BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK Kepala tentang jenis pelayanan

EP 2 5 10 Brosur

EP 3 5 10 bukti menjalin komunikasi dg masy, SOP, SK kepala

EP 4 5 10 Kerangka acuan, identifikasi individu, pengolahan data

EP 5 5 10 RUK,RPK , bukti keterlibatkan masyarakat

Ep 6 5 10 keselarasan visi misi dan tujuan

Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 SK kepala ttg umpan balik, SOP

EP 2 5 10 identifikasi UB masyarakat

EP 3 5 10 bukti respon thd UB masyarakat

Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 instrumen pengembangan dan TL

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Ep 5 10

Ep 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

EP 9 10

EP 10 10

EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 85
Total EP 590
CAPAIAN 14.41%
nyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

RTL belum di isi

notulen, daftar hadir, undangan

bukti mendapatkan UB
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Cikelet
Kabuaten/Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

EP 9 10

EP 10 10

Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0

Total EP 1210

CAPAIAN 0.00%
impinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Cikelet
Kab/ Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0

Total EP 320

CAPAIAN 0.00%
eningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0

Total EP 1010

CAPAIAN 0.00%
n dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
aran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 SK tentang penetapan jenis-jenis pelayanan, SOP pendaftaran

EP 2 10 Bagan alur pendaftaran

EP 3 10 Notulen

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10 harus pelatihan

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10
EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

bagan alur ada tapi kecil (perbaiki)

Sosialisasi SOP masing-masing karena SK payung (Foto, notulen, surat undangan, daftar hadir)
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

EP 9 10

EP 10 10

EP 11 10

Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

EP 9 10

Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

EP 8 10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10
EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Cikelet
Kab./Kota : Garut
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

SK Kewajiban Tenaga Klinis Dalam Peningkatan Mutu

EP 1 10 10
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

EP 2 5 10 SK tentang penetapan indiokator mutu / kinerja klinis

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

EP 3 10 10
berkala indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analsis dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 4 10 10
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 10 10 bukti dokumentasi laporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

EP 6 5 10 SK dan SOP Penangan KTD, KTC, KPC, KNC

EP 7 10 10 bukti analsis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

EP 8 10 10 SK tentang Penerapan Manajemen Resiko Klinis

EP 9 10 10 bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

EP 10 10 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 90 100 90.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Pedoman pelaksanaan evalusi mandiri dan rekan terhadap

EP 1 10
prilaku petugas klinis
SK tentang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
EP 2 10
keselamatan pasien
bukti keterlibatan praktis klinis dalam penyusunan indicator
EP 3 10
prilaku petugas klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10 bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

 SK tentang penetapan area prioritas dengan
EP 1 10
mempertimbangkan 3 H + 1 P
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10 SK kepala puskesmas tentang area prioritas

EP 5 10 Program mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 6 10

EP 7 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

SOP Klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
EP 1 10
dsb)
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis

EP 2 10 SK tentang sasaran - sasaran keselamatan pasien

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
EP 1 10
mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10 SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
EP 1 10
pasien dengan kejelasan uraian tugas
 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 10
keselamatan pasien, uraian tugas program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing - masing anggota
EP 3 10
tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
EP 4 10 dan keselamatan pasien, bukti program kerja, monitoring
dan evaluasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 4 10
keselamatn pasien
EP 5 10
Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
EP 6 10 kejelasan kegiatan dan tanggung jawab masing - masing
kegiatan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
EP 7 10
pemantauan kegiatan
EP 8 10

Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
EP 1 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 90
Total EP 580
CAPAIAN 15.52%
n Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

SK sudah ada tetapi belum di tanda tangani, daftar hadir

Tim Mutu

meminta data indikator mutu klinis ke bagian manual mutu

bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

pelayanan klinis
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

TOTAL SKOR
NO BAB CAPAIAN
SKOR MAKSIMUM E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 85 590 14.41%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00%

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%

4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 530 0.00%

5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0 1010 0.00%

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 550 0.00%

7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0 1510 0.00%

8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0 1720 0.00%

9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 90 580 15.52%

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 175 8020

CAPAIAN Puskesmas 2.18%

Puskesmas : Cikelet
Kab./ Kota : Garut
Tanggal
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
 JADWAL HASIL KESEPAKATAN TIM MUTU

Hari
No. Uraian Kegiatan
Senin Selasa

1 Pengumpulan Hasil Pengerjaan Per-BAB ke PJ Pokja

2 Pengumpulan Hasil Pengerjaan Per-Pokja ke Panitia

Pembahasan dan Evaluasi Per-BAB :

3
Ketua Pokja, WMM ( Panitia )
AN TIM MUTU

Hari
Rabu Kamis Jumat Sabtu