, apenas drenagem e cuidados locais so suficientes.
No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica, indicar:
o Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
o Desbridamento do tecido necrtico.
o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAES CLNICAS
Febre.
Lquios purulentos e com odor ftido.
tero amolecido e doloroso.
Secreo purulenta quando da manipulao do colo uterino.
CONDUTA
A curetagem s est indicada quando da existncia de restos ovulares, devendo ser pratica-
da aps iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.
Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico indicar histerectomia.
A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico
(SAT), se a paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste
de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utili-
zada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da
vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 (cinco) anos.
PARAMETRITE
Decorre, no geral, de lacerao de colo e da vagina.
Os seguintes achados caracterizam a parametrite:
Temperatura elevada, 390C, com remisso matutina.
Paramtrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal.
Presena de tumorao parametrial de consistncia cstica sugere abscesso, melhor
estudado pela ultrassonografia.
CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.
ANEXITE
Some-se febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas:
Dor abdominal aguda nas fossas ilacas.
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta.
Sensibilidade anexial ao toque vaginal.
Tumoraes porventura suspeitadas pelo exame fsico devem ser melhor esclarecidas
pela ultrassonografia.
PERITONITE
Febre alta, 400C.
Taquicardia.
Distenso abdominal.
leo paraltico.
Sinal de Blumberg positivo: dor intensa descompresso abdominal sbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que po-
de estar abaulado (coleo purulenta).
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de
peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda.
Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro
febril.
CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
ANTICOAGULANTE
Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infuso.
Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativa-
da (TTPA), que dever se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle.
Aps estabilizao do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada
quatro ou cinco dias.
Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
Antdoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina).
Nos casos de embolia, a teraputica anticoagulante deve ser mantida por trs a seis
meses: Warfarin, 1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina.
CHOQUE SPTICO
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestaes
destacam-se:
o Febre constante.
o Calafrios.
o Taquicardia.
o Estado geral comprometido.
o Hipotenso arterial.
o Paradoxalmente o tero pode ser indolor palpao e os lquios podem se apre-
sentar discretos.
CONDUTA
Mandatrio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Investigao e drenagem de abscesso porventura existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de
peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda.
LEITURA SUGERIDA
FATORES PREDISPONENTES
Modificaes anatmicas e funcionais do sistema urinrio, j presentes desde a stima
semana de gestao:
o Aumento do fluxo plasmtico renal em 50%.
o Taxa de filtrao glomerular aumentada, resultando em glicosria e aminoacidria,
que propiciam excelente meio de proliferao para bactrias.
o Aumento do dimetro e hipotonia ureteral, com reteno de 50 a 200 ml de urina.
o Hipotonia vesical.
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Incidncia: 2 a 7% das gestaes.
DIAGNSTICO
Assintomtica.
Diagnosticada pela cultura de urina (> 100.000 colnias/ml), solicitada em cada trimestre
da gestao ou quando da ameaa de parto prematuro.
CONDUTA
Incentivar a ingesta hdrica.
Antibioticoterapia:
o Orientada preferencialmente pelo antibiograma.
o Os principais esquemas recomendados, se a bactria for susceptvel, esto descritos
na tabela 1.
o Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento.
CISTITE
a infeco sintomtica da bexiga.
DIAGNSTICO
Clnico.
o Polaciria.
o Disria.
o Urgncia urinria.
o Desconforto suprapbico.
Laboratorial.
o Cultura de urina: > 100.000 colnias/ml.
CONDUTA
Incentivar a ingesta hdrica.
Antibioticoterapia:
o A escolha inicial do antibitico , geralmente, emprica e deve ser baseada nos dados
microbiolgicos e de suscetibilidade disponveis. Os esquemas de menor durao de-
vem ser preferidos. A cultura de urina deve ser colhida antes do incio do tratamento,
podendo, posteriormente, indicar a troca do antibitico de acordo com o antibiograma.
o Os esquemas empricos preconizados so os seguintes:
Antibitico Posologia
Nitrofurantona* 100mg, VO, de 6/6h, por 5 dias
Cefalexina** 500mg, VO, de 6/6h, por 3 a 7 dias
Cefuroxima 500mg, VO, de 12/12h, por 3 a 7 dias
Tabela 1 Antibioticoterapia na infeco urinria baixa
o Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento.
o Terapia de supresso (quimioprofilaxia): indicada nos casos de recorrncia (2 ou mais
episdios) ou, aps o 1 episdio, quando a gestante apresenta outras condies que
potencializam o risco de complicaes durante o episdio de cistite (ex., diabetes,
anemia falciforme). Nitrofurantona (100mg, VO, noite), at o trmino da gestao
o esquema de escolha, caso o microorganismo seja susceptvel.
Antibitico Posologia
Cefuroxima 750mg, EV, de 8/8h
Cefepime 2g, EV, a cada 8 ou 12h
Tabela 2 Antibioticoterapia na pielonefrite aguda
Quando afebril por 48h, trocar para terapia oral (preferencialmente com base no antibio-
grama), completando 10 a 14 dias de tratamento.
Considerar falncia teraputica quando, mesmo aps 3 dias completos de cefuroxima, a
paciente ainda apresentar febre e/ou sintomatologia urinria; nestes casos, investigar
obrigatoriamente:
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o obstruo do trato urinrio.
o Infeco por bactria do gnero pseudmonas.
o Imunossupresso.
o Infeco por bactrias multirresistentes.
Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento, e
depois mensalmente at o parto.
Avaliar presena de trabalho de parto prematuro e necessidade de toclise venosa.
USG de vias urinrias (litase urinria).
Terapia de supresso (quimioprofilaxia): recorrncia da pielonefrite ocorre em 6 a 8% dos
casos. Assim, indica-se a profilaxia antibitica aps o 1 episdio.
o Nitrofurantona 100mg ou cefalexina 250mg, noite, at o trmino da gestao, so
as opes preferenciais.
Complicaes
Referidas em 25% das pacientes com pielonefrite:
Trabalho de parto prematuro.
Anemia.
Insuficincia respiratria.
Insuficincia renal.
Celulite e/ou abcesso perirrenal.
Choque sptico.
LEMBRETES
A urina para cultura deve ser colhida do jato mdio, sem interrupo da mico, aps
rigorosa assepsia da vulva e do intrito vaginal, sendo a amostra imediatamente conser-
vada a 4C.
Quando os sintomas de ITU baixo se associam com urinocultura negativa, pensar em
Chlamydia trachomatis e gonococo como possveis agentes etiolgicos de uretrite.
O diagnstico diferencial da pielonefrite aguda deve ser feito com: litase urinria isola-
da, apendicite, colecistite e colite.
LEITURA SUGERIDA
1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011. p. 301-310.
2. JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em obstetrcia.
Rio de Janeiro:Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
TRATAMENTO
Leses pequenas e/ou pouco numerosas:
o cido tricloroactico a 50% (para mucosa) e 80 a 90% (para pele), aplicao local
semanal at o desaparecimento das leses, com durao mdia de 6 semanas.
Leses grandes e/ou numerosas e/ou resistentes ao tratamento clnico:
o criocauterizao, eletrocauterizao ou exciso cirrgica.
Evitar o tratamento cirrgico aps 36 semanas de gestao.
Podofilina, 5-fluoracil e interferon so contraindicados na gestao.
As taxas de recidivas so elevadas aps qualquer modalidade de tratamento.
No dispensar exame colpocitolgico da gestante e pesquisa da doena no parceiro.
CONDUTA NO PARTO
Baixo risco de transmisso vertical do HPV durante o parto transplvico. Sua consequn-
cia a papilomatose respiratria recorrente do neonato.
A amniotomia deve ser postergada na assistncia ao trabalho de parto.
Indicao de cesariana na presena de leses extensas e/ou numerosas, com algum
grau de obstruo do canal do parto.
HERPES GENITAL
Ocorre contnua asceno da soroprevalncia do HSV-1 e 2 em mulheres em idade re-
produtiva.
A transmisso sexual acontece, em sua maioria, durante episdios de reativao subcl-
nica em pessoas com infeces no reconhecidas.
Gestantes soropositivas para HSV-2 (tipo viral mais frequente e mais associado a recidi-
vas genitais) podem evoluir desde ausncia de manifestao clnica (muito comum) at
DIAGNSTICO
Geralmente clnico mediante manifestao genital caracterstica: mltiplas pequenas ve-
sculas cutneas e/ou mucosas que evoluem para lceras rasas e dolorosas autolimita-
das em 10 a 20 dias.
Teste imunolgico com sorologia HSV tipo-especfica (immunoblot, ELISA e Western blot)
uma ferramenta diagnstica importante principalmente para gestantes com histria su-
gestiva que no apresentam leses no momento da consulta.
TRATAMENTO - Tabela 1
Medicao antiviral sistmica acelera a cura da leso e reduz a excreo viral, alm de
aliviar sintomatologia materna.
O aciclovir a droga melhor estudada, considerada categoria B na gravidez.
Indicao Aciclovir
Infeco primria ou primeiro episdio de HSV 400 mg VO, 3x ao dia por 7-14 dias
HSV recorrente sintomtico 400 mg VO, 3x ao dia por 5 dias
400 mg VO, 3x ao dia, a partir de 36 semanas at o
Tratamento supressivo dirio
parto
CONDUTA NO PARTO
Indicada a operao cesariana em caso de leses genitais visveis ao exame fsico.
Devem ser evitados amniotomia e parto operatrio transplvico durante assistncia ao
trabalho de parto em pacientes com herpes genital mesmo sem manifestao clnica.
O aleitamento no contraindicado.
GONORREIA
DIAGNSTICO CLNICO
Sintomatologia ausente ou manifestada inicialmente por cervicite evidente: colo hipere-
miado e frivel associado leucorreia purulenta.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Citologia da secreo crvico-vaginal corada pelo Gram diplococos Gram negativo
(baixa sensibilidade).
Cultura da secreo crvico-vaginal em meio especfico mtodo mais eficaz.
TRATAMENTO MATERNO
Cefalosporinas como 1 opo durante gestao
o Cefixima 400 mg VO dose nica ou
o Ceftriaxone: 250 mg IM, em dose nica.
Quando diagnstico concomitante de clamdia:
o Azitromicina, 1g VO, em dose nica ou amoxacilina 500 mg VO de 8/8hs por 7 dias
TRATAMENTO NEONATAL
Profilaxia universal da oftalmite gonoccica neonatal: soluo oftlmica de nitrato de pra-
ta a 1% (mtodo de Cred).
CLAMDIA
DIAGNSTICO CLNICO
Quando presente, quadro de cervicite costuma ser menos exuberante se comparado ao
causado por gonococo.
Formas raras de manifestao clnica: sndrome de Reiter (trade composta por artrite,
cervicite e conjuntivite) ou linfogranuloma venreo (lceras genitais).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Citologia crvico-vaginal corada pelo Giemsa sensibilidade baixa.
Swab endocervical e uretral:
o cultura em meio especfico (pouco utilizado).
o imunofluorescncia direta ou ELISA.
o captura hbrida alta sensibilidade e especificidade.
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TRATAMENTO
Estearato de Eritromicina: 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias ou.
Amoxacilina: 500 mg VO de 8/8 horas por 7 a 10 dias ou.
Azitromicina: 1g VO em dose nica.
MONILASE (CANDIDASE)
Candida albicans o agente etiolgico mais prevalente (85 a 90%).
Outras espcies como C.tropicalis e C.glabrata, embora pouco frequentes, apresentam
maior grau de resistncia ao tratamento.
Maior incidncia na gestao (quando ocorre acidificao fisiolgica do pH da vagina).
No apresenta relao com complicaes obsttricas.
DIAGNSTICO CLNICO
Leucorreia branco-leitosa em grumos ou em placas, sem odor, associada a prurido e hi-
peremia locais.
Disria e dispaurenia tambm podem ocorrer.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Microscopia a fresco da secreo vaginal tratada com KOH a 10% com identificao de
hifas ou esporos do fungo.
Teste do pH: fita de acidez mostra nvel de pH vaginal <4.
Cultura da secreo em meio especfico em casos de recorrncia, com suspeita de esp-
cie diferente da C. albicans.
TRATAMENTO
Cremes ou vulos de aplicao vaginal so seguros em qualquer poca da gestao:
o Nistatina, creme vaginal, 1 x ao dia ao deitar, durante 14 dias.
o Derivados imidazlicos como miconazol, clotrimazol, isoconazol, fenticonazol ou tio-
conazol em apresentao de cremes, aplicados 1x ao dia, ao deitar, durante 7 dias ou
em vulos vaginais aplicados em dose nica.
Tratamento medicamentoso associado a recomendaes relativas higiene e vesturio
adequados, assim como correo de distrbios metablicos como o diabetes.
TRICOMONASE
Doena de transmisso essencialmente sexual causada pelo protozorio anaerbico
Trichomonas vaginalis.
Est associada a complicaes na gestao: trabalho de parto prematuro, amniorrexe
prematura e baixo peso ao nascer.
DIAGNSTICO CLNICO
So descritas 3 formas clnicas: vaginite assintomtica (at 50% dos casos), vulvovagini-
te (sintomas clssicos de corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, de odor ftido, reco-
brindo paredes vaginais e colo uterino que se apresenta hiperemiado e com pontos de
sangramento, em aspecto de framboesa; prurido local e dispaurenia podem estar presen-
tes) e uretrite (com disria).
TRATAMENTO
Metronidazol (classificado como categoria B na gravidez): 2g VO dose nica ou 250mg
VO de 8/8 horas, por 7 dias.
O parceiro deve ser tratado com Tinidazol: 2g VO em dose nica.
VAGINOSE BACTERIANA
Sndrome clnica polimicrobiana caracterizada por desequilbrio na composio da flora
microbiana vaginal, com exagerada proliferao de germes anaerbios associado dimi-
nuio de lactobacillus sp.
Comprovada associao com complicaes obsttricas como trabalho de parto prematu-
ro e amniorrexe prematura, o que justifica sua investigao sistemtica em gestantes as-
sintomticas com elevado risco para prematuridade.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Teste das aminas positivo (Whiff test): odor semelhante a peixe podre mediante adio
de 2 gotas de KOH 10% em lmina de contedo vaginal.
Teste do pH: fita de acidez mostra pH vaginal >4,5.
Microscopia ptica pela colorao de Gram em esfregao do contedo vaginal: presena
de clulas indicadoras ou clue cells (clulas epiteliais superficiais recobertas por cocoba-
cilos).
Secreo vaginal tratada com KOH a 10% libera odor ftido.
TRATAMENTO
Metronidazol (classificado como de categoria B na gravidez): 500 mg VO de 12/12 horas,
por 7 dias ou 250 mg VO de 8/8 horas, por 7 dias ou 2 g VO dose nica ou.
Metronidazol creme vaginal: aplicao vaginal diria, por 7 dias ou.
Clindamicina (classificado como categoria B na gravidez): 300 mg VO de 12/12 horas,
por 7 dias.
O tratamento do parceiro no conduta rotineira.
1. FREITAG, B. C.; GRAVETT, M. G. Infection: other infectious conditions. In: JAMES, D. K.,
et al. High risk pregnancy: management options. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2006.
p. 671-696.
2. HOLMES, K. et al. Sexually transmitted disease. 4th. ed. Toronto: McGraw Hill Medical,
2008.
3. PASSOS, M. R. L., et al. Doenas sexualmente transmissveis(DST). In: MONTENEGRO,
C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, p. 746-776.
4. QUEENAN, J. T. Gravidez complicada por herpes genital. In: QUEENAN, J. T. Gestao
de alto risco: diagnstico e tratamento baseados em evidncias. Porto Alegre: Artmed,
2010. p.307-316.
5. RUANO, R., et al. Intercorrncias clnico-cirrgicas: doenas sexualmente transmissveis.
In: ZUGAIB, M.(Ed.). Zugaib: obstetrcia. So Paulo: Manole, 2008. p. 967-991.
6. SOBEL, J. D. Bacterial vaginosis, 2013. Disponvel em: < http://www.uptodate.
com/contents/bacterial-vaginosis?source=search_result&search=Bacterial+vaginosis+
and+Jack+D.+Sobel&selectedTitle=1~85>. Acesso em: 21 mar 2013.
7. SOBEL, J. D. Candida vulvovaginitis, 2013. Disponvel em: < http://www.uptodate.
com/contents/candida-vulvovaginitis?source=search_result&search=Candida+
vulvovaginitis&selectedTitle=1~49>. Acesso em: 21 mar 2013.
8. ZENILMAN, J. M. Genital chlamydia trachomatis infections in women, 2013.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/genital-chlamydia-trachomatis-
infections-in-women>. Acesso em: 21 mar 2013.
INSUFICINCIA CERVICAL
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60
entidade clnica que determina a falncia do sistema oclusivo da matriz, de tal modo que a
crvice no se mantm cerrada, tornando-se incapaz de reter o produto da concepo at o
final da gravidez.
Sua incidncia de 4,5:1.000 partos.
Exibindo quadro clnico caracterstico, a insuficincia cervical uma das principais cau-
sas de abortamento tardio ou de parto pretermo habituais. A dilatao cervical sem
dor e o concepto nasce vivo e morfologicamente normal.
usualmente precedida pela histria de trauma cervical causado por conizao, lacera-
o cervical no parto, dilatao cervical exagerada em casos de terminao da gravidez.
Secreo mucide vaginal e dilatao de 4-5 cm sem desconforto aprecivel ou percep-
o de contraes uterinas dolorosas reforam o diagnstico.
A insuficincia cervical aguda definida como a dilatao cervical de no mnimo 2 cm
com herniao das membranas visualizadas ao exame especular.
As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no segundo ou no incio do terceiro trimes-
tre, com cada interrupo ocorrendo mais cedo que a anterior. Usualmente h histria de
duas ou mais perdas gestacionais.
O diagnstico feito pela histria de rotura espontnea das membranas e dilatao cer-
vical sem dor.
No h nenhum teste diagnstico pr-concepcional que merea ser recomendado para
confirmar a presena de insuficincia cervical.
TRATAMENTO
Podemos considerar trs categorias de pacientes com insuficincia cervical que preenchem
a rubrica de abortamento habitual.
Primeiro aquelas com a histria clssica de insuficincia cervical com trs ou mais perdas
de 2. trimestre, sem sangramento ou sinais claros de parto precedendo a interrupo,
candidatas circlagem eletiva.
A segunda categoria de mulheres com dilatao cervical > 2 cm ou prolapso das mem-
branas, mas sem contraes dolorosas e regulares, possveis candidatas circlagem de
emergncia.
H ainda a considerar categoria nova, surgida do exame do colo com o ultrassom vagi-
nal, candidata circlagem teraputica ou indicada.
TCNICA DA CIRCLAGEM.
No curso da prenhez, os diversos procedimentos tm, em comum, procurar o fechamento
do colo deiscente.
Mais utilizado, atualmente, o procedimento de McDonald sutura em bolsa ao nvel da
juno cervicovaginal com fio Ethibond 5.
Colo uterino
CIRCLAGEM TERAPUTICA
O exame seriado sonogrfico, para acompanhamento do comprimento do colo, ser oportu-
no na paciente com fator de risco para parto pretermo e iniciado no segundo trimestre ver
Captulo de Parto Pretermo.
CIRCLAGEM DE EMERGNCIA
Em pacientes com dilatao cervical avanada < 4cm e herniao das membranas no incio
da gravidez, entre 14 e 24 semanas.
REMOO DA CIRCLAGEM.
Deve ser removida com 36 semanas.
Em mulheres com circlagem e rotura prematura das membranas, a sutura deve ser reti-
rada imediatamente; apenas entre 24 e 32 semanas da gestao deve-se esperar 48 h
para o corticide amadurecer o pulmo fetal.
LEMBRETE
O exame especular deve sempre ser realizado na primeira consulta pr-natal com o intuito
de identificar dilatao cervical ou herniao de bolsa assintomticas.
LEITURA SUGERIDA
CONDUTA
Grupo de Baixo-Risco
Solicitar exame ultrassonogrfico para:
o Entre 11 e 13 semanas e 6 dias: translucncia nucal, osso nasal e ducto venoso.
o Entre 20 e 24 semanas: ultrassom morfolgico.
o Aps 20 a 22 semanas: doppler materno-fetal.
GRUPO DE ALTO-RISCO
Biopsia de vilo corial (ver rotina especfica).
Exame em clulas trofoblsticas obtidas por puno aspirativa transabdominal.
Idade gestacional para realizao: 11 a 13 semanas.
Risco mdio de abortamento: 0,5 a 1 %.
Tempo mdio para o resultado: duas semanas.
Achado de pseudomosaicismo indica repetio do exame citogentico em material obtido
por amniocentese.
Amniocentese (ver rotina especfica).
Exame em fibroblastos em amostra de lquido amnitico, obtida por amniocentese.
Idade gestacional para realizao: 16 a 22 semanas.
Risco mdio de complicao: 0,5 a 1 %.
Tempo mdio para o resultado: quatro semanas.
Mtodo preciso para diagnstico de cromossomopatias.
Caracterizao
clnica do risco
Alto Baixo
Translucncia
Nucal
Propedutica
2, 5mm < 2, 5mm
Invasiva
Cariotipagem
1. CRISPI, F.; GRATACS, E. Fetal cardiac function: technical considerations and potential
research and clinical applications. Fetal Diagn. Ther., v.32, n.1-2, p.47-64, 2012.
2. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after maternal fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
3. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
4. LEE, T. C.; OLUTOYE, O. O. Evaluation of the prenatally diagnosed mass. Semin. Fetal
Neonatal Med., v.17, n.4, p.185-191, 2012.
5. MIRSKY, D. M.; SHEKDAR, K. V.; BILANIUK, L. T. Fetal MRI: head and neck. Magn.
Reson. Imaging Clin. N. Am., v.20, n.3, p.605-618, 2012.
6. S, R. A. M.; OLIVEIRA, C. A.; PEDREIRA, D. A. L. Procedimentos invasivos em
medicina fetal. In: MELO, V. R.; FONSECA, E. B. Medicina fetal. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2012. p. 335-342.
7. SAIRAM, S.; CARVALHO, J. S. Early fetal echocardiography and anomaly scan in fetuses
with increased nuchal translucency. Early Hum. Dev., v.88, n.5, p.269-272, 2012.
SIM NO
Administrar dose de ataque - 4g IV MgSO4 por 30 min Pacientes no elegveis para MgSO4
Seguir com dose de manuteno 1g/h IV at o nasci- para neuroproteo
mento ou, no mximo, por 24h
Administrar corticide para maturao fetal
Monitorizar sinais vitais maternos de acordo com os
protocolos de administrao de MgSO4
Monitorizao contnua da FCF
LEITURA SUGERIDA
OPERAO CESARIANA
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CUIDADOS PR-OPERATRIOS
Jejum de no mnimo oito horas nas cirurgias eletivas.
Tricotomia suprapbica.
Banho de chuveiro, sempre que possvel.
Desinfeco do abdome e coxas com clorexidina degermante a 2%.
Cateterismo vesical com sonda de Foley n0 12 ou 14.
Antissepsia com clorexidina alcolica e colocao dos campos cirrgicos
Administrao de cefazolina 2 g IV, na induo anestsica. (Como esquema 2, pode-se
utilizar cefalotina, na mesma dosagem. Em pacientes alrgicas, clindamicina, 900 mg IV).
PARTO
Extrao do concepto na apresentao ceflica:
o Orientar o occipital do concepto para a inciso.
o Retirar a vlvula de Doyen.
o Manter a mo espalmada entre o pube e a apresentao fetal conduzindo-a de en-
contro histerotomia, enquanto o auxiliar faz ligeira presso no fundo uterino.
o Desprendimento do plo ceflico.
o Desprendimento delicado das demais partes fetais.
Clampeamento do cordo umbilical, 8 a 10 cm da sua insero abdominal, e se possvel,
1 a 3 minutos aps o desprendimento fetal. Coleta de sangue do cordo.
Aguardar o desprendimento da placenta, auxiliando sua sada com a manobra de Cred.
Nos casos em que houver demora da resposta uterina, realizar a extrao manual da
placenta.
Aps a sada da placenta administrar:
o Ocitocina: 10 U EV, seguido de 20 U diluda em 500 ml de soluo glicosada a 40
gotas/minuto.
Pinamento das bordas da histerotomia com pina de Allis.
Reviso e limpeza da cavidade uterina com compressas cirrgicas ou com chumao de
gaze montado em pina.
FECHAMENTO
Manter reparadas as bordas da histerotomia.
Histerorrafia em plano nico, chuleio cruzado, fio absorvvel, poliglactina 910 (Vicryl ou
similar) n 0. Neste tempo, fazer a reviso da hemostasia da sutura uterina, com pontos
em X caso haja rea sangrante.
Reviso da cavidade plvica, com retirada do sangue coletado e inspeo dos anexos.
Reparo do peritnio visceral com pinas de Kelly que, levemente tracionadas, facilitam a
reviso da histerorrafia.
Reparo do peritnio parietal com pinas de Kelly. O fechamento dos peritnios visceral e
parietal no recomendado rotineiramente, a no ser para hemostasia dos bordos.
Reviso da hemostasia da borda inferior dos retos abdominais.
Aproximao das bordas dos retos abdominais com pontos em U ou simples, com poli-
glactina 910 (Vicryl 2-0).
Reviso da hemostasia do espao subaponeurtico.
Reparo da aponeurose com pinas de Kocher.
Sutura em plano nico da aponeurose, chuleio cruzado interrompido a cada trs pontos,
ou pontos separados em X, com poliglactina 910 (Vicryl 0).
Reviso da hemostasia do tecido celular subcutneo.
Aproximao da fscia superficial e do tecido celular subcutneo com poliglactina 910
(Vicryl 2-0), pontos separados.
CONDUTA PS-OPERATRIA
Manter hidratao venosa e ocitocina por 12 horas.
o Ocitocina: 5 U diluda em 500 ml de soluo glicosada a 40 gotas/minuto.
Dieta zero, nas primeiras 6 horas.
Dieta branda a partir de 6-8 horas, conforme aceitao.
Deambulao e banho, com ajuda, depois de retirada a sonda vesical (12 horas).
Abrir o curativo entre 12 e 24 horas (a depender da hora da cirurgia).
Analgesia:
o Diclofenaco-sdico: 75 mg IM, aps concludo o curativo da ferida operatria.
o Dipirona: 2 ml IV, depois a cada 6 horas.
Perodo de internao de 48 a 72 horas.
Retirada dos pontos com 7 a 10 dias de ps-parto.
Reviso aps 30 a 40 dias.
LEITURA SUGERIDA
PARTO PRETERMO
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parto pretermo (PPT) o ocorrido antes de 37 semanas de gestao (259 dias). Concomi-
tantemente, recm-nascido de baixo-peso aquele com peso inferior a 2.500 g. Os limites
inferiores para o parto pretermo e para o baixo-peso, embora omissos pelas definies inter-
nacionais, parecem estar situados, respectivamente, em 22 semanas e em 500 g.
O parto pretermo a causa principal de morbidade e de mortalidade perinatal e um dos prin-
cipais responsveis pela mortalidade infantil.
CLASSIFICAO
O parto pretermo pode ser dividido de acordo com a idade gestacional em:
Prematuridade extrema, < 28 semanas (5%).
Prematuridade grave, 28-30 semanas (15%).
Prematuridade moderada, 31-33 semanas (20%).
Prematuridade quase-termo, 34-36 semanas (60%).
FATORES DE RISCO
Histria reprodutiva de PPT anterior e de reproduo assistida.
Hemorragia anteparto, rotura prematura das membranas, anomalias uterinas, mioma,
conizao do colo (notadamente aquelas feitas com lmina de bisturi frio).
Fatores fetais/intrauterinos: prenhez gemelar, anomalias fetais, polidrmnio.
Infeco: corioamnionite, bacteriria, vaginose bacteriana com histria de PPT.
Fatores demogrficos: baixo-nvel socioeconmico e educacional, etnicidade (em pases
desenvolvidos), idade materna <18 e >35 anos.
Hbitos de vida: tabagismo, uso de drogas ilcitas, estresse, abuso fsico.
Assistncia pr-natal deficiente, baixo peso pr-gravdico e ganho de peso inadequado
na gravidez.
ETIOLOGIA
O parto pretermo pode ser dividido em trs grupos:
Parto pretermo espontneo, com membranas ntegras.
Parto pretermo por rotura prematura das membranas pretermo (RPMP).
Parto pretermo indicado por razes maternas ou fetais.
PREDIO
Aps um parto pretermo, as oportunidades de repeti-lo chegam a 20%; aps dois partos pre-
termo anteriores o risco ascende para 35-40%. Atualmente existem trs grandes marcadores
de parto pretermo:
Fibronectina fetal
o marcador bioqumico de parto pretermo glicoprotena presente na secreo
cervicovaginal, marcadora de disrupo coriodecidual.
o Tipicamente a fibronectina est ausente da secreo vaginal de 24 semanas at o
termo; todavia, 3-4% das mulheres com fibronectina positiva (> ou = 50 ng/ml), no
rastreamento de 24-26 semanas, apresentam risco elevado de parto pretermo.
o Em virtude de seu alto custo, no utilizado na prtica clnica.
DIAGNSTICO
Devem estar presentes:
Contratilidade uterina (precocemente aumentada), 1 a 2 contraes/10 minutos.
Considera-se elevado o padro contrtil quando dolorosas as contraes, com frequncia
igual ou superior s acima apontadas, que modificam o colo progressivamente, persistin-
do no mnimo por uma hora, estando a grvida em repouso no leito pelo perodo mnimo
de 30 minutos.
Alteraes do colo uterino: apagamento > 80%, dilatao > 2 cm, centralizao.
CONDUTA
Internao da paciente.
Confirmao da idade gestacional.
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Avaliao da vitalidade fetal.
Afastar a corioamnionite (histria, exame fsico e leucograma).
Investigar amniorrexe prematura.
Toclise.
Acelerao da maturidade pulmonar entre 24 e 34 semanas - ver captulo especfico.
Profilaxia para GBS exceto para pacientes com cultura negativa recente
(< 5 semanas) ver captulo de Assistncia ao Parto.
Neuroproteo (na falha ou contraindicao da toclise) ver captulo especfico.
TOCLISE
As drogas tocolticas atualmente utilizadas na Instituio so:
Bloqueadores de canal de clcio
o A nifedipina o bloqueador de clcio mais utilizado e estudado, tendo sido
demonstrado in vitro potente efeito relaxante no miomtrio.
o Efeitos colaterais leves: rubor, cefaleia e nusea.
o Efeitos adversos graves (0,9% dos casos) tm sido relatados: infarto do miocrdio,
dispneia intensa, hipxia materna, hipotenso com morte fetal e fibrilao atrial.
o A taxa de efeitos adversos graves mais elevada quando a dose total de nifedipina
> 60 mg.
o A dose tima inicial de 10 mg VO. Se as contraes persistirem, essa dose pode
ser repetida a cada 15 a 20 minutos at a dose mxima de 40 mg durante a 1a hora
do tratamento, e ento 10 a 20 mg VO a cada 4 a 6 horas.
o Contraindicaes: hipotenso e doenas cardacas.
Agonistas-2
o Dos agonistas-2, o salbutamol o mais empregado no Brasil, principalmente em
decorrncia de seu baixo custo. A via de escolha IV, na dose inicial de 5 mcg/min,
podendo-se dobrar a dose a cada 20 minutos at o mximo de 40 mcg/min. O
salbutamol encontrado em ampolas de 1 ml contendo 0,5 mg de sulfato de
salbutamol. A soluo pode ser preparada colocando-se 5 ou 10 ampolas em 500 ml
de soro glicosado a 5%.
o Efeitos colaterais maternos: pulso > 120 bpm e/ou queda da PA > 15%.
o Manter a toclise por 24 h aps a cessao das contraes uterinas.
o No caso de retorno das contraes, reiniciar o esquema endovenoso.
o Contraindicaes: cardiopatia, principalmente se associada a arritmia. Deve ser
usada com cautela em diabticas no controladas, e nos casos de hipertireoidismo.
PREVENO
Comprimento do colo uterino.
o A identificao de um colo uterino curto pela ultrassonografia transvaginal mostrou-se
um poderoso preditor do parto pretermo.
o O colo uterino curto tem etiologia multifatorial, o que justifica o seu rastreio universal,
por ocasio da ultrassonografia morfolgica (entre 22 e 24 semanas).
o A preveno do parto pretermo tem por base a medida do comprimento do colo (CC)
e o antecedente de parto pretermo (PPT) Figura 1.
CC entre 25 e
CC < 20 mm CC > 20 mm CC < 25 mm
29 mm
Manter
Progesterona progesterona
Rotina com ou sem
vaginal at 36 Manter
Obsttrica circlagem**
semanas progesterona
Figura 1 Fluxograma do rastreio universal do comprimento do colo uterino para predio e preven-
o do parto pretermo.
* Repetir a medida do comprimento do colo a cada 2 semanas se CC entre 25 e 29 mm, e semanal-
mente se CC < 25 mm.
** Considerar custo/efetividade, efeitos adversos e as preferncias da paciente e do obstetra para a
indicao da circlagem, visto que os mtodos apresentam eficcia semelhante na preveno do parto
pretermo.
LEMBRETE
Na gestao mltipla nenhuma destas intervenes mostrou-se eficaz na preveno do par-
to pretermo
PATOLOGIA DA LACTAO
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Frente a quaisquer intercorrncias clnicas no perodo da lactao, deve-se observar as ma-
madas e corrigir possveis desvios, oferecendo apoio e suporte emocional purpera. De
modo geral, as patologias deste perodo decorrem do mau posicionamento e/ou da tcnica
inadequada de aleitamento.
FISSURAS MAMILARES
Observao da mamada: corrigir pega e posio, principais causas de fissuras mamilares.
No prescrever cremes cicatrizantes: usar o prprio leite sobre o mamilo.
Esvaziar as mamas por ordenha manual, se a mamada no for tolervel.
Caso seja necessrio, administrar o leite ao recm-nascido atravs de copinho, at a ci-
catrizao das fissuras.
INGURGITAMENTO MAMRIO
Estimular amamentao por livre demanda.
Massagem e ordenha das mamas.
Compressas geladas por 10 minutos, a cada duas horas.
Manter as mamas erguidas com suti adequado.
DUCTO OBSTRUDO
Estimular amamentao por livre demanda.
Orientar mudana de posio do recm-nascido, dirigindo a suco para a rea do ducto
obstrudo.
Massagem e ordenha, procurando esvaziar a regio obstruda.
MASTITE
Orientao geral e repouso.
Tratamento da causa.
No interromper a lactao.
Massagem e ordenha da mama afetada.
MEDICAES
Antibitico Cefalexina: 500mg VO de 6/6 horas.
Antiinflamatrio Diclofenaco sdico: 50mg VO de 8/8 horas.
Analgsico / antitrmico (optar por um dos seguintes frmacos):
o Paracetamol: 500mg VO ou Via Retal de 6/6 horas.
o Dipirona: 500mg VO de 6/6 horas. Ver protocolo de antimicrobianos.
ABLACTAO
INDICAES
Morte fetal ou neonatal.
Doenas sistmicas maternas.
Uso de drogas que contraindiquem a amamentao.
CONDUTA
Suspender as mamadas, ordenha ou qualquer excitao dos mamilos.
Faixas compressivas nas mamas.
Compressas geladas por 10 min, de 2/2 horas.
Para ablactao, prescrever:
o Cabergolina: 0,5mg (2 comprimidos) VO, em dose nica, no primeiro dia ps-parto.
Para supresso da lactao j estabelecida:
o Cabergolina: 0,125mg ( comprimido) VO, de 12/12 horas, por 48 horas.
LEMBRETE
A massagem da mama deve ser suave, com movimentos circulares, especialmente nas reas
enrijecidas e dolorosas, para tornar o leite mais fluido. Deve ser repetida antes de cada ma-
mada visando promover maior flexibilidade da arola e, assim, facilitar a pega correta.
LEITURA SUGERIDA
ARTRALGIAS
Resultam da diminuio da estabilidade articular por relaxamento dos ligamentos decor-
rentes da embebio gravdica pela ao da progesterona, e da sobrecarga da bacia e
dos membros inferiores por aumento de peso e adaptao postural da gestante.
Podem ser induzidos ou agravados por movimentos bruscos, vcios posturais ou perma-
nncia em posies que foram as articulaes.
Conduta:
o Correo da postura.
o Evitar movimentos bruscos.
o Praticar exerccios fsicos e de relaxamento (ex.: hidroginstica, ioga).
CIMBRAS
Espasmos musculares involuntrios e dolorosos que acometem principalmente os ms-
culos da panturrilha. Mais comuns noite (incio do perodo de repouso) ou pela manh
(incio do perodo de viglia, despertar). Induzidas geralmente por estiramento voluntrio,
intenso e/ou sbito, dos msculos comprometidos (ato de espreguiar).
Acredita-se resultar de uma acidose locorregional, decorrente da diminuio de clcio e
acrscimo de fsforo na circulao materna associados estase venosa nos membros
inferiores por compresso das veias ilacas e cava inferior pelo tero.
Conduta:
o Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial dos ps.
o Evitar ortostatismo e a posio sentada por longos perodos na gestao avanada.
o Nas crises: calor local + massagens na perna + movimentao passiva de extenso e
flexo do p.
o Diminuir a ingesto de fsforo pela reduo no uso leite e suplementos dietticos (fos-
fato de clcio).
o Tratamento medicamentoso (resultados duvidosos).
Hidrxido de alumnio aps as refeies para reduzir a absoro de fsforo. (Pode
causar ou agravar constipao intestinal).
Carbonato de clcio para aumentar a ingesto de clcio.
CEFALEIA
Decorrente da vasodilatao e edema cerebral por ao da progesterona, e da diminui-
o da fora coloidosmtica intravascular pela hemodiluio fisiolgica da gravidez. Mais
CONSTIPAO INTESTINAL
Distrbio funcional caracterizado pela dificuldade rotineira na exonerao dos intestinos
pelo prolongado intervalo entre as evacuaes (>72h) ou pela consistncia aumentada
das fezes.
ocasionada pela hipotonia gastrintestinal devido ao inibidora da progesterona so-
bre a contratilidade da fibra muscular lisa, dificultando a peristalse. O retardo na progres-
so do bolo alimentar pelos intestinos possibilita a maior reabsoro de lquidos, e con-
sequente aumento da consistncia das fezes. Pode agravar doena hemorroidria previ-
amente existente.
Conduta:
o Tratamento diettico.
Prescrever alimentos que formam resduos (legumes, verduras, frutas ctricas,
mamo, ameixa).
Ingesto liberal de gua.
o Insucesso do tratamento diettico.
Reguladores da funo intestinal (concentrados de fibras vegetais pela manh).
Caso no melhore: laxativo base de leo mineral ao deitar.
EDEMA
Em geral surge no 3 trimestre da gravidez, limitando-se aos membros inferiores e, oca-
sionalmente, s mos. Desaparece pela manh e acentua-se ao longo do dia; e piora
com ortostatismo prolongado e deambulao. Deve-se atentar para a possibilidade do
edema patolgico, associado hipertenso, sinal importante de pr-eclmpsia.
O extravasamento de fluidos para o espao extravascular ocasionado por: aumento da
permeabilidade capilar (ao dos esteroides sobre a parede dos vasos), aumento do vo-
lume plasmtico (com diminuio intravascular da fora coloidosmtica) e aumento da
presso intravascular e da estase sangunea nos membros inferiores (compresso das
veias ilacas e cava inferior pelo tero gravdico).
ESTRIAS
Leses dermatolgicas que aparecem na 2 metade da gestao, localizadas no
abdome inferior, regio gltea, coxas e mamas. Surgem como leses lineares,
levemente pruriginosas, avermelhadas e hipertrficas, e evoluem com aspecto
hipocrmico e atrfico.
Resultam de predisposio gentica, alm de alteraes do colgeno (por aumento da
atividade suprarrenal e elevao do cortisol livre) e efeito fsico da distenso e rotura do
tecido conjuntivo (formao de rea cicatricial).
So agravadas por situaes que provocam hiperdistenso da pele, como macrossomia
fetal, gestao mltipla, polidramnia e ganho ponderal excessivo.
Conduta:
o Evitar ganho ponderal sbito e/ou excessivo.
o Massagens locais e cremes hidratantes no mostram resultados satisfatrios.
o cido retinico (tratamento de escolha de estrias recentes) formalmente
contraindicado na gravidez e na amamentao.
GENGIVORRAGIA
Hemorragia espontnea produzida na gengiva, causada pela congesto da mucosa
oral. Pode complicar com hipertrofia gengival e doena periodontal.
Conduta:
o Higienizao delicada com escova de cerdas macias.
o Bochechos com soluo antissptica.
o Encaminhamento ao odontologista.
HEMORRIDAS
Dilatao varicosa das veias anorretais submucosas. Ocorrem devido presso venosa
persistentemente elevada no plexo hemorroidrio, causada pelo aumento do volume
uterino e/ou pela presena de constipao intestinal. Causa dor, edema e sangramento.
Pode complicar com trombose hemorroidria aguda, fissura anal e abscesso perianal.
Diagnstico baseado na histria clnica e no exame fsico.
Conduta:
o Prevenir e tratar a constipao intestinal.
o Evitar a permanncia na posio sentada por longos perodos.
o Orientar uso de anestsicos tpicos e compressas midas aquecidas.
o Tratamento cirrgico no est indicado na gestao. Exceo feita nos casos de
trombose da veia retal, nos quais pode ser realizada a remoo do cogulo sob
anestesia local.
TONTEIRAS E LIPOTMIAS
Ocorrem devido vasodilatao (efeito da progesterona) e estase sangunea nos
membros inferiores e territrios esplncnico e plvico. Essas alteraes reduzem o dbi-
to cardaco, a presso arterial e o fluxo cerebral, causando os sintomas. A hipoglicemia
tambm pode contribuir para o distrbio.
Conduta:
o Orientar refeies frequentes, evitando jejum por mais de 2 horas.
o Desaconselhar ambientes fechados, quentes e mal ventilados.
o Evitar o ortostatismo prolongado.
o Em casos reincidentes recomendar o uso de meias elsticas (favorecem o retorno
venoso).
o Evitar decbito dorsal (relacionado sndrome de hipotenso supina no 3 trimestre
por compresso da veia cava inferior pelo tero gravdico)
VARICOSIDADES
Ocorrem devido predisposio gentica, agravada pelo ortostatismo prolongado e pela
prpria gestao. Tendem a piorar com a evoluo da gravidez e como aumento de pe-
so. Causam desconforto vespertino, dor, edema, ulceraes; podem complicar com
tromboflebite e flebotrombose.
Conduta:
o Evitar ortostatismo ou permanecer sentada por perodos prolongados.
o Recomendar repouso peridico com membros inferiores elevados e uso de meias
elsticas.
o Tratamento cirrgico no est indicado na gestao. Em casos graves, pode ser
necessria interveno com injeo ou ligadura.
o Atentar para a presena de varizes vulvares extensas que podem sangrar durante o
parto.
1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. So Paulo:
Atheneu, 2011. p.17-20.
2. MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Discinesias. In: MONTENEGRO, C.A.B;
REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. p. 163-167.
PLACENTA PRVIA
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
67
a implantao da placenta, parcial ou inteiramente, no segmento inferior do tero.
Incide em 0,3% a 0,5% das gestaes.
CLASSIFICAO
Prvia total - cobrindo todo o orifcio interno (OI) cervical.
Prvia parcial - cobrindo parcialmente o OI cervical.
Prvia marginal - borda placentria situada a 2-3 cm do OI cervical.
FATORES DE RISCO
Cesariana anterior (fator mais importante).
Multiparidade.
Idade materna avanada.
Gestao mltipla.
Antecedente de placenta prvia.
Curetagens prvias.
DIAGNSTICO
Sangramento genital de final do segundo trimestre ou incio de terceiro.
o Indolor, de colorao vermelho-viva.
o Cclico e de agravamento progressivo.
Exame especular pode orientar sobre o diagnstico diferencial e o grau de ocluso do
colo.
O exame ultrassonogrfico mtodo de escolha para a confirmao do diagnstico, que
s definitivo no terceiro trimestre.
CONDUTA
Depende da presena e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional (IG).
SANGRAMENTO SANGRAMENTO
DISCRETO/MODERADO PROFUSO
Internao Internao
Repouso no leito Disponibilidade de
LAB* hemoderivados
Avaliao da vitalidade fetal
Considerar corticoterapia
Resoluo do sangramento NO
Conduta Avaliao
SIM individualizada hemodinmica com
Corticoterapia reposio se
indicado
Controle ambulatorial
Repouso domiciliar
Abstinncia de coito
Orientao quanto novo
sangramento
Se PP total ou parcial:
Se PP total ou parcial: Cesrea
cesariana eletiva.
eletiva com 37/38s
Se PP marginal, o parto
Se PP marginal, o parto vaginal Cesariana de
vaginal pode ser
pode ser considerado. urgncia
considerado
*LAB:
o Avaliao hemodinmica.
o Hemograma.
o Classificao sangunea.
o Pesquisa de anticorpos irregulares, se indicado.
o Em gestantes Rh negativo no sensibilizadas Imunoglobulina anti-Rh.
Figura 1 - Conduta na gestao pr-termo.
Internao
Internao com 38 Avaliao hemodinmica
semanas Considerar parto materna, com reposio,
Avaliao materno-fetal vaginal desde que se necessrio
Disponibilidade de presentes condies Disponibilidade de
hemoderivados que permitam hemoderivados
Cesariana eletiva cesariana de urgncia Cesariana de urgncia
Figura 2 - Conduta na gestao a termo.
VASA PREVIA:
anormalidade rara do desenvolvimento corinico, em que os vasos sanguneos da su-
perfcie fetal da placenta, atravessam o segmento inferior do tero sobre a membrana
amnitica que recobre o OI cervical.
Tem risco de 60 a 70% de morte fetal quando h ruptura das membranas.
Est associado placenta baixa, placenta com lobos acessrios e gravidez mltipla.
CONDUTA
Depende da presena e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional (IG).
Na Emergncia No Pr-natal
Cesariana imediata
LEMBRETES
Toques vaginais devem ser evitados
O uso de tocoltico contraindicado, pois alm de dificultar a avaliao dos sinais mater-
nos de hipovolemia, pode agravar a hemorragia.
Nos casos de PP marginal, cuja distncia entre a borda placentria e o OI for de 2-3 cm,
o parto vaginal pode ser considerado.
Suspeitar de acretismo placentrio nos casos de placenta prvia com histria de cesari-
ana ou outras cirurgias uterinas, particularmente quando a placenta anterior ou reco-
bre a cicatriz da cesariana.
LEITURA SUGERIDA
1. NAVTI, O.B.; KONJE, J.C. Bleeding in late pregnancy.In: JAMES, D., et al. High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. Philadelphia: Saunders, 2011. p.1037-1051.
2. OPPENHEIMER, L. W.; FARINE, D. A new classification of placenta previa: measuring
progress in obstetrics. Am. J. Obstet. Gynecol., v.201, n.3, p.227-229, 2009.
3. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Placenta praevia,
placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. Green-top
Guideline n.27, 2011. Disponvel em: <http://www.rcog.org.uk/files/rcog-
corp/GTG27PlacentaPraeviaJanuary2011.pdf>. Acesso em: 08 jan 2013.
PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA
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68
Pr-eclmpsia (PE) doena exclusiva da gestao humana e se caracteriza pelo apareci-
mento de hipertenso e proteinria aps a 20a semana de gestao. Na sua vigncia, a mor-
talidade perinatal est aumentada de cinco vezes.
FORMAS CLNICAS
Hipertenso gestacional Hipertenso sem proteinria, aps 20 semanas de gravidez,
cujos nveis tensionais retornam ao normal 6 a 12 semanas ps-parto.
Pr-eclmpsia leve quadro 1.
Pr-eclmpsia grave quadro 1.
Pr-eclmpsia superajuntada aparecimento da PE em gestante hipertensa crnica
quadro 1.
Sndrome HELLP Forma grave de PE caracterizada por: Hemlise, Elevao da enzi-
mas hepticas e Plaquetopenia.
PREDIO
Atualmente, o rastreio da pr-eclmpsia* realizado no 1o trimestre (entre 11 semanas e 13
semanas e 6 dias) e a avaliao das artrias uterinas no momento do estudo morfolgico do
feto no so parmetros considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servio.
* Considera os seguintes parmetros: histria materna, avaliao da PA mdia, PI das artrias uterinas e
marcadores bioqumicos (PAPP-A e PlGF).
CONDUTA
PR-ECLAMPSIA LEVE
Tratamento ambulatorial com consultas semanais.
Perodos de repouso dirios em decbito lateral.
Dieta normossdica e hiperproteica.
No prescrever diurticos.
Evitar dieta hipossdica.
Avaliao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Avaliao laboratorial: proteinuria de 24 horas, clearence da creatinina, hematcrito, he-
matoscopia, contagem de plaquetas, ureia, creatinina, cido rico, protenas totais e fra-
es, enzimas hepticas e bilirrubinas.
Interromper a gestao apenas se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal.
PR-ECLAMPSIA GRAVE
Internao da paciente e estabilizao do quadro clnico.
Controle rgido da presso arterial (PA) e dos sintomas.
Cateterismo venoso e vesical.
Dieta normossdica e hiperproteica.
Avaliao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Acelerao da maturidade fetal (ver rotina especfica).
Avaliao laboratorial conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve, a cada 3 dias.
Hipotensor.
o Ataque (manter PA diastlica entre 90 e 100mmHg):
Profilaxia da convulso.
o Ataque:
Sulfato de Magnsio: 4 g EV, em dose nica (diluir 8 ml da soluo a 50% em 42
ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infuso, em 10 minutos).
o Manuteno:
Sulfato de Magnsio: 1 a 2 g por hora, EV (diluir 20 ml da soluo a 50% em 480
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infuso 50 a 100 ml por
hora).
o S continuar a medicao se.
Diurese > 30 ml por hora.
Frequncia respiratria > 10 IRPM.
Reflexo patelar presente.
o Manter a medicao por 24 horas apos o parto.
o Antdoto do Sulfato de Magnsio:
Gluconato de Clcio: 1g EV, perfundidos em 10 minutos.
Interromper a gestao:
o Quatro horas aps estabilizado o quadro clnico, se gravidez 34 semanas.
o Quarenta e oito horas depois de iniciada a acelerao da maturidade pulmonar fetal,
se gravidez < 34 semanas e se a resposta clnica e laboratorial ao tratamento for
adequada.
o Se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal.
ECLMPSIA
Internao da paciente com assistncia intensiva.
Garantir permeabilidade das vias areas; aspirao de secrees; Oxignio sob cateter
nasal.
Cateterismo venoso e vesical com controle horrio da diurese.
Conteno da paciente no leito e proteo da lngua durante a convulso.
Avaliao laboratorial:
o De urgncia coagulao sangunea (TAP, PTT, fibrinognio), srie vermelha e
plaquetas.
o Complementar conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve.
Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnsio conforme rotina da Pr-Eclampsia Grave.
Tratamento das complicaes clnicas, como o Edema Agudo de Pulmo, se presente.
Interromper a gestao 4 horas depois de estabilizado o quadro clnico, em qualquer
idade gestacional.
Manter o tratamento at 48 a 72 horas aps o parto.
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SNDROME HELLP
Avaliar coagulao pelo teste de Wiener (ver Coagulao Intravascular Disseminada).
Avaliao laboratorial:
o De urgncia coagulao sangunea (TAP, PTT, fibrinognio), srie vermelha e
plaquetas.
o Complementar conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve.
Correo dos distrbios da coagulao, se presentes.
o Corrigir o TAP e o PTT prolongados.
o Manter o fibrinognio plasmtico > 100 mg%.
Uma unidade de crioprecipitado contm 250 mg de fibrinognio(01 unidade de cri-
oprecipitado aumenta o fibrinognio em 10 mg).
Uma unidade de plasma fresco contm 500 mg de fibrinognio.
o Transfundir concentrado de plaquetas quando sua contagem for < 50.000 mm3.
Uma unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5.000/mm3.
A quantidade usualmente transfundida est em torno de 6 a 8 unidades.
Ultra-sonografia para investigar hematoma subcapsular heptico.
Estabilizao do quadro clnico.
Interrupo da gravidez.
HIPERTENSO GESTACIONAL
Conduzir como a Pr-Eclmpsia Leve.
PR-ECLMPSIA SUPERAJUNTADA
Conduzir como se fosse Pr-Eclmpsia pura.
LEITURA SUGERIDA
RETENO PLACENTRIA
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Considera-se a placenta retida quando sua expulso no ocorre at 30 minutos aps o nas-
cimento, apesar do manejo ativo do 3 perodo (trao controlada do cordo, massagem ute-
rina, administrao de drogas uterotnicas).
PREVALNCIA
Varia de 1,5% a 2,7%, sendo mais frequente em populaes de alto risco.
FATORES DE RISCO
Parto pr-termo.
Histria de placenta retida em outra gestao.
Curetagem prvia.
Parto acelerado ou induzido.
Uso de metilergonovina.
Pr-eclmpsia.
Mal-formaes uterinas.
ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Encarceramento placentrio: placenta descolada, porm retida por um anel de cons-
trico segmentar ou pelo fechamento parcial do colo.
o Manobra de Cred.
o Anestesia geral.
o Extrao manual da placenta, sob anestesia.
Falha da contratilidade miometrial no stio placentrio: procura-se estimular a con-
tratilidade do miomtrio retroplacentrio.
o Ocitocina por via endovenosa.
o Misoprostol: 200 a 400mcg por via retal.
o Extrao manual da placenta, quando no se obtm sucesso com os agentes utero-
tnicos.
Acretismo placentrio: geralmente diagnosticado durante a extrao manual da pla-
centa, quando percebe-se uma rea onde a placenta est firmemente aderida ao tero
ou a ausncia completa de um plano de clivagem.
o Curagem, seguida ou no de curetagem uterina, em centro cirrgico, sob anestesia
e ocitocina venosa e com hemocomponentes disponveis.
o Histerectomia, em caso de acretismo placentrio completo ou hipotonia e hemorra-
gia persistente aps a curagem uterina.
o Em pacientes jovens, de baixa paridade, considerar manejo conservador, deixando-
se a placenta in situ aps a ligadura alta do cordo, aguardando-se sua absoro
espontnea. Monitorizao rigorosa e antibioticoprofilaxia de amplo espectro so
necessrias. No h evidncias de benefcios com o uso de Metotrexate.
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LEITURA RECOMENDADA
1. CHEUNG, W, M. et al. The retained placenta: historical and geographical rate variations.
J. Obstet. Gynaecol., v.31, n.1, p.37-42, 2011.
2. COMBS, C.A.; LAROS JUNIOR, R.K. Prolonged third stage of labor: morbidity and risk
factors. Obstet. Gynecol., v.77, n.6, p.863-867, 1991.
3. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. National
Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: care of healthy
women and their babies during childbirth. Clinical Guideline, set. 2007. Disponvel em: <
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf>. Acesso em: 02 mar. 2013.
4. WHO. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and
retained placenta, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241598514_eng.pdf>. Acesso em: 02 mar 2013.
FATORES DE RISCO
Infeco intra-amnitica.
Baixo nvel socioeconmico.
Sangramentos no segundo e terceiro trimestre.
IMC menor que 19,8 deficincias nutricionais de cobre e cido ascrbico.
Doenas do tecido conjuntivo.
Tabagismo.
Conizao.
Circlagem.
Trauma abdominal.
Hiperdistenso uterina.
Amniocentese.
DIAGNSTICO
CLNICO
A histria clnica, a inspeo vulvar e o exame especular estril so suficientes para con-
firmar o diagnstico em 90% dos casos.
Exames digitais devem ser evitados, uma vez que poucas informaes adicionam ao
exame especular.
LABORATORIAL
Cristalizao do contedo vaginal: o esfregao do contedo vaginal aplicado sobre l-
mina e, aps secagem, examinado ao microscpio. A presena de padro arboriforme
sugere RPMO.
Ultrassonografia: a presena de oligodramnia associada histria clnica pode auxiliar no
diagnstico. Afastar oligodramnia por anomalias renais e insuficincia placentria. Nor-
modramnia no descarta RPMO.
Deteco da 1 microglobulina placentria: presente no lquido amnitico em concentra-
es 10.000 vezes maiores que nas secrees cervicovaginais. O AmniSure apresenta
sensibilidade de 98,9% e especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando dis-
ponvel no servio.
Corticosterides
SFILIS
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A prevalncia da sfilis em gestantes e na populao adulta em geral ainda muito elevada.
A sfilis congnita resulta da infeco intratero do feto pela sfilis, decorrente da transmisso
vertical da infeco, da mulher para o concepto, durante a gestao. Pode resultar em abor-
tamentos, perdas fetais tardias, bitos neonatais, recm-natos enfermos ou assintomticos,
que podem evoluir com complicaes graves, caso no sejam tratados. Persiste como rele-
vante problema de sade pblica em nosso meio, com nmero elevado de casos e formas
graves da doena. Requer interveno imediata para que se reduza ao mximo a possi-
bilidade de transmisso vertical. A meta brasileira de incidncia de sfilis congnita de
menos de 1/1.000 nascidos vivos, sendo atualmente de 9,4/1.000 no Municpio do Rio de
Janeiro.
DIAGNSTICO
CLNICO
Sfilis primria
Cancro duro - A leso ocorre com maior freqncia na vulva, pequenos lbios, e com visuali-
zao mais difcil nas paredes vaginais e colo uterino. Normalmente aparece cerca de 21
dias aps o contato sexual e pode estar acompanhada da presena de gnglios. Outras re-
gies em que podem ocorrer a leso primaria no nus, mucosa retal, cavidade oral ou e
em qualquer regio da pele em que houver soluo de continuidade . O cancro usualmente
desaparece em 3 a 4 semanas, sem deixar cicatrizes. Entre a segunda e quarta semanas do
aparecimento do cancro, as reaes sorolgicas tornam-se positivas.
Sfilis secundria
o Suas manifestaes clnicas e dermatolgicas ocorrem de 6 a 8 semanas aps o
trmino da fase primria.
o As manifestaes clnicas mais comuns so:
Poliadenopatia generalizada por grande disseminao linfo-hematognica do tre-
ponema.
Adinamia, artralgias, febrcula e cefaleia.
Alopcia (couro cabeludo e poro distal das sobrancelhas)
o As leses dermatolgicas tambm so ricas em treponemas:
Rosolas, podendo formar exantema morbiliforme.
Ppulas cutneas eritemato-acastanhadas. Sua localizao nas superfcies pal-
moplantares so sugestivas de sfilis secundaria.
Condiloma plano, principalmente na regio vulvar e em regies de dobra cutnea.
Sfilis latente
o Ausncia de leses clinicas.
o Teste sorolgico positivo.
o Transmisso nos primeiros 4 anos, e aps, somente por transmisso vertical.
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Sfilis terciria ou tardia
Tem sinais e sintomas que normalmente aparecem 3 a 12 anos aps a infeco, com leses
cutneas mais especficas na forma de tubrculos (leses elevadas) ou gomas (ulceraes),
e pode estar acompanhada de alteraes neurolgicas, cardiovasculares e articulares. Nesta
fase no se observam treponemas nas leses.
Realizar o teste rpido (treponmico) para sfilis na consulta de acolhimento, exceto nas
gestantes com histria documentada de sfilis em qualquer fase da vida.
Se teste rpido negativo, o acompanhamento pr-natal ser com o VDRL trimestral e no
parto. Caso VDRL positivo (<1/8) no decorrer do pr-natal, realizar o teste rpido imedia-
tamente. Se neste caso o teste treponmico for negativo, considerar a possibilidade de
reao cruzada com falso positivo.
Se teste rpido positivo:
o Instituir tratamento imediato
o Solicitar VDRL para titulao
o Testar e tratar o parceiro
Em caso de teste rpido positivo com posterior VDRL negativo, pesquisar antecedente
de tratamento prvio, que, se for comprovado, autoriza a descontinuao do tratamento.
Repetir VDRL aps 30 dias para confirmar persistncia de negatividade.
Quando o teste rpido for positivo ou indisponvel, qualquer titulao do VDRL deve ser
considerada infeco. Instituir tratamento, a no ser que haja comprovao de tratamento
prvio adequado.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Todas as gestantes elegveis para tratamento da sfilis devem ser tratadas concomitan-
temente com seu(s) parceiro(s) sexual(ais) com um dos seguintes esquemas:
o Sfilis primria penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.00 UI aplicado em
cada glteo), em dose nica;
o Sfilis latente ou com durao ignorada trs sries de penicilina benzatina 2.400.000
UI/IM (1.200.00 UI aplicado em cada glteo), com intervalo de uma semana entre elas
(dose total 7.200.000UI).
No caso de no se realizar o exame de VDRL do parceiro, ele dever ser aconselhado a
receber o mesmo tratamento da gestante.
No caso de parceiro com VDRL negativo (contactante sexual), realizar a profilaxia da sfi-
lis com uma dose de penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.00 UI aplicado em
cada glteo), em dose nica.
SEGUIMENTO
Repetir mensalmente o VDRL quantitativo. Os ttulos devem cair duas vezes em 3-4 me-
ses na sfilis primria e em 6-8 meses na sfilis secundria.
Considerar a possibilidade de reinfeco quando os ttulos de VDRL aumentarem de du-
as vezes aps o tratamento ou mesmo quando no carem no prazo e na proporo es-
peradas.
LEMBRETES
Se houver alergia materna penicilina, o uso de drogas alternativas, como a eritromici-
na, no tratar a infeco fetal, existindo poucos estudos a respeito de drogas alternati-
vas, como o ceftriaxone e a azitromicina, em gestantes luticas.
Vale lembrar a recomendao de Ingraham em 1951 e vlida at hoje: o valor da penicili-
na para prevenir a passagem da sfilis da me para a criana aproxima-se perfeio.
Nos casos de alergia penicilina, recomenda-se a dessensibilizao da gestante e a
posterior aplicao de penicilina benzatina.
As gestantes na fase secundria da sfilis devem receber a primeira dose do tratamento,
de preferncia, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da
Reao de Jarish-Herxheimer e risco de abortamento. Fazem parte da reao febre,
calafrios, mialgias, hipotenso e exacerbao das leses cutneas, devido ao aumento
de antigenos antitreponmicos na circulao, com incio ocorrendo de 2 a 4 horas aps
a administrao da 1 dose de penicilina benzatina. Existem relatos de que pode desen-
cadear contraes uterinas, e consequentemente partos prematuros e sofrimento fetal.
A sfilis doena de notificao compulsria para a gestante e seu parceiro (caso este
seja diagnosticado na instituio). Encaminhar a notificao para a CCIH, anotar no car-
to e na ficha.
LEITURA SUGERIDA
ETIOLOGIA
Insuficincia teroplacentria aguda.
o Hiperatividade uterina (hipersistolia, taquissistolia, hipertonia), sem causa evidente ou:
Aps administrao intempestiva e imprudente de ocitcicos.
Associada pr-eclmpsia.
Associada ao parto obstrudo.
o Hipotenso arterial materna:
Hemorragias.
Mau posicionamento da paciente.
Anestesia de conduo.
PROFILAXIA
Reduzir a ansiedade materna proporcionando ambiente tranquilo e incentivando o
apoio familiar.
No efetuar amniotomia precoce.
No acelerar o parto que progride normalmente.
S utilizar ocitocina quando a evoluo do parto se detm ou se retarda por
deficincia na contratilidade uterina.
Se houver indicao mdica para induo do parto, observar rigorosamente as
rotinas referidas no captulo correspondente.
Monitorar todos os partos induzidos e/ou de alto-risco.
Diagnosticar tempestivamente e corrigir os distrbios da contratilidade uterina.
Corrigir prontamente a hipovolemia, a hipotenso, a hipoglicemia e os distrbios
eletrolticos maternos.
LEITURA SUGERIDA
1. CARBONNE, B., et al. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation
measured by pulse oximetry. Obstet. Gynecol., v.88, n.5, p.797-800, 1996.
2. CLARK, S.L., et al. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am. J. Obstet. Gynecol.,
v.200, n.1, p.35.e 1-6, 2009.
3. CUNNINGHAM, F.G., et al. Williams obstetrics. 22nd.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
4. DANIELIAN, P.; STEER, P.J. Fetal distress in labor.In: JAMES, D., et al. High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. Philadelphia: Saunders, 2011. p.1191-1210.
5. DANTI, L., et al. Cardiotocografia: guida practica. Padova: Piccin Nuova, 2010.
6. FURLEY, P.R. Cardiotocografia prtica: anteparto e intraparto. 2.ed. Rio de Janeiro:
Rubio, 2012.
7. MILLER, D. A. Intrapartum fetal monitoring: maximizing the benefits and minimizing the
risks. Contemp.
8. Ob/Gyn., v.55, n.2, p.26-36. 2010.
9. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.. Obstetrcia fundamental, 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
PROCEDIMENTOS INICIAIS
Frente constatao de insuficincia cardiorrespiratria, uma srie lgica de procedi-
mentos de suporte deve ser iniciada imediatamente.
Esta sequncia advm do trabalho de sistematizao da American Heart Association, por
meio do Guideline 2010.
DESFIBRILAO PRECOCE
To logo haja disponibilidade do desfibrilador e identificado ritmo cardaco que reverta
com o estmulo eltrico (ritmo chocvel), recomenda se a desfibrilao precoce, que,
quando integrada com RCP de alta qualidade, a chave para melhorar a sobrevivncia
PCR sbita. H pouca evidncia para sustentar, ou refutar, a RCP antes da desfibrilao.
A fibrilao ventricular s revertida com o choque e, a cada minuto de demora, a possi-
bilidade de reverso do ritmo anmalo se reduz em 10%.
Os desfibriladores atuais podem produzir dois tipos de correntes eltricas, sendo assim
diferenciados em monofsicos ou bifsicos. Nos primeiros, a corrente percorre apenas uma
vez o percurso entre os eletrodos. Nos bifsicos a corrente sofre inverso de polaridade,
percorrendo novamente o percurso entre os eletrodos. Isto permite o uso de menores in-
tensidades de corrente, com menor risco de queimaduras e a mesma eficincia.
Componente Recomendaes
No responsivo
Sem respirao ou com respirao anormal (isto , apenas com
Reconhecimento gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos (apenas para profissionais de
sade)
Sequencia da RCP C-A-B
Frequncia de Compresso No mnimo, 100/min
Profundidade da compresso No mnimo, 2 polegadas (5cm)
Permitir retorno total entre as compresses
Retorno na parede torcica Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as
compresses a cada 2 minutos
Minimizar interrupes nas compresses torcicas
Interrupes nas compresses
Tentar limitar as compresses a menos de 10 segundos
Inclinao da cabea-elevao do queixo (profissionais de sade
Vias areas
que suspeitarem de trauma: anteriorizao da mandbula)
Relao compresso-
30:2
ventilao(at a colocao de via
1 ou 2 socorristas
rea avanada)
Ventilao: quando socorrista no
treinado ou treinado e no Apenas compresses
proficiente
1 ventilao a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min)
Ventilaes com via area Assncronas com compresses torcicas
avanada (profissionais de sade) Cerca de 1 segundo por ventilao
Elevao visvel do trax
Colocar e usar o desfibrilador assim que ele estiver disponvel.
Minimizar a as interrupes nas compresses torcicas antes e
Desfibrilao
aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses
imediatamente aps cada choque.
Hipovolemia.
Hipxia.
Hipotermia.
Hidrognio (acidose).
Hipo/Hipercalemia.
Tablets (drogas).
Tamponamento cardaco.
Tenso no trax (pneumotrax).
Tromboembolismo pulmonar.
Tromboembolismo coronariano.
CUIDADOS PS-PCR
Os principais objetivos so:
Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais aps a RCE.
Transportar/transferir a paciente para UTI com completo sistema de tratamento ps-PCR.
Identificar e tratar sndromes coronarianas agudas e outras causas reversveis de PCR.
Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica.
Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao ex-
cessiva e hiperxia.
LEITURA SUGERIDA
TOXOPLASMOSE
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Trata-se de parasitose causada pelo Toxoplasma gondii, podendo acometer o feto de mulhe-
res infectadas durante a gestao. A transmisso vertical ocorre em cerca de 1/3 dos fetos
das gestantes afetadas. A grande maioria permanecer assintomtica aps o nascimento, e
at 4% evoluiro com bito ou sequelas, como deficincia neurolgica ou visual graves.
Estima-se que o risco de infeco intrauterina seria de 15% no primeiro trimestre, 30% no
segundo e quase 60% no terceiro trimestre. Enquanto o risco de infeco intrauterina au-
menta com a durao da gravidez, a sua gravidade maior no incio da prenhez, especial-
mente at 20 semanas.
Cerca de 10% da infeco pr-natal resulta em abortamento e apenas 10 a 20% dos recm-
nascidos infectados in tero mostram sinais de toxoplasmose ao nascimento (ver captulo
especfico).
CONDUTA
Solicitar teste imunoenzimtico (IgG e IgM) de rotina, na primeira consulta pr-natal.
Nos casos de paciente susceptvel, repetir o teste a cada trimestre da gestao e instituir
profilaxia:
o evitar ingesto de carnes mal passadas e vegetais mal lavados.
o evitar contato com gatos.
Tratar pacientes com infeco aguda e investigar infeco fetal.
Solicitar exame histopatolgico da placenta no ps-parto.
TRATAMENTO
Espiramicina: 3g/dia, VO, at o final da gestao.
Se infeco fetal confirmada, alternar a espiramicina, em ciclos de 3 semanas, a partir do
segundo trimestre, com a associao de:
o Sulfadiazina: 4 g VO por dia (2 cp 500 mg VO, 6/6h).
o Pirimetamina: 25 a 50 mg VO por dia.
o cido folnico: 15 mg VO por dia.
Suspender o esquema trplice com 34 semanas, mantendo-se exclusivamente a espira-
micina.
Monitorar mensalmente a grvida que estiver se submetendo ao esquema trplice com
hemograma (srie vermelha) e contagem de plaquetas.
Positivo:
Indica infeco fetal
PCR para toxoplasmose
em lquido amnitico
Negativo:
Indica ausncia de
infeco fetal
VACINAO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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Idealmente a mulher deveria completar o calendrio vacinal durante o perodo precon-
cepcional.
So contraindicadas as vacinas de vrus vivo atenuado: trplice viral, varicela, HPV, febre
amarela (esta ltima pode ser considerada de acordo com o risco, entretanto contraindi-
cada na lactante).
As vacinas inativas podem ser usadas durante a gestao, evitando-se o primeiro trimestre.
Quadro 1 Roteiro para vacinao da gestante Consenso SBIM & FEBRASGO 2010-2011.
Vacinas do Calendrio Esquema Situao antes de Conduta na Conduta aps a
da Mulher completo engravidar gravidez gravidez
Iniciar esquema de
No vacinada No vacinar
doses
HPV(1) Trs Continuar sem
Vacinada Interromper recomear esquema
de doses
Nenhuma dose Iniciar esquema de
Trplice viral No vacinar
anterior doses
(sarampo, caxumba e Duas
Aplicar a segunda
rubola) Uma dose anterior No vacinar
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema de
No vacinar
anterior doses
Varicela Duas
Aplicar a segunda
Uma dose anterior No vacinar
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Continuar
Hepatite B Trs Uma dose anterior esquema de Dar continuidade
doses
Aplicar a terceira
Duas doses anteriores -
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Hepatite A(2) Duas Continuar
Uma dose anterior esquema de -
doses
LEMBRETES
A vacinao antiHPV em mulheres com mais de 26 anos considerada segura e eficaz
por rgos regulatrios de alguns pases do mundo.
A vacina contra hepatite A inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a
gestante e o feto. Em situaes de risco de exposio ao vrus, no est contraindicada
em gestantes. No Estado do Par, dada as condies sanitrias, toda a populao, inclu-
sive gestantes, vivem em situao de risco.
A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) deve ser consi-
derada opo para imunizao das adolescentes e mulheres adultas.
A vacina dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) inativada, portanto, sem evi-
dncias de riscos tericos para gestante e o feto. Em gestantes, recomendada aps a
20 semana de gestao. Est recomendada no puerprio imediato, para gestantes que
optaram em fazer dT (dupla adulto) na gestao, como estratgia de proteo dos bebs
contra a coqueluche - Estratgia Cocoon.
VERMINOSES INTESTINAIS
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So doenas provocadas por parasitas que acometem qualquer indivduo, incluindo as mu-
lheres no ciclo gravdico-puerperal. So mais frequentes em regies com deficincia no sis-
tema sanitrio e a preveno a melhor forma de evitar a contaminao. Portanto, o sanea-
mento bsico, a limpeza e a armazenagem adequadas dos alimentos, os filtros dgua e o
simples hbito da lavagem das mos podem evit-las.
Diagnstico
Podem ser assintomticas ou cursar com variados sinais e sintomas. O diagnstico , no
geral, laboratorial, pelo exame parasitolgico das fezes.
ESTRONGILOIDASE
Agente etiolgico: Strongiloides stercoralis.
Habitat: intestino delgado e nas formas graves a poro pilrica do estmago e o intestino
grosso.
Tratamento: Cambendazol/ Tiabendazol/ Ivermectina/ Albendazol.
GIARDASE
Agente etiolgico: Giardia lamblia.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Metronidazol/ Secnidazol/ Tinidazol.
OXIURASE
Agente etiolgico: Enterobis vermicularis.
Habitat: intestino grosso e regio perianal.
Tratamento: Pamoato de Pirantel/ Mebendazol/ Albendazol.
TENASE
Agente etiolgico: Taenia solium e Taenia saginata.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Praziquantel/ Niclosamida/ Mebendazol/ Albendazol.
TRICURASE
Agente etiolgico: Trichuris trichiura.
Habitat: intestino grosso.
Tratamento: Mebendazol/ Albendazol.
LEMBRETE
A dose do mebendazol para o tratamento da tenase de 02 comprimidos 2x/dia, por 03
dias. Nas demais indicaes, a dose de 01 comprimido 2x/dia, por 03 dias.
LEITURA SUGERIDA
1. DRUGS for parasitic infections. Med. Lett. Drugs. Ther., v.40, n.1017, p.1-12, 1998.
2. KULAY JUNIOR, L.; KULAY, M.N.C.; LAPA, A.J. Medicamentos na gravidez e na
lactao: guia prtico. 2.ed, So Paulo: Manole, 2009.
3. LEDER, K., et al. Intestinal tapeworms, 2012. Disponvel em: <http://www.uptodate.
com>. Acesso em: 07 jan. 2013.
4. NEVES, D. P., et al. Parasitologia humana. 10.ed, So Paulo: Atheneu, 2002.
5. REY, L. Bases da parasitologia mdica. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.