Anda di halaman 1dari 52

A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

Tanggal
NOMOR DAN NOMOR DAN
NOMOR JENIS PERATURAN Kesepakatan
TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL
URUT DI DESA Peraturan
DITETAPKAN DILAPORKAN
Desa

1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : .,
Kepala Desa Sekretaris Desa

.
NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL
TANGGAL
DIUNDANGKAN
DIUNDANGKAN KET.
DALAM
DALAM BERITA
LEMBARAN
DESA
DESA

8 9 10

., 20XX
Sekretaris Desa ..

..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN
NOMO DAN
NOMOR TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KET.
URUT KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEPALA DESA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : , .. 20XX
Kepala Desa . Sekretaris Desa .

... ..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
KEADAAN
BARANG/
BANGUNAN
JENIS ASAL BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN
BARAN
NOMOR BANTUAN
G/ DIBELI
URUT SUMBA
BANGU SENDIR BAIK RUSAK
NAN PEMER PROVIN KAB/ NGAN
I
INTAH SI KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ..


KEADAAN
BARANG/BANG
PENGHAPUSAN BARANG DAN UNAN AKHIR
BANGUNAN TAHUN
TGL KET
DISUMB PENG
RUSAK DIJUAL BAIK RUSAK
ANGKAN HAPUS
AN
10 11 12 13 14 15 16

.., . 20XX
Sekretaris Desa

..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

NOMOR URUT NAMA NIAP NIP

1 2 3 4

Mengetahui :
Kepala Desa ..


JENIS TEMPAT DAN PANGKAT
AGAMA JABATAN
KELAMIN TGL LAHIR GOLONGAN

5 6 7 8 9

etahui :
sa ..

NOMOR DAN
NOMOR DAN TANGGAL
PENDIDIKAN TANGGAL
KEPUTUSAN KET
TERAKHIR KEPUTUSAN
PEMBERHENTIAN
PENGANGKATAN

10 11 12 13

, 20XX
Sekretaris Desa .

..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA


SERTI-
NM ASAL
FIKAT
OR TANAH LUAS KELA ASLI BANTUAN
BUKU
URU KAS (m) S MILI TGL
LETTER PEME LAIN-
T DESA K PRO KAB/ PEROL
C/ RINTA LAIN
PERSIL DES V KOTA EHAN
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa

.
PATOK
PAPAN
JENIS TANAH KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS
PERUN
LOK MUTA
TAMB TANAH TUKKA KET
ASI SI
SA TE KE AK/ KERIN TDK TDK N
ADA ADA
WAH GAL BUN KOLA G/ ADA ADA
M DARAT

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

., 20XX
Sekeratris Desa

.
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2)


BELUM
NAMA SUDAH BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKA
PER- T
NOMOR ORANG JML
URUT AN / (M2)
BADAN HM HGB HP HGU HPL MA VI TN
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M engtahui :
Kepala Desa ..

.
PENGGUNAAN TANAH (M2)
NON PERTANIAN PERTANIAN

PERKA PETER
PERDA NTORA NAKAN HUTAN
FASILIT
PERUM GANGA N INDUST TEGAL PERKE /
AS SAWAH BELUK
AHAN N DAN RI AN BUNAN
UMUM PERIKA AR
JASA
NAN
12 13 15 16 17 18 19 20 21
ANIAN

HUTAN MUTASI KET


TANAH
LEBAT/ TANAH
KOSON
LINDUN DI
G LAIN-
G DESA
LAIN
22 23 24 25 26

.., 20XX
Sekretaris Desa .

.
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL
PENERIMA SURAT MASUK SURAT KELUAR
NOMOR
AN/
URUT
PENGIRIM
AN SURAT ISI DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM NOMOR TANGGAL
SINGKAT KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui : , 20XX
Kepala Desa .. Sekretaris Desa ..

. ..
KELUAR
KET

ISI SURAT

10 11

, 20XX
Sekretaris Desa ..

..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT YANG DITUJUKAN


KETERANGAN
URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT DIKIRIM KEPADA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ..,.. 20xx


Kepala Desa . Sekretaris Desa ..

..
A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS
NOMOR DAN
PERATURAN DIUNDANGKAN
NOMOR TANGGAL
DI DESA
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : , 20XX
Kepala Desa Sekretaris Desa

.. ..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL


NAMA JENIS STATUS LAHIR
NOMOR
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Desa


KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16

.., 20XX
Sekretaris Desa


B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN TAHUN

TEMPAT & TANGGAL


NAMA PENAMBAHAN PENGURAN
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ..

.
PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

, 20XX
Sekrataris Desa

.
REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI


NAMA JML
NOMO LAHIR DATANG
DUSUN/ ANGGOT JML
R WNI WNA
LINGKUNGA JML KK A JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT
N KELUARG (7+8)
L P L P A L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ..

..
DUDUK BULAN ... TAHUN 20XX

PENGURANGAN BULAN INI


JML PENDUDUK AKHIR BULAN
MENINGGAL PINDAH
JML
KET
WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML ANGGOT JML
A
KK JIWA
L P L P L P L P L P L P KELUAR
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ..


B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ..


NOMOR
JENIS KELAMIN IDENTI TEMPAT DAN KEWARGANEGARAAN
NOMOR NAMA TAS/ TANGGAL PEKER
URUT LENGKAP TANDA LAHIR/ JAAN KEBAN
L P
PENGE UMUR GSAAN
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa .

.
MAKSU NAMA
KEWARGANEGARAAN D DAN DAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

.., .. 20XX
Sekretaris Desa

.
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/


NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa


KELUARGA

STATUS ORANG TUA


STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWI TANGGAL GANEG
KAN AAN KELUAR
NAN DIKELUARKAN ARAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

.,
Sekretaris Desa


ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

., .. 20XX
ekretaris Desa ..

..
C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA


PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN.

KODE
URAIAN
REKENIN
G1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
- Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
- Alat Tulis Kantor
- Benda POS
- Pakaian Dinas dan Atribut
- Pakaian Dinas
- Alat dan Bahan Kebersihan
- Perjalanan Dinas
- Pemeliharaan
- Air, Listrik,dasn Telepon
- Honor
- dst..
2 1 2 3 Belanja Modal
- Komputer
- Meja dan Kursi
- Mesin TIK
- dst..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
-ATK
-Penggandaan
-Konsumsi Rapat
-dst .
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
-ATK
-Penggandaan
-Konsumsi Rapat
-dst .

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa


2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
-Upah Kerja
-Honor
-dst..
2 2 1 3 Belanja Modal
-Semen
-Material
-dst

2 2 2 Pengaspalan jalan desa


2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
-Upah Kerja
-Honor
-dst..
2 2 2 3 Belanja Modal:
-Aspal
-Pasir
-dst

2 2 3 Kegiatan

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan


2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:


-Honor Pelatih
-Konsumsi
-Bahan Pelatihan
-dst

2 3 2 Kegiatan.

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat


2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-Honor pelatih
-Konsumsi
-Bahan pelatihan
-dst

2 4 2 Kegiatan..

2 5 Bidang Tak Terduga


2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-Honor tim
-Konsumsi
-Obat-obatan

-dst

2 5 2 Kegiatan

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
ATAN DAN BELANJA DESA

TAN DAN BELANJA DESA


DESA
GGARAN.

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN


3 4
DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA

..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA


DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang : .............................
2. Kegiatan : .............................
3. Waktu Pelaksanaan
: ..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN VOLUME


urut

1 2 3

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji : ..,
Kepala Desa Pelaksana k

..
: ..............................
: ..............................

HARGA JUMLAH
SATUAN
(Rp.) (Rp.)
4 5

.., . 20XX
Pelaksana kegiatan


C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN


DESA.. KECAMATAN..
TAHUN ANGGARAN.

1. Bidang :
2. Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut Bukti
Bendahara Masyarakat

1 2 3 4 5 6
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Kepala Desa .

..
KEGIATAN
TAN..
.

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Belanja Pengembalian Kas
Belanja
Barang dan ke Bendahara (Rp.)
Modal
Jasa
7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

.., 20XX
Bendahara .


C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM


DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAA
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
N (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Kepala Desa

..
UMUM
ATAN .
N .......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

, 20XX
Bendahara ..


C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA


DESA KECAMATAN .
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ., .
Kepala Desa Bendahara Desa

..
N PENERIMAAN LAINNYA
.
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

., . 20XX
Bendahara Desa


C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA


DESA KECAMATAN
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI BUNGA
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI BANK
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI


TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Kepala Desa

..
DESA
N .
N .........

PENGELUARAN
BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
7 8 9 10

.., . 20XX
Bendahara Desa

..
BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX
NOM
OR NAMA SUMBER BIAYA
URU PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/KO SWADA
T KEGIATAN TAH SI TA YA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : ..,
Kepala Desa Sekretaris Desa


UNAN

PELAKS MANFAA
ANA T KET
9 10 11

.., 20XX
Sekretaris Desa


BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOM NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA


VOLU
OR PROYEK/ KAB/ SWADA JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa


AN

SIFAT PROYEK
PELAKS
LANJU KET
BARU ANA
TAN
10 11 12 13

.., 20XX
Sekretaris Desa


BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL


VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ., 20XX
Kepala Desa .. Sekretaris Desa


UNAN

KETERANGAN

., 20XX
taris Desa

BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/


NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ..,
Kepala Desa . Sekretaris Desa

..
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN

7 8

.., . 20XX
Sekretaris Desa ..