Anda di halaman 1dari 18

BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN

Nama : LILIS ARIANI


Nomor Anggota IBI : 08.13.0169
Nomor STR : 10 02 5 2 1 12-0570471
Puskesmas : Kibang Budi Jaya
Ranting/ Cabang : Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
BUKTI FISIK PELAKSANAAN KINERJA KEPROFESIAN

Nama : ATIK SUSANTI


Nomor Anggota IBI : 08.13.0233
Nomor STR : 10 02 5 2 1 12-0190475
Puskesmas : Kibang Budi Jaya
Ranting/ Cabang : Lambu Kibang / Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung
KOHORT KB

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
KOHORT IMUNISASI TT

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : ATIK SUSANTI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
Lampiran

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *)
Di-
Tempat ,

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama : LILIS ARIANI


Nomor Anggota IBI : 08.13.0169
Tempat & tanggal lahir : Kibang Budi Jaya, 22 Januari 1984
Nomor STR/ SIB sebelumnya : 10 02 5 2 1 12-0570471
Alamat Korespondensi : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang
Kabupaten Tulang Bawang Barat

Telepon/ Fax : ..............................................................................


Hp : 0813 7905 0862

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kibang Budi Jaya, Desember 2016


Pemohon,

LILIS ARIANI

*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI

19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia


KOHORT KB

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
KOHORT IMUNISASI BAYI & BALITA

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
KOHORT IMUNISASI TT

DESA : GUNUNG SARI


PUSKESMAS : KIBANG BUDI JAYA
KABUPATEN : TULANG BAWANG BARAT
NAMA BIDAN : LILIS ARIANI
RANTING/ CABANG : LAMBU KIBANG/ TUBA BARAT
PROVINSI : LAMPUNG
TAHUN : 2012-2016
FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Anggota IBI : LILIS ARIANI


No Anggota IBI : 08.13.0169

SKP SKP SKP YANG SKP YANG


KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A Kegiatan Profesi 0 15 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10 0
berkelanjutan
Kognitif : 2 4 4
Seminar, wokshop, simposium,
Pelatihan klinis wajib: 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya 2 4
(pilihan) :
- APN
- PONED
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- Dll
Pelatihan non klinis 0 2 0
Kepemimpinan / manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10 4
Masyarakat/ Profesi
D Kegiatan Pengembagan profesi 0 5 0
E Publikasi Ilmiah 0 5 0
JUMLAH 25

..........................,.......................... ...........................,.........................
Mengetahui, Tim Penilai CPD
Ketua Pengurus Cabang IBI

..................................................... ...................................................

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI


Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan atau Ikatan Bidan Indonesia *)
Di-
Tempat ,

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama : ATIK SUSANTI


Nomor Anggota IBI : 08.13.0233
Tempat & tanggal lahir : Kibang Budi Jaya, 07 februari 1991
Nomor STR/ SIB sebelumnya : 10 02 5 2 1 12-0190475
Alamat Korespondensi : Gunung Sari Kecamatan Lambu Kibang
Kabupaten Tulang Bawang Barat

Telepon/ Fax : ..............................................................................


Hp : 082377190114

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :


1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/ SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kibang Budi Jaya, Desember 2016


Pemohon,

ATIK SUSANTI

*) bagi yang tidak memiliki ranting, permohonan diajukan ke PC IBI

19 II Pengurus pusat Ikatan Bidan Indonesia

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP


Nama Anggota IBI : ATIK SUSANTI
No Anggota IBI : 08.13.0233

SKP SKP SKP YANG SKP YANG


KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIGUNAKAN
A Kegiatan Profesi 0 15 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10 0
berkelanjutan
Kognitif : 2 4 4
Seminar, wokshop, simposium,
Pelatihan klinis wajib: 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan klinis lainnya 2 4
(pilihan) :
- APN
- PONED
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- Dll
Pelatihan non klinis 0 2 0
Kepemimpinan / manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10 4
Masyarakat/ Profesi
D Kegiatan Pengembagan profesi 0 5 0
E Publikasi Ilmiah 0 5 0
JUMLAH 25

..........................,.......................... ...........................,.........................
Mengetahui, Tim Penilai CPD
Ketua Pengurus Cabang IBI

..................................................... ...................................................

PROSES PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)


(RE-REGISTRASI STR)
A.PERSIAPAN ANGGOTA IBI (Bidan)
1. Surat permohonan pengajuan Re-resistrasi (lampiran 1)
2. Foto kopi KTA IBI 2lembar yg masih berlaku
3. Foto kopi KTP 2 lembar (tulis no.hp dibalik lembar ktp)
4. Pas foto berlatar merah ; 4x6 = 5lembar , 2x3 = 2 lembar (tulis nama
dibalik foto)
5. Foto kopi ijazah bidan yang telah dilegalisir (cap basah ) 2 lembar
6. Foto kopi sertifikat kompetensi dilegalisir (cap basah) 2lembar
Bagi bidan yang lulus > 1 agustus 2013
7. STR ASLI
8. Bukti Fisik kinerja dan sertifikkat-sertifikat
9. Bukti setor PNBP asli+ foto copi perorangan dari bank BRI untuk
pembayaran STR . Bukti setor tunai Rp.100.000,- dari bank BRI ke Bank
BRI(tidak boleh melalui ATM)
Setoran tunai an. Pengusul STR ditujukan kepada :
BPn182 PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN
BANK BRI CABANG KEBAYORAN BARU
No.Rek. : 0193.01.001868.30.7
10. Bukti pembayaran biaya adminitrasi penghitungan SKP Rp.100.000,-
11. Bukti pelunasan penerbitan rekomendasi OP Rp.100.000,-
12. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
13. Map warna merah (bufallo) 1lembar
14. Melakukan registrasi melalui STR online mtkl.kemkes.go.id bukti
registrasi di print out