PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161

SURAT PERMINTAAN

Gunung Sugih, 20

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten lampung Tengah
Cq. Kasie P2PL
Di
Gunung Sugih

Dengan hormat,
Sehubungan ditemukannya pasien positif virus Hepatitis B, dengan hasil
Laboratorium terlampir atas:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini kami mohon bantuan vaksin HBIg untuk calon bayi pasien tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

a.n Direktur
RSUD Demang Sepulau Raya

Drg. Darnalis Bustami

Nip. 19590621 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa vaksin yang saya butuhkan tersebut untuk digunakan
sendiri bukan untuk dijual belikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung sugih, 20
Yang membuat pernyataan,

Materei

________________________________