DECLARACION DE SALUD DEL TRABAJADOR REVISIN

Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional FECHA

CDIGO BEFCO -R G- SGSSO - 4.1.2.-B PGINA

PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD :
ESTADO CIVIL :
N DE CARGAS :
DIRECCIN ACTUAL
COMUNA :
ESTUDIOS :
CARGO :
TELFONO FIJO O CEL :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

PREGUNTAS
1.-ALGUNA VEZ HA SUFRIDO ENFERMEDAD O LESION EN:
SI NO LESIONES O DOLERES LUMBARES,HUESOS,ARTICULACIONES?

SI NO CORAZON,PULMONES,RIONES,INTESTINOS,COLUMNA ?

SI NO REUMATISMO,DIABETES,ATAQUES,DESMAYOS ?

SI NO ASMA,TBC,HIPERTENSION,IRRITACION CUTANEA ?

SI NO CABEZA,OJOS,OIDOS,GARGANTA,NARIZ ?

SI NO FALTA DE AIRE,DOLORES EN EL PECHO, ABDOMEN,MAREOS,DESMAYOS,INDIGESTION

DURANTE EL REPOSO O LUEGO DE EJERCICIOS?

SI NO ALTERACION NERVIOSA O MENTALES ?

SI NO RESFRIOS,INFECCIONES U OTROS TRASTORNOS?

SI NO PADECE DE DIABETES ?

SI NO TIENE PROBLEMAS DE AUDICIN?

SI NO TIENE PROBLEMAS A LA VISTA?

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES HA SIDO RESPONDIDA"SI" DAR FECHAS APROXIMADAS,LUGARES
Y DIAGNOSTICOS

1.____________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________

2.- EXAMEN MDICO

PESO : PRESIN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :

3.- HBITOS
SI NO
 FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.- EXPERIENCIA LABORAL

OCUPACIONES PREVIAS (Describir empresas,rugro,tiempo etc)
 CLINICA HISTORICA

A) UD. ALGUNA VEZ?

SI NO 1- -HA RECIBIDO UNA INDEMNIZACION POR LESION O ENFERMEDAD OCUPACIONAL?

SI NO 2. - HA ESTADO HOSPITALIZDO?

SI NO 3. - HA SIDO OPERADO

SI NO 4. HA SIDO RECHAZADO EN ALGUN EXAMENE MEDICO?

SI NO 5. HA DEJADO ALGUN TRABAJO POR DOLORES LUMBARES?

SI NO 6. HA TENIDO ALGUNA OPERACIN LUMBAR?

SI NO 7. HA TENIDO DOLORES CONTINUOS A LAS ARTICULACIONES?

SI NO 8. HA TENIDO PROBLEMAS ALAS RODILLAS?

SI NO 9. HA TENIDO ALGUNA FRACTURA?

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES HA SIDO RESPONDIDA"SI" DAR FECHAS APROXIMADAS,LUGARES

Y DIAGNOSTICOS

1.____________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________

SALUD DENTAL
______________________________________________________________________________________________
1. Si usa protesis ( indicar si es superior o inferior)

______________________________________________________________________________________________
2. Afecciones mas frecuentes que tiene de salud bucal

OBSERVACIONES GENERALES DE SALUD.

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

AL TRABAJAR SE LE EXIGIRA POR EL DEPTO. DE PREVENCION DE RIESGOS DE LA EMPRESA, QUE INFORME

OPORTUNAMENTE DE CUALQUIER ENFERMEDAD DE CARCTER INFECCIOSA QUE PUEDA CONTRAER TANTO EN EL
TRABAJO COMO FUERA DE EL.

NOTA: LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON, EN MI BUEN ENTENDER Y CONOCIMEINTO, VERDADERAS Y CORRECTAS,
ENTENDIENDO QUE LA FALSEDAD PUEDE SIGNIFICAR LA CESACION DEL CONTRATO DE TRABAJO
NOTA: LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON, EN MI BUEN ENTENDER Y CONOCIMEINTO, VERDADERAS Y CORRECTAS,
ENTENDIENDO QUE LA FALSEDAD PUEDE SIGNIFICAR LA CESACION DEL CONTRATO DE TRABAJO

PREVENIR ES ACORTAR LA DISTANCIA ENTRE LOS QUE SE HACE Y LO QUE DEBE HACER

TRABAJADOR QUIEN TOMA DECLARACION

APTO NO APTO
 1

3 - 2015-

Pgina 1 de 1

___
___
___
ES

_______
_______
_______

________

________

________

________

________

O EN EL

CORRECTAS,
JO