Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DICABUT HAK PILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tarmizi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tempat/Tgl. Lahir : Cunda, 16 November 1971

Alamat : Jl. Cut Nyak Sada Dusun I Gampong Cot Girek Kandang
Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe

Dengan ini menyatakan bahwa saya hingga saat ini :


Tidak pernah dicabut Hak Pilh berdasarkan Peraturan Perundang undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat Calon
Keuchik Gampong Cot Girek Kandang Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe
sebagaimana dimaksud dalam pengumuman Nomor : 400/01/P2K/2017.

Dibuat di Cot Girek Kandang

Pada tanggal, 09 Agustus 2017


Yang membuat Pernyataan
Calon Keuchik Gampong Cot Girek Kandang

Materai
6000
6000

( TARMIZI )

Anda mungkin juga menyukai