Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : SARNIANI, A.Md, Keb


NIP : 19770101 200604 2 038
Pangkat / Gol : Pengatur / IId
Jabatan : Bidan Poskesdes Sempadian
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Poskesdes Sempadian sampai
dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : TRI ROSALIA, A.Md, Keb


NIP / NRPK : 61011201 19870201 2017 2 007
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sampai
dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : MITA, A.Md, Keb


NIP / NRPK : 61011201 19910628 2017 2 006
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sampai
dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan Tugas ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : NARSIHANI, A.Md, Keb


NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Puskesmas ( Kontrak Daerah )
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sampai
dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 25/ X / SP / PKM-TKR / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : Rahmat, S.Kep, Ners


Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang dari
17 Februari 2014 sampai 19 Oktober 2015.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 20 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : FERA MALINDA, A.Md, Keb


NIP / NRPTT : 14.4.048.11058
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Poskesdes Sari Makmur
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Poskesdes Sari Makmur sampai
dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : RIDAYANI, A.Md, Keb


NIP : 19781214 200801 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan Poskesdes Cepala
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Poskesdes Cepala
sampai dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/ / SP / PKM-TKR / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang dengan ini :

MENYATAKAN

Kepada : 1. Nama : SUMIATI


NIP : 19670408 200604 2 015
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan Poskesdes Rambayan
Unit Kerja : Puskesmas Tekarang

Bahwa nama tersebut diatas memang benar melaksanakan tugasnya di Poskesdes Rambayan
sampai dengan sekarang,.
.
Demikian Surat Pernyataan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Ditetapkan di : Tekarang
Pada Tanggal : 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.URAY SUKARDI.S.Pd.I
NIP.19640610 198703 1 025