UNIVERSIDAD MICHOACANA DE

SAN NICOLS DE HIDALGO

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Y
BIOLGICAS DR. IGNACIO CHVEZ

DERMATOLOGA
DR. HECTOR LOZANO ORTIZ
PROFESOR DE LA MATERIA
THOMAS HERNANDEZ RAMOS
SECCION 08 4 AO

CANCER DE PIEL
Carcinoma basocelular, Carcinoma
epidermoide y Melanoma maligno

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 INDICE
I.- INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA
II.-ETIOLOGIA
IV.-CARCINOMA BASOCELULAR
Generalidades
Epidemiologa
Etiologa
Clasificacin
Cuadro clnico
Patologa
Diagnstico
Tratamiento
V.-CARCINOMA EPIDERMOIDE
Generalidades
Epidemiologa
Etiologa
Clasificacin
Cuadro clnico
Patologa
Diagnstico
Tratamiento
VI.- MELANOMA
Generalidades
Epidemiologa
Etiologa
Clasificacin
Cuadro clnico
Patologa
Diagnstico
Tratamiento
VII.-BIBLIOGRAFA

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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 INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA
La denominacin cncer cutneo incluye varias neoplasias que tienen en
comn un comportamiento considerado como maligno; pero que individualmente
presentan grados muy diversos de agresividad local, tendencia a la metstasis y
mortalidad. Estas diferencias de malignidad constituyen una de las
caractersticas ms especiales del cncer cutneo. En la piel se desarrolla el
cncer de menor malignidad: el carcinoma basocelular, y tambin es el sitio de
origen de una de las neoplasias ms agresivas: el melanoma.
En Mxico los cnceres cutneos ocupan el segundo lugar en frecuencia (13%)
entre todos los cnceres despus del cervicouterino. El carcinoma basocelular
es la neoplasia maligna ms frecuente en la piel (60 a 73%) y se reporta en 10%
de las biopsias cutneas. En Estados Unidos afecta a ms de un milln de
personas al ao. En Australia constituye 50% de los cnceres
(aproximadamente 347 000 casos por ao) y 24% de las dermatosis. Es ms
frecuente en personas de piel blanca y ojos claros, en aquellas con exposicin
excesiva a la luz solar, y en albinos. En Mxico se observa frecuencia alta,
aunque el registro de casos es insuficiente. Un aumento en la incidencia mundial
de cncer cutneo es evidente a pesar que la poblacin parece estar mejor
informada. Se sugiere que 85% del dao de la piel por la radiacin ultravioleta
ocurre antes de los cinco aos de edad.
En la piel pueden observarse desde carcinomas superficiales de crecimiento
lento, hasta tumores invasores, muy destructivos, capaces de originar
metstasis. El mdico que trate pacientes con cncer cutneo debe saber
apreciar estas diferencias de comportamiento. Algunos tipos de cncer de la piel
requieren tratamientos extensos, otros en cambio, son susceptibles de curar con
mtodos conservadores.
Es diffcil calcular la morbilidad real del cncer cutneo en Mxico, ya que slo
hay estadsticas parciales fidedignas; otras carecen de la verificacin histolgica
en todos los casos incluidos. Por lo observado en el Hospital General de Mxico,
el cncer cutneo es el tercero en frecuencia en esta poblacin de pacientes.
Los primeros reportes del Registro Nacional del Cncer confirman esa idea: el
tercer lugar de frecuencia en la mujer fue el cncer de piel, despus del
carcinoma crvicouterino y el de la mama; y en el hombre los cnceres ms
frecuentes fueron el de la piel y el de prstata.

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 ETIOLOGIA
Herencia. La influuencia del factor hereditario en la susceptibilidad al
cncer cutneo es ms bien de tipo indirecto, a travs de un determinado
color de piel, con escaso pigmento protector de la accin carcinognica
solar. Sin embargo, en algunos casos, el factor gentico puede ser
directamente responsable del desarrollo del cncer cutneo, como su-
cede en el albinismo, el xeroderma pigmentoso y el sndrome de
carcinomas basocelulares nevoides.
Albinismo. Es un defecto gentico, heredado en forma autosmica
recesiva, que consiste en la disminucin o ausencia de pigmento en la
piel, el cabello y los ojos. La piel y el pelo de estos pacientes contienen
melanocitos, pero stos son incapaces de formar melanina. Los albinos
tienen una mayor susceptibilidad al desarrollo de carcinomas en reas
expuestas de la piel.
Xeroderma pigmentoso. Es un
padecimiento gentico que se transmite en
forma autosmica recesiva. Al nacimiento, la piel
es aparentemente normal, pero debido a un
defecto enzimtico, tiene disminuida la
capacidad de reparacin del DNA que ha sido
daada por la luz ultravioleta. Estos pacientes
por lo general fallecen por cncer diseminado
antes de alcanzar la edad adulta, a menos que
estn bajo estricto control mdico desde los
primeros aos de vida, para realizar medidas de
proteccin solar y tratar a tiempo las neoplasias
malignas que se desarrollen.

Factores carcinognicos externos. Existen factores externos muy

importantes en la produccin de carcinomas cutneos; los principales son
la exposicin solar prolongada, la exposicin a rayos X y otras radiaciones
ionizantes, y a carcingenos qumicos como el arsnico y ciertos
hidrocarburos aromticos. Otros factores, como traumatismos repetidos,
infecciones crnicas (tuberculosis cutnea, lepra, osteomielitis) y lceras
crnicas y cicatrices, tambin son capaces de estimular el desarrollo de
carcinomas, aun cuando su importancia es menor.
Luz ultravioleta. La exposicin prolongada de la piel a la radiacin
ultravioleta entre 290 y 320 nanmetros es el principal factor
carcinognico en individuos de piel blanca. Adems de la produccin
experimental de cncer en animales con esa longitud de onda, la
Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno
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 importancia de la ex- posicin solar en la produccin de carcinomas se
demuestra epidemiolgicamente con la relacin que existe entre la latitud
y el color de la piel y la prevalencia del cncer cutneo, la mayor
frecuencia de lesiones en zonas expuestas al sol y la predominancia en
ocupaciones con mayor grado de exposicin solar, como agricultores,
granjeros y marineros.
Rayos X. La accin carcinognica de los rayos X fue reconocida desde
los primeros aos del siglo xx, cuando se reportaron casos de carcinomas
cutneos como consecuencia de su uso, sobre todo entre mdicos y
tcnicos. La exposicin a pequeas dosis de rayos X, repetidas durante
un tiempo prolongado es ms susceptible de provocar cncer que las
dosis mayores antitumorales administradas en un lapso corto para el
tratamiento de neoplasias malignas de la piel o internas. Por lo general, el
cncer por radiacin se observa como consecuencia del uso de los rayos
X para el tratamiento de dermatosis benignas, en las cuales no siempre
estn indicados, o como enfermedad profesional en mdicos, dentistas y
tcnicos que trabajan sin las medidas necesarias de proteccin.
Carcingenos qumicos. Los ms importantes son el arsnico y algunos
hidrocarburos aromticos provenientes de la combustin o destilacin de
la hulla y el petrleo. En Mxico existe un rea de hidroarsenicismo
crnico confirmado en la zona lagunera de Coahuila y Durango, y es
probable que exista otro foco en algunas regiones de Michoacn, ya que
se han observado pacientes de este estado con lesiones que presentan
las caractersticas clnicas del cncer arsenical.

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 CARCINOMA BASOCELULAR
GENERALIDADES
Tambin llamado Basalioma, epitelioma basocelular.
Neoplasia epitelial de baja malignidad, formada por clulas que se parecen a las
basales, y por un estroma fibroso, de localizacin preferentemente centrofacial,
caracterizada por lesiones polimorfas bien limitadas, con un borde acordonado,
muchas veces pigmentadas, de crecimiento lento. Casi nunca metastatiza.
Los carcinomas basocelulares (BCC, basal cell carcinomas) comprenden 70 a
80% de los cnceres cutneos diferentes al melanoma.
Se conocen tipos que son clnicamente distintos: nodular, ulceroso, pigmentado,
esclerosante y superficial.

EPIDEMIOLOGA
Edad de inicio: El carcinoma de este tipo afecta a per- sonas mayores de 40 aos.
Gnero: Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres.
Incidencia: Es el cncer ms frecuente en seres humanos. En Estados Unidos su
frecuencia es de 500 a 1 000 casos por 100 000 personas, mayor en la franja de
Estados Unidos caracterizada por radiacin solar ms intensa (cinturn actnico); hay
ms de 400 000 nuevos pacientes cada ao.
Raza: La neoplasia es poco frecuente en personas de piel morena o negra.
En Mxico se observa frecuencia alta, aunque el registro de casos es
insuficiente.

Predomina en el estado de Michoacn, y afecta a personas que realizan

actividades en exteriores, como campesinos, trabajadores de la construccin, y
comerciantes ambulantes. Es la variedad ms frecuente del cncer cutneo;
constituye alrededor de 70% de los tumores malignos que se observan en el
Servicio de Dermatologa del Hospital General de Mxico. Es un tumor de baja
malignidad, de crecimiento lento y pocas veces origina metstasis.

ETIOLOGA
Se deriva de clulas germinativas embrionarias y de clulas pluripotenciales que
se forman durante toda la vida en la capa de clulas basales, y con menor
frecuencia en las vainas del pelo o en otros anexos cutneos. Intervienen la
predisposicin gentica, carcingenos, y factores ambientales. El ms
importante es el nmero de quemaduras solares y la exposicin prolongada al
sol, los rayos X, el arsenicismo crnico, y las lceras crnicas. Las causas son
multifactoriales. La de mayor importancia posiblemente sea la exposicin
acumulativa a la luz solar, en particular el espectro UV-B. El carcinoma proviene
de la accin de UVB, predominantemente, dentro del espectro UVB (290 a 390
nm), e induce mutaciones en los genes supresores. Los factores del

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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hospedador que conllevan un mayor peligro de cncer de la piel incluyen la
inmunodepresin inducida por enfermedades o drogas (frmacos). El cncer de
la piel no es raro en personas infectadas de VIH, y en tal situacin los tumores
pueden ser ms devastadores. Otros factores incluyen radiacin ionizante,
cicatrices de quemaduras trmicas y lceras crnicas.

CLASIFICACION

Lesiones exofticas
Nodular. Son lesiones ligeramente elevadas, de superficie lisa, brillante y
telangiectsica, de consistencia firme, al inicio de unos cuantos
milmetros, alcanzan 1 a 2 cm de tamao en dos a tres aos de evolucin.
Pseudoqustico. Son tumores que simulan un carcinoma basocelular
nodular, pero de consistencia menos firme; la epidermis delgada que los
cubre es de color rosado o amarillento, telangiectsica.
Vegetante. Son tumores salientes de superficie papilomatosa, erosionados
o ulcerados
Lesiones planas
Superficial. Son placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales,
con escasa infiltracin, a veces limitadas por un no borde brillante.
Planocicatrizal o escleroatrfico. Son placas de aspecto cicatrizal,
esclerosas y atrficas, por lo general limitadas por el borde brillante,
caracterstico del carcinoma basocelular. A diferencia de la forma super
cial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartlago y el hueso, y
tienden a recurrir y provocar destruccin local.
Morfeico o esclerodermiforme. En este tipo las lesiones son planas,
esclerosas, de color blanco amarillento, engastadas en la piel y no
presentan el borde brillante tpico del carcinoma basocelular; deben su
nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada).
Lesiones ulceradas

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 Ulceroso (ulcus rodens). Se caracteriza por lesiones ulcerosas desde su
inicio, con diverso grado de infiltracin y destruccin de los tejidos
cercanos. Algunas formas ulcerosas son muy infiltrantes, invaden
estructuras subyacentes como cartlago y hueso y provocan grandes
destrucciones de la cara.
Ndulo ulceroso. Inician con una lesin de aspecto nodular que se
deprime y ulcera en la parte central al aumentar de tamao. Los bordes de
las lesiones son elevados, duros, de superficie brillante y telangiectsica.

CUADRO CLNICO
Predomina en zonas expuestas, con folculos pilosebceos, particularmente en
la cara (94%), donde afecta casi exclusivamente la regin centrofacial (82%), es
decir, el dorso de la nariz, las mejillas, los prpados, regin nasogeniana e
infraorbitaria, frente y regin nasolabial. Se conocen 5 tipos clnicos: nodular,
ulceroso, pigmentado, esclerosante (cicatrizal) y superficial.
Es menos frecuente en el cuello y los genitales, y excepcionalmente afecta las
palmas, las plantas o la mucosa oral (esta ltima slo en casos metastsicos).

nodular: es una ppula o un ndulo translcido o

perlino, del color de la piel o rojizo, con una superficie
lisa con telangiectasias, bordes perfectamente definidos
y consistencia firme. Algunos segmentos de BCC nodular
pueden tener erosiones o zonas puntiformes de
pigmentacin con melanina.

ulceroso: el carcinoma incluye una lcera (cubierta a

menudo por una costra), con un borde elevado (lcera
terebrante) que es translcido, perlino, liso con
telangiectasias y de consistencia firme.

esclertico: el aspecto es de un pequeo parche de morfea

o cicatriz superficial, poco definido, del color de la piel,
blanquecino, pero tambin con pigmento puntiforme a
manera de pimienta (fig. 11-20). En este tipo infiltrante de
BCC se advierte una cantidad excesiva de estroma fibroso.
En su estructura histolgica se identifican cordones
digitiformes del tumor que se extienden y penetran en el
tejido vecino y por ello la extirpacin obliga a eliminar
bordes anchos. BCC esclerosante evoluciona a las formas
nodular o ulcerosa.
Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno
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 multicntrico superficial: su aspecto es de placas
delgadas, de color rosa o rojo; tiene un borde fino
filiforme y caracterstico y telangiectasias que se detectan
con el auxilio de una lupa.

pigmentado: la neoplasia puede ser caf a azul

o negra. Su superficie es lisa y brillante; su
consistencia es dura y firme, y puede ser idntica
al melanoma superficial o nodular, pero suele ser
ms dura. Tambin pueden aparecer lesiones
qusticas: redondas, ovales con centro
deprimido (umbilicadas). En cualesquiera de los
tipos de BCC, se identifica pigmentacin
puntiforme.

PATOLOGA
Las clulas que proliferan en el carcinoma basocelular se caracterizan por un
ncleo grande de forma oval y escaso citoplasma; son de aspecto semejante al
de las clulas basales de la epidermis, y de esa semejanza deriva el trmino
basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamao limitadas por una hilera
de clulas en empalizada y rodeadas por tejido conjuntivo que prolifera en forma
coordinada con el parnquima del tumor. Las formas infiltrantes muestran
cordones delgados de clulas neoplsicas que se extienden profundamente en
la dermis.

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DIAGNSTICO
El diagnstico se hace sobre bases clnicas y se confirma con el estudio
microscpico. Las entidades por incluir en el diagnstico diferencial son: todas
las ppulas lisas como los nevos nevomelanocticos drmicos, el tricoepitelioma,
el dermatofibroma y otros.

TRATAMIENTO
El tratamiento incluye extirpacin con cierre primario, colocacin de colgajos o
injertos cutneos.
La radioterapia es una alternativa slo si surge el problema de desfiguracin con
la ablacin quirrgica (como en el caso de los prpados o grandes lesiones en el
rea nasolabial) o en personas de edad muy avanzada.
La criociruga es eficaz, pero deja una cicatriz blanquecina permanente. El
electrocauterio con raspado tambin es sencillo y eficaz, pero deja cicatrices y
debe usarse slo en lesiones pequeas.
No se recomiendan citotxicos locales, como 5-fluorouracilo (5-FU) o
pentasulfuro de arsnico, por el alto ndice de recidivas; sin embargo, el 5-FU
llega a utilizarse incluso de manera oclusiva en neoplasias superficiales y en
personas que por la edad no son idneas para intervencin quirrgica.

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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 CARCINOMA EPIDERMOIDE
GENERALIDADES
Neoplasia cutnea maligna, derivada de las clulas suprabasales de la
epidermis o sus anexos; se caracteriza por lesiones in situ, superficiales, o
infiltrantes, vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en la cabeza y
las extremidades; son de crecimiento rpido y pueden metastatizar hacia
ganglios regionales y otros rganos.
Tambien llamado: Carcinoma espinocelular, epitelioma espinocelular.
La mayora de los carcinomas epidermoides se desarrolla en reas de
exposicin solar. Predominan en la cara, pero tambin son frecuentes en los
segmentos distales de las extremidades.

Las regiones ms afectadas, en orden decreciente, fueron: mejillas, labios, nariz,

frente, dorso de manos y piernas.

EPIDEMIOLOGA
Es el segundo en frecuencia entre las
variedades de cncer cutneo.
Predomina en el sexo masculino y es ms
frecuente a partir de los 50 aos; en
nuestros pacientes el porcentaje ms
elevado se observ en la sptima dcada
de la vida. Al igual que el carcinoma
basocelular, se observa con mayor
frecuencia en pacientes de piel blanca que,
por su ocupacin o costumbres, se han
expuesto en forma prolongada al sol.
El carcinoma espinocelular sigue en
frecuencia al basocelular entre los
cnceres cutneos, con 13 a 33% en el
mundo, y 17 a 23% en Mxico. Se calcula 1
caso por cada 1 000 pacientes
dermatolgicos.

ETIOLOGA
La causa es multifactorial; intervienen factores del husped y ambientales. Entre
los factores extrnsecos el ms importante es el dao de origen actnico,
acumulativo, que depende de exposicin prolongada a la luz solar. Las
radiaciones ultravioleta (UV) inducen mutaciones en el gen supresor tumoral
p53, y decremento de la densidad de clulas de Langerhans. Tambin son
factores carcingenos la exposicin a hidrocarburos, arsnico (aguas

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contaminadas, cap. 143), radiaciones UV (sobre todo UVB), rayos X, y
psoralenos ms luz ultravioleta A (PUVA), as como agentes infecciosos (virus
del papiloma humano [HPV]), cicatrices de quemaduras, lceras, y dermatosis
crnicas. Entre los factores intrnsecos estn la pigmentacin cutnea,
enfermedades linfoproliferativas, xeroderma pigmentoso, albinismo,
epidermodisplasia verruciforme, envejecimiento, expresin de queratinas
(K1/K10, K4, K8/K18 e involucrina), la inmunosupresin por frmacos, y el
trasplante de rganos.
El proceso de carcinognesis se divide en tres etapas: inicio, promocin y
avance; la primera se relaciona con material gentico en el mbito molecular
(gen MC1R); en la segunda interviene el ambiente, con aparicin de una lesin
premaligna, y en la tercera se observa avance hacia la transformacin maligna.

CLASIFICACIN
Superficial (intraepidrmico)
Nodular (tumoral) queratsico
Ulceroso
Vegetante o verrugoso
Epiteliomatosis mltiple.
Hay una clasificacin internacional del epitelioma espinocelular, segn el
sistema TNM, que mide el tamao de la neoplasia (tumor) (T), la presencia de
ganglios (nodos) regionales (N) y las metstasis (M).

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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CUADRO CLINICO

Superficial (intraepidrmico). Estos

carcinomas permanecen con nados en la
epidermis por periodos largos, hasta de
varios aos, constituyendo el carcinoma
intraepidrmico o in situ que se mani esta
como queratosis actnicas, enfermedad de
Bowen o eritroplasia de Queyrat, lesiones
consideradas por algunos autores como
precancerosas, ya que su comportamiento
biolgico es diferente al del carcinoma
epidermoide invasor. Con el tiempo,
algunas de estas lesiones superficiales se
vuelven invasoras y son capaces de
originar metstasis.

Nodular queratsico. Primero puede simular

una verruga vulgar o una queratosis; al crecer, la
lesin presenta una base in ltrada y su
superficie muestra grados diversos de
queratosis, que puede llegar hasta lesiones con
aspecto de cuernos cutneos.

Ulceroso. Es la variedad ms frecuente. En su

forma tpica se observa una lcera de
superficie irregular que asienta sobre una base
saliente, indurada, que in ltra los tejidos
adyacentes en mayor o menor grado. Algunas
de estas lesiones pueden crecer con rapidez y
destruir los tejidos en profundidad. Las
metstasis suelen ser ms frecuentes en este
tipo clnico.

Vegetantes. El carcinoma espinocelular tambin

puede ser una lesin saliente de super cie
irregular, al punto de conformar una masa
vegetante que puede alcanzar hasta 10 cm o ms.

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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PATOLOGA

Las clulas que proliferan en este tumor

muestran cierto grado de maduracin
hacia la formacin de queratina y se
asemejan a las clulas de la capa
espinosa de la epidermis.
La epidermis presenta hiperqueratosis
con paraqueratosis, as como
proliferacin irregular y anrquica de
clulas del estrato espinoso, dispuestas
en cordones mal delimitados que
invaden la dermis; hay atipias celulares
que se manifiestan por variaciones del tamao de las clulas y sus ncleos,
mitosis atpicas, queratinizacin individual (que da por resultado perlas o globos
crneos), as como presencia de puentes intercelulares .

DIAGNSTICO
En la mayor parte de los casos el diagnstico clnico no ofrece di cultades. El
carcinoma espinocelular suele desarrollarse en piel alterada por el sol,
especialmente sobre queratosis actnicas; con menor frecuencia se observa en
reas de radiodermitis, queratosis arsenicales o sobre lceras crnicas o
cicatrices. Las lesiones que se desarrollan en piel normal pueden confundirse
con carcinomas basocelulares, pero el diagnstico diferencial entre estas dos
lesiones en tumores de inicio carece de importancia prctica, ya que el manejo
es similar: escisin biopsia.

TRATAMIENTO
Puede ser quirrgico en la mayora de los pacientes; la teraputica depende del
grado de malignidad, tamao, localizacin, evolucin, edad del enfermo,
importancia est- tica, estado general y capacidad econmica del individuo, as
como de la pericia y experiencia del cirujano. En tumores in situ, se incluyen
mrgenes de 5 mm, y si es invasor, de 1 cm. La intervencin quirrgica
microgrfica de Mohs es el mejor tratamiento para tumores de alto riesgo; se
reporta recurrencia de 3%. Las indicaciones para intervencin quirrgica de
Mohs son tumores infiltrantes, mrgenes clnicos mal definidos, localizacin en
labio, oreja, lecho ungueal, punta de la nariz, prpado y genitales.
Hay controversia respecto al legrado (curetaje) con electrodesecacin ante
neoplasias de poca extensin y profundidad, aunque en general no se
recomienda.

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 MELANOMA MALIGNO
GENERALIDADES
Neoplasia maligna que se origina en los melanocitos epidrmicos, drmicos o
del epitelio de mucosas. Afecta la piel (90%), los ojos (9%) y las mucosas (1%),
donde produce una neoformacin pigmentada, plana o exoftica que es curable
durante la etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rpido avance
y emite metstasis linfticas y hematgenas que suscitan mortalidad alta.
Constituye 2% de todos los cnceres. Es seis a siete veces ms frecuente en la
raza blanca que en negros y orientales.

EPIDEMIOLOGIA

El melanoma es un tumor
predominantemente del adulto. Su
desarrollo en nios es raro
La distribucin y el incremento
mundiales no son uniformes.
Australia y Nueva Zelanda son los
pases con la incidencia ms alta
(77 por 100 000 habitantes). En
Estados Unidos la incidencia es
de 22.5 por 100 000 habitantes.
En comparacin, en los pases
latinoamericanos se reporta una
incidencia baja, de 4.5 por 100
000 habitantes, mien- tras que en China y Japn la incidencia es de apenas un
caso por 100 000 habitantes.
En Mxico ocupa el tercer lugar entre los cnceres de piel, con 14.1%. Afecta a
todas las razas, pero es ms frecuente en caucsicos que en sujetos de raza
negra, orientales o indios (originarios de la India). Afecta a ambos sexos pero es
un poco ms frecuente en mujeres. Se registra de los 20 a 60 aos de edad
(promedio, 52), con predominio entre los 30 y 40 aos y entre los 60 y 70 aos
de edad. Alrededor de 25% de los casos ocurre antes de los 40 aos de edad, y
es excepcional en nios. Afecta la boca en 0.1 a 8%. En el varn la localizacin
ms frecuente es el tronco, y en la mujer, las extremidades.
El melanoma afecta cualquier rea de la super cie cutnea .

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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ETIOLOGIA
No se conoce con precisin. Intervienen factores genticos y ambientales.
Puede comenzar en los melanocitos de la epidermis, la dermis o el epitelio de
mucosas, as como a partir de un nevo displsico, congnito gigante o de unin,
o de un lentigo maligno.
Parece haber predisposicin gentica. La frecuencia de melanoma familiar es de
8 a 12%. Se ha reconocido un antgeno comn de melanoma en relacin con
HLA-A1. En el genoma humano se han localizado locus de susceptibilidad en los
cromosomas 9p (9p21) y 10q26.
Se trata de un gen supresor tumoral (CDKN2A) que codifica para una protena
inhibidora de cinasa. Hay mutaciones adicionales en los genes p16 (INK4a),
BRAF, y receptor de melanocortina 1 (MC1R). De manera caracterstica ha
mostrado relacin con exposicin frecuente a la luz solar. Ms que de la
radiacin acumulativa, el mayor riesgo se relaciona con el nmero de episodios
agudos de quemadura intensa por luz solar, as como de la exposicin durante
la niez antes de los cinco aos de edad.
Tambin se relaciona con exposicin a luz artificial como psoralenos ms luz
ultravioleta A (PUVA) y la de camas de bronceado. Otros factores de riesgo para
presentar melanoma son antecedente personal de cncer de piel no melanoma,
sndrome del nevo displsico familiar o xeroderma pigmentoso, piel blanca
(fototipos I y II de Fitzpa- trick, cap. 1, cuadro 1-3), ojos azules o verdes, y pelo
rubio o rojo.

CLASIFICACION
Clnicamente se reconocen el lentigo maligno, el melanoma lentigo maligno, el
melanoma de extensin superficial, melanoma nodular, melanoma acral
lentiginoso, melanoma amelnico, y el melanoma de mucosas y del
sistema nervioso central o de vsceras.
Tambin se puede clasificar de acuerdo a su origen

Melanoma nuevo.
Melanoma in situ (MIS).
Melanoma lentigo maligno (LMM).
Melanoma superficial diseminado (SSM).
Melanoma nodular (NM).
Melanoma lentiginoso acral (ALM).
Melanoma de las mucosas.
Melanoma desmoplsico.
Melanoma originado en lesiones precursoras.
Melanoma que se origina en NMN displsico.
Melanoma que se origina en NMN congnito.

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Melanoma que se origina en NMN comn.
CUADRO CLINICO

La evolucin es rpida y progresiva. El melanoma es la neoplasia con mayor

tendencia a las metstasis, tanto linfticas hacia ganglios o tejidos vecinos,
como por va he- matgena hacia vsceras, principalmente los pulmones y el
hgado. Se conoce como melanoma localmente avanzado cuando hay
metstasis en trnsito o satelitosis y ausencia de metstasis a distancia. En 0.08
a 13% se produce regresin espontnea.

Lentigo maligno, melanosis precancerosa de Dubrehuil, o peca melantica

de Hutchinson. Esta variedad evoluciona hacia melanoma lentigo maligno y
constituye 10% de los melanomas. Es el menos
agresivo, se extiende en 10 a 20 aos y se
presenta despus del sexto decenio de la vida.
Suele localizarse en zonas expuestas a la luz
solar, en piel con fotodao, principalmente en la
cara (mejillas) y el cuello, aunque puede afectar
mucosas por contigidad. Se inicia como una
lesin plana, de color caf oscuro, que crece con
lentitud hasta 7 cm en promedio, y muestra
elevaciones oscuras, con hiperqueratosis y
ulceracin. Hay una variedad amelantica rara.
Algunos autores lo llaman lentigo maligno cuando
est confinado a la epidermis (in situ) y melanoma lentigo maligno cuando
invade la dermis.

Melanoma de extensin superficial.

Constituye 40 a 50% de los melanomas.
Se presenta entre el cuarto y quinto
decenios de la vida. Es ms frecuente en la
espalda en varones, y en las piernas en
mujeres. La lesin mide unos 2.5 cm de
dimetro, es plana o un poco infiltrada y a
menudo arciforme, de bordes y
pigmentacin irregulares, y de color caf
rojizo, azul grisceo o negro. En ocasiones
es mltiple.

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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 Melanoma nodular. Es la forma ms
agresiva, y representa 10 a 20% de los
melanomas. Generalmente ocurre entre el
quinto y sexto decenios de la vida; predomina
en varones y en el tronco. Se observa como
una placa o tumoracin semiesfrica de
aspecto nodular de ms de 6 mm, de color
caf a azul oscuro, de superficie lisa, ulcerada
o vegetante, y de bordes irregulares, que se
asienta con frecuencia en piel normal.

Melanoma acral lentiginoso. Se observa ms a

menudo en personas de raza negra (60%), asiticos
(29%) y en mestizos, y es la forma ms frecuente en
Mxico. Afecta las palmas, plantas o falanges
distales. Puede ser periungueal o subungueal
(panadizo melantico), sobre todo en el dedo gordo y
en el pulgar. Suele acom- paarse de paroniquia y
distrofia ungueal. Produce manchas pigmentadas
irregulares de crecimiento radial, o da lugar a una
banda pigmentada ancha (melanoniquia estriada) con
pigmentacin del pliegue ungueal (signo de
Hutchinson); en etapas avanzadas genera formas
exofticas.

Melanoma maligno mltiple. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar

melanomas mltiples (promedio de cinco lesiones).

Melanoma amelnico. Casi siempre es tumoral, de

color rosado, y de muy mal pronstico. En 1 a 5% de
casos, el melanoma primario est oculto y solamente se
observan las metstasis, las cuales por lo general son
ganglionares (60%).

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Melanoma de mucosas. Presenta aspectos
clnicos e histopatolgicos semejantes a los
del cutneo. En la boca predomina en el
paladar y la mucosa gingival. Casi siempre
aparece como una lesin pigmentada.
Tambin puede ser conjuntival, intranasal,
genital y anorrectal.

PATOLOGIA
Los hallazgos histolgicos que permiten el
diagnstico de un melanoma consisten en
una proliferacin de melanocitos atpicos
que, por lo general, se inicia a partir de un
foco en la unin dermoepidrmica que
invade progresivamente la epidermis y la
dermis. El grado de pleomorfismo celular y la
actividad mittica son variables, pero el dato
histolgico ms importante para el
pronstico es el nivel de invasin.
En la actualidad se utiliza la medida de
Breslow para valorar la invasin en
milmetros. Breslow valor el pronstico de
los melanomas en relacin con el espesor
mximo de la lesin, medido utilizando el
microscopio. Esta medida en milmetros es
el indicador ms preciso para el pronstico,
el tipo y amplitud del tratamiento quirrgico.
Aunque prcticamente ya ha cado en desuso, tambin est descrita la escala
de Clark que seala cinco grados.

DIAGNOSTICO
En el caso del melanoma avanzado suele ser relativamente fcil, pero los
resultados del tratamiento son desalentadores, aun cuando en la actualidad
existen medicamentos para el manejo de melanoma metastsico, como el
ipilimimab o el vemurafenib, no son tratamiento curativos, slo aumentan la
supervivencia unos meses y mejoran la calidad de vida.
El melanoma puede tambin confundirse con lesiones vasculares como los
hemangiomas y el granuloma pigeno, o traumticas (hematoma subungueal),
en las cuales los depsitos de hemosiderina en la dermis dan un aspecto
pigmentado a las lesiones.
Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno
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Las lesiones benignas presentan pigmentacin uniforme; su super cie, que
puede ser lisa, polipoide o verrugosa, es tambin uniforme y sus bordes son
regulares. Por el contrario, son signos clnicos sugestivos del diagnstico de
melanoma la pigmentacin irregular con zonas ms oscuras y espacios claros; la
super cie irregular, con salientes, reas queratsicas, erosionadas o ulceradas y
los bordes deshilachados o con escotaduras.
El diagnstico diferencial entre melanoma y carcinoma basocelular pigmentado
puede ser difcil de realizar en la poblacin mexicana debido a la intensidad de la
pigmentacin de algunos carcinomas basocelulares y la frecuencia de esta
forma clnica
Conviene tener en mente el acrnimo de cinco letras del melanoma maligno:
A. Asimetra.
B. Bordes festonados.
C. Coloracin. Pigmento irregular que rebasa los lmites del tumor.
D. Dimensiones. Mayor de 1 cm.
E. Evolucin: crecimiento, ulceracin.

TRARAMIENTO
El quirrgico ofrece la nica posibilidad de curacin; el tipo y la extensin dependen de la
variedad clnica, el espesor (Breslow). Una vez confirmado con biopsia, es necesario que se
realice la operacin en un lapso de una a dos semanas; ha de efectuarse de preferencia en
un servicio de oncologa de un hospital de especialidades. No debe procEderse a
teraputica quirrgica radical sin diagnstico histolgico. Se prefiere biopsia escisional,
pero la incisional est indicada en lesiones grandes o ulceradas; debern evitarse mrgenes
amplios para permitir que luego se realice el procedimiento para identificar el ganglio
centinela. La biopsia del ganglio centinela es muy importante en el pronstico en estadios I
y II de melanoma, pero es controvertido su uso en la extirpacin de ganglios regionales.
Es muy importante la participacin del dermatlogo en el diagnstico temprano y en el
tratamiento quirrgico, puesto que en manos expertas la precisin del diagnstico clnico
en etapa inicial es de 80 a 90%, y es curable. Los mrgenes quirrgicos para el tratamiento
del melanoma se establecen de acuerdo al espesor de la lesin.
Aunque existen estas recomendaciones, no se han establecido los mrgenes quirrgicos
ptimos, porque a veces el melanoma es ms extenso que el rea de pigmentacin.
En etapas avanzadas (III) no hay tratamiento eficaz. A veces es muy radical, con
vaciamiento ganglionar y amputacin de extremidades. El tratamiento del melanoma
metastsico a ganglios linfticos consiste en la combina- cin de intervencin quirrgica e
interfern. Este ltimo disminuye las recurrencias (5 a 10%), y aumenta un poco la
supervivencia de pacientes (2 a 5%). El tratamiento del melanoma metastsico a rganos
distantes consta de dacarbazina o interleucina-2, las cuales producen solamen- te
respuestas temporales en 10 a 15% de los pacientes. Sin embargo, 40% de los pacientes
que muestran respuesta a la interleucina-2 sobrevive ms de cinco aos.
Slo el onclogo podr decidir si utiliza tratamientos paliativos, como legrado (curetaje) y
electrodesecacin, criociruga, exfoliacin (peeling) qumica, 5-fluorouracilo o cido

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azelaico al 15 a 20%, dado que nunca debern utili- zarse ante melanoma en etapa ms
temprana.

Cncer de piel: Basalioma, Carcinoma epidermoide y Melanoma maligno

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