Ruang Layanan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
6 Gosok ibu jari tangan kiri dengan posisi dari atas kebawah lakukan
sebaliknya
7 Gosok ujung kuku pada telapak tangan dengan cara memutar ujung
kuku tangan kanan dan sebaliknya
8 Gosok pergelangan tangan
Pelaksana, auditor
NIP :