JUDUL INDIKATOR :

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP OLEH DPJP 24 JAM > 80% (IAK1)

80% 80% 80%

80%
70% 62%
57% 58%
60%
50%
CAPAIAN
40%
TARGET
30%
20%
10%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Mengadakan Capaian target sampai a. Mempertahankan
capaian target 80% perbaikan formulir dengan bulan dan meningkatkan
asesmen rawat inap September Agustus standar capaian
b. Sosialisasi formulir 60% hingga > 80%
baru asesmen rawat b. Sosialisasi kepatuhan
inap SPO asesmen rawat
c. Sosialisasi inap
kepatuhan SPO c. Perawat ruangan
asesmen rawat inap mengingatkan DPJP
d. Perawat ruangan untuk melakukan
mengingatkan DPJP asesmen rawat inap
untuk melakukan dan mengisi formulir
asesmen awal rawat dengan lengkap
inap 24 jam
JUDUL INDIKATOR :
WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN < 30 MENIT > 90% (IAK2)

90% 90% 90%

90%
80%
70% 60% 60%
60% 53%

50% CAPAIAN
40% TARGET
30%
20%
10%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Usulan perhitungan Capaian target triwulan a. membuat surat ke Ka.
capaian tagget > 90% hasil indikator dengan 4 mencapai 80% Bidang Penunjang Medik
sistem b. Sosialisasi dengan
b. Sosialisasi ulang seluruh petugas
indikator prioritas c. Penambahan job desc PJ
c. PJ shift ditunjuk shift
sebagai petugas untuk d. Membuat surat ke Ka.
memonitor indikator Bid. Penunjang Medis
prioritas e. Pengadaan AC split
d. Usulan penambahan
AC ruangan (suhu
ruangan kurang dingin
sehingga
mempengaruhi
kinerja alat)
e. Monitoring
perawatan alat
JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN < 2% (IAK 3)

3%
3%

3%
2% 2% 2%
2%
CAPAIAN
2%
1% 1% TARGET
1%

1%

0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan angka a. Mengupayakan a. Pada bulan Juni dan Perbaikan alat harus segera
kegagalan pelayanan stabilisasi aliran listrik Juli kegagalan dilakukan
rontgen < 2% b. Monitoring pelayanan rontgen <
perawatan alat 2%
c. Supervisi kepala b. Pada bulan agustus
ruangan terhadap kegagalan pelayanan
kepatuhan SPO rontgen lebih dari
d. Pasien tidak 2%
kooperatif
JUDUL INDIKATOR :
KETIDAKTEPAPATAN PENGGUNAAN OBAT ANTIPSIKOTIK SESUAI PPK DI RAWAT INAP (IAK 4)
JUDUL INDIKATOR :
INSIDEN KESALAHAN PENULISAN RESEP OBAT SETELAH TELAAH YANG BERDAMPAK ADVERSE
EFFECT 0% (IAK 5)

100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
CAPAIAN
50.00%
TARGET
40.00%
30.00%
20.00%
10.00% 0.03% 0% 0% 0% 0% 0%
0.00%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

a. Mengupayakan a. Telaah resep a. Juni Agustus 2016 a. Pengecekan resep oleh
supaya tidak terjadi b. Pemanggilan nama terjadi 1 kesalahan masing-masing petugas
kesalahan dalam pasien harus lengkap dalam pemberian skrining, etiket dan
pemberian obat dan disertai nomor obat (dosis) penyerahan
kepada pasien rajal c. Penulisan resep harus b. Pada bulan agustus b. Hitung kembali jumlah
atau ranap (sesuai lengkap kegagalan pelayanan obat yang akan
dosis, signa, tepat d. Tulisan harus jelas rontgen lebih dari diserahkan
pasien) 2% c. Peningkatan komunikasi
b. Mengupayakan efektif pada saat serah
supaya tidak terjadi terima ke pasien
kesalahan dalam d. HTKP konsisten
bentuk racikan jenis dijalankan
obat e. Obat high alert diberi
c. Mengupayakan label
supaya tidak
tertukar obat antar
pasien
JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI DARAH < 5% (IAK 6)

100%
90%
80%
70%
60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Memastikan identitas Capaian target a. Mempertahankan
capaian reaksi pasien saat sampai bulan standar capaian < 5%
transfusi darah < 5% pengambilan sampel Agustus adalah 0% b. Memastikan identitas
darah (tidak ada kejadian) pasien saat pengambilan
b. Memastikan identitas sample darah dan
pasien yang tertera di identitas yang tertera di
kantong darah kantong darah
c. Melakukan c. Mensosialisasikan
permintaan darah kepatuhan SPO transfusi
jenis WRC jika darah
terdapat reaksi positif
dalam screening di
PMI
d. Mensosialisasikan
kepatuhan SPO
transfusi darah
e. Menunda transfusi
darah jika kondisi
pasien demam
JUDUL INDIKATOR :
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 2X24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN/PULANG 100%
(IAK 7)

100%
90%
80%
70%
60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

a. Mengontrol berkas RM Meninggalkan pihak Adanya peningkatan a. Mengingatkan pihak
pasien pulang setelah terkait yang mengisi RM kelengkapan pengisian terkait (siapa saja yang
2x24 jam pasien harus terisi berkas RM mengisi RM pasien)
b. Mensosialisasikan cara lengkap harus terisi lengkap
pengisian dan setelah
pentingnya berkas b. Kelengkapan berkas
harus terisi lengkap tercapai 100%
c. Angka kelengkapan
pengisian tercapai
100%
d. Tidak adanya berkas
RM yang tidak lengkap
JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL PHLEBITIS < 1,5 0/00 (IAK 8.1)

16 15

14

12 11

10
CAPAIAN
8
TARGET
6

4 3
1.5 1.5 1.5
2

0
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan angka a. Meningkatkan Capaian angka phlebitis a. Meningkatkan kepatuhan
kejadian phlebitis kepatuhan terhadap < 1,5 permil terhadap SPO memasang
berkurang SPO memasang infus infus
b. Kepatuhan hand b. Meningkatkan kepatuhan
hygiene hand hygiene
c. Mengusulkan c. Mengusulkan pengadaan
pengadaan IV IV chateter SSI standard
chateter SSI standard d.Penggantian infus tiap 3
d. Penggantian infus tiap hari
3 hari e. Monitoring dan evaluasi
e. Monitoring dan infus tiap hari oleh IPCN
evaluasi infus tiap hari f. Pemberian tanggal dan
oleh IPCN jam pada dressing infus
f. Pemberian tanggal
dan jam pada dressing
infus
JUDUL INDIKATOR :
KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL ISK < 1,5 0/00 (IAK 8.2)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan laju ISK a. Sosialisasi hand Capaian angka ISK < 1,5 Meningkatkan penggunaan
0/00
< 1,5 0/00 hygiene APD dan monitoring
b. Sosialisasi SPO evaluasi hand hygiene
pemasangan chateter serta penerapan SPO
folbey pemasangan chateter
c. Monitoring dan
evaluasi hand hygiene
serta SPO
d. Sosialisasi pemakaian
APD
JUDUL INDIKATOR :
KETIDAKTERSEDIAAN PELAYANAN OBAT DI INSTALASI FARMASI 0% (IAM 1)

50%
45%
40%
35%
30%
CAPAIAN
25%
TARGET
20%
15%
10%
5% 0% 0% 0% 0% 0.38% 0%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Obat harus tersedia a. Pengecekan stock a. Memperbaiki rencana
(obat yang masuk obat (dibuat stok pengadaan obat
fornas) sesuai minimal dan b. Bila obat di gudang
kebutuhan pasien maksimal, jumlah stok habis langsung
sehingga tidak ada obat) informasikan ke Ka.
obat pasien yang tidak b. Bila obat TAP dibuat Instalasi Farmasi untuk
terlayani usulan untuk dilakukan pembelian
pengadaan/ c. Monitoring pemakaian
pembelian langsung obat setiap sebulan
sekali
d. Stok obat harus selalu
dicek (apotik dan
gudang
JUDUL INDIKATOR :
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INDIKATOR MUTU 100% (IAM 2)

100% 100% 100%

100%
90%
80%
70%
60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

JUDUL INDIKATOR :
TERLAKSANANYA KALIBRASI ALAT MEDIS 100% (IAM 2)

Pencapaian tahun 2015 100%

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Unit ikut Capaian indikator a. Mempertahankan
capaian target kalibrasi mengidentifikasi alat selama tahun 2015 capaian 100%
100% yang belum b. Mengusulkan indikator
terkalibrasi baru
b. Pendataan ulang
seluruh alat di rumah
sakit
c. Supervisi ruangan
terhadap semua alat
per ruangan
JUDUL INDIKATOR :
UTILISASI BANGSAL RUANG RAWAT INAP KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI 85% (IAM 4)

118%
120% 107%
95%
100%
85% 85% 85%

80%

CAPAIAN
60%
TARGET
40%

20%

0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

d. c.
JUDUL INDIKATOR :
PENANGANAN KOMPLAIN TERSELESAIKAN MAKSIMAL 5 HARI > 80% (IAM 8)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Penerapan SPO a. Jumlah seluruh Berkoordinasi dengan
distribusi laporan penanganan atau keluhan pelanggan unit/bagian terkait agar
kemudian pelayanan analisa keluhan yang diselesaikan proses penyelesaian
didalam secar sistem layanan di setiap unit maksimal 5 hari keluhan pelanggan menjadi
belum melengkapi layanan dengan kerja > 80% kegiatan prioritas di
berkas diketahui oleh Ka. b. Jadwal rutin seluruh unit
Instalasi/ Kepala pimpinan untuk
Bidang berkunjung ke
b. Konfirmasi mengenai lapangan sebagai
proses tindak lanjut wujud pengawasan
keluhan di unit c. Evaluasi di tingkat
layanan pimpinan mengenai
pemicu keluhan
 JUDUL INDIKATOR :
PENANGANAN KOMPLAIN TERSELESAIKAN MAKSIMAL 5 HARI > 80% (IAM 5)

100% 100%
100%
90% 80% 80% 80%
80%
67%
70%
60%
CAPAIAN
50%
TARGET
40%
30%
20%
10%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

a. Mengupayakan a. Penerapan SPO a. Jumlah seluruh Berkoordinasi dengan
distribusi laporan penanganan atau analisa keluhan pelanggan unit/bagian terkait agar
keluhan pelanggan keluhan layanan di setiap yang diselesaikan proses penyelesaian
dalam 1 hari kerja unit layanan dengan maksimal 5 hari kerja keluhan pelanggan
b. Penyusunan SPO diketahui kepala 100% menjadi kegiatan
penyelesaian keluhan unit/kepala bidang b. Jadwal rutin prioritas di seluruh unit
di tiap unit terkait b. Konfirmasi mengenai pimpinan untuk layanan
proses tindaklanjut berkunjung ke
keluhan di unit layanan lapangan sebagai
wujud pengawasan
c. Evaluasi di tingkat
pimpinan mengenai
pemicu keluhan
JUDUL INDIKATOR :
KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL/PEGAWAI > 80% (IAM 6)

TAHUN 2015

80.00%

80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
72.00%
68.63%
70.00%
68.00%
66.00%
64.00%
62.00%
CAPAIAN TARGET

PLAN DO STUDY ACTION

JUDUL INDIKATOR :
READMISSION PASIEN DEWASA DENGAN DIAGNOSA SCHIZOPHRENIA 0% (IAM 7)

5%
5%
4%
4%
3%
CAPAIAN
3%
TARGET
2%
2% 1% 1%
1%
1% 0% 0% 0% 0%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

a. Menekan angka a. memberikan edukasi Mengevaluasi edukasi Berkoordinasi dengan
pasien radmission kepada pasien dan terhadap pasien dan Komite Medik dan Panti
b. Angka readmission keluarga pasien untuk keluarga tentang patuh mengenai clinical
pasien 0% tertib minum obat, minum obat pathway dan Panduan
menjaga kesehatan dan Praktek Klinis (PPK)
rajin kontrol
b. Untuk pasien panti
penjelasan diberikan
kepada petugas panti
JUDUL INDIKATOR :
PEGAWAI YANG TERLATIH DALAM PENGGUNAAN APAR 100% (IAM 8)

100% 100% 100% 100% 100% 100%

5%
5%
4%
4%
3%
CAPAIAN
3%
TARGET
2%
2%
1%
1%
0%
JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Tetap memahami cara Uji/simulasi berkala Diharapkan Penambahan sampel
penggunaan APAR baik mengenai penggunaan pencapaian indikator penggunaan APAR yang
secara teori maupun APAR secara rutin setiap 3 penggunaan APAR agar dilakukan uji coba ke
praktek bulan maupun dalam tetap mencapai 100% pegawai menjadi 100%
forum tertentu
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN PEMAKAIAN GELANG DI RAWAT INAP 100% (SKP 1)

150%

130%

110% 97% 100% 100% 100% 100% 100%

90%
CAPAIAN
70%
TARGET
50%

30%

10%

-10% JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Sosialisasi terhadap SPO Capaian target sampai a. Mempertahankan
capaian target 100% identifikasi pasien dengna bulan Agustus standar capaian 100%
b. Sosialisasi kepatuhan mencapai 100% b. Sosialisasi SPO
terhadap SPO identifikasi pasien dan
pemasangan gelang pemasangan gelang
identitas identitas
c. Supervisi kepala ruangan c. Supervisi kepala unit
dan kepala unit d. Pelatihan mutu dan
d. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien
keehatan pasien untuk semua pegawai
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN VERIFIKASI DENGAN PENGISIAN TBAK 1X24 JAM 100% (SKP 2)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Sosialisasi SPO konsul Capaian target sampai a. Meningkatkan standar
capaian target 100% pasien dari dokter umum dengan bulan agustus campaian hingga 100%
ke dokter spesialis adalah 0% b. Sosialisasi SPO
b. Perawat ruangan Belum dapat identifikasi pasien dan
mengingatkan DPJP terlaksana pemasangan gelang
untuk melakukan identitas
verifikasi konsultasi
c. Perawat ruangan
mengingatkan dokter
umum untuk
menggunakan
format/stempel
konsultasi
d. Pelatihan komunikasi
efektif
JUDUL INDIKATOR :
PELAKSANAAN PELABELAN NORUM/LASA SESUAI KETENTUAN DI INSTALASI FARMASI 100% (SKP
3)

150%

130%

110% 100% 100% 99% 100%

94%
89%
90%
CAPAIAN
70%
TARGET
50%

30%

10%

-10% JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Pencapaian label LASA Sosialisasi SPO tentang Pencapaian label a. Mempertahankan
dan NORUM 100% LASA kepada semua staff LASA di bulan pencapaian
(semua obat LASA sudah Farmasi September 100% pelabelan LASA
tertempel label LASA) 100%
b. Sosialisasi ulang SPO
LASA
c. Melakukan
pengecekan obat
baru bila termasuk
obat LASA langsung
dilabel
JUDUL INDIKATOR :
KEPATUHAN CUCI TANGAN 100% (SKP 5)

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan a. Sosialisasi kepatuhan Capaian target a. Mempertahankan
capaian target 100% cuci tangan (5 momen kepatuhan cuci dan meningkatkan
6 langkah cuci tangan) tangan pada standar capaian
pada saat apel, rapat triwulan 3 mencapai hingga 100%
dan operan dinas 90% b. Mengintensifkan
b. Sosialisasi di ruangna sosialisasi dan
oleh Tim PPI monitoring
c. Lomba cuci tangan kepatuhan cuci
antar unit tangan
d. Pemasangan banner
kepatuhan cuci tangan
e. Monitoring dan
evaluasi kepatuhan cuci
tangan
JUDUL INDIKATOR :
PASIEN JATUH YANG MENGAKIBATKAN KECACATAN ATAU KEMATIAN 0% (SKP 5)

150%

130%

110%

90%
CAPAIAN
70%
TARGET
50%

30%

10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

-10% JUNI JULI AGUSTUS

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan tidak a. Membuat form Selama bulan Juni Menindaklanjuti hasil
adanya insiden pasien monitoring asesmen Agustus ada 3 RCA setiap kejadian
jatuh yang risiko jatuh kejadian pasien pasien jatuh
mengakibatkan b. Meningkatkan jatuh. Tetapi tidak
kecacatan/kematian kepatuhan asesmen ada yang mengalami
risiko jatuh kecacatan/kematian
c. Supervisi kepada unit
d. Supervisi PKRS
e. Memberikan tanda
kuning pada pasien
risiko jatuh