RUMAH SAKIT TK IV 12.07.

01 SINGKAWANG
KOMITE KEPERAWATAN

Singkawang, Agustus 2016

Nomor : B /I/ / 2016 /WATNAP

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Pengajuan Surat Perintah
Panitia Kredensial dan Asessor
Keperawatan.

Kepada

Yth. Ka Rumkit TK IV
12.07.01 Singkawang

di

Singkawang

1. Dasar :
a. Program Kerja Komite Keperawatan (Sub Kredensial)
Rumah Sakit TK IV 12.07.01 Singkawang Tahun 2016.
b. Ketentuan kewenangan klinis tiap anggota Keperawatan
Rumah Sakit Tk IV 12.07.01 Singkawang.

2. Sehubungan dengan hal tersebut,kami mengajukan surat perintah

untuk panitia kredensial dan Asessor keperawatan Rumah Sakit IV
12.07.01 Singkawang guna pelaksanaan penentuan kewenangan klinis
tiap anggota di keperawatan Rumah Sakit IV 12.07.01 Singkawang.

3. Demikian atas kebijaksanaan Karumkit diucapkan Terima

Kasih.

Ketua Komite Keperawatan

Yoy Roen Matondang ,S.Kep.Ns

Tembusan :
1. Kabinayanmasum
2. Kainstalwatlan
3. Tuud
4. Kainstaldik
5. Arsip
RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG
KOMITE KEPERAWATAN

PANITIA KREDENSIAL KEPERAWATAN RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01

SINGKAWANG

NAMA
NO JABATAN PANGKAT/NRP/NIP KET

Yoy Roen Matondang

1 ketua
,SKep.Ns
2 sekretaris
3 Penguji 1
4 Penguji 2
5 Penguji 3
6 Penguji 4

Ketua Komite Keperawatan

Yoy Roen Matondang ,S.Kep.Ns

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN

ASESSORKREDENSIAL KEPERAWATAN RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN

 NAMA
NO JABATAN PANGKAT/NRP/NIP KET

1 Ruswandi, S.Kep,Ns Asessor 1 Letkol Ckm NRP. 35571

Ketua Komite Keperawatan

Yoy Roen Matondang ,S.Kep.Ns

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN

Singkawang, Agustus 2016

Nomor : B /II/ / 2016 /Komite KEP
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Ijin Pinjam Alat
Lab guna Uji Kompetensi
Keperawatan Rumah Sakit Tk IV 12.07.01 Singkawang.

Kepada

Yth. Direktur Poltekes

Rumkit TK IV 12.07.01
Singkawang

di
Singkawang

1. Dasar :
a. Pelaksanaan Uji Kompetensi keperawatan Rumah Sakit Tk
II dr. Soepraoen pada Tgl 3 sd 9 Maret 2015 di Rumah Sakit Tk II
dr. Soepraoen.
b. Program Kerja Komite Keperawatan (Sub Kredensial)
Rumah Sakit TK IV 12.07.01 SingkawangTahun 2015.
c. Ketentuan kewenangan klinis tiap anggota Keperawatan
Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen Malang.

2. Sehubungan dengan hal tersebut,kami mengajukan permohonan

ijin pinjam alat lab keperawatan, yang kami perlukan untuk pelaksanaan
uji kompetensi keperawatan Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen, guna
pelaksanaan penentuan kewenangan klinis tiap anggota di keperawatan
Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen.(Daftar alat terlampir)

3. Demikian atas kebijaksanaan Direktur diucapkan Terima

Kasih.

Ketua Komite Keperawatan

Yoy Roen Matondang ,S.Kep.Ns

Tembusan :
1. Tuud
2. Kainstaldik
3. Arsip

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN

DAFTAR ALAT YANG DIPERLUKAN UJI KOMPETENSI

KEPERAWATAN
 RUMAH SAKIT TK II DR. SOEPRAOEN

JUM
NO KEGIATAN ALAT KET
LAH
Mengukur Suhu Tubuh Kebutuhan :
1 Pantum tubuh bagian atas 1
melaluhi axila - Pantum tubuh bagian
2 Mengukur tekanan darah Pantum lengan kiri 1 atas jumlah 5 pantum.
- Pantum lengan kiri
3 SBAR Pantum tubuh bagian atas 1 1 pantum.
Catatan pemindahan pasien - Pantum tubuh bagian
4 Pantum tubuh bagian atas 1
dari atau antar ruang atas sampai bawah
Memindahkan pasien atau 4 pantum.
mengangkat dari tempat tidur Pantum tubuh bagian atas
5 1
ke kereta dorong oleh 2/3 sampai bawah
perawat
Membantu pasien BAB dan Pantum tubuh bagian atas
6 1
BAK sampai bawah
Memandikan pasien di tempat Pantum tubuh bagian atas
7 1
tidur sampai bawah
8 Penilaian penyuluhan Pantum tubuh bagian atas 1
Mengganti alat tenun tempat Pantum tubuh bagian atas
9 1
tidur dengan pasien diatasnya sampai bawah
10 Mencuci tangan - -
11 Orientasi pasien baru Pantum tubuh bagian atas 1

Ketua Komite Keperawatan

Yoy Roen Matondang ,S.Kep.Ns

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN

DAFTAR PENAGGUNG JAWAB KEGIATAN UJI KOMPETENSI

KEPERAWATAN
 RUMAH SAKIT TK II DR. SOEPRAOEN

NO MATERI ASESSOR KET

1 Mencuci tangan Ruswandi, S.Kep,Ns

2 SBAR Mustriwi,S.Kep,Ns
3 Orientasi pasien baru Anik Purwati,S.St
4 Penilaian penyuluhan Dewi Anggraeni, S.Kep.Ns
5 Soal tulis Nova Lumentut, S.Kep,Ns
6 Mengukur tekanan darah Cicilia Otty,S.Kep
7 Mengukur Suhu Tubuh melaluhi axila Fatkuriyanto,SKp
Catatan pemindahan pasien dari atau
8
antar ruang
Tien aminah,S.Kep.Ns
9 Istirahat Untung S. S.Kep.,Ners
Memindahkan pasien atau mengangkat
10 dari tempat tidur ke kereta dorong oleh 2/3 Kumoro Asto, S, Kp
perawat
11 Memandikan pasien di tempat tidur Mia Dwi,S.Kep.Ns
Mengganti alat tenun tempat tidur dengan
12 Juliati Koesrini, SST, MK.Pd
pasien diatasnya
13 Membantu pasien BAB dan BAK Aris Widayatiningsih,S.Kep

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN

STASE KEGIATAN UJI KOMPETENSI

 KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT TK II DR. SOEPRAOEN

NO STASE MATERI ASESSOR KET

1 Stase 1 Mencuci tangan Mayor Mustriwi,S.Kep,Ns

2 Stase 2 SBAR Letkol Ruswandi, S.Kep,Ns

3 Stase 3 Orientasi pasien baru Pns. Anik Purwati,S.St

4 Stase 4 Penilaian penyuluhan Pns.Dewi Anggraeni, S.Kep.Ns

5 Stase 5 Soal tulis Letkol Nova Lumentut, S.Kep,Ns

6 Stase 6 Mengukur tekanan darah Mayor Cicilia Otty,S.Kep

7 Stase 7 Mengukur Suhu Tubuh melaluhi axila Pns.Fatkuriyanto,SKp

8 Stase 8 Serah terima pasien antar ruangan Pns.Tien aminah,S.Kep.Ns

Memindahkan pasien ke kursi roda atau
9 Stase 10 Pns.Kumoro Asto, S, Kp
sebaliknya
10 Stase 11 Memandikan pasien di tempat tidur Pns.Mia Dwi,S.Kep.Ns
Mengganti alat tenun tempat tidur dengan
11 Stase 12 Pns.Juliati Koesrini, SST, MK.Pd
pasien diatasnya
12 Stase 13 Membantu pasien BAB dan BAK Pns. Aris Widayatiningsih,S.Kep

Tehnik Kegiatan :

1. 50 Peserta sebelum pelaksanaan uji kompetensi akan duduk dan di beri kartu
nomor urut.
2. Semua Peserta diwajibkan membaca tata tertib kegiatan.
 3. Untuk melakasanakan uji kompetensi di 13 stase, peserta membaca terlebih
dahulu melihat alur pelaksanaan.
4. 13 peserta pertama, sesuai nomor urutan akan masuk di 13 stase.
5. Untuk berpindah ke stase berikutnya, peserta menunggu tanda atau bel dari
panitia, yang akan berbunyi setiap 5 menit untuk pindah ke stase berikutnya.
6. Untuk perawat yang dinas di instalasi rawat jalan hanya mengerjakan stase 1
sd 10 saja dan selesai
7. Untuk perawat yang dinas di Instalasi rawat inap mengerjakan dari stase 1 sd
13 .
8. Pada stase 5, semua peserta akan mengerjakan 5 soal tulis dari panitia.
9. Pada stase 9, adalah stase istirahat, peserta duduk di tempat istirahat yang
sudah disediakan.
10. Untuk penilaian, di mohon kepada semua asessor dalam pelaksanaan
penilaian kepada semua peserta secara obyektif.
11. Bila nilai peserta kurang memenuhi syarat maka peserta diberi kesempatan
untuk uji ulang, diwaktu berikutnya di hari yang sama.
12. Pengumuman kelulusan dilaksanakan langsung setelah selesai 13 stase
dilaksanakan danpeserta tidak boleh meninggalkan tempat.
13. Kegiatan uji kompetensi dilaksanakan 3 sd 4 putaran dalam 1 gelombang atau
1 hari, dengan waktu 3 sd 4 jam/hari, dimulai jam 08.00 sd 12.00 Wib.
14. Selesai uji kompetensi peserta mendapatkan snak 1 kotak.
15. Untuk para asessor mendapatkan nasi kotak dan snak.

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

KOMITE KEPERAWATAN
TATA TERTIB PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

1. Semua peserta diharap tenang.

2. Semua peserta dilarang memakai perhiasan.
3. Semua peserta memakai seragam dinas sesuai ketentuan.
4. Untuk memulai semua kegiatan dimulai dengan cuci tangan 6 langkah.
5. Peserta diwajibkan mengisi absensi sesuai nomor urut dari panitia.
6. Peserta akan melaksanakan 13 stase (13 SPO keperawatan dasar).
7. Bila terdengar bunyi bel dari panitia maka peserta akan berpindah tempat ke
stase berikutnya.
8. Bagi perawat yang dinas di rawat jalan akan mengikuti ujian dari stase 1 sd
stase 10.
9. Bagi perawat yang dinas di rawat jalan akan mengikuti ujian dari stase 1 sd
stase 13.
10. Stase 5 adalah stase uji tulis.
11. Stase 9adalah stase istirahat.
12. Pengumuman kelulusan akan diberitahukan setelah peserta melaksanakan 13
stase.
13. Bila peserta yang dinyatakan belum lulus, maka akan dilakukan ujian ulang
setelah pengumuman.

Persiapan Perlengkapan panitia :

1. Kebutuhan Pantum (pinjam di Poltekes) :

a. Pantum tubuh bagian atas jumlah 5 pantum.
b. Pantum lengan kiri 1 pantum.
c. Pantum tubuh bagian atas sampai bawah 4 pantum.
2. Tulisan :
a. Tulisan STASE 1 sd 13 ukuran folio di laminating : masing2 1 lembar
b. Tulisan ISTIRAHAT : 1 lembar ukuran folio di laminating
c. Tulisan HARAP TENANG : 3 lembar di laminating
d. Tulisan Tata Tertib di laminating dan di tempel di ruang tunggu peserta.
e. Tulisan TEMPAT PENGAMBILAN SNAK : 1 lembar.
f. Tulisan ABSENSI di laminating : 2 lembar, 1 lembar ditaruh di ruang tunggu
peserta dan 1 lembar ditaruh di meja stase 9.
g. Tulisan angka 1 sd 60 ukuran sesuai di name take.
h. Membuat absensi (UAN) 10 set, dengan KOP komite kep.

3. ATK :
a. Map displai 1 buah untuk tempat absensi
b. Spidol board maker 2 buah
c. Buku tulis besar 1 buah.
d. Bolpoin hitam 20 bj, merah 2 bj.
e. Name take 60 bj.
f. Tipe x 1 bj.

4. Alat untuk kegiatan (pinjam di ruangan yg masih baru) :

1) Tisu 5 pak.(untuk ujian cuci tangan)
2) Cairan untuk cuci tangan 10 buah.
3) Baki plastik 13 bj
4) Tensi 1 bj.
5) Stetoskop 1 bj.
6) Tem axila 1 bj, tem elektrik 1 bj.
7) Botol bekas obat oral 3 bj (diisi air savlon, air bersih, air sabun).
8) Bengkok 2 bj.
9) Brankar 1 buah, kursi roda 1 buah.
10) Handuk 8 bj, waslap 10 bj.
11) Baskom mandi 6 bj.
12) Troli baskom mandi 3 bj.
13) Sabun mandi 2 bj.
14) Kamper spiritus 2 botol.
15) Keranjang sampah 2 bj.
16) Sprei 2 bj.
17) Alas kasur 2 bj.
18) Stik laken 2 bj.
19) Perlak untuk kasur 2 bj.
20) Selimut wol atau lorek 2 bj.
21) Stikpan 2 bj, urinal 2 bj.
22) Perlak ukuran 30 cm x 20 cm : 8 bj.
23) Hanscun 1 bok.
24) Tutup kepala 2 bok.
25) Masker 2 bok.
26) Meja 2 buah, ditaruh di stase 5 dan stase 9.
27) Kursi 50 buah, 13 buah ditaruh di 13 stase, 37 buah untuk ruang tunggu.