Anda di halaman 1dari 42

Laporan Kasus

ABSES SUBMANDIBULA

Oleh:
Ayu Syartika, S.Ked 04054821618136
Riana Eka Emas Santi, S.Ked 04011181320010

Pembimbing:
dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L, F.I.C.S.

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THTKL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:

Abses Submandibula

Oleh:

Ayu Syartika, S.Ked


Riana Eka Emas Santi, S.Ked

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Departemen Ilmu Keshatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 24 Juli28 Agustus 2017.

Palembang, Agustus 2017

dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L, F.I.C.S

1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Abses
Submandibula sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di Departemen Ilmu
Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
Penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Lisa Apri Yanti,
Sp.T.H.T.K.L, FICS selaku pembimbing laporan kasus ini yang telah memberikan
bimbingan dan nasihat dalam penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki banyak kekurangan.
Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar
laporan kasus ini menjadi lebih baik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini bisa
membawa manfaat bagi semua orang dan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.

Palembang, Agustus 2017

Penulis

2
BAB I
PENDAHULUAN

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang
terbentuk dalam jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri,
parasit atau benda asing lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan yang
bertujuan mencegah agen-agen infeksi menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu
sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah
putih, organisme penyebab infeksi atau benda-benda asing dan racun yang
dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah.1,2,3
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan
pus pada daerah submandibula. Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual
dan submaksila yang dipisahkan oleh otot milohioid. Ruang submaksila dibagi
lagi menjadi ruang submental dan submaksila (lateral) oleh otot digastrikus
anterior. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep
neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal
dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibular.1
Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang submandibula bisa
disebabkan oleh limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga sebagai
kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh
kuman aerob, anaerob atau campuran.4
Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher
disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin
berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi
submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem.5 Penatalaksanaan
abses submandibula dapat diberikan terapi antibiotik yang adekuat dan drainase
abses. Umumnya pasien diberikan antibiotik intravena untuk kuman aerob dan
anaerob. Drainase abses dapat berupa aspirasi abses atau insisi dan eksplorasi,
tergantung pada luasnya abses dan komplikasi yang ditimbulkannya.5
Dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun 2012,
kompetensi seorang dokter umum adalah dapat mendiagnosis abses submandibula

3
dan menentukan rujukan yang paling tepat ke layanan kesehatan yang lebih tinggi.
Oleh karena itu laporan kasus ini dibuat untuk mengetahui dasar diagnosis dan
mengetahui tata laksana dari abses submandibula sebagai bahan untuk
memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien.

4
BAB II
STATUS PASIEN

1. Identitas Penderita
Nama : Tn. ZR
Umur : 35 tahun
Status Poliklinik : IGD RSMH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir
Alamat : Meranti, Suak Tapeh, Banyuasin

2. Anamnesis (27 Juli 2017, pukul 10.00 WIB)


Keluhan Utama :
Bengkak rahang bawah sebelah kiri dan di bawah dagu.
Keluhan Tambahan :
Sulit membuka mulut.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muncul benjolan
sebesar kelereng di rahang bawah sebelah kiri. Benjolan berwarna kemerahan,
terasa nyeri, panas dan tidak dapat digerakkan. Pasien masih dapat makan dan
minum seperti biasa. Suara serak tidak ada, sesak napas tidak ada, sakit kepala
tidak ada, demam ada, sakit gigi ada di geraham kiri bawah sejak 6 bulan yang
lalu. Riwayat ketulangan disangkal. Telinga dan hidung tidak ada keluhan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan dirasakan semakin
lama semakin membesar dan menjalar ke bawah dagu. Benjolan berwarna
kemerahan, terasa nyeri dan panas, pasien mengeluh mulai sulit membuka mulut,
nyeri menelan ada, sulit menelan ada, demam ada, sakit kepala tidak ada, sesak
napas tidak ada. Telinga dan hidung tidak ada keluhan. Pasien lalu datang ke
IGD RSMH dan dirujuk ke bagian THT-KL.

5
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat trauma fisik sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit gigi geraham kiri bawah (+) sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat Pengobatan:
Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:


Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan:
Jarang menyikat gigi (+), mengorek gigi menggunakan tangan (+), tidak pernah
mengontrol gigi ke dokter gigi (+), merokok (+), minum kopi (+) 2 gelas setiap
hari.

3. Pemeriksaan
A. Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/70mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit
Suhu : 36,5 oC

B. Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, rambut licin, tidak
mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra
orbita (-), deformitas tulang kepala (-)

6
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-)
Leher : JVP (5-2 cmH2O), angulus mandibula teraba, terdapat
pembengkakan di bawah dagu dan rahang bawah sebelah
kiri ukuran 6x5x4 cm, batas tidak tegas, warna kemeraham,
nyeri tekan (+), mobilitas (-), konsistensi lunak, fluktuatif,
dan pus (+)

Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-)

Pulmo
Inspeksi Statis dinamis: simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-)
Palpasi Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi Vesikuler (+) di kedua lapangan paru, rhonki (-), wheezing (-)

Cor
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
Perkusi Batas jantung normal
Auskultasi HR 84 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Datar, venektasi (-), penonjolan setempat (-).
Palpasi Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior Akral hangat (+), edema pretibial (-)

7
C. Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses Tidak ada Tidak ada
-Sikatrik Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Fistula Tidak ada Tidak ada
-Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep Tidak ada Tidak ada
-Fistula Tidak ada Tidak ada
-Lobulus Aksesorius Tidak ada Tidak ada

Aurikula
-Mikrotia Tidak ada Tidak ada
-Efusi perikondrium Tidak ada Tidak ada
-Keloid Tidak ada Tidak ada
-Nyeri tarik aurikula Tidak ada Tidak ada
-Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Meatus Akustikus Eksternus


-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema Tidak ada Tidak ada
-Hiperemis Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Erosi Tidak ada Tidak ada
-Krusta Tidak ada Tidak ada
-Sekret Tidak ada Tidak ada
(serous/seromukus/mukopus/pus)

8
-Perdarahan Tidak ada Tidak ada
-Bekuan darah Tidak ada Tidak ada
-Cerumen plug Tidak ada Tidak ada
-Epithelial plug Tidak ada Tidak ada
-Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
-Debris Ada Ada
-Banda asing Tidak ada Tidak ada
-Sagging Tidak ada Tidak ada
-Exostosis Tidak ada Tidak ada

II.Membran Timpani
-Warna Putih Putih
(putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat) Bulat Bulat
-Pembuluh darah Tidak tampak Tidak tampak
-Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
-Retraksi Tidak ada Tidak ada
-Bulging Tidak ada Tidak ada
-Bulla Tidak ada Tidak ada
-Ruptur Tidak ada Tidak ada
-Perforasi Tidak ada Tidak ada
-Pulsasi Tidak ada Tidak ada
-Sekret Tidak ada Tidak ada
-Kolesteatoma Tidak ada Tidak ada
-Polip Tidak ada Tidak ada
-Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

9
Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri


1.Tes Garpu Tala
Tes Rinne + +
Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes Scwabach Normal Normal
2.Tes Audiometri - -

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri


-Tes Valsava Tidak Tidak
-Tes Toynbee dilakukan dilakukan

4.Tes Kalori Kanan Kiri


-Tes Kobrak Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara Normal Normal
-Tes penciuman Normal Normal

10
Teh
Kopi
Tembakau

II.Hidung Luar Kanan Kiri


-Dorsum nasi Normal Normal
-Akar hidung Normal Normal
-Puncak Hidung Norrnal Normal
-Sisi hidung Normal Normal
-Ala nasi Normal Normal
-Deformitas Tidak ada Tidak ada
-Hematoma Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Krepitasi Tidak ada Tidak ada
-Hiperemis Tidak ada Tidak ada
-Erosi kulit Tidak ada Tidak ada
-Vulnus Tidak ada Tidak ada
-Ulkus Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak Tidak Tidak
tersumbat) tersumbat tersumbat
III.Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik Tidak ada Tidak ada
-Stenosis Tidak ada Tidak ada
-Atresia Tidak ada Tidak ada
-Furunkel Tidak ada Tidak ada
-Krusta Tidak ada Tidak ada
-Sekret Tidak ada Tidak ada

11
b.Kolumela
-Utuh/tidak utuh Utuh
-Sikatrik Tidak ada
-Ulkus Tidak ada
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret Tidak ada Tidak ada
-Krusta Tidak ada Tidak ada
-Bekuan darah Tidak ada Tidak ada
-Perdarahan Tidak ada Tidak ada
-Benda asing Tidak ada Tidak ada
-Rinolit Tidak ada Tidak ada
-Polip Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutofi/ hipertrofi/atrofi) Eutrofi Eutrofi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna Merah muda Merah muda
-Tumor Tidak ada Tidak ada
e. Konka media
-Mukosa (erutofi/ hipertrofi/atrofi) Eutrofi Eutrofi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna Merah muda Merah muda
-Tumor Tidak ada Tidak ada
f.Konka superior
- Mukosa (erutofi/ hipertrofi/atrofi) Tidak dapat Tidak dapat
(basah/kering) dinilai dinilai
(licin/tak licin)

12
-Warna
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret Tidak ada Tidak ada
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret Tidak ada Tidak ada
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutrofi/ hipertrofi/atrofi) Eutrofi Eutrofi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) Licin Licin
-Warna Merah muda Merah muda
-Tumor Tidak ada Tidak ada
-Deviasi (ringan/sedang/berat) Tidak ada Tidak ada
(kanan/kiri) deviasi deviasi

(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista Tidak ada Tidak ada

-Spina Tidak ada Tidak ada

-Abses Tidak ada Tidak ada

-Hematoma Tidak ada Tidak ada

-Perforasi Tidak ada Tidak ada

13
-Erosi septum anterior Tidak ada Tidak ada

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri


-Postnasal drip Tidak Tidak
-Mukosa (licin/tak licin) dilakukan dilakukan

14
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri


-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis Tidak ada Tidak ada
-frontalis Tidak ada Tidak ada
-kantus medialis Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Transiluminasi Tidak Tidak
-regio infraorbitalis dilakukan dilakukan
-regio palatum durum

15
Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura) Edema Edema
(mikroglosia/makroglosia) Normal Normal
(leukoplakia/gumma) Tidak ada Tidak ada
(papilloma/kista/ulkus) Tidak ada Tidak ada
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Normal Normal
-Bukal (hiperemis/udem) Normal Normal
(vesikel/ulkus/mukokel) Tidak ada Tidak ada
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Sulit dinilai Sulit dinilai
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula) Tidak ada Tidak ada
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri) Tidak ada Tidak ada
(kalkulus/karies) Ada Ada
II.Faring Kanan Kiri
-Palatum molle Sulit dinilai Sulit dinilai
-Uvula Sulit dinilai Sulit dinilai
-Pilar anterior Sulit dinilai Sulit dinilai
-Pilar posterior Sulit dinilai Sulit dinilai
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring Sulit dinilai Sulit dinilai
(hiperemis/edema)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) Sulit dinilai Sulit dinilai
(permukaan rata/tidak)

16
(konsistensi kenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)

Aspirasi dari region submandibula dan region submental didapatkan pus


bercampur darah.

Rumus gigi-geligi

III.Laring Kanan Kiri


1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista) Sulit dinilai
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi) Sulit dinilai
-Valekula (benda asing/tumor) Sulit dinilai
-Fosa piriformis (benda asing/tumor) Sulit dinilai
-Epiglotis Sulit dinilai
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid Sulit dinilai
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) Sulit dinilai
(nodus/polip/tumor)

17
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem) Sulit dinilai
-Rima glottis (lapang/sempit) Sulit dinilai
-Trakea Sulit dinilai
2.Laringoskopi langsung (direct) Tidak dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

18
Pemeriksaan Laboratorium
JENIS HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 15,6 g/dL 13,48-17,40 g/dL Normal
Eritrosit (RBC) 5,57x103/mm3 4,40-6,30 103/mm3 Normal
Leukosit (WBC) 23,1x103/mm3 4,73-10,89 103/mm3 Meningkat
Hematokrit 43 % 41-51 % Normal
Trombosit (PLT) 362x103/L 170-396 103/L Normal
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1 % Normal
Eosinofil 0% 1-6 % Menurun
Netrofil 83 % 50-70 % Meningkat
Limfosit 10 % 20-40 % Menurun
Monosit 7% 2-8 % Normal
KIMIA KLINIK
Faal hemostasis
Waktu perdarahan 3 1-3 menit Normal
Nilai kritis >15
Waktu pembekuan 10 9-15 menit Normal
Hati
SGOT 43 U/L 0 - 38 U/L Normal
SGPT 155 U/L 0-41 U/L Normal
Metabolisme
karbohidrat
Glukosa Sewaktu 63 mg/dL <200 Normal
Nilai kritis:
<45->500
Ginjal
Ureum 27 mg/dl 16,6-48,5 mg/dl Normal
Kreatinin 0,90 mg/dl 0,50-0,90 mg/dl Normal
Elektrolit
Natrium (Na) 144 mEq/L 135-155 mEq/L Normal
Kalium (K) 4,0 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L Normal
Imunoserologi
hepatitis
HBsAg Non-reactive Non Reactive < 0,9 Normal
Borderline 0,9- <
1,0
Reactive 10

19
Pemeriksaan Radiologik (Foto cervical soft tissue AP/Lateral pada tanggal 23
Juli 2017)

Kesan:
- Penebalan soft tissue retrotracheal space, tak tampak lusensi didalamnya,
suspek gambaran abses.
- Trakea di tengah, tak tampak penyempitan trakea.

4. Diagnosa banding
Abses Submandibula + Abses Submental
Tumor regio leher

5. Diagnosa kerja
Abses Submandibula + Abses Submental

6. Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet Cair via NGT
III. Medikamentosa
Drip Ketorolac 60 mg dalam 500 cc RL
Inj Ceftriakson 1 gr/12 jam
Inj Metronidazol 500 mg / 8 jam
Inj Gentamicin 80 mg / 8 jam
Inj Ranitidin 30 mg/ 12 jam

20
V. Non Medikamentosa
- Insisi dan Drainase Abses
- Menginformasikan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan gigi dan mulut dengan menggosok gigi dua kali
sehari serta kumur dengan obat kumur 3 kali sehari
- Melakukan masase pada pembengkakan untuk mengeluarkan
cairan abses
- Posisi pasien trendelenberg

7. Prognosis
Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam

Foto Pasien

Gambar 1. Pembengkakan pada bawah dagu dan rahang bawah sebelah kiri

21
Gambar 2. Trismus 2 jari pada pasien

Gambar 3. Hasil aspirasi abses, tampak pus bercampur darah

22
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Leher


Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potesial yang dibatasi oleh fasia
servikalis. Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang
membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi
beberapa ruang potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia
servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.6,7
Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari
perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke
bawah ke arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang
antara fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar
limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.6,7
Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu (gambar 1):6,7
1. Lapisan superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak
sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah
wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus musculus
sternokleidomastoideus, musculus trapezius, musculus masseter, kelenjar
parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal, investing
layer, lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan media
Lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi
muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan
membungkus musculus sternohioid, musculus sternotiroid, musculus
tirohioid dan musculus omohioid. Dibagian superior melekat pada os hioid
dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikula
dan skapula.
Divisi viscera membungkus organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid,
trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal dari dasar

23
tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian
anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini
berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta
bersatu dengan perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi
viscera yang berada pada bagian posterior faring dan menutupi musculus
konstriktor dan musculus buccinator.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan prevertebra.
Divisi alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan
divisi prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra
torakal II dan bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis
profunda. Divisi alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan
merupakan dinding anterior dari danger space. Divisi prevertebra berada
pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke prosesus
tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar
tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari
danger space dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia
servikalis profunda ini membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang
berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke
toraks.

Gambar 4. Potongan obliq leher8

24
Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah
sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid (gambar 2 dan gambar 3).9
1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari:
a. ruang retrofaring
b. ruang bahaya (danger space)
c. ruang prevertebra.
2. Ruang suprahioid terdiri dari:
a. ruang submandibula
b. ruang parafaring
c. ruang parotis
d. ruang mastikor
e. ruang peritonsil
f. ruang temporalis.
3. Ruang infrahioid
a. ruang pretrakeal.

Gambar 5. Potongan sagital leher10

25
Gambar 6. Potongan axial kepala11

3.2 Ruang Submandibula


Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.
Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot miohioid. Ruang
submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila
(lateral) oleh otot digastrikus anterior.2 Ruang mandibular dibatasi pada bagian
lateral oleh garis inferior dari badan mandibula, medial oleh perut anterior
musculus digastricus, posterior oleh ligament stylohyoid dan perut posterior dari
musculus digastricus, superior oleh musculus mylohyoid dan hyoglossus, dan
inferior oleh lapisan superficial dari deep servikal fascia. Ruang ini mengandung
glandula saliva sub mandibular dan sub mandibular lymphanodes.6
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibula
dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila
saja. Abses dapat terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya
sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher.12

26
Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur didekatnya
(gambar 4), oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur
didekatnya.13

Gambar 7. Ruang potensial leher dalam (A) Potongan aksial, (B) potongan sagital.
Keterangan:
SMS: submandibular space; SLS: sublingual space; PPS: parapharyngeal space; CS: carotid space;
MS: masticatory space. SMG: submandibular gland; GGM: genioglossus muscle; MHM:
mylohyoid muscle; MM: masseter muscle; MPM: medial pterygoid muscle; LPM: lateral
pterygoid muscle; TM: temporal muscle.13

27
3.3 Abses Submandibula
3.3.1 Definisi
Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan
pus pada daerah submandibula. Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual
dan submaksila yang dipisahkan oleh otot milohioid. Ruang submaksila dibagi
lagi menjadi ruang submental dan submaksila (lateral) oleh otot digastrikus
anterior. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep
neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal
dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.
Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.2

3.3.2 Epidemiologi
Penelitian Huang14 pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus
infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan
kasus terbanyak kedua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs
angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).
Penelitian Yang15 pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April
2001 sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan
perempuan 3:2. Abses submandibula merupakan kasus terbanyak (35%), diikuti
oleh abses parafaring (20%), mastikator (13%), peritonsil (9%), sublingual (7%),
parotis (3%), infra hyoid (26%), retrofaring (13%), ruang karotis (11%).
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama periode
Oktober 2009 sampai September 2010 didapatkan abses leher dalam sebanyak 33
orang. Abses submandibula (26%) merupakan kasus kedua terbanyak setelah
abses peritonsil (32%), diikuti abses parafaring (18%), abses retrofaring (12%),
abses mastikator (9%), dan abses pretrakeal (3%).13

3.3.3 Etiologi
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe
submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.12
Sebanyak 61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi.6

28
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari
mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus
mylohyoid.14 infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui
beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari
ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.16
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai
kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob
yang sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus
influenza, Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp,
Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam
adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun
Fusobacterium.9
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010
sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan
dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman
aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.9
Kuman aerob yang tumbuh pada pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010
Oktober 20109
Jenis Kuman Jumlah %
Streptocccus haemoliticus 6 37
Klepsiella sp 4 25
Enterobacter sp 3 19
Staphylococcus aureus 2 12,5
Staphilococcus epidermidis 1 6
E. Coli 1 6
Proteus vulgaris 1 6

3.3.4 Manifestasi Klinis


Secara umum, gejala abses adalah :
a. Nyeri
b. Bengkak
c. Eritema pada jaringan

29
d. Trismus
e. Demam
Pembengkakan pada abses biasanya :
a. Terasa nyeri
b. Panas
c. Kurang dari 2 minggu
d. Berkembang sangat cepat
e. Disertai sakit gigi atau terlihat karies gigi (9)
Gejala klinis abses submandibula meliputi demam tinggi, nyeri leher
disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin
berfluktuasi. Dapat juga terjadi sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi
submandibula dan kulit di bawah dagu eritema dan oedem. (1,9)

3.3.6 Diagnosis
a. Anamnesa dan gejala klinis
Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus
akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan
jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula
(gambar 5), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang
bernanah atau purulent (merupakan tanda khas). Angulus mandibula dapat diraba.
Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang.12,7,8

30
Gambar 8. Abses submandibula10

b. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material
yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi
antibiotik
2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

31
d. Tomografi komputer (CT-scan)
CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses
leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan
pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap
luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari
Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens
(intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level
(gambar 6 dan gambar 7). 9, 17

Gambar 9. CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan
berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran musculus pterygoid
medial (tanda panah), peningkatan intensitas ruang submandibular dan batas yang jelas dari
musculus platysmal (ujung panah).13

32
Gambar 10. Axial CT-scan menunjukan infeksi pada ruang submandibula. Tampak abses
multifokal.16

3.3.7 Penatalaksanaan
Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan
secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk
abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak
abses dalam dan luas.12
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,
uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral
sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik
kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram
negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran
dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole
masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat
pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 9,12
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas
tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,
ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka
sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.
Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 9,12

33
Tabel 2. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris9
Antibiotik S I R
Ampicillin 17 6(35%) 3(18%) 8(47%)
Ampicillin + sulbactam 16 6(37%) 5(31%) 5(31%)
Eritromicin 17 6(35%) 1(6%) 10(59%)
Cefixime 9 5(56%) 1(11%) 3(33%)
Chloramphenicol 16 9(56%) 3(19%) 4(25%)
Kotrimoxazole 8 1(12%) 2(25%) 5(63%)
Cefotaxime 16 11(69%) 3(18%) 2(13%)
Gentamycin 17 7(41%) 4(24%) 6(35%)
Ciprofloxacin 17 10(59%) 0 7(41%)
Ceftriaxone 17 12(70%) 1(6%) 4(24%)
Ceftazidime 18 11(61%) 4(22%) 3(17%)
Ceforazone 14 12(86%) 1(7%) 1(7%)
Ceforazone sulbactam + 10 9(90%) 0 1(10%)
Meropenem 16 10(63%) 3(18%) 3(19%)
Moxyfloxacine 12 9(75%) 0 3(25%)
S= sensitif I= intermediate R= resisiten

Tabel 3. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 9


Antibiotik R I S
Bacteroides Amoksilin 7 0 0 7
fragilis Metronidazole 0 0 7 7
Klindamisin 1 3 2 6
Ampisilin/sulbaktam 6 0 0 6
Provotella Amoksilin 11 1 37 49
Metronidazole 0 0 49 49
Klindamisin 2 3 32 37
Fusobacterium sp Ampisilin/sulbaktam 0 1 42 43
Amoksilin 1 3 11 15
Gram negatif lain Metronidazole 0 0 15 15
Klindamisin 1 0 13 14
Gram positif lain Ampisilin/sulbaktam 0 0 15 15
Amoksilin 2 0 5 7
Gram positif Metronidazole 2 1 5 8
non spora Klindamisin 0 0 7 7
Ampisilin/sulbaktam 0 0 5 5
Metronidazole 1 0 13 14
Klindamisin 0 1 11 12
Ampisilin/sulbaktam 0 0 14 14
Metronidazole 40 0 17 57
Klindamisin 3 2 48 53
Ampisilin/sulbaktam 0 0 56 56

S= sensitif I= intermediate R= resisiten

34
Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,
tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan
tanda infeksi reda.12

Gambar 11. Insisi dan Drainase Abses 10

3.3.8 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara
rutin dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah
kondisi yang akan meningkatkan terjadinya penyakit ini.

3.3.9 Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau
langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula
paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini
cukup tipis.10 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor
melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi
dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.9
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah
menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis.
Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila
pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi

35
perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul
tromboflebitis dan septikemia.16

Gambar 12. Komplikasi Abses Submandibula

3.3.10 Prognosis
Pada umumnya prognosis abses submandibula baik apabila dapat
didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak
terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan
pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang
sempurna.Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40-50%
walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka
mortalitas 20-40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka
mortalitas 60%. 1,18,19

36
BAB IV
ANALISIS KASUS

Tn. ZR, 35 tahun, laki-laki mengeluh timbul benjolan sebesar kelereng di


bawah dagu dan rahang bawah sebelah kiri. 3 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh muncul benjolan sebesar kelereng di rahang bawah sebelah kiri.
Benjolan berwarna kemerahan, terasa nyeri, panas dan tidak dapat digerakkan.
Pasien masih dapat makan dan minum seperti biasa. Suara serak tidak ada, sesak
napas tidak ada, sakit kepala tidak ada, demam ada, sakit gigi ada di geraham kiri
bawah sejak 6 bulan yang lalu. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar dan menjalar ke bawah
dagu. Benjolan berwarna kemerahan, terasa nyeri dan panas, pasien mengeluh
mulai sulit membuka mulut, nyeri menelan ada, sulit menelan ada, demam ada,
sakit kepala tidak ada, sesak napas tidak ada. Riwayat ketulangan disangkal.
Telinga dan hidung tidak ada keluhan. Pasien lalu datang ke IGD RSMH dan
dirujuk ke bagian THT-KL.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, trauma disangkal. Pasien mengaku
sebelum timbul bengkak pasien mengeluh sakit gigi di gigi geraham kanan bawah,
pasien tidak pernah berobat ke dokter gigi, jarang menyikat gigi dan terkadang
hanya mengorek giginya dengan tangan sendiri, Pasien memiliki riwayat
merokok sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat keluarga mengalami keluhan yang
sama disangkal.
Pemeriksaan fisik umum yang meliputi keadaan umum, kesadaran,
tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan
khusus yang meliputi pemeriksaan kepala, jantung, paru-paru, abdomen, dan
ekstremitas dalam batas normal. Hanya terdapat pembengkakan di bawah dagu
sebelah kanan ukuran 6x5x4 cm, batas tidak tegas, warna kemeraham, nyeri tekan
ada, tidak dapat digerakkan, konsistensi lunak, fluktuatif, pus ada berwarna
kuning kemerahan dan berbau. Status lokalis telinga dalam batas normal,
pemeriksaan hidung luar, rhinoskopi anterior, sinus paranasal, dalam batas

37
normal. Pada pemeriksaan orofaring sulit dilakukan karena pasien sulit untuk
membuka mulut, terdapat trismus 2 jari pada pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat. Dari
pemeriksaan penunjang foto rontgen soft tissue cervikal AP/lateral didapatkan
kesan penebalan soft tissue retrotracheal space, tak tampak lusensi didalamnya,
suspek gambaran abses.
Pada anamnesis didapatkan gejala-gejala yang dialami pasien merupakan
gejala dari abses submandibular berupa bengkak di rahang bawah, nyeri, dan
berfluktuasi, disertai kesulitan membuka mulut (trismus) dan demam. Sementara
gejala abses submental berupa benjolan di bawah dagu yang kemerahan dengan
nyeri tekan positif dan terasa fluktuasi pada perabaan. Menurut kepustakaan,
lokasi abses leher dalam yang paling sering terjadi adalah abses submandibula,
dan angka kejadian abses lebih dari satu ruang potensial sebesar 29%. Abses pada
pasien ini hanya terjadi di satu sisi, yaitu di sebelah kiri. Hal ini berhubungan
dengan sumber infeksi, dimana pada pasien in erdapat gangren radix pada gigi
geraham kiri bawah. Rizo dkk, menemukan 81,5% pasien abses submandibula
unilateral dan 18,5% bilateral. Dari hasil aspirasi pada kedua regio itu diperoleh
hasil berupa pus. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil leukosit yang
meningkat dan hasil hitung jenis menunjukkan peningkatan pada hitung neutrofil
yang menandakan infeksi kemingkinan disebabkan oleh bakteri. Hasil foto
rontgen soft tisssue cervikal AP/lateral sesuai dengan kecurigaan pemeriksa akan
adanya abses. Hal tersebut di atas menyingkirkan diagnosis banding yaitu adanya
tumor pada regio leher. Riwayat sakit gigi dan oral hygiene yang buruk pada
pasien merupakan salah satu faktor risiko yang menyebabkan terjadinya abses
submandibular dan submental. Menurut kepustakaan, infeksi dari gigi merupakan
sumber infeksi paling sering yang menyebabkan abses leher dalam, terutama
abses submandibula.
Pasien ini ditatalaksana dengan nonmedikamentosa dan medikamentosa.
Untuk non medikamentosa, pasien dianjurkan untuk menjaga kebersihan gigi dan
mulutnya. Untuk edukasi disarankan untuk istirahat dan minum obat secara teratur
sesuai petunjuk dokter. Pasien juga disarankan untuk melakukan masase dan

38
kompres hangat pada daerah pembengkakan agar cairan absesnya keluar. Pada
pasien ini juga dilakukan insisi dan drainase abses. Setelah dilakukan insisi dan
drainase abses, pasien diposisikan pada posisi Tendelenberg. Pada pasien ini
diberikan terapi antibiotik kombinasi ceftriaxone, gentamisin, dan metronidazole
sebagai terapi empiris karena menurut kepustakaan pada abses leher dalam (dalam
kasus berupa abses submandibula dan submental) kemungkinan mikroorganisme
penyebab lebih dari satu jenis. Mikroorganisme penyebab dapat berupa gabungan
antara bakteri aerob dan anaerob. Pada pasien juga direncanakan drainase abses
segera sebagai salah satu tatalaksana. Menururt kepustakaan, drainase abses harus
segera dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi.

39
DAFTAR PUSTAKA

1. Fachruddin D. Abses Leher Dalam. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,


Bashiruddin J eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorokan Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2007.
2. Ardehali MM, Jafari M, Haqh AB. Submandibular space abscess: a
clinical trial for testing a new technique. Cited 2012 Oct 7. Available
from: www.ncbi.nml.nih.gov/pubmed/22267495#.
3. A Mazita, MBBCh BaO, MYS Hazim, MS ORL-HNS, MAR Megant
Shiraz MS ORL-HNS, S H A Primuharsa Putra, MS ORL-HNS. Neck
Abscess: Five Year Retrospective Review of Hospital University
Kebangsaan Malaysia Experience. Med J Malaysia. 2006;61(2).
4. Abshirini H, Alavi SM, Rekabi H, Hosseinnejad F, Ghazipur A, Shabab
M. Predisposing factors for the complications of deep neck infection. The
journal of otorhinolaryngology 2010;22(60):97-102
5. Larawin V, Naipao J, Dubey SP. Head and neck space infections.
Otolaryngology-head and neck surgery 2006;135:889-93
6. Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd
Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2001. 705,712-3
7. Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Jilid 1.
Edisi ke-13. Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295-304
8. Deep Neck Space Infections. Diunduh dari
http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 31 Juli 2017]
9. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari
http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHER-
DALAM-Revisi. [Diakses tanggal 31 Juli 2017]

40
10. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview. [Diakses tanggal
31 Juli 2017]
11. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive
atlas of human anatomy using cross-sectional imaging. Diunduh dari
http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-and-Neck/Face-and-neck-
MRI. [Diakses tanggal 31 Juli 2017].
12. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta
: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
13. Yonetsu K, Izumi M, Nakamura T. Deep facial infections of odontogenic
origin: CT assessment of pathways of space involvement. AJNR Am J
Neuroradiol 1998;19:123
14. Huang T, chen T, Rong P, Tseng F, Yeah T, Shyang C. Deep neck
infection: analysis of 18 cases. Head and neck. Ockt 2004.860-4
15. Yang S.W, Lee M.H, See L.C, Huang S.H, Chen T.M, Chen T.A. Deep
neck abscess: an analysis of microbial etiology and effectiveness of
antibiotics. Infection and Drug Resistance. 2008;1:1-8
16. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all.
Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging
assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
17. Rambe AYM. Abses Retrofaring. Fakultas kedokteran Bagian Ilmu
Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatra Utara.
18. Gmez CM, Iglesia V, Palleiro O, Lpez CB. Phlegmon in the
submandibular region secondary to odontogenic infection. Emergencias
2007;19:52-53
19. Brook I, Microbiology of polymicrobial abscess and implication for
therapy. J antimicrob chemother 2002;50:805-10.

41