Bagian Ilmu Penyakit Dalam Referat

Fakultas Kedokteran Februari 2017

Universitas Halu Oleo

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

DIABETES PADA KEHAMILAN

Oleh :
Umi Kalsum., S.Ked
K1A12 061

Pembimbing :
dr. Haeril Aswar, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2016
A. Pendahuluan
Dulu wanita yang menderita diabetes dianjurkan untuk tidak hamil
karena takut terjadi komplikasi pada ibu dan anak. Dengan adanya pengobatan
dan kontrol diabetes yang semakin baik, kini kehamilan bagi seorang penderita
diabetes sudah bukan masalah lagi. Wanita yang menderita diabetes dan
mengalami kehamilan dapat dibagi dalam dua kelompok Yang pertama adalah
yang sudah mengidap diabetes (tipe 1 atau tipe 2) sebelum hamil, yang kedua
adalah bahwa diabetes timbul pada saat hamil, biasanya pada trimester (tiga
bulan) kedua atau ketiga, atau disebut Diabetes Gestasi atau Gestational
Diabetes, yang mana glukosa darah akan menjadi normal setelah melahirkan(1).
Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan dilaporkan
oleh Duncan pada tahun 1982 yang melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes
melitus hamil Peel dkk pada tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes
melitus hamil, dimana 22% di antaranya meninggal saat hamil atau 1-2
minggu setelah persalinan. Seperdelapan dari kehamilan berakhir dengan
abortus, sedang sepertiga dari kehamilan aterm melahirkan bayi yang mati
Kecenderungan kematian ibu dan janin yang tinggi berkurang setelah
ditemukan insulin pada tahun 1922. Setelah era insulin angka kematian ibu
menurun dengan mencolok, dari 45% menurun sampai hanya 2%. Namun
demikian angka kematian perinatal menurun sangat lambat, dari angka
kematian sekitar 80% menurun sampai mencapai sekitar 3-5% di sentra yang
maju. Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan karena
penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin baik, antara lain melalui
penatalaksanaan terpadu, adanya insulin jenis baru, dan diperkenalkannya
cara memantau glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai kendali
glikemik yang ketat. Pada saat ini di sentra yang maju pasien diabetes melitus
hamil diperlakukan sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, karena itu perlu
pentalaksanaan terpadu antara ahli penyakit dalam/endokrinologis, ahli
obstetri-ginekologi, dan ahli gizi Dengan penatalaksanaan diabetes melitus
yang semakin baik, komplikasi perinatal akan lebih ditentukan oleh keadaan
normoglikemi sebelum dan selama hamil(2).
B. Definisi
Secara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu 1)
DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil
(Diabetes Mellitus Hamil (DMH)/DM pragestasional) dan 2 DM yang baru
ditemukan saat hamil(Diabetes Mellitus Gestasional/ DMG). Diabetes melitus
gestasional didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau
pertama kali ditemukan pada saat hamil. Definisi ini berlaku dengan tidak
memandang apakah pasien diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin
atau diet sja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa
masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum
hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada
awal perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil
maupun DMG memiliki penatalaksanaan yang kurang lebih sama(2).
C. Epidemiologi
Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2 secara umum, dan secara khusus
pada orang yang berusia lebih muda, juga menyebabkan meningkatnya jumlah
kehamilan dengan penyulit ini. Banyak wanita yang mengidap diabetes
gestasional mungkin menderita diabetes tipe 2 yang selama ini terdiagnosis.
Memang insiden diabetes sebagai penyulit kehamilan telah meningkat sekitar
40 persen antara tahun 1989 dan 2004. Di Los Angeles County, dkk, (2008)
melaporkan bahwa prevalensi yang telah disesuikan dengan usia telah
meningkat tiga kali lipat dari l4,5 per 1.000 wanita pada tahun 1991 menjadi
47,9 kasus per 1.000 pada tahun 2003. perhatian banyak ditujukan pada
kejadian-kejadian yang mendahului diabetes, dan hal ini mencakup lingkungan
kecil uterus (mini-environment of uterus), tempat dipercayai bahwa r nting dini
dapat menimbulkan efek pada kehidupan selanjutnya. Sebagai contoh, pajanan
in utero ke hiperglikemia ibu menyebabkan hiperinsulinemia janin, yang
kemudian menimbulkan peningkatan sel-sel lemak janin dan selanjutnya
obesitas dan resistensi insulin pada masa kanak-kanak. ini pada gilirannya
menyebabkan gangguan toleransi glukosa dan diabetes pada masa dewasa.
Karena itu, timbulah siklus pajanan janin ke diabetes yang menyebabkan
 obesitas masa kanak-kanak dan intoleransi glukosa. Sekuens ini dilaporkan
terjadi pada orang Indian Pima serta populasi Chicago yang heterogen(3).
Selama Kehamilan Diabetes adalah penyulit medis tersering pada
kehamilan. Pada tahun 2006, lebih dari 179.898 wanita Amerika Serikat
mengalami kehamilan dengan penyulit suatu bentuk diabetes, yang
mencerminkan 4,2 persen dari semua kelahiran hidup. Di Amerika Serikat,
wanita Amerika Afrika, Amerika Asli, Asia, dan Spanyol berisiko lebih besar
mengidap diabetes gestasional dibandingkan dengan wanita kulit putih(3).
D. Patofisiologi
Pada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologis akibat peningkatan
hormon-hormon kehamilan (human placental lactogen/HPL, progesterone,
kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan.
Tidak berbeda pada patofisiologi DM tipe 2, pada DMG juga teradi gangguan
sekresi sel beta pancreas. Kegagalan sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal
diantaranya: 1)autoimun, 2)kelainan genetic dan 3)resistensi insulin kronik.
Studi oleh Xiang melaporkan bahwa pada wanita dengan DMG mengalami
gangguan kompensasi produksi insulin oleh sel beta sebesar 67% dibandingkan
kehamilan normal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yang anti body isclet
cell (1,6-3,8%). Sedangkan sekitar 5% dari populasi DMG diketahui memiliki
gangguan sel beta akibat defek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase(2).
Resistensi insulin selama kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh
untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi
sebelum kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita dengan
DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologis
sehingga resistensi insulinnya biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan
normal. Kondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akan kembali ke
kondisi awal setelah selesai masa nitas, dimana konsentrasi HPL sudah
kembali seperti awal(2).
E. Diagnosis
Diagnosis Diabetes Melitus pada Kehamilan
Diagnosis ibu hamil dengan diabetes melitus agak sukar karena terdapat
beberapa faktor yang meningkatkan dan menurunkan konsentrasi glukosa
darah ibu hamil. Bila pada trimester pertama terdapat penyulit emesis
gravidarum serta hiperemesis gravidarum, mungkin saja terjadi penurunan
konsentrasi glukos darah. Hal ini disebabkan oleh nutrisi ibu hamil kurang
akibat tidak dapat niakan dan minum dengan baik. Setelah masa emesis
gravidarum berakhir, glukosa darah ibu hamil akan meningkat, tetapi tidak
dapat dipastikan karena terdapat faktor hormonal yang meningkatkan dan
menurunkan glukosa pada saat bersamaan akibat dipergunakan untuk tumbuh-
kembang janin(4). Dugaan ibu hamil dengan diabetes melitus adalah, adanya
faktor-faktor resiko berikut:
1. Riwayat keluarga.
2. Sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas.
3. Persalinan sulit dengan janin bear makrosomia
4. Kematian janin intrauteri.
5 . Intrautery growth, retardation.
6. Prematuntas.
7. Terdapat kelainan kongenital bayi(4).
Dalam upaya menegakkan diagnosis ibu hamil dengan diabetes melitus
dapat dibedakan(4):
1. Diabetes Melitus Gestational: kenaikan glukosa darah hanya muncul saat
kehamilan
2. Nama lain diabetes gestasional adalah:
a. Diabetes laten
b. Pradiabetes
3. Gejala klinik yang muncul adalah:
a. Makrosomia janin
b. Riwayat reproduksi buruk
c. Sering abortus
 d. Persalinan prematuritas
e. IUGR
f. Hidramnion
g. Cacat kongenital(4).
Berbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyai keseragaman
kriteria diagnosis, diabetes melitus gestasional sampai saat ini belum mengenai
kriteria diagnosis ada kesepakatan mana yang harus digunakan Pada saat ini
terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang banyak dipakai diperkenalkan oleh
American Diabetes Association dan umumnya digunakan di negara Amerika
Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak digunakan di luar
Amerika Utara(2).
Kriteria American Diabetes Association
American Diabetes Association menggunakan skrining diabetes melitus
gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap. Tahap pertama
dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada
semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak
50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa
darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) >140 mg/dl disebut tes
tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi
glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan
pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat apabila pada
pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa 126 mg/dl
atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan
pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus
sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi
glukosa oral(2).
Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association
mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga
jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah
beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100
gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram. Penilaian hasil tes toleransi
glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes
toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu
ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal(2).
Screening dan diagnosis diabetes Melitus Gestasional(6)
Strategi satu langkah
Dilakukan pemeriksaan uji toleransi glukosa oral 75 g, dengan pengukuran
glukosa plasma ketika pasien berpuasa pada satu dan dua jam pada 24-28
minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya di diagnosis diabetes overt.
Uji toleransi glukosa oral harus dilakukan pada pagi hari setelah puasa pada
malam hari selama minimal 8 jam. Diagnosis diabetes gestasional ketika nilai
glukosa plasma lebih dari atau sama dengan :
Puasa: 92mg/dL (5,1 mmol/L)
1 jam : 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
2 jam: 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Strategi dua langkah
Langkah 1 : lakukan Glukosa Loading Test (tidak puasa), dengan pengukuran
glukosa plasma pada 1 jam pada usia kehamilan 24-48 minggu pada wanita
yang sebelumnya tidak terdiagnosis diabetes overt. Apabila glukosa plasma
yang terukur pada satu jam setelah tes adalah 140 mg/dl (7,8 mmol/L),
lakukan TTGO 100 g.
Langkah 2 : TTGO 100 g, dilakukan saat pasien berpuasa. Diagnosis GDM
saat terdapat paling sedikit 2 dari 4 level glukosa plasma berikut lebih
atau sama dengan (ukur gula darah puasa, 1 jam, 2 jam, dan 3 jam stetelah
TTGO):
Carpenter/coustan NDDG
Puasa 95 mg/dL (5,3 mmol/L) 105 mg/dL (5,8 mmol/L)
1 jam 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 190 mg/dL (10,6 mmol/L)
2 jam 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2 mmol/dL)
3 jam 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8,0 mmol/dL)
NDDG, National Diabetes Data Group
 KRITERIA DIAGNOSIS MENURUT WHO
WHO dalam buku Diagnosis and classification of Diabetes mellitus
tahun 1999 menganjurkan untuk diagnosis diabetes melitus gestasional harus
dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria
diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa 126 mg/dl dan
dua jam pasca beban >200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong
toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes melitus
gestasional. Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa
126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa 200 mg. atau toleransi
glukosa terganggu(2). Berikut adalah beberapa guidelines yang sering
digunakan untuk mendiagnosis Diabetes Melitus Gestasional yang
direkomendasikan oleh WHO(8):
Organisation Fasting Glucose 1-h plasma 2-h 3-h plasma
Plasma Challenge glucose plasma glucose
glucose (mmol/L ) glucose (mmol/L )
(mmol/L ) (mmol/L )
WHO 1999* 7.0 75g Tidak 7.8 Tidak
OGTT diperlukan diperlukan
American 5.3 100 g 10.0 8.6 7.8
Congress of OGTT
Obstetricians
and
Gynecologists**
Canadian 5.3 75g 10.6 8.9 Tidak
Diabetes OGTT diperlukan
Association***
IADPSG**** 5.1 75g 10.0 8.5 Tidak
OGTT diperlukan
*1 kriteria cukup untuk diagnosis
** 2 atau lebih kriteria dibutuhkan untuk diagnosis
*** 2 atau lebih kriteria dibutuhkan untuk diagnosis
**** 1 kriteria cukup untuk diagnosis
F. Penatalaksanaan
penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu oleh
spesialis penyakit dalam, spesialis obstetric ginekologi, ahli gizi dan spesialis
anak. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan
kematian ibu, kesakitan dan kematian perinatal. Penggunaan obat hipoglikemi
oral sejauh ini tidak direkomendasikan. Beberapa ahli tidak mutlak melarang
penggunaan OHO pada kehamilan untuk daerah-daerah terpencil dengan
fasilitas kurang dan belum ada insulin Penatalaksanaan harus dimulai dengan
terapi nutrisi medik yang diatur oleh ahli gizi..
Aktifitas fisik selama kehamilan sempat menjadi yang kontroversial
karena beberapa tipe olah raga seperti sepeda ergometer, senam erobik dan
treadmill dapat memicu kontraksi uterus. Para ahli menyarankan pada setiap
yang sedang berolah raga untuk meraba perut selama berolah raga agar dapat
mendeteksi kontraksi subklinis dan bila ada segera hentikan olahraganya.
Namun, mengingat dampak positif yang didapat dengan berolahraga
(penurunan A1c, glukosa puasa dan 1 jam postprandial) ADA menyarankan
untuk melanjutkan aktifitas fisik sedang pada ibu hamil tanpa kontraindikasi
medis maupn obstetric(2).
Diet
Secara umum, pada trimester pertama tidak diperlukan penambahan
asupan kalori. Sedangkan pada ibu hamil dengan berat badan normal secara
umum memerlukan tambahan 300 kcal pada trimester kedua dan ketiga.
Jumlah kalori yang dianjurkan adalah 30 kcal/berat badan saat hamil. Pada
mereka yang obes dengan indeks massa tubuh >30 kg/m2 maka pembatasan
kalori perlu dilakukan yaitu jumlah kalori hanya 25 kcal/ kg berat badan.
Asupan karbohidrat sebaiknya terbagi sepanjang hari untuk mencegah
ketonemia yang berdampak pada perkembangan kognitif bayi(2).
Kebutuhan kalori pada wanita dengan DMG adalah 30-35 kcal/kgBB
untuk wanita dengan BB normal, 25-30 lcal/KgBB pada wanita Overweight.
Pengurangan kalori yang mencapai <1500 cal/hari tidak disarankan. Suatu
penelitian oleh Rizzo et al. menunjukkan bahwa pengurangan kalori sampai
<1500 perhari berhubungan dengan meningkatnya kejadian ketonemia,
menghasilkan menurunnya skor mental developmental index pada bayi.
American diabetes association menyarankan pengurangan kalori 30-33% pada
wanita dengan obesitas dan DMG, dengan kalori minimal 1800 cal/ hari(5).
Target Glukosa Darah Selama Kehamilan
sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah konsentrasi glukosa
plasma puasa 105 mg/dl dan dua jam setelah makan 120 mg/dl. Apabila
sasaran tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin. Beberapa
klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa plasma puasa 130 mg/dl
dapat segera dimulai dengan insulin(2).
Target glukosa darah yang direkomendasikan oleh international
workshop conference on GDM yang kelima adalah konsentrasi glukosa darah
kapiler : (1) preprandial 96 mg/dl; 1 jam setelah makan 140 mg/dl; 2 jam
setelah makan 120 mg/dl(5).
Untuk wanita dengan penyakit diabetes type 1 atau type 2 yang kemudian
hamil, berikut adalah rekomendasi capaian gula darah maksimal yang
didapatkan apabila mampu dicapai tanpa terjadinya hypoglikemi berlebihan(7):
Premeal, bedtime, and overnight : 6099 mg/dL (3.35.4 mmol/L)
Gula darah postprandial puncak 100129 mg/dL (5.47.1 mmol/L)
A1C ,6.0%
Ketika target glukosa darah tidak tercapai dengan diet selama 1-2
minggu, maka penatalaksanaan farmakologik direkomendasikan(5).
Antidiabetik oral
Obat antidiabetik oral seperti metformin dan glyburide memperlihatkan
efikasi tanpa adanya efek terhadap janin, walaupun keamanan penggunaan
jangka panjangnya masih menjadi perhatian. Percobaan telah memperlihatkan
bahwa glyburide tidak melewati barrier plasenta ataupun melewati dalam
jumlah sedikit. Sedangkan konsentrasi metformin sama pada sirkulasi fetus dan
dan maternal. Percobaan metformin pada DMG kebanyakan penggunaanya
dibandingkan dengan terapi insulin pada wanita dengan DMG. Tidak ada
perbedaan yang signifikan pada outcome janin anatara dua kelompok dan
hampir setengah dari ibu yang masuk dalam kelompok terapi metformin juga
membutuhkan insulin untuk mencapai target standar glukosa. Meskipun
demikian, metformin lebih di sukai dengan pertimbangan penambahan berat
badan dan jumlah insulin yang dibutuhkan selama kehamilan(9).
Beyuo et al pada tahun 2015 melalukan penelitian secara acak yang
membandingkan penggunaan metformin vs insulin pada DM pregestasional
dan DM gestasional di rumah sakit pendidikan Korle Bu, Ghana pada 83 orang
yang secara acak dikelompokkan menjadi 2 kelompok (kelompok metformin
dan kelompok insulin) didapatkan hasil bahwa kelompok metformin
mengalami penurunan glukosa plasma 2 jam postprandial yang signifikan lebih
rendah dibandingkan kelompok insulin, sehingga dari penelitian ini
merekomendasikan metformin sebagai monoterapi yang efektif untuk
menurunkan glukosa plasma 2jam PP disbanding insulin(10).
Insulin
Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human Insulin analog belum
dianjurkan untuk wanita hamil mengingat struktur asam aminonya berbeda
dengan insulin human. Perbedaan struktur ini menimbulkan perbedaan afinitas
antara insulin analog dan insulin human terhadap reseptor insulin dan reseptor
IGF-1 Mengingat kerja Human Placental Lactogen/HPL melalui reseptor IGF-
1, maka perubahan afinitas ini dikhawatirkan dapat mempengaruhi janin atau
kehamilan. Beberapa studi tentang pemakaian insulin lispro menunjukkan
dapat memperbaiki profil glikemia dengan episode hipoglikemia yang lebih
sedikit, pada usia kehamilan 14-32 minggu. Namun dirasa masih perlu
penelitian jangka penjang untuk menilai keamanannya pada kehamilan dan
FDA mengkategorikan keamanannya di tingkat B Dosis dan frekuensi
pemberian insulin sangat tergantung dari karakteristik rerata konsentrasi
glukosa darah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil pragestasional,
pemberian insulin pada diabetes melitus gestasional selain dosis yang lebih
rendah juga frekuensi pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi
kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (Novo Nordik) atau Humulin
30-70(Eli Lilly) dilaporkan sangat berhasil(2).
G. Komplikasi
Diabetes mellitus dapat menimbulkan komplikasi pada ibu hamil dan janin
intraunteri. Komplikasi ibu hamil dengan diabetes mellitus yang terjadi dalam
berbagai manifestasi klinik dapat bersumber dari(4):
1. Lamanya menderita diabetes mellitus
2. Konsentrasi kolestrol darah yang tinggi
3. Hiperglikemia dan glukosuria
4. Banyak dan lamanya terdapat benda keton dalam darah(4).
Hal hal tersebut dapat menimbulkan kerusakan sebagai berikut:
1. Kerusakan pembulu darah
2. Viskositas darah meningkat sehingga distribusi dan suplai O2 ke jaringan
menurun
3. Pembuluh darah mengalami aterosklerosis sekunder dapat menimbulkan
hipertensi.
4. Hipertensi menimbulkan gangguan organ vital terkait melalui:
a. Diabetika endokarditis
b. Mikrokoagulasi
c. Ekstravasasi cairan menimbulkan edema(4)
Secara singkat komplikasi diabetes dapat dijabarkan berikut:
Komplikasi maternal:
1. Retinopati
2. Nefropati
3. Neuropati
4. Bakteriuria(4)
Komplikasi janin
1. Kelainan congenital
2. Makrosomia
3. Intrauterine growth retardation
4. Abortus yang berulang dan tanpa sebab
5. Kematian janin intrauteri
6. Respiratory distress syndrome
7. Distosia bahu(4)
Efek Ibu dan Janin
Terdapat perbedaan penting mengenai efek buruk diabetes gestasional janin.
Tidak seperti wanita dengan diabetes pregestasional, anomali janin tidak
meningkat. Sama halnya kehamilan pada wanita dengan diabetes
pregestasional yang berisiko besar mengalami kematian janin, bahaya ini tidak
terlalu nyata pada mereka yang menderita hiperglikemia pascamakan yang
diterapi dengan diet. Sebaliknya, wanita dengan peningkatan kadar glukosa
puasa memperlihatkan peningkatan angka lahir mati tanpa sebab jelas serupa
dengan pada wanita dengan diabetes sebelum hamil. Secara spesifik,
American Diabetes Association(1999) menyimpulkan bahwa hiperglikemia
puasa >105 mg/dl mungkin berkaitan dengan peningkatan risiko kematian
janin selama 4 sampai 8 minggu terakhir kehamilan. Efek buruk pada ibu
mencakup peningkatan frekuensi hipertensi dan bedah caesar(3).
 DAFTAR PUSTAKA
1. Tandra, Hans. Segala Sesuatu yang harus anda ketahui tentang DIABETES.
Jakarta: Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama. 2008
2. Adam, John MF dan Dyah Purnamasari. Diabetes Melitus Gestasional.
Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing. 2009.
3. Cunningham, F. Gary et al. Obstetri Williams. Jakarta: EGC, 2012.
4. Manuaba, I.B.G. , I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G Manuaba. Pengantar
Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC, 2007.
5. Poomalar, GK. Changing Trends In Management Of Gestasional Diabetes
Mellitus. World Journal Diabetes 6(2): 248-295: 2015 march
6. American Diabetes Association. Classification And Diagnosis Of Diabetes.
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8S16
7. American Diabetes Association. Management Of Diabetes In Pregnancy.
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S77S79.
8. WHO. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First
Detected in Pregnancy. Geneva: WHO, 2013
9. Baz, Baz et al. Gestational diabetes mellitus: definition, aetiological and
clinical aspects. Review: European Journal of Endocrinology 174, R43R51,
2016
10. Beyuo, Titus et al. Metformin versus Insulin in the Management of Pre
Gestational Diabetes Mellitus in Pregnancy and Gestational Diabetes
Mellitus at the Korle Bu Teaching Hospital: A Randomized Clinical Trial.
journal.pone.0125712, May 6, 2015