1

1. INTRODUCCIN

Las alteraciones en el estado nutricional, como la anorexia y la obesidad,

muestran una prevalencia progresivamente creciente en la sociedad accidental. La

obesidad o acumulacin excesiva de grasa constituye uno de los mayores problemas

de la sociedad moderna, ya que perjudica la salud del individuo, empeora la calidad de

vida y favorece la mortalidad prematura. Afecta sobretodo a los pases desarrollados

observndose un incremento en la mayor parte de pases del mundo, con unos costes

econmicos elevados producidos por el tratamiento de les comorbilidades asociadas, y

de los derivados de su repercusin y adaptacin social. Destacan de forma alarmante

los Estados Unidos donde se estima que un 25% de la poblacin adulta es obesa y el

gasto econmico asociado al tratamiento de la obesidad supera los 30 billones de

dlares anuales. Se considera, como la epidemia global ms grave de las

enfermedades evitables despus de las debidas al tabaquismo, resultando en unas

300.000 muertes estimables por ao en los Estados Unidos. En Espaa, si bien la

situacin no llega a esas cifras tan alarmantes, los estudios llevados a cabo reflejan un

problema sanitario preocupante. Segn el estudio SEEDO (Sociedad Espaola para el

Estudio de la Obesidad) del ao 2000 la prevalencia de obesidad en la poblacin

espaola es del 14,5% (el 13,3% en varones y el 15,7% en mujeres); adems, un

0,48% de la poblacin se encuentra en rango de obesidad mrbida y ms del 35% de

la poblacin presenta un sobrepeso. En Espaa el coste econmico de la obesidad

representa un 7% del gasto sanitario. Los actuales factores ambientales, gran

disponibilidad de alimentos ricos en caloras y una vida ms sedentaria caracterizada

por una disminucin de la actividad fsica, son los mayores contribuyentes de la

epidemia de la obesidad.

Cmo podemos definir la obesidad?

Son muchas las definiciones que se han utilizado hasta ahora; no obstante en

el presente trabajo se utilizar la propuesta por la OMS: la obesidad es el incremento

de las reservas energticas del organismo, en forma de grasa, en relacin con el

2
promedio normal para la edad, sexo, altura y complejidad del individuo, que comporta

un aumento del peso corporal.

Cmo podemos cuantificar la obesidad?

Aunque son muchos los parmetros antropomtricos que existen, el indicador

ms utilizado para avaluar la obesidad y realizar estudios clnicos y epidemiolgicos es

el ndice de Masa Corporal (IMC), un mtodo indirecto basado en datos

antropomtricos, que relaciona el peso en kilogramos con la talla expresada en

metros, elevada al cuadrado (kg/m2).

Hay muchos trabajos que han clasificado la obesidad segn el IMC. En Espaa

la SEEDO el ao 2000 realiz la siguiente clasificacin de la obesidad mrbida:

sobrepeso si IMC 25 - 26.9, obesidad leve 27 - 29.9, moderada 30 - 34.9, severa 35 -

39.9, mrbida 40 49.9, superobesidad 50 59.9, super/super obesidad > 60 Kg/m2.

Hay otras formas para cuantificar la obesidad como la distribucin de grasa corporal

mediante el ndice cintura / cadera (relacin entre el tamao de la cintura y el cadera),

estudio de los pliegues corporales, estudio de las reas grasas, estudio de la

circunferencia braquial, etc... No obstante la ms universalmente utilizada es la basada

en el IMC.

La obesidad es un grave problema sanitario, ya que a medida que aumenta el

grado de obesidad, van aumentando las patologas que se relacionan con esta

enfermedad. Algunas de las cuales, son directamente responsables del acortamiento

de las expectativas de vida y del incremento dela tasa de muerte que estos pacientes

presentan respecto a sujetos con normopeso de la misma edad. Si la relacionamos

con el IMC, se ha demostrado que por individuos con un IMC entre 30 40 Kg/m2 se

asocia a un riesgo de mortalidad dos veces superior al de una persona con un IMC

normal. Este aumento significativo de la mortalidad crece de forma exponencial al

grado de obesidad, que se atribuye a la Diabetes Mellitus, enfermedades

cardiovasculares y cerebrovasculares, cnceres estrgeno dependiente, de prstata y

colon.

3
 Cul es el mejor tratamiento para la obesidad mrbida?

Los tratamientos mdicos para la obesidad descritos hasta la actualidad, como

las dietas hipocalricas, los cambios del comportamiento diettico, la terapia

conductual, el uso de frmacos anorexgenos y termogenticos (orlistat,

sibutramina...), el ejercicio fsico, acupuntura y otras medidas de variada ndole,

suelen ser efectivos a corto plazo, pero, a largo plazo fracasan en la gran mayora de

los pacientes. Las razones de este elevado porcentaje de fracaso a largo plazo son,

que la mayora de pacientes no permanecen en tratamiento mdico, o sea con un

rgimen estricto, de por vida; que la prdida de peso que se ha producido durante un

perodo ms o menos largo y con gran sacrificio por parte del paciente es recuperada

en poco tiempo con gran facilidad y en ocasiones la ganancia de peso supera a la

prdida de peso inicial, con la consiguiente desesperacin y desasosiego del paciente.

Los estudios realizados a largo plazo, han demostrado que menos de un 10% de los

obesos son capaces de mantener la prdida inicial de peso a los 2 aos de

tratamiento. Desafortunadamente, el mantenimiento de la perdida de peso a largo

plazo en estos sujetos suele ser anecdtico, en espera de potenciales mejoras en

futuros tratamientos farmacolgicos.

El nico tratamiento con eficacia demostrada, disminuyendo el peso,

mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y el aspecto psicosocial,

con resultados permanentes y estables, en un elevado porcentaje de pacientes, es la

ciruga baritrica.

Cules son las indicaciones de ciruga en la obesidad mrbida?

La ciruga baritrica tiene como objetivo prevenir, mejorar los sntomas y

disminuir riesgos demostrados, a travs de una prdida de peso suficiente y

4
mantenida en el tiempo, y con un mnimo de complicaciones, an cuando no se

consiga el peso ideal.

El ao 1991, el National Institute of Health de Estados Unidos consider la

ciruga como el proceso idneo para el tratamiento de la obesidad clnicamente

patolgica, obesidad mrbida, ya que los resultados obtenidos con las distintas

tcnicas quirrgicas superan los riesgos quirrgicos de la intervencin. Las

indicaciones para el tratamiento quirrgico con pacientes con un IMC superior a 40

Kg/m2 o mayor a 35 Kg/m2 con una o ms comorbilidades mayores asociadas. Estas

indicaciones fueron revisadas y aceptadas en la reunin de consenso de la Sociedad

Espaola de Ciruga de la Obesidad (SECO), celebrada en Salamanca:

2
1. Pacientes con IMC mayor o igual a 40 kg/m .
2
2. Pacientes con IMC mayor o igual a 35 kg/m si el paciente presenta comorbilidades de

alto riesgo, como alteraciones cardiopulmonares (apnea obstructiva del sueo,

sndrome de Pickwick y cardiopata relacionada con la obesidad) o diabetes mellitus.

Otras indicaciones en este grupo incluyen a los pacientes con problemas fsicos que

interfieren con su calidad de vida (enfermedad osteoarticular, problemas con el tamao

del cuerpo que imposibilita o interfiere gravemente con el empleo, la funcin familiar y

la deambulacin).

3. Riesgo quirrgico aceptable segn la evaluacin mdica

4. Edad entre 16 y 65 aos.

5. Ausencia de enfermedad psiquitrica grave y de hbitos txicos.

6. Obesidad mantenida durante 5 aos.

7. Fracaso repetido de programas conservadores de prdida de peso

8. Consentimiento informado y asuncin del riesgo quirrgico.

9. Capacidad de compromiso para asistir a las visitas de control postquirrgico y

capacidad para seguir estrictamente las pautas nutricionales que se prescriban.

10. Ausencia de enfermedades endocrinas responsables de la obesidad como

hipotiroidismo, hipopituitarismo, Sndrome de Cushing.

5
 Se define el trmino comorbilidad como aquella enfermedad directamente

relacionada con la obesidad, que aparece o se agrava con la obesidad y que mejora o

se cura con la reduccin del peso. As, segn el sistema BAROS (Bariatric Analysis

and Reporting Outcome System) presentado el ao 1977 en Chicago y de acuerdo con

la SECO (Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad), las comorbilidades se

clasifican en mayores y menores en funcin del riesgo que implican para el paciente

obeso:

Comorbilidad mayor: HTA, enfermedad CV, dislipemia, DM tipo II,

SAOs, osteoartosis grave e infertilidad.

Comorbilidad menor: varices, colelitiasis, depresin, incontinencia

urinaria de esfuerzo, alteraciones menstruales, hipertensin intracraneal

idioptica, reflujo gastroesofgico.

Es imprescindible, no obstante, confirmar el carcter crnico de la enfermedad

y el fracaso previo del tratamiento convencional aplicado, as como la ausencia de

contraindicaciones mdicas y anestsicas de la intervencin.

Bajo estas condiciones, la opcin quirrgica tiene que ofrecerse a todo enfermo

que est motivado a cambiar su estilo de vida, aceptando previamente la informacin,

los riesgos y las complicaciones de la intervencin quirrgica. De forma individualizada

en cada paciente, la indicacin quirrgica precisa de la evaluacin del riesgo /

beneficio.

Cmo se pueden valorar los resultados en ciruga baritrica?

Inicialmente se valor la perdida de peso como el factor principal que meda los

resultados de la ciruga. No obstante, actualmente hay otros mtodos importantes para

6
evaluar los resultados como son la calidad de vida, la variacin en las comorbilidades

(mejora o curacin) y la tendencia a ganar peso.

Hay en la actualidad mltiples sistemas de evaluacin de los resultados. El

ms utilizado hoy en da es el BAROS (Bariatric Analysis Outcome System).

Mediante un sistema de puntuacin se valora el porcentaje de sobrepeso perdido, la

variacin en las comorbilidades y modificacin despus de la intervencin, de la

calidad de vida en diferentes aspectos (autoestima, actividad fsica, social, laboral y

sexual). Adems, el sistema deduce de la puntuacin obtenida las complicaciones

asociadas y posibles reintervenciones.

Cul es la intervencin quirrgica ideal?

Son muchas las tcnicas quirrgicas de las que se dispone, no existiendo en la

actualidad una operacin "ideal" para perder peso. La obesidad, es una patologa

crnica y de etiologa desconocida, por lo cual, la ciruga baritrica no pretende tratar

la causa de la obesidad, sino modificar el funcionamiento del aparato digestivo y en

consecuencia, cambiar los hbitos de los pacientes. Por ello, para obtener unos

resultados satisfactorios a largo plazo, se requiere una educacin pre y postoperatoria

del paciente ms que en otros tipos de ciruga.

En la actualidad, no se dispone de datos suficientes para asignar

selectivamente a cada paciente una determinada intervencin quirrgica, la eleccin

de uno u otro tipo de ciruga depender de las caractersticas clnicas del paciente,

posibles complicaciones que presente, as como de su comportamiento alimentario y

perfil psicolgico. En ltima instancia, ser el cirujano especializado, quien establezca

la indicacin precisa, valorando la eficacia, riesgos y beneficios de las diferentes

tcnicas y escogiendo la tcnica quirrgica ms adecuada apoyndose en su

experiencia y en la bibliografa mdica, sin limitarse a una nica tcnica.

7
 Se ha descrito multitud de tcnicas quirrgicas (aproximadamente 30) para la

obesidad, las cuales se pueden dividir bsicamente en 3 tipos: restrictivas,

malabsortivas y mixtas.

Las tcnicas restrictivas tienen como objetivo disminuir la capacidad gstrica y

por tanto, provocar una saciedad precoz y duradera, que ayudar a modificar el hbito

alimentario. En estas tcnicas el estmago se compartimenta sin desviacin del

alimento de la circulacin intestinal normal.. Por tanto, representan el abordaje menos

agresivo y ms fisiolgico dentro de las alternativas quirrgicas a la obesidad mrbida;

presentan menor riesgo de complicaciones graves pero, por otra parte, sus resultados,

a largo plazo, son ms limitados. Esto ha provocado que muchos grupos de trabajo

hayan abandonado definitivamente las tcnicas restrictivas en favor de tcnicas mixtas

derivativas: Estas tcnicas se reservan para un reducido grupo de pacientes bien

seleccionados (pacientes menores de 40 aos, con escasa comorbilidad, IMC

inferiores a 45 kg/m2 y patrones de, no "picoteadores" ni golosos). Las intervenciones

restrictivas ms realizadas son la Gastroplastia vertical anillada y la colocacin de la

Banda Gstrica (ajustable o no). Actualmente existe una tcnica que va ganando

adeptos de forma considerable, la Gastrectoma tubular o Sleeve gastrectomy, esta

tcnica restrictiva puede ser considerada una tcnica quirrgica definitiva o el primer

estadio de una tcnica mixta o malabsortiva en pacientes superobesos o en pacientes

de alto riesgo con mucha patologa asociada. Los resultados publicados a largo plazo

no son suficientemente buenos, ya que entre el 20% y 50% de los enfermos requieren

en un alto porcentaje la conversin a otra tcnica baritrica. Por tanto, las tcnicas

restrictivas son ms fisiolgicas, seguras y sencillas de realizar, pero presentan unos

resultados variables en cuanto a la prdida de peso a largo plazo segn la serie

estudiada. La mayora de series europeas presentan curves de peso aceptables pero

los ltimos trabajos americanos demuestran que las tcnicas restrictivas son

claramente inferiores a les tcnicas ms complejas. Sin embargo, la gastrectoma

tubular es una mejora respecto a las otras tcnicas restrictivas, ya que disminuyen el

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problema de las fugas reservorio-gstricas, la repermeabilizacin y todos los

problemas relacionados con los cuerpos extraos (anillos de Silstic, mallas,...).

Adems la gastrectoma tubular elimina la porcin del estmago donde se produce la

Ghrelina (hormona estimuladora del apetito) y con la reseccin gstrica se minimiza la

aparicin de lceras gstricas. La gastrectoma tubular, asimismo, puede ser realizada

en pacientes de alto riesgo (cirrosis, EII, ....) en los que una tcnica con malabsorcin

puede agravar el problema.

Las tcnicas malabsortivas son aquellas que disminuyen la superficie de

contacto entre el alimento ingerido y la mucosa intestinal con capacidad absortiva. De

les tcnicas malabsortivas que actualmente se realizan, destaca la Derivacin

Biliopancretica clsica descrita por Scopinaro y una variante de esta, el Cruce

Duodenal (CD). Son dos tcnicas similares que consisten en la reseccin parcial

gstrica, preservando (en el caso del CD) o no el ploro, asociada a un importante

componente malabsortivo, principalmente de grasas, manteniendo la circulacin

enteroheptica de sales biliares. Son tcnicas especialmente indicadas en obesidades

con un IMC > a 50 Kg/m2, ya que en estos pacientes se obtienen los mejores

resultados a largo plazo en la prdida de peso. Adems, provocan un importante

dficit de protenas, minerales y vitaminas que obliga a un estricto seguimiento de los

pacientes. Segn series publicadas (Marceau, Hess...) el CD es la intervencin ms

efectiva para perder peso y la recuperacin del peso, con el tiempo, es mnima con

unas cifras de porcentaje de sobrepeso perdido entre el 70 80 % a los 8 aos de

seguimiento. Los posibles efectos secundarios del CD pueden ser graves: diarreas (2

4 %), mala olor de les deposiciones, alteracin perfil heptico, problemas derivados

de la mala absorcin intestinal del hierro (anemia 10%), calcio (osteoporosis 7%),

vitaminas liposolubles (A,D,E,K) y protenas (2%) que obliguen a un exhaustivo control

del paciente. Un beneficio del CD respecta al resto de intervenciones es la calidad de

la ingesta. Ms del 90 % de los pacientes ingiere todo tipo de alimentos y menos del

10 % presentan vmitos. Sin embargo, a pesar de la excelente prdida de peso

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obtenida con el CD debe tenerse en cuenta que es una intervencin tcnicamente ms

compleja que el resto de intervenciones baritricas.

Las tcnicas mixtas son las que combinan elementos restrictivos y

malabsortivos. Entre las diferentes tcnicas malabsortivas y/o restrictivas para el

tratamiento de la obesidad, la mayora de autores consideran que la tcnica gold

standard es el Bypass gstrico o derivacin gstrica en Y de Roux, por la

excelente prdida de peso y la baja morbididad asociada. Se basa en crear un

reservorio gstrico pequeo de 15 30 mL conectado al intestino delgado mediante un

asa en Y de Roux, de una longitud variable segn se trate de un bypass proximal o

distal. De esta manera se produce una saciedad precoz con una ingesta calrica

mnima, se induce la anorexia y causa una malabsorcin selectiva para grasas. El

BPG consigue una prdida de peso entre el 60% - 70% del sobrepeso a los 5 aos,

presentando un porcentaje de complicaciones del 10% y una mortalidad global del 1%.

Por tanto, el BPG, cumple los objetivos de la ciruga baritrica con un buen equilibrio

entre los resultados y las complicaciones: mejorar la calidad de vida y la comorbilidad

asociada a travs de una perdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo con una

comorbilidad aceptable. Varios estudios aleatorizados han demostrado la superioridad

del BPG sobre la ciruga restrictiva en cuanto a prdida de peso, con un porcentaje

comparable de complicaciones. No obstante, hay una falta de estandarizacin en las

medidas de los brazos de la Y de Roux por parte de los diferentes equipos que la

realizan habitualmente, con o sin variacin segn el IMC y dejando ms larga el asa

biliopancretica (ms mala absorcin y menos peso) o la alimentaria (menos

complicaciones metablicas y nutricionales y menor prdida de peso total). Existen

tambin variaciones entre el tamao y la forma del reservorio y la tcnica de la

anastomosis, precisando de estudios comparativos para descubrir el BPG ideal.

No obstante, el Bypass Gstrico es cuestionable en los pacientes

superobesos (IMC > 50 kg/m2), pues los porcentajes de exceso de peso perdido a los

5 aos oscilan entre el 45 51 %. De hecho, parece que estos pacientes se pueden

10
beneficiar de un mayor grado de mala absorcin para la obtencin de una prdida de

peso mantenida a largo plazo.

As, parece aconsejable la utilizacin de tcnicas de predominio malabsortivo

en pacientes con IMC > 60 Kg/m2. Queda, por tanto, por demostrar mediante estudios

bien diseados cul es la tcnica ideal como primera opcin en pacientes con IMC

entre 50 y 60 Kg/m2, por la importante frecuencia de complicaciones metablicas

asociadas. Esta cuestin ser motivo del estudio de investigacin que se presenta.

Qu beneficios aporta la laparoscopia?

La implantacin de las tcnicas laparoscpicas teraputicas ha tenido una

repercusin sin precedentes en la historia de la ciruga moderna. En menos de 10

aos multitud de cirujanos han tenido que romper sus esquemas tradicionales y volver

al laboratorio de ciruga experimental para de nuevo aprender y adquirir la experiencia

necesaria en ciruga endoscpica. Hasta los ms reticentes a este nuevo

procedimiento han tenido que reconocer unos beneficios indudables en lo que se

refiere a menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalizacin y menor perodo

de convalecencia.

Los avances en ciruga laparoscpica ha permitido la utilizacin de esta tcnica

quirrgica en el tratamiento de la obesidad severa, con todas las ventajas que esta

tcnica presenta sobre la ciruga convencional (menor morbilidad, menor dolor

postoperatorio, menor estancia hospitalaria ). No obstante, la ciruga laparoscpica

en pacientes obesos no est exenta de riesgos y dificultades tcnicas que pueden

incluso superar los que se presentan en la poblacin no obesa. Por ejemplo, debido a

que el paciente obeso presenta un patrn restrictivo pulmonar, el neumoperitoneo

agrava esta situacin comprometiendo la distensibilidad pulmonar dificultando la

ventilacin. Adems, caractersticamente el aumento de presin intraabdominal, la

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presencia de unos mesos voluminosos y la esteatosis heptica propios de estos

pacientes dificultarn tcnicamente la ciruga. Sin embargo, y a pesar de las

dificultades que pueden presentar, los beneficios de la ciruga laparoscpica pueden

ser mayores en pacientes obesos, que presentan unos ndices mayores de

complicaciones despus de ciruga abdominal convencional que pacientes no obesos.

As, las ampliamente demostradas ventajas del abordaje laparoscpico frente a la

ciruga abierta en cuanto a menor morbilidad y tiempo de recuperacin, debera

mantenerse en el contexto de la ciruga baritrica. En el ao 1993 la Sociedad

Americana de Ciruga Baritrica aconsejaba que la ciruga laparoscpica de la

obesidad debe ser realizada slo por cirujanos con experiencia en ciruga

laparoscpica avanzada, familiarizados con la complejidad de las tcnicas de ciruga

de la obesidad y expertos en el manejo de pacientes obesos.

En el ao 1994 Wittgrove et al. realizaron el primer bypass gstrico en Y de

Roux por tcnicas laparoscpicas. Hasta el momento actual, los resultados de las

distintas series publicadas en la literatura demuestran que el Bypass Gstrico por

Laparoscopia (BPGL) se asocia a unos resultados en el postoperatorio mejores a los

de la ciruga convencional y con unos resultados comparables en el seguimiento a

largo plazo. En 2003 Regan et al. describieron la primera gastrectoma tubular

laparoscpica (GTL) en pacientes superobesos. Los resultados publicados hasta el

momentos demuestran que es una tcnica segura y efectiva para conseguir una

prdida de peso con una mejora en la comorbididad asociada. Aunque el seguimiento

de estos pacientes es aun corto y se necesitan estudios a largo plazo para corroborar

una prdida de peso estable y la necesidad de completar esta ciruga con una tcnica

mixta o malabsortiva.

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 PREPARACION PREOPERATORIA

ESTUDIO PREOPERATORIO

El estudio preoperatorio incluir:

-analtica de sangre y orina

-ecografa abdominal
-fibrogastroscopia y Clotest
-Pruebas funcionales respiratorias que incluyan: volmenes pulmonares, espirometra
forzada, DLCO y Gasometra Arterial.
-Exploraciones complementarias cardiolgicas, siguiendo el protocolo (ver Anexo I)
-TEGD en pacientes con evidencia de H hiato en la FGS

Se aconsejar a los pacientes fumadores que abandonen el hbito tabquico

dos meses antes de la intervencin.
Se suspender el tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes orales
siempre y cuando no se trate de pacientes de alto riesgo: pacientes portadores
de STENT coronarios, AVC de repeticin, angor inestable, etc.
Se recomendar iniciar fisioterapia respiratoria una semana antes de la
intervencin.
Se realizar erradicacin del H. Pylori en pacientes con Clotest positivo

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

Todos los pacientes recibirn informacin detallada de su enfermedad y del

procedimiento quirrgico que se realizar. La informacin ser dada por el cirujano en

el momento en que se establezca la indicacin de ciruga.

Se entregar al paciente un documento de consentimiento que deber ser

firmado, previa explicacin oral por el cirujano, por el paciente y un familiar del mismo

(ver Anexo 2).

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DIA DE LA INTERVENCIN

Los pacientes ingresarn en la sala de hospitalizacin la maana de la intervencin..

Al ingresar, deber revisarse el estudio preoperatorio:

Actualizar datos antropomtricos y de composicin corporal.

Realizar pruebas cruzadas y reserva de sangre.
Revisar la medicacin habitual del paciente y establecer una pauta de insulina
en pacientes diabticos.

PREMEDICACIN

Se administrar segn pauta prescrita por anestesia una hora y media antes de la

intervencin quirrgica.

DIETA
El paciente deber estar en dieta absoluta un mnimo de 6 horas antes de la

intervencin.

PREPARACIN DE LA PIEL

En los pacientes varones se realizar rasurado de la piel una hora antes de la

intervencin quirrgica. Se realizar rasurado de toda la pared abdominal, desde el

rea submamaria hasta el pubis.

HIGIENE

Todos los pacientes realizarn una ducha con jabn antisptico tipo
clorexhidina o similar, inmediatamente despus del rasurado de la piel y antes de la
toma de la medicacin sedante.
Al paciente autnomo se le debe indicar la necesidad de una buena higiene
bucal y de las zonas genital y umbilical.
En los casos que sea necesario se retirar el esmalte de uas.
Colocacin de medias de compresin, tras la higiene.
Lavado con povidona iodada del rea quirrgica (abdomen), justo antes de
bajar a quirfano, y proteccin con una talla estril.

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 Retirada de joyas y prtesis dentales. Las gafas y audfonos podrn ser
llevados hasta el quirfano, donde se retirarn.

PROFILAXIS ANTIBITICA

La profilaxis se administrar con la induccin anestsica.

El antibitico de primera eleccin ser Cefoxitina 2 g e.v.
En pacientes alrgicos la alternativa ser 600 mg de clindamicina e.v. y 3mg/Kg de
gentamicina e.v.
En el caso de intervenciones quirrgicas prolongadas o por indicacin del cirujano,
se administrar otra dosis de antibitico e.v. a las 3 horas del inicio de la ciruga.

PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

Las indicaciones de la Conferencia de Consenso Europeo sobre prevencin de la

enfermedad tromboemblica establecidas en 1993 son las que se recogen en las

siguientes tablas:

FACTORES DE RIESGO PUNTOS

Edad:
>40 aos, paciente quirrgico 1
Obesidad (>20% peso ideal) 1
Neoplasias 1
Infecciones 1
Tratamiento con estrgenos 1
Duracin ciruga >45 1
Inmovilizacin 1
Enfermedad tromboemblica venosa 3
previa
Ciruga mayor abdominal 2

INCIDENCIA INCIDENCIA
TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA
RIESGO DISTAL PROXIMAL TEP MORTAL
BAJO <10% <1% <0,01%
MODERADO 10-40% 2-10% 0,1-0,7%
ALTO 40-80% 10-20% 5%

RIESGO BAJO: 1-2 PUNTOS MODERADO: 2-4 PTS ALTO:>5 PTS

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RECOMENDACIONES Movilizacin precoz Aconseja profilaxis Imprescindible
Medios fsicos profilaxis

En los pacientes que reciban profilaxis con heparina de bajo peso molecular
(Clexane 20mg/24h), se administrar por va subcutnea, 12h antes de la intervencin
quirrgica. La administracin en el postoperatorio no se iniciar hasta 6 horas despus
de finalizada la intervencin.
La profilaxis se mantendr hasta la deambulacin del paciente. En todos los
pacientes se realizar movilizacin precoz a las 12 h de la intervencin.
Durante la intervencin a todos los pacientes se les colocar el sistema de
compresin neumtica intermitente de extremidades inferiores, que se mantendr en
el postoperatorio hasta nueva orden mdica.

PROFILAXIS ULCERA DE STRESS

Todos los pacientes recibirn profilaxis de la lcera de estrs con Pantoprazol

20 mg/24h. ev., que se administrar por va oral cuando el paciente tolere la dieta y se
mantendr durante 1 semana tras el alta.

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 PREPARACION OPERATORIA

MEDIDAS GENERALES

Colocacin de medias de compresin intermitente

Colocacin de sonda vesical

Colocacin de SNG

Tras la finalizacin de la intervencin a todos los pacientes (salvo contraindicacin

del cirujano) se les retirar la SNG. La sonda vesical se retirar a las 24h.

Durante la intervencin ser necesario mantener la temperatura corporal del

paciente con la colocacin de mantas de calor, que se mantendr durante su
estancia en la Unidad de Recuperacin Postoperatoria.

INDUCCIN ANESTESICA

A su llegada al rea quirrgica se administrarn 2 mg de midazolam y 0.1mg/kg

peso ideal de atropina, y oxgeno suplementario mediante lentillas nasales. Se
administrar profilaxis antiemtica con 4mg de dexametasona y 8 mg de ondansetrn.
Previa induccin anestsica se proceder a la intubacin orotraqueal bajo sedacin
farmacolgica con Remifentanilo (0.05-0.1microg/kg/min) asistida con
fibrobroncoscopio en posicin semisentada. Posteriormente se proceder a la
induccin anestsica con propofol (1mg/kg peso ideal) y cisatracurio.

MANTENIMIENTO

El mantenimiento de la hipnosis se realizar Desflurane. La profundidad

anestsica ser valorada con un monitor BIS, la dosis del halogenado se ajustar para
mantener el BIS 45-55. La relajacin muscular se mantendr con perfusin continua
de Cisatracurio 0.1mg/kg/h. Se mantendr la perfusin continua de remifentanilo (0.2-
0.3microg/kg/min). Previa induccin se administrar entre 10 y 15 mg de metadona iv.
Los pacientes sern sometidos a ventilacin mecnica en Volumen Controlado
con PEEP de 10-12 cmH2O. El volumen corriente (6-8 ml/kg) se calcular en funcin

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del peso ideal. Una vez instaurado el neumoperitoneo los parmetros ventilatorios
sern modificados para mantener una adecuada oxigenacin en funcin de los valores
de la capnografa, procurando mantener cifras de ETCO2 no superiores a 55 mmHg.
En principio, todos los pacientes sern extubados en quirfano. Los pacientes
con patologa respiratoria grave y los pacientes que hayan presentado dificultad
importante a la IOT y/o problemas respiratorios intraoperatorios, sern la excepcin y
pasarn a la Unidad de Reanimacin bajo ventilacin asistida para ser extubados all.

MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA

En todas las intervenciones se monitorizar:

1. Registro electrocardiogrfico continuo, con monitorizacin de las derivaciones

D2 y V5.

2. Presin arterial invasiva

3. Saturacin arterial de oxgeno (pulsioximetra)

4. Control para medida de la ETCO2 (concentracin final espiratoria de CO2).

5. Analizador de gases respiratorios

6. Presin inspiratoria (pico y plateau)

7. ndice biespectral (BIS)

8. Control de la Presin Venosa Central, con colocacin de catter a nivel de la

vena yugular interna derecha o de una baslica.

9. Gasto urinario. Se llevar a cabo sistemticamente la colocacin de una sonda

urinaria tipo Foley para control de la diuresis que se mantendr 24 horas

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BYPASS GASTRICO

Posicin del paciente

Decbito supino con las piernas

abiertas.

Fijacin de las piernas con

vendas de crep a las perneras,
previa colocacin de reston para
proteccin de talones, rodillas y
hueco poplteo.

Proteccin de brazos y manos.

Lavado del campo quirgico

Se realizar lavado del campo quirrgico con jabn antisptico y posteriormente aplicacin de

povidona iodada.

Material quirrgico

Set de entallado de papel

Bistur elctrico
Aguja de Veress
Optica de 10 mm de 30
Optica de 5 mm de 30
Tubo de CO2
Trcares 1 de 11mm
2 de 12 mm largo
2 de 12 mm
1 de 5 mm
Set de laparoscopia inventariable Pinzas de agarre (2)
Gancho monopolar
Pinza bipolar
Portaagujas
Caja material de ciruga convencional
Hoja bistur 11 y 24

19
3 Bateas
1 Bote alto
Alforjas
Grapadora piel
Termo para calentar ptica
Suero caliente a 70-80
Suero irrigacin con povidona iodada (concentracin 1%, 10 cc de povidona / litro de
suero), colocado en manguito de presin.
Drenaje tipo Jackson Prats (7mm)
Material desechable:
Aspirador (Surgiwand II. S/ tubos)
Endoclinch (2)
Ligasure Atlas 12mm
Clips autosuture (Large)
Tijeras
EndoGIA Universal XL
Cargas EndoGIA (azul 45 (4), blanca 60 (3), azul 60 (2), azul 30 (1))
Sutura circular 25
Endocath Tyco 12 mm
Separador Endo-retract Tyco

Suturas Vicryl 1
Vicryl 3/0
Prolene 2/0
Seda 3/0 cilndrica
Seda 2/0 triangular
Surgicel
Se infiltran las incisiones de los trcares con anestsico local: Bupivacaina 0.5%
Aguja intradural 22

20
GASTRECTOMA TUBULAR

Posicin del paciente

Decbito supino con las piernas

abiertas.

Fijacin de las piernas con

vendas de crep a las perneras,
previa colocacin de reston para
proteccin de talones, rodillas y
hueco poplteo.

Proteccin de brazos y manos.

Lavado del campo quirgico

Se realizar lavado del campo quirrgico con jabn antisptico y posteriormente

aplicacin de povidona iodada.

Material quirrgico

Set de entallado de papel

Bistur elctrico
Aguja de Veress
Optica de 10 mm de 0 y 30
Optica de 5 mm de 30
Tubo de CO2
Trcares 1 de 15mm
2 de 12 mm largo
1 de 12 mm
2 de 5 mm
Caja material de ciruga convencional
Hoja bistur 11 y 24
3 Bateas
1 Bote alto
Alforjas

21
Grapadora piel
Termo para calentar ptica
Suero caliente a 70-80
Suero irrigacin con povidona iodada (concentracin 1%, 10 cc de povidona / litro de
suero), colocado en manguito de presin.
Drenaje tipo Jackson Prats (7mm)
Set de laparoscopia inventariable Pinzas de agarre (2)
Gancho monopolar
Pinza bipolar
Portaagujas
Material desechable Aspirador
Endoclinch (2)
Ligasure Atlas 12mm
Clips autosuture (Large)
Tijeras
EndoGIA Universal XL
Cargas EndoGIA (azul 45 (2), azul 45 articulada (1), verde 45
(2), verde articulada 45 (2), azul 60 (2))
Suturas Dexon 2/0 aguja taper-cut
Vicryl 3/0
Prolene 2/0
Seda 3/0 cilndrica
Seda 2/0 triangular

Surgicel
Se infiltran las incisiones de los trcares con anestsico local: Bupivacaina 0.5%
Aguja intradural 22

22
 POSTOPERATORIO

Tras la estancia en la Unidad de Recuperacin Postoperatoria el paciente ser

trasladado a la Sala de Hospitalizacin. A su llegada a la sala el personal de
enfermera realizar un control al paciente y le registrar las constantes.

DIETA

Todos los pacientes intervenidos de ciruga colorrectal debern estar en dieta absoluta
las primeras horas del postoperatorio, inicindose la ingesta oral slo por orden
facultativa.

Dieta de inicio en el postoperatorio de ciruga baritrica:

PRIMER DA:
Iniciar ingesta de lquidos con infusiones (manzanilla, tila).
El paciente debe hacer pequeas tomas de lquido varias veces al da (tomas de 100
cc.cada 2 horas).

SEGUNDO DA (pedir dieta lquida):

- Desayuno: 1 vaso de zumo de manzana diluido (aadir un poco de agua)
- Media maana: yogurt con sacarina
- Comida: 1 vaso de caldo + 1 cucharadita de postre rasa de resource protein
instant (disolver bien)
- Merienda: 1 vaso de zumo de naranja
- Cena: 1 vaso de caldo + 1 cucharadita de postre rasa de resource protein
instant (disolver bien)
- Resopon: 1 vaso de zumo de manzana

TERCER DA (pedir dieta lquida):

- Desayuno: 1 vaso de zumo de manzana + 1 cucharadita de postre rasa de
resource protein instant (disolver bien)
- Media maana: 1 yogurt con sacarina

23
 - Comida: 1 vaso de caldo + 1 cucharadita de postre rasa de resource protein
instant (disolver bien) + 1 vaso de zumo de manzana
- Merienda: 1 yogurt con sacarina
- Cena: 1 vaso de caldo + 1 cucharadita de postre rasa de resource protein
instant (disolver bien) + 1 vaso de zumo de manzana
- Resopon: 1 vaso de zumo de manzana + 1 cucharadita de postre rasa de
resource protein instant (disolver bien)

Al alta se facilitar al paciente la dieta a seguir durante los primeros das hasta la visita
con la dietista.

DRENAJES

Tras ciruga colorrectal es muy frecuente la utilizacin de drenajes intraabdominales de

aspiracin baja.
En la hoja de enfermera debe constar el dbito diario de los drenajes y el aspecto de

los mismos (hemticos, seroso,...).

Es importante que los drenajes mantengan de forma constante el vaco. La prdida del
vaco puede ocasionar la oclusin del drenaje por pequeos cogulos y por
consiguiente, el drenaje deja de ser efectivo.
En el caso de oclusin del drenaje, y previo contacto con el mdico responsable,
puede realizarse lavado del mismo con 3 cc de suero fisiolgico, comprobando la
permeabilidad del mismo.

MOVILIZACIN DEL PACIENTE

Todos los pacientes, salvo contraindicacin mdica, sern movilizados la maana

siguiente de la intervencin.
La movilizacin precoz del paciente, es primordial para una recuperacin satisfactoria
del paciente, ya que disminuye el riesgo de patologa tromboemblica, mejora la
funcin respiratoria del paciente y acelera la recuperacin del peristaltismo.

EVOLUCION POSTOPERATORIA

En el caso de que el paciente presente algn problema en el postoperatorio, deber

avisarse al equipo de ciruga:
-de 8:00h a 17:00h. Dr. Romero / Dra. Carles Tlf.

24
 -de 17:00h a 8:00h. Cirujano de guardia
CONTROLES AMBULATORIOS:

- A los 7 15 das de la intervencin el cirujano debe valorar la evolucin de las

heridas quirrgicas y retirar el drenaje intraabdominal si an no se ha retirado.
Realizar una exploracin fsica completa y preguntar al paciente sobre la
tolerancia alimentaria y ritmo deposicional.

- Controles por la dietista y endocrinlogo cada 3 meses en interconexin con el

cirujano por si surgen complicaciones.

25
ANEXO 1.

Protocolo Asistencial

Ciruga Baritrica- Obesidad Mrbida

Pruebas Complementarias

Las pruebas que a continuacin se resean sern valoradas por el

anestesilogo durante la visita pre-anestsica.
Datos clnicos y anamnesis dirigidos a descartar patologa cardiorrespiratoria:
c. Isqumica, arritmias, capacidad funcional, SAOS....
1. Analtica bsica: hemograma, coagulacin, bioqumica.
2. ECG
3. Rx Trax

Exploraciones complementarias respiratorias

Pruebas funcionales respiratorias que incluyan: volmenes pulmonares, espirometra
forzada, DLCO y Gasometra Arterial.
Indicaciones:
- BMI > 50
- Patologa respiratoria previa.
- Disnea a pequeos esfuerzos

Estudio Polisomnogrfico
Indicaciones
Sospecha clnica de SAOS elevada, tras consultar con neumlogo, y con intencin de
instaurar CPAP nasal.

Exploraciones complementarias cardiolgicas

26
 El objetivo fundamental del estudio cardiolgico preoperatorio es identificar las
pruebas y estrategias de tratamiento ms adecuadas para optimizar el estado fsico de
los pacientes, evaluar su riesgo cardaco a corto y largo plazo, y evitar la realizacin
de pruebas complementarias innecesarias.

Diferenciamos 2 grandes grupos de pacientes:

1) Pacientes con Cardiopata Isqumica conocida:

- Si existe estudio cardiolgico previo (hasta 2 aos) y el paciente no ha sufrido
cambios clnicos ( dolor coronario, cambios en el ECG, cambios en la capacidad
funcional): No precisa ms exploraciones complementearias. Si ha habido cambios
clnicos, precisar una nueva evaluacin.
- Si presenta predictores clnicos mayores: cancelar la ciruga hasta que se haya
estabilizado el problema actual.

Major clinical predictors

Unstable coronary syndromes
Acute or recent myocardial infarction with
evidence of
important ischemic risk by clinical symptoms or
noninvasive study
Unstable or severe angina (Canadian class III or
IV)
Decompensated heart failure
Significant arrhythmias
High-grade atrioventricular block
Symptomatic ventricular arrhythmias in the
presence of
underlying heart disease
Supraventricular arrhythmias with uncontrolled
ventricular rate
Severe valvular disease
ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES EAGLE ET AL.
ACC/AHA PERIOPERATIVE EXECUTIVE SUMMARY. ANESTH ANALG2002;94:105264

2) Pacientes sin antecedentes conocidos de Cardiopata Isqumica

Valorar la capacidad funcional del paciente (METS):

Estimated Energy Requirements for Various Activities

1 MET Can you take care of yourself? 4 METs Climb a flight of stairs or walk up a
Eat, dress, or use the toilet? hill?

27
 Walk indoors around the house? Walk on level ground at 4 mph or
Walk a block or two on level 6.4 km per h?
ground at 2 to 3 mph or 3.2 to 4.8 Run a short distance?
km per h? Do heavy work around the house
like scrubbing floors or lifting or
moving heavy furniture?
Participate in moderate recreational
activities like golf, bowling, dancing,
doubles tennis, or throwing a
baseball or football?

4 Do light work around the house Greater Participate in strenuous sports like
METs like than swimming, singles
dusting or washing dishes? 10 METs tennis, football, basketball, or
skiing?

MET indicates metabolic equivalent.

Adapted from the Duke Activity Status Index20 and AHA Exercise Standards.96

- Si < 4 METS Requiere exploraciones complementarias

- Si > 8 METS No requiere exploraciones complementarias
- Entre 4 y 8 METS: Se realizarn distintas exploraciones complementarias si
presenta 4 de los siguientes criterios:

Criterios de riesgo cardiaco

- Insuficiencia cardaca crnica
- > 50 aos
- Diabetes Mellitus
- Creatinina > 2
- BMI > 50
- HTA de difcil control (ms de 2 frmacos)
- Sde Metablico
- Antecedente de AVC
- ECG anormal
- Tabaquismo

Pruebas Cardiolgicas Preoperatorias

1. Ecocardiograma
Indicaciones:
- Edad >50 aos + obesidad de larga evolucin (+ de 10 aos)
- Patologa estructural cardaca previa conocida o sospechada por clnica
- BMI>50
- Clase Funcional entre 4-8 METS con menos de 4 criterios
2 Pruebas para descartar presencia de cardiopata isqumica
A) ECG de esfuerzo
No indicada en esta poblacin por dificultad para realizar ejercicio fsico

28
B) Ecocardiograma de estrs
C) Tomogamagrafa de perfusin miocrdica
A pesar de que se considera que el ecocardiograma de estrs tiene mayor
sensibilidad, cualquiera de las 2 pruebas son tiles para determinar la presencia
de zonas miocrdicas susceptibles de presentar isquemia en situaciones de
estrs
Indicaciones:
Pacientes con CI conocida y con cambios clnicos en los ltimos 2 aos
Pacientes con predictores clnicos mayores
Pacientes con clase funcional inferior a 4 METS
Pacientes con clase funcional entre 4 y 8 METS y con presencia de 4 o ms
factores de riesgo cardiovascular

29
ANEXO 2.
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA
LAPAROSCPICA DE LA OBESIDAD GRAVE

Etiqueta identificadora:

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,

(Nombre y dos apellidos del paciente)

con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n ____________

D./Da.: ____________________________________________ de ________ aos de edad,

(Nombre y dos apellidos)

con domicilio en _____________________________________ y D.N.I. n ____________

en calidad de _______________________________ de _______________________________
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO:

Que el/la Doctor/a D./Da.: ____________________________ me ha explicado que es

conveniente proceder, en mi situacin, al tratamiento quirrgico de OBESIDAD GRAVE.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que, en la ciruga de la obesidad hay varias tcnicas que, en

resumen, consisten en reducir la capacidad del estmago, o en desviar el alimento en el intestino de
forma que no va a pasar por todas sus partes, o ambas cosas. Con esto se intenta disminuir el volumen
de alimento que necesito para encontrarme satisfecho y/o disminuir la absorcin de nutrientes. En
ocasiones la intervencin se asocia con la extirpacin de la vescula biliar, por el riesgo de formacin de
clculos, y de parte del estmago excluido.

En mi caso, despus de valorar mi grado de obesidad y mi patologa asociada, la tcnica que se me va a

realizar es.

La laparoscopia consiste en el abordaje del abdomen mediante la introduccin de trcares a

travs de pequeas incisiones creando un espacio tras la introduccin de gas y operando con
instrumental especial. La tcnica quirrgica no difiere de la habitual. En casos en que tcnicamente o por
hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va se proceder a la conversin
hacia a ciruga abierta (laparotoma).
Cabe la posibilidad de que, durante la ciruga, haya que realizar modificaciones del procedimiento por los
hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
El procedimiento requiere anestesia, de cuyos riesgos ser informado por el anestesilogo, y es posible
que durante o despus de la intervencin sea necesario la utilizacin de sangre y/o hemoderivados.
Se podr utilizar parte de los tejidos obtenidos con carcter cientfico, en ningn caso comercial, salvo

que yo manifieste lo contrario.

La realizacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos, salvo que yo
manifieste lo contrario.

30
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende conseguir la

prdida del exceso de peso que no se ha podido tratar por otros mtodos y que me producen las
complicaciones hemodinmicas, vasculares, pulmonares, endocrinas u osteoarticulares. Al operarse por
laparoscopia se pretende evitar una incisin mayor. Al realizarse incisiones ms pequeas se disminuye
el riesgo de hernias postoperatorias. El dolor postoperatorio generalmente es ms leve, la recuperacin
del trnsito intestinal suele ser ms rpida, y el periodo de convalecencia postoperatorio suele ser ms
corto y confortable.

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO

En mi caso particular, se ha considerado que en la actualidad y dado que han fallado los
mtodos convencionales para perder peso, este es el tratamiento ms adecuado, no existiendo una
alternativa eficaz, aunque la intervencin puede realizarse por ciruga abierta.

RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin,

pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden
afectar a todos los rganos y sistemas como otros especficos del procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Flebitis. Retencin
urinaria. Alteraciones digestivas transitorias. Dolor prolongado en la zona de la operacin. Derrame
pleural. Por la ciruga laparoscpica puede aparecer extensin del gas al tejido subcutneo u otras zonas
y dolores referidos, habitualmente al hombro.
Riesgos poco frecuentes y graves: Embolias y tromboembolismo pulmonar. Fstulas intestinales por
alteracin en la cicatrizacin de las suturas. Estrechez de las anastomosis. Hemorragia de la
anastomosis. Hemorragia o infeccin intraabdominal. Obstruccin intestinal. Alteraciones digestivas
definitivas como diarreas o vmitos. Dficit nutricionales. Excesiva prdida de peso o, por el contrario,
fallo del procedimiento con escasa prdida de peso. Por la ciruga laparoscpica puede haber lesiones
vasculares, lesiones de rganos vecinos, embolia gaseosa y neumotrax.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,

transfusin, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, y
excepcionalmente puede producirse la muerte.

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA

Como consecuencia del xito de la intervencin y de la prdida de peso, pueden aparecer

pliegues o colgajos cutneos que en algunas ocasiones desaparecen con el tiempo, pero que en la
mayora de los casos requieren intervenciones para su resolucin.
Se que la tcnica elegida conlleva una serie de consecuencias que conozco y acepto, y que implicarn
cambios, a veces definitivos, en mi estilo de vida, como son:
Modificaciones permanentes en mis hbitos alimentarios, como por ejemplo, comer pocas cantidades,
no picar continuamente, o no beber lquidos hipercalricos entre otras.
Control peridico de mi situacin nutricional por parte del endocrinlogo, recibiendo los aportes
vitamnicos o minerales que se me prescriban, as como la medicacin que necesite.
Acudir a las consultas de seguimiento peridico que se me indiquen.
En el caso de ser mujer en edad frtil, es aconsejable no quedarse embarazada en los dos aos
siguientes a la intervencin, debido a que la situacin de malnutricin que se produce podra ser
perjudicial para el desarrollo del feto.
Adems, y en relacin con el tipo especial de tcnica que se me va a realizar, puedo tener las siguientes
consecuencias relevantes:

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y

sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y
me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto
quirrgico propiamente dicho, por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la
intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los medios a su alcance.

31
 Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida,
he formulado todas las preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las
dudas planteadas.

Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto

docente o de investigacin sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo
el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO

que se me realice tratamiento quirrgico para OBESIDAD GRAVE

Barcelona, a .. de . de ..

Firma del mdico Firma paciente Firma representante legal,

familiar o allegado

Revocacin del consentimiento:

D./D: ......... con DNI: ............

REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimiento por voluntad
propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco /
que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha .

32