Kepada Yth,
Pimpinan Puskesmas Keman
Kec. Pampangan
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Umur : 29 Tahun
Menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari Puskesmas Keman Kec. Pampangan
Demikianlah permohonan saya ini agar bapak dapat memakluminya. Sebelumnya saya
Hormat Saya,