BORANG

SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA

Jenis Fasilitas : Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Lain-lain

Nama Sarana : ..

Alamat : ..

No. Telpon/Faxmili : ..

Alamat Email : ..

Pemilik Saryankes : Pemerintah Daerah/Provinsi/Kab./Kota

TNI

Polri

Swasta

Lainnya

Kelengkapan : Profil RS/Puskesmas

Dokumen Penilaian Laporan Kinerja 3 (tiga) tahun terakhir

Copy izin sesuai peraturan yang berlaku

Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta

internsip

Keterangan :*) berilah tanda X

INSTRUMEN

No. Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

I. Visi, Misi dan Tujuan RS/Puskesmas

II. SDM

1. Total Jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis)

2. Dokter Umum

3. Spesialis Obgyn

4. Spesialis Penyakit Dalam

5. Spesialis Bedah

6. Spesialis Anak

7. Spesialis.

8. Spesialis.

9. Spesialis.

10. Spesialis.

11. Perawat

12. Bidan

13. Farmasi

14. Teknisi Laboratorium

III. Sarana Prasarana

1. Ruang Diskusi

2. Ruang Perpustakaan

3. Ruang Locker

4. Ruang Jaga
IV. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Penyakit Dalam

2. Bedah

3. Anak

4. Kebidanan

5. Lainnya

V. Fasilitas Penunjang

1. Laboratorium Sederhana

2. Radiologi

3. Apotek/Farmasi

4. Gizi

5. EKG

VI. Administrasi

VII. Rekam Medik

VIII. Jenis Pasien

1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap

IX. Asmosfir Akademik

X. Manajemen
A. Rumah Sakit

No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2015 2016 Keterangan

1. Poli Umum

2. Poli Anak

3. Poli Obgyn

4. Poli Penyakit Dalam

5. Poli Bedah

6. Lain-Lain.

B. Puskesmas

No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2015 2016 Keterangan

1. Puseksmas

2. Pustu .

3. Polindes