POKJA : TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

SURVEI VERIFIKASI KE-1, TANGGAL 15 S/D 16 JUNI 2016

Langkah Indikator Waktu

No Standar Elemen Penilaian Fakta & Analisis Rekomendasi Metoda
Perbaikan Pencapaian Pelaksanaan
1 TKP.1.5. ( Mereka yang Mereka yang Tindak lanjut oleh pemilik Tingkatkan tindak lanjut oleh Monitoring dan Sosailisasi, Tiap unit kerja Setiap bulan
bertanggung jawab atas tata bertanggung jawab atas tata RS terhadap laporan pemilik RS terhadap laporan Evaluasi atas edukasi dan memahami inti
kelola, memberikan kelola, secara teratur PMKP kurang optimal PMKP laporan PMKP koordinasi permasalahan
persetujuan atas rencana menerima dan dengan unit
rumah sakit dalam mutu dan menindaklanjuti laporan terkit
keselamatan pasien serta tentang program mutu dan
secara teratur menerima dan keselamatan pasien. (lihat
menindaklanjuti laporan juga PMKP.1.4, EP 2)
tentang program mutu dan
keselamatan pasien.)

2 TKP.2. ( Seorang manajer Pendidikan dan Direktur RS adalah Disarankan manajer senior Fasilitasi Penugasan dan Manajer Senior Tahun 2016
senior atau direktur pengalaman manajer senior Dokter umum dan Mkes , ( Direktur ) melengkapi Program Pemberian Ijin memiliki
bertanggung jawab untuk sesuai dengan persyaratan di bukan manajemen RS pendidikan sebagaimana Pengembangan Belajar kompetensi di
menjalankan rumah sakit dan dalam uraian jabatan diatur dalam UU no 44 tahun SDM bidang
mematuhi undang-undang 2009 tentang Rumah Sakit perumasakitan
dan peraturan yang berlaku.) pasal 34 : Kepala Rumah
Sakit harus seorang tenaga
medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di
bidang perumahsakitan.
3 Manajer senior atau
direktur menjamin
kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
kepatuhan terhadap Tingkatkan kepatuhan Monitoring dan Sosailisasi, Semua Unit kerja Setiap bulan
kebijakan yang telah terhadap seluruh kebijakan evaluasi edukasi dan mengetahui dan
disetujui kurang optimal yang telah ditetapkan , koordinasi memahami
melalui peran direktur dan dengan unit tentang kebijakan
jajaran pimpinan RS dengan terkit rumah sakit
reedukasi kepada seluruh staf
terkait

4 TKP.3. ( Para pimpinan rumah
sakit ditetapkan dan secara
kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi
rumah sakit dan membuat
rencana dan kebijakan yang
dibutuhkan untuk memenuhi
misi tersebut.)
Para pimpinan bekerja
sama menjalankan misi
rumah sakit dan menjamin
kebijakan dan prosedur
dipatuhi.
kepatuhan terhadap Tingkatkan kepatuhan Monitoring dan Sosailisasi, Semua Unit kerja Setiap bulan
kebijakan dan prosedur terhadap seluruh kebijakan evaluasi edukasi dan mengetahui dan
yang telah disetujui dan prosedur yang telah koordinasi memahami
kurang optimal ditetapkan , melalui peran dengan unit tentang kebijakan
pimpinan RS dengan terkit rumah sakit
reedukasi kepada seluruh
jajaran RS yang terkait

5 TKP.3.3.1. ( Kontrak dan Kontrak dan perjanjian Evaluasi terhadap kontrak Tingkatkan evaluasi terhadap Monitoring dan Perbaikan Program PMKP Awal tahun 201
perjanjian lainnya lainnya dievaluasi, terkait sebagai bagian dari PMKP kontrak sebagai bagian dari evaluasi Kontrak Kerja masuk di dalam
dimasukkan sebagai bagian sifat kontrak, sebagai bagian kurang optimal program PMKP dengan Kontrak
dari program peningkatan dari program peningkatan memasukan
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan point PMKP
pasien rumah sakit.) pasien rumah sakit. (lihat
juga AP.5.8, EP 6)
6 Pimpinan klinis dan
manajerial terkait
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dalam
analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal
dari kontrak dengan pihak
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Partisipasi pimpinan klinis
dan manajerial terkait
dalam analisis informasi
mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak
dengan pihak luar kurang
optimal
Tingkatkan partisipasi Monitoring dan Sosailisasi, Semua Unit kerja Setiap bulan
pimpinan klinis dan evaluasi edukasi dan mengetahui dan
manajerial terkait dalam koordinasi memahami
analisis informasi mutu dan dengan unit tentang kebijakan
keselamatan yang berasal terkit rumah sakit
dari kontrak dengan pihak
luar

7 Bila pelayanan yang belum ditemukan bukti Buat bukti dokumen bahwa Pembuatan Monitoring dan Terwujudnya Awal tahun 201
dikontrakkan tidak memenuhi dokumen bahwa bila bila pelayanan yang Kebijakan evaluasi evalausi yang
harapan mutu dan pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi tentang evaluasi sesuai tuntutan
keselamatan, diambil dikontrakkan tidak harapan mutu dan atas kontrak mutu pelayanan
tindakan. memenuhi harapan mutu keselamatan, diambil pelayanan
dan keselamatan, diambil tindakan.( misal kontrak
tindakan. terhadap laboratorium, CT
scan, dll)

8 TKP.3.3.2. ( Para praktisi Praktisi independen yang Terhadap pelayanan yang Tingkatkan kredensial Kredensialing Monitoring dan Semua Praktisi Awal tahun 201
independen yang bukan memberikan pelayanan diberikan oleh konsultan terhadap semua praktisi atas praktisi evaluasi Independen dapat
pegawai rumah sakit harus pasien di dalam rumah sakit rutin dari RS lain belum independen yang independen dikredensial
memiliki kredensial yang tetapi mereka bukan pegawai ada kredensialnya memberikan pelayanan di RS
benar untuk pelayanan yang atau anggota staf klinis yang termasuk konsultan rutin dari
diberikan kepada pasien dikredensial dan diberikan RS lain
rumah sakit.) kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9
sampai KPS.10
 9 Mutu pelayanan oleh Monitoring mutu Tingkatkan monitoring mutu Penyusunan Monitoring dan Mutu pelayanan Tiap Triwulan
praktisi independen di luar pelayanan oleh praktisi pelayanan oleh praktisi dokumen hasil evaluasi praktisi
rumah sakit dimonitor independen di luar rumah independen di luar rumah evaliasi atas independen dapat
sebagai komponen dari sakit kurang optimal sakit , dokumentasikan praktisi di monitor
program peningkatan mutu independen
rumah sakit.

10 TKP.3.4. ( Pimpinan medis, Pimpinan medis, Pemahaman terhadap Tingkatkan pemahaman Sosialisasi, Monitoring dan Unsur pimpinan Triwulan I
keperawatan dan pimpinan keperawatan dan pimpinan konsep mutu ( PDSA) pimpinan medis, edukasi dan evaluasi RS memahami
lainnya sudah mendapat lainnya sudah mendapat kurang optimal keperawatan dan pimpinan koordinasi tentang konsep
pendidikan dalam konsep pendidikan atau sudah lainnya terhadap konsep dan dan metoda
peningkatan mutu.) terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu peningkatan mutu
metode peningkatan mutu ( PDSA) (PDSA)

11 Pimpinan medis, Partisipasi kepala instalasi Tingkatkan partisipasi Monitoring dan Sosailisasi, Unsur pimpinan Tiap bulan
keperawatan dan pimpinan ( pimpinan medis, pimpinan medis, Evaluasi edukasi dan RS memahami
lainnya berpartisipasi dalam keperawatan dan keperawatan dan pimpinan koordinasi tentang konsep
proses yang terkait dengan pimpinan lainnya ) dalam lainnya ( kepala instalasi ) dengan unit dan metoda PMKP
peningkatan mutu dan PMKP kurang optimal dalam PMKP terkit
keselamatan pasien (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)

12 Kinerja para profesional Sudah ada pengukuran Tingkatkan pengukuran Pembuatan Monitoring dan Ada dokumen Akhir Tahun 20
diukur sebagai bagian dari kinerja bagi pegawai yang kinerja para profesional dokumen evaluasi pengukuran
peningkatan kinerja klinis. PNS berupa SKP, tetapi termasuk yang tenaga pengukuran kinerja profesional
(lihat juga KPS.11, KPS.14, belum ada bukti kontrak kinerja kontral
dan KPS.17) pengukuran kinerja bagi
karyawan profesional yang
kontrak
13 TKP.4. ( Pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan tata laksananya mendukung
pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan
melaksanakan struktur
organisasi yang efektif untuk
mendukung tanggung jawab
dan kewenangan mereka.)
14 TKP.5.1. ( Pimpinan dari
setiap departemen klinis
melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan
yang diberikan oleh
departemennya.)
15
Struktur organisasi dan
pengawasan atas mutu
pelayanan klinik
Dokumen departemen
atau pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang
diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur
dari setiap departemen atau
pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang
ditetapkan
Pengawasan atas mutu Tingkatkan kompetensi para Sosialisasi, Monitoring dan Tiap Intalasi Tiap Triwulan
pelayanan klinik pada kepala Instalasi terhadap edukasi dan evaluasi memehami
instalasi kurang optimal, pengolahan, analisis dan koordinasi tentang konsep
pemahaman instalasi tindak lanjut indikator mutu dan Metode
terhadap pengolahan , ( siklus PDSA) , sehingga bisa PMKP
analisis dan tindak mengawasi mutu pelayanan
lanjutnya ( siklus PDSA) klinik dengan baik
perlu ditingkatkan
Sudah ada uraian tentang Sempurnakan dokumen Penyempurnaan Monitoring dan Dokumen Tiap bulan
pelayanan saat ini , tetapi pedoman pelayanan unit, dokumen evaluasi pelayanan dapat
belum memuat tentang memuat rencana pelayanan pelayanan disempurnakan
pelayanan yang pada masa yang akan datang
direncanakan yad.
Implementasi kebijakan Tingkatkan pemahaman Sosialisasi, Monitoring dan Sluruh staf Tiap bulan
dan SPO pada instalasi seluruh staf instalasi edukasi dan evaluasi memahami
kurang optimal , dari 8 staf terhadap kebijakan dan SPO, koordinasi tentang kebijakan
yang ditelusur 5 kurang sehingga dalam RS dan SPO
paham terhadap kebijakan melaksanakan seluruh
dan SPO kegiatan pelayanan sesuai
dengan kebijakan dan SPO
yang telah dibuat
16 Kebijakan dan prosedur implementasi pola Tingkatkan implementasi Optimalisasi Monitoring dan Pola ketenagaan Tiap triwulan
dari setiap departemen atau ketenagaan unit kurang pola ketenagaan unit dengan pola ketenagaan evaluasi unit kerja dapat
pelayanan mengatur optimal dan konsisten konsisten unit disempurnakan
pengetahuan dan
keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan
asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien

17 TKP.5.4. ( Pimpinan Pimpinan menetapkan dokumen bukti program Seluruh instalasi membuat penyusunan Monitoring dan Terdokuemntasika Awal tahun 201
memberikan orientasi dan program orientasi bagi staf orientasi khusus yang program orientasi khusus , program evaluasi nnya program
pelatihan bagi semua staf departemen yang dibuat oleh masing2 implementasikan , orientasi di unit orientasi unit kerja
yang bertugas dan didokumentasikan. (lihat juga instalasi kurang lengkap, dokumentasikan . kerja
bertanggung jawab di KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan dari 23 instalasi hanya 5
departemen atau di AP.6.2, EP 6) yang membuat
pelayanan dimana mereka
ditugaskan.)

18 Semua staf departemen
telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan
AP.6.2, EP 6)
Program orientasi khusus Seluruh instalasi membuat penyusunan Monitoring dan Terdokuemntasika Awal tahun 201
kurang lengkap dokumen program orientasi khusus , program evaluasi nnya program
bukti implementasinya , implementasikan , orientasi di unit orientasi unit kerja
pada file kepegawaian dokumentasikan . kerja
tidak ditemukan dokumen
bukti program orientasii
khusus
19 TKP.5.5. ( Pimpinan Pimpinan melaksanakan Pengukuran mutu pada Tingkatkan pengukuran mutu Pembuatan Monitoring dan Tersusunnya Triwulan I
melakukan evaluasi kinerja pengukuran mutu (quality instalasi kurang optimal pada instalasi dan PDCA, Risk evaluasi laporan PMKP
departemen atau pelayanan measures) yang mengatur dan belum memasukkan memasukkan kriteria a) sd Register dan Unit kerja
dan kinerja stafnya.) pelayanan yang diberikan kriteria a) sd d) dalam d) dalam maksud dan tujuan FMEA di unit
dalam departemen atau maksud dan tujuan kerja
pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan
tersebut

20 Pimpinan melaksanakan Pengukuran kinerja staf Tingkatkan pengukuran Pembuatan Monitoring dan Ada dokumen Akhir Tahun 20
pengukuran mutu terkait kurang optimal, terutama kinerja staf dengan dokumen evaluasi pengukuran
dengan kinerja staf dalam untuk karyawan kontrak memasukkan unsur mutu , pengukuran kinerja profesional
menjalankan tanggung baik PNS maupun kontrak kinerja kontral
jawab mereka di
departemen atau pelayanan

21 Pimpinan melaksanakan Pengendalian mutu oleh Tingkatkan pengendalian Sosialisasi, Monitoring dan Unit kerja Tiap bulan
program pengendalian mutu pimpinan / kepala instalasi mutu oleh pimpinan/ kepala edukasi dan evaluasi memahami
apabila dibutuhkan kurang optimal instalasi koordinasi tentang PMKP

22 Pimpinan departemen Pemberian feed back data Tingkatkan pemberian feed Sosialisasi, Monitoring dan Instalasi Tiap bulan
atau pelayanan diberikan kepada kepala instalasi back data kepada kepala edukasi dan evaluasi mendapatkan
data dan informasi yang kurang optimal instalasi koordinasi informasi tentang
dibutuhkan untuk mengelola permasalahan
dan meningkatkan asuhan pelayanan
dan pelayanan
23 Kegiatan pengukuran Bukti laporan berkala Tingkatkan laporan berkala Penyusunan lapo Monitoring dan Ada dokumen Tiap Triwulan
dan peningkatan mutu di kegiatan pengukuran dan kegiatan pengukuran dan evaluasi palporan PMKP
departemen dan di peningkatan mutu peningkatan mutu instalasi,
pelayanan dilaporkan secara instalasi kurang optimal dokumentasikan dengan baik
berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di rumah
sakit.

24 TKP.6. ( Rumah sakit Pimpinan menyusun Kerangka kerja etis baru Tingkatkan kualitas dokumen Penyempurnaan Monitoring dan Tersusunnya Triwulan i
menetapkan kerangka kerja kerangka kerja untuk disusun dan kurang kerangka kerja etis dokuemn evaluasi dokumen
untuk manajemen etis yang mengelola etika rumah sakit lengkap kerangka kerja kerangka kerja
menjamin bahwa asuhan komite etik dan Komite etik dan
pasien diberikan didalam medikolegal medikolegal
norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum
yang melindungi pasien dan
hak mereka.)

25 TKP.6.1. ( Rumah sakit Rumah sakit Kebijakan tentang Tingkatkan / lengkapi Penyempurnaan Monitoring dan Ada SOP tentang Jan-16
menetapkan kerangka kerja menetapkan kebijakan penerimaan , transfer, kebijakan tentang SOP evaluasi penerimaan,
untuk manajemen etis yang tentang penerimaan, transfer dan pemulangan kurang penerimaan , transfer, dan penerimaan, transfer, dan
menjamin bahwa asuhan dan pemulangan pasien (lihat lengkap pemulangan transfer, dan pemulangan
pasien diberikan didalam juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP pemulangan pasien
norma-norma bisnis, 1, dan APK.4, EP 1-4) pasein
finansial, etis, dan hukum
yang melindungi pasien dan
hak mereka.)
26 TKP.6.2. ( Kerangka kerja Kerangka kerja rumah Kerangka kerja etis baru Tingkatkan kualitas dokumen Penyempurnaan Monitoring dan Tersusunnya Jan-16
rumah sakit untuk sakit untuk manajemen etis disusun dan kurang kerangka kerja etis , termasuk dokuemn evaluasi dokumen
manajemen etis mendukung mendukung hal-hal yang lengkap tentang hal2 tentang hal2 yang perlu kerangka kerja kerangka kerja
pengambilan keputusan dikonfrontasi/diharapkan yang perlu di tangani bila ditangani bila ada dilema etis komite etik dan Komite etik dan
secara etis di dalam pada dilema etis dalam ada dilema etis dalam dalam asuhan pasien medikolegal medikolegal
pelayanan klinis dan asuhan pasien asuhan pasien
pelayanan nonklinis.)

27 Kerangka kerja rumah
sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan non
klinis
Kerangka kerja etis baru Tingkatkan kualitas dokumen Penyempurnaan Monitoring dan Tersusunnya Jan-16
disusun dan kurang kerangka kerja etis , termasuk dokuemn evaluasi dokumen
lengkap tentang hal2 tentang hal2 yang perlu kerangka kerja kerangka kerja
yang perlu di tangani bila ditangani bila ada dilema etis komite etik dan Komite etik dan
ada dilema etis dalam dalam pelayanan non klinis medikolegal medikolegal
pelayanan non klinis

28 Dukungan ini siap tersedia Dukungan tsb kurang siap Tingkatkan kualitas dokumen Penyempurnaan Monitoring dan Tersusunnya Jan-16
kerangka kerja etis , termasuk dokuemn evaluasi dokumen
tentang hal2 yang perlu kerangka kerja kerangka kerja
ditangani bila ada dilema etis komite etik dan Komite etik dan
dalam asuhan pasien dan medikolegal medikolegal
pelayanan non klinis
29 Kerangka kerja rumah Belum ditemukan bukti Optmalkan Komite etik RS, Penyempurnaan Monitoring dan Tersusunnya Jan-16
sakit memperlengkapi laporan kerja komite etis laksanakan program / program Koimte evaluasi dokumen program
pelaporan yang aman bagi RS kegiatan , laporkan secara etik dan mediko kerja komite etik
masalah etis dan hukum / berkala , dokumentasikan legal dan medikolegal
legal
N

Penanggung Jawab Keterangan Verifikasi Rekomendasi Keterangan

Manajerial serta Tindak lanjut oleh Sediakan dokumen Surat permohonan
Komite Mutu dan pemilik RS bukti tindak lanjut sudah dibuat dan
Keselamatan Pasien terhadap laporan oleh pemilik RS diajukan, tinggal
PMKP belum ada terhadap laporan menunggu
dokumen buktinya PMKP jawaban

Bagian Umum dan Saat ini sudah ada 2

Kepegawaian serta orang yang
Instalkasi Diklat memiliki Ijazah S2
Konsentrasi
Manajemen Rumah
Sakit yaitu
Wadiryan dan Ka.
Instalasi Paviliun
Tandang
Manajerial dan Tim Sudah
Akreditasi ditindaklanjuti
rapat koordinasi

Manajerial dan Tim Sudah

Akreditasi ditindaklanjuti
rapat koordinasi

Tim Akreditasi dan Sub Sudah

Bagian Kepegawaian dilaksanakan
Manajerial dan Komite Sudah
Mutu dan Keselamatan dilaksanakan
Pasien

Bidang Pelayanan Sudah ada

Medis, PPM dan Sub evaluasi kontrak
Bag Kepegawaian

Bidang Pelayanan Terhadap Tingkatkan

Medis, PPM dan Sub pelayanan yang kredensial terhadap
Bag Kepegawaian diberikan oleh semua praktisi
konsultan rutin independen yang
dari RS lain belum memberikan
ada kredensialnya pelayanan di RS
termasuk konsultan
Bidang Pelayanan Monitoring mutu Tingkatkan Sudah ada
Medis, PPM dan Sub pelayanan kontrak monitoring mutu dokumen terbaru
Bag Kepegawaian Laboratorium pelayanan kontrak
belum laboratorium di luar
dilaksanakan rumah sakit,
dokumentasikan

Instalasi Diklat dan Unit sudah dilakukan

PMKP peningkatan

Manajerial dan sudah ditingkatkan

Instalasi

Sub Bag Kepegawaian sudah

dialaksanakan
Unit PMKP dan sudah
Instalasi Diklat dialaksanakan

Bidang Pelayanan Sudah ada uraian Sempurnakan Belum dilakukan

Medis, PPM tentang pelayanan dokumen pedoman evaluasisi
danKeperawatan saat ini, tetapi pelayanan unit komprehensif
belum memuat memuat rencana terhadap
tentang pelayanan pelayanan pada pedoman
yang direncanakan masa yang akan pelayanan unit
yang akan datang datang kerja

Manajeraial dan Sudah dilakukan

seluruh Intalasi edukasi
Subag sudah
kepegawaian/Pokja dilaksanakan
KPS

Subag sudah
kepegawaian/Pokja dilaksanakan
KPS

Subag sudah
kepegawaian/Pokja dilaksanakan
KPS
Unit PMKP dan SPM sudah Tingkatkan Sudah
Instalasi diterapkan tetapi pemahaman kepala dilaksanakan
kepala unit yang unit terhadap SPM pelatihan PMKP
disamping tidak dan indikator mutu bagi para Ka.
memahami SPM RS Instalasi/Unit
unitnya Kerja. Bukti
dokumen berupa
sertifikat

Sub Bag Kepegawaian sudah

dilaksanakan

Manajerial dan Unit Sudah

PMKP ditingkatkan

Manajerial, Unit PMKP Rapat rutin sudah

dan Instalasi dilaksanakan,
sudah ada feed
back
Manajerial, Unit PMKP Sudah
dan Instalasi dilaksanakan

Komite etik dan belum jelas Sempurnakan Sedang dalam

medikolegal mekanisme kerja dokumen kerangka proses
komite etik, belum kerja etik penyusunan
ada bukti laporan
kinerjanya

Pokja APK Sudah ada Tingkatkan Ada Dokumen

dokumen terapi implementasi SOP kebijakan, dan
implementasinya transfer dan SOP yang sudah
kurang optimal pemulangan pasien direvisi
Komite etik dan Belum jelas Sempurnakan Sedang dalam
medikolegal mekenisme kerja dokumen kerangka proses
komite etik, belum kerja etik, penyusunan
ada bukti laporan implementasikan
kinerjanya

Komite etik dan Kerangka kerja etik Tingkatkan kualitas Sedang dalam
medikolegal baru disusun dan dokumen kerangka proses
kurang lengkap kerja etis, termasuk penyusunan
tentang hal2 yang tentang hal2 yang
perlu ditangani perlu ditangani bila
bila ada dilema ada dilema etis
etis dalam dalam pelayanan
pelayanan non
klinis

Komite etik dan Dukungan tsb Tingkatkan kualitas Sedang dalam

medikolegal kurang siap dokumen kerangka proses
kerja etis, termasuk penyusunan
tentang hal2 yang
perlu ditangani bila
ada dilema etis
dalam asuhan pasien
Komite etik dan Belum ditemukan Optimalkan komite Sedang dalam
medikolegal bukti laporan kerja etik RS, laksanakan proses
komite etis RS program/kegiatan,
laporkan secara
berkala,
dokumentasikan