Anda di halaman 1dari 66

Kode Puskesmas

Nama Puskesmas : .
Kecamatan : .
Puskesmas Pembantu yang ada Yang lapor
Kabupaten/ Kota : .
Provinsi : LAPORAN BULANAN DATA KESAK

JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl<1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS


0101 Kolera
0102 Diare (Tmsk Tersangka Kolera)
0103 Disentri
0104 Thypus Abdominalis
0105 Infeksi Penyakit Usus Yg Lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)
0203 Suspect TB Paru
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 PES
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis Acut
0402 Campak
0403 Radang Hati Menular (Hepatitis)
0404 Rabies / Lyssa
0405 D.H.F (D.B.D)
0406 Cacar Air
0407 Common Cold
0408 Herpes

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


0409 Cikungunya
0410 Avian Flu / Flu Burung
0411 SARS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


Kode Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0412 Penyakit Virus Lainnya
0413 Demam Dengue
0414 Suspek Avian Flu/ Flu Burung
RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA
05
LAIN
0501 Malaria Dengan Pemeriksaan Lab
0502 Malaria Tropika (P.Falsifarum)
0503 Malaria Klinis (Tanpa Pemrk Lab)
0504 Anthrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 HIV Positif
0605 AIDS
0606 Penyakit Kelamin Lainnya
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
07
AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Kecacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan mental organik
0802 Gangguan penggunaan NAPZA
0803 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 Gangguan psikotik akut
0805 Gangguan Bipolar
0806 Gangguan Depresif
0807 Gangguan Neorotik
0808 Retardasi Mental
Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi, Anak dan Remaja
0809
dan Perkembangan
0810 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa Lainnya

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS
Kode Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
09 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
0901 Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain
0902 Vertigo
0903 Stroke
0904 Parkinson
0905 Kejang Demam
0906 Cefalgia
0907 Migran
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Penyakit Mata Lainnya
1006 Infeksi Pada Mata
1007 Korpus Alienum
1008 Pterigium
1009 Konjungtivitis
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103 Infeksi Telinga Luar
1104 Omsk (Otitis Media Supuratif Kroni
1105 Cerumen
1106 Corpusalienum
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH
1201 Hypertensi
1202 Hypotensi
1203 Anemia

13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS

1301 Tonsilitis
1302 Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas
1303 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


Kode Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1304 Polip Nasi
1305 Rhinitis Alergika
1306 Laringitis
1307 Faringitis
PENYAKIT LAIN PADA SALURAN
14
PERNAFASAN BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis
1403 ASMA
1404 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah
1405 Bronchopneumonia
1406 Abservasi
15 PENYAKIT PADA RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi
1502 Peny.Pulpa & Jar.Periapikal
1503 Peny.Periodental
1504 Peny. Rongga Mulut
1505 Peny. Kelenjar.Ludah
1506 Peny. Rahang
1507 Gingivitis
1508 Abses
1509 Calculus
1510 Overkulitis
1511 Persistensi
1512 Pulpitis
1513 Stomatitis
1514 Mobility
1515 Radix
1516 Mal Oklusi
1517 Pulpitis Akut
1518 Pulpitis Kronik
1519 Gangren Pulpa
1520 Food Impaksi
1521 Elongasi

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


Kode Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1522 Fraktur Mahkota
1523 Traumatic Ulcer
1524 Gigi Impacted
1525 Atrisi
1526 Dry Socket
1527 Peny. Gusi & Jar. Periodontal
1528 Struma
1529 Goyang O/K Resobsi Fisiologis
1599 Penyakit Lain-Lain Pada Rongga Mulut
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601 I S K (Infeksi Saluran Kencing)
1602 Batu Saluran Kencing
1603 B P H (Benigna Prostat Hyperthopi)
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan
1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia)
1704 Partus Lama
1705 Infeksi Pd Kehamilan,Persalian
1706 Hyperemesis
1707 Pendarahan Diluar Kehamilan
1708 Kelaianan Letak Janin
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorum
1804 Sepsis
19 KECELAKANAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan Dan Ruda Paksa
1902 Keracunan Bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
1904 Luka Bakar
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


2001 Penyakit Kulit Infeksi
2002 Penyakit Kulit Alergi

Kode Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
21 PENY.PD SISTEM OTOT & JAR.PENGIKAT

Penyakit pada sistim jaringan otot & jaringan pengikat


2101
(peny.tulang belulang, radang sendi termasuk reumatik)

22 PENYAKIT LAINNYA
2201 Penyakit Kelainan Pada Lambung
2202 Tukak Lambung
2203 Hemoroid
2204 Appendisitis
2205 Hernia
2206 Diabetes Mellitus
2207 Mastitis
2208 Kelainan Irama Jantung
2209 Penyakit lain Pada Jantung
2210 Struma
2211 Talasenia
2212 Pemeriksaan Kehamilan
2213 Pelayanan KB
2214 Pelayanan ANC

Mengetahui /
Pimpinan Puskesmas

..

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Baru)
Halaman 1
Bulan
Tahun

BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU

MLAH PENDERITA
15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th TOTAL
PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS
LB1 (Kasus Baru)
Halaman 2
Bulan
Tahun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS
LB1 (Kasus Baru)
Halaman 3
Bulan
Tahun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Baru)
Halaman 4

Bulan
Tahun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Baru)
Halaman 5

Bulan
Tahun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Baru)
Halaman 6

Bulan
Tahun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Pelapor

( )
NIP

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Lama)
Halaman 1
Kode Puskesmas Bulan
Nama Puskesmas : . Tahun
Kecamatan : .
Puskesmas Pembantu yang ada Yang lapor
Kabupaten/ Kota : .
Provinsi : LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl<1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare (Tmsk Tersangka Kolera)
0103 Disentri
0104 Thypus Abdominalis
0105 Infeksi Penyakit Usus Yg Lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)
0203 Suspect TB Paru
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 PES
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis Acut
0402 Campak
0403 Radang Hati Menular (Hepatitis)
0404 Rabies / Lyssa
0405 D.H.F (D.B.D)
0406 Cacar Air
0407 Common Cold
0408 Herpes
0409 Cikungunya

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


0410 Avian Flu / Flu Burung
0411 SARS

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Lama)
Halaman 2
Bulan
Kode Puskesmas Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0412 Penyakit Virus Lainnya
0413 Demam Dengue
0414 Suspek Avian Flu/ Flu Burung
RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA
05
LAIN
0501 Malaria Dengan Pemeriksaan Lab
0502 Malaria Tropika (P.Falsifarum)
0503 Malaria Klinis (Tanpa Pemrk Lab)
0504 Anthrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 HIV Positif
0605 AIDS
0606 Penyakit Kelamin Lainnya
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
07
AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Kecacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan mental organik
0802 Gangguan penggunaan NAPZA
0803 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 Gangguan psikotik akut
0805 Gangguan Bipolar
0806 Gangguan Depresif
0807 Gangguan Neorotik
0808 Retardasi Mental
Ganguan Kesh.Jiwa Bermula Pd Bayi, Anak dan Remaja
0809
dan Perkembangan
0810 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa Lainnya

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS
LB1 (Kasus Lama)
Halaman 3
Bulan
Kode Puskesmas Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
09 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
0901 Penyakit & Kel.Susunan Syaraf Lain
0902 Vertigo
0903 Stroke
0904 Parkinson
0905 Kejang Demam
0906 Cefalgia
0907 Migran
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Penyakit Mata Lainnya
1006 Infeksi Pada Mata
1007 Korpus Alienum
1008 Pterigium
1009 Konjungtivitis
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103 Infeksi Telinga Luar
1104 Omsk (Otitis Media Supuratif Kroni
1105 Cerumen
1106 Corpusalienum
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH
1201 Hypertensi
1202 Hypotensi
1203 Anemia

13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS

1301 Tonsilitis
1302 Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas
1303 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Lama)
Halaman 4

Bulan
Kode Puskesmas Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1304 Polip Nasi
1305 Rhinitis Alergika
1306 Laringitis
1307 Faringitis
PENYAKIT LAIN PADA SALURAN
14
PERNAFASAN BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis
1403 ASMA
1404 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah
1405 Bronchopneumonia
1406 Abservasi
15 PENYAKIT PADA RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi
1502 Peny.Pulpa & Jar.Periapikal
1503 Peny.Periodental
1504 Peny. Rongga Mulut
1505 Peny. Kelenjar.Ludah
1506 Peny. Rahang
1507 Gingivitis
1508 Abses
1509 Calculus
1510 Overkulitis
1511 Persistensi
1512 Pulpitis
1513 Stomatitis
1514 Mobility
1515 Radix
1516 Mal Oklusi
1517 Pulpitis Akut
1518 Pulpitis Kronik
1519 Gangren Pulpa
1520 Food Impaksi
1521 Elongasi

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1 (Kasus Lama)
Halaman 5

Bulan
Kode Puskesmas Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1522 Fraktur Mahkota
1523 Traumatic Ulcer
1524 Gigi Impacted
1525 Atrisi
1526 Dry Socket
1527 Peny. Gusi & Jar. Periodontal
1528 Struma
1529 Goyang O/K Resobsi Fisiologis
1599 Penyakit Lain-Lain Pada Rongga Mulut
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601 I S K (Infeksi Saluran Kencing)
1602 Batu Saluran Kencing
1603 B P H (Benigna Prostat Hyperthopi)
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan
1703 Keracunan Kehamilan (Eklamsia)
1704 Partus Lama
1705 Infeksi Pd Kehamilan,Persalian
1706 Hyperemesis
1707 Pendarahan Diluar Kehamilan
1708 Kelaianan Letak Janin
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorum
1804 Sepsis
19 KECELAKANAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan Dan Ruda Paksa
1902 Keracunan Bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
1904 Luka Bakar
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


2001 Penyakit Kulit Infeksi
2002 Penyakit Kulit Alergi
LB1 (Kasus Lama)
Halaman 6

Bulan
Kode Puskesmas Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
21 PENY.PD SISTEM OTOT & JAR.PENGIKAT

Penyakit pada sistim jaringan otot & jaringan pengikat


2101
(peny.tulang belulang, radang sendi termasuk reumatik)

22 PENYAKIT LAINNYA
2201 Penyakit Kelainan Pada Lambung
2202 Tukak Lambung
2203 Hemoroid
2204 Appendisitis
2205 Hernia
2206 Diabetes Mellitus
2207 Mastitis
2208 Kelainan Irama Jantung
2209 Penyakit lain Pada Jantung
2210 Struma
2211 Talasenia
2212 Pemeriksaan Kehamilan
2213 Pelayanan KB
2214 Pelayanan ANC

Mengetahui / Pelapor
Pimpinan Puskesmas

.. ( )
NIP

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


MLAH PENDERITA
15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th TOTAL
PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LB1/ Kesakitan/Kasus Baru /PKS


LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT LB2
(LPLPO) Halaman 1
Kode Puskesmas Bulan
Puskesmas Tahun
Kecamatan
Puskesmas Pembantu yang ada Yang lapor
Kabupaten/ Kota

SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN PEMBERIAN


No JENIS OBAT KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBN ASKES APBD LAIN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0101 Act (Artesunate Tab. 50mg+Amodiaquine anhydrate Tab. 200 mg) Tab
0102 Air raksa dental use Btl
0103 Alat Kesehatan (HabisPakai) Bh
0104 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set
0105 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Set
0106 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
0107 Alat suntik sekali pakai 3 ml Set
0108 Albendazol tablet 400 mg Tab
0109 Alopurinol tablet 100 mg Tab
0110 Alopurinol tablet 300 mg Tab
0111 Alprazolam tablet 0,25 mg Tab
0112 Alprazolam tablet 0,5 mg Tab
0113 Alprazolam tablet 1 mg Tab
0114 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Btl
0115 Ambroxol tablet 30 mg Tab
0116 Amilorida tablet 5 mg (HCL) Tab
0117 Aminofilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Amp
0118 Aminofilin tablet 150 mg Tab
0119 Aminofilin tablet 200 mg Tab
0120 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml Amp
0121 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg Tab
0122 Amlodipin tablet 5 mg Tab
0123 Amoksisilin kaplet 500 mg Kap
0124 Amoksisilin Kaps 250 mg Kap
0125 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl
0126 Ampisilin kaplet 250 mg Kap

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 2
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0127 Ampisilin kaplet 500 mg Kapl
0128 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl
0129 Ampisillin serbuk injeksi i.m/i.v 1000 mg/ml Vial
0130 Ampisillin serbuk injeksi i.m/i.v 500 mg/vial Vial
0131 Antalgin (metampiron) tablet 500 mg Tab
0132 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2ml Amp
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida
0133 200mg/5 ml+Al. Hidroksida. 20 Btl
Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al.
0134 Hidroksida. 200 mg Tab
0135 Antasida doen tablet,kombinasi: Tab
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g +
0136 Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gra tube
Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150 mg +
0137 Heksaklorofen 2,5 mg Sup
Anti malaria DOEN kombinasi ; Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin
0138 500 mg Tab
Antifungi DOEN Kombinasi: Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%
0139 - 30 gram Pot
0140 Antihemoroid doen kombinasi Sup
0141 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Tab
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25 mg +
0142 Levodopa 250 mg Tab
0143 Antiparkonson doen tablet kombinasi Tab
0144 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen - 20 ml Vial
0145 Aquadest steril Btl
0146 Artemether injeksi 1 ml : 80 mg Amp
0147 Artesunate injeksi, vial 60 mg Vial
0148 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg ( Asetosal) Tab
0149 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg ( Asetosal) Tab
0150 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg Tab
0151 Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg Tab
0152 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg Tab
0153 Asam Folat tablet 1 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 3
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0154 Asam Folat tablet 5 mg Tab
0155 Asam klorida 0,1 n Btl
0156 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Tab
0157 Asam Mefenamat Kaps 250 mg Kap
0158 Asam sulfasalisilat 20 % Btl
0159 Asetazolamid tablet 250 mg Tab
0160 Asiklovir krim 5 % - 5 gram tube
0161 Asiklovir tablet 200 mg Tab
0162 Asiklovir tablet 400 mg Tab
0163 Atenolol tablet 100 mg Tab
0164 Atenolol tablet 50 mg Tab
0165 Atropin injeksi i.m/i.v/s.k. 0,25 mg/ml (sulfat) - 1 ml Amp
0166 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg Tab
0167 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% - 5 ml Btl
0168 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1ml Amp
0169 Azatioprin tablet 50 mg Tab
0170 Abbocath No. 18 Set
0171 Abbocath No. 22 Set
0172 Abbocath No. 24 Set
0173 Acyclovir 200 mg Tab
0174 Acyclovir kream Tube
0175 Almond Obat Batuk Putih Btl
0176 Antasida Syrup Btl
0177 Aqua Pro Injeksi Steril, Bebas Pirogen 20 ml. Vial
0201 Bahan Kimia Set
0202 Benzatin benzil penisilin 1,2 juta IU/ vial Vial
0203 Benzatin benzil penisilin 2,4 juta IU/ vial Vial
0204 Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (Tambah darah Tab
0205 Besi (II) Sulfat 7 H2O Tablet salut 300 mg Tab
0206 Besi sirup Btl
0207 Betahistin Mesilat tablet 6 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 4
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0208 Betametason krim 0.1% - 5 gram (sebagai valerat) tube
0209 Betametason tablet 0, 5 mg Tab
0210 Bisoprolol tablet 5 mg Tab
0211 Bromhexin tablet 8 mg Tab
0212 Becarbon Tab
0213 Betason Tube
0301 Captropril tablet 12,5 mg Tab
0302 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 dengan jarum bedah Kot
0303 Cetrizine tablet 10 mg Tab
0304 Cimetidine Tab
0305 Ciprofloxacine 500 mg Tab
0306 Cisapride tablet 10 mg Tab
0307 Cisapride tablet 5 mg Tab
0308 Clobazam tablet 10 mg Tab
0309 Clobetasol krim 0,05% - 10 gram tube
0310 Codipront cum ekspektoran Kap
0311 Codipront cum ekspektoran sirup Btl
0312 Codipront Kaps 10 mg Kap
0313 Cat Gut /benang bedah Pcs
0314 Catgut/Benang bedah 150 cm Pcs
0315 Catgut/Benang bedah 75 cm Pcs
0316 Cotton Wool Pcs
0317 Calsidol Btl
0401 Dapson tablet 100 mg Tab
0402 Deksametason inj 5 mg/ml - 1 ml Amp
0403 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
0404 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril - 500 ml Btl
0405 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Btl
0406 Dekstrometorfan hbr tablet 15 mg Tab
0407 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Btl
0408 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml Amp
0409 Diazepam tablet 2 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 5
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0410 Diazepam tablet 5 mg Tab
0411 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tab
0412 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml Amp
0413 Digoksin tablet 0,0625 mg Tab
0414 Digoksin tablet 0,25 mg Tab
0415 Dikloksasilin Kaps 125 mg Kaps
0416 Dikloksasilin Kaps 250 mg Kaps
0417 Dikloksasilin Kaps 500 mg Kaps
0418 Diltiazem HCl Tablet 30 mg Tab
0419 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tab
0420 Disopiramid Kaps 100 mg Kaps
0421 Doksisiklin Kaps 100 mg Kaps
0422 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml Btl
0423 Domperidon tablet 10 mg Tab
0424 Diaform Tab
0425 Dulcolax Tab
0501 Efedrin HCl tablet 25 mg Tab
0502 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tab
0503 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina ) Injeksi 0,1%-1ml Amp
0504 Erytromycin Kaps 250 mg Kaps
0505 Erytromycin Kaps 500 mg Kaps
0506 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml Btl
0507 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml Btl
0508 Etambutol tablet 250 mg (HCl) Tab
0509 Etambutol tablet 500 mg (HCl) Tab
0510 Etanol 70% -1000 ml Btl
0511 Eteranestetik Btl
0512 Etil klorida semprot Btl
0513 Etil Klorida spray -100 ml Vial
0514 Etoposid Kaps 100 mg Kaps
0515 Eugenol cairan - 10 ml Btl
0516 Eritromicin 500 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 6
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0517 Eritromicin Sirup Btl
0518 Eritromicin Tablet Tab
0601 Famotidin tablet 20 mg Tab
0602 Famotidine tablet 40 mg Tab
0603 Fenilbutazon tablet 200 mg Tab
0604 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
0605 Fenitoin Natrium Kaps 100 mg Kaps
0606 Fenitoin Natrium Kaps 30 mg Kaps
0607 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
0608 Fenobarbital injeksii.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml Amp
0609 Fenobarbital tablet 100 mg Tab
0610 Fenobarbital tablet 30 mg Tab
0611 Fenoksimetil Penisilina tablet 250 mg Tab
0612 Fenoksimetil Penisilina tablet 500 mg Tab
0613 Fenol Gliserol tetes telinga 10% - 5 ml Btl
0614 Fentoin natrium injeksi 50 mg/ml Amp
0615 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Amp
0616 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tab
0617 Flour tablet 0,5 mg Tab
0618 Flukonazol Kaps 50 mg Kaps
0619 Fluoride tablet 0,5 mg Tab
0620 Fluoride tablet 1 mg Tab
0621 Furosemid injeksi i.v/i.v. 10 mg/ml - 2 ml Amp
0622 Furosemid tablet 40 mg Tab
0623 Fitodiar Tab
0624 Formakresol Btl
0701 Gameksan lotion 1 % - 30 ml Btl
0702 Garam oralit untuk 1000ml air Sak
0703 Garam Oralit untuk 200 ml air Sache
0704 Gemfibrozil Kaps 300 mg Kaps
0705 Gemfibrozil tablet 600 mg Tab
0706 Gentamisin injeksi 80 mg/ml (sulfat) - 2 ml Vial

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 7
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0707 Gentamisin salep kulit - 5 gram tube
0708 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3 % - 5 ml Btl
0709 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Btl
0710 Glass Ionomer Cement ART Set
0711 Glass lonomer cement (gc ix) Set
0712 Glibenklamid tablet 5 mg Tab
0713 Glimepiride tablet 1 mg Tab
0714 Glimepiride tablet 2 mg Tab
0715 Glimepiride tablet 3 mg Tab
0716 Glimepiride tablet 4 mg Tab
0717 Glipizid tablet 5 mg Tab
0718 Gliquidon tablet 30 mg Tab
0719 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tab
0720 Gliserin - 100 ml Btl
0721 Glukosa larutan infus 10 % steril Btl
0722 Glukosa larutan infus 10 % steril (Produk lokal) -500 ml Btl
0723 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) - 25 ml Amp
0724 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml Btl
0725 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized Tab
0726 Griseofulvin tablet 250 mg, miconized Tab
0727 Gunastrip Tab
0728 Gutta Perca Btl
0801 Haloperidol tablet 2 mg Tab
0802 Haloperidol tablet 0.5 mg Tab
0803 Haloperidol tablet 1,5 mg Tab
0804 Haloperidol tablet 5 mg Tab
0805 Hidroklorotiazid (HCT) tablet 25 mg Tab
0806 Hidrokortison krim 1% (Asetat) - 5 gram tube
0807 Hidrokortison krim 2% (Asetat) - 5 gram tube
0808 Hidrokortison krim 2,5% (Asetat) - 5 gram tube
0809 Hyoscine-N-Butilbromide tablet 10 mg Tab
0810 Handshoen Set

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 8
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0901 Ibuprofen tablet 200 mg Tab
0902 Ibuprofen tablet 400 mg Tab
0903 Indometasin Kaps 25 mg Kaps
0904 Infusion set anak Set
0905 Infusion set dewasa Set
0906 Insulin regular inj 40 iu/ml - 10 ml (human) Vial
0907 Iodial Kaps lunak Kap
0908 Ipeka sirup 0,14 % Btl
0909 Isoniazid tablet 100 mg Tab
0910 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tab
0911 Itrakonazol Kaps 100mg Tab
1001 Jarum jahit (bedah) no.9 s/d 14 Biji
1101 Kalium Diklofenak tablet 25 mg Tab
1102 Kalium Diklofenak tablet 50 mg Tab
1103 Kalium Klorida tablet 300 mg Tab
1104 Kalium permanganat serbuk Btl
1105 Kalsium folinat (Leukovorin Ca) tablet 15 mg Tab
1106 Kalsium Hidroksida Pasta Tube
1107 Kalsium Karbonat tablet 500 mg Tab
1108 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tab
1109 Kapas Berlemak 500 gram Bung
1110 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bung
1111 Kaptopril tablet 25 mg Tab
1112 Kaptopril tablet 50 mg Tab
1113 Karbamazepin tablet 200 mg Tab
1114 Kasa Kompres 40/40 steril Bung
1115 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Rol
1116 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm elastic Rol
1117 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm elastic Rol
1118 Ketamin injeksi 10 mg/ml -20 ml Vial
1119 Ketokonazol krim 2 % - 15 grm tube
1120 Ketokonazol tablet 200 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 9
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1121 Ketoprofen injeksi 100 mg - 1 ml Amp
1122 Ketoprofen tablet 100 mg Tab
1123 Ketorolac imjeksi 10 mg - 1 ml Amp
1124 Ketorolac imjeksi 30 mg - 1 ml Amp
1125 Klindamisin Kaps 150 mg Kaps
1126 Klindamisin Kaps 300 mg Kaps
1127 Klofazimin Kaps 100 mg, micronized Kap
1128 Klomifen tablet 50 mg Tab
1129 Klonidin tablet 0,15 mg Tab
1130 Klopromazin hcl inj.5 mg/ml - 2 ml Amp
1131 Kloramfenikol Kaps 250 mg Kap
1132 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube
1133 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml Btl
1134 Kloramphenicol suspensi 125 mg/5 ml - 60 ml Btl
1135 Kloramphenikol salap mata 1% - 5 gr tube
1136 Kloramphenikol tetes mata 0,5 % - 5 ml Btl
1137 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tab
1138 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml Btl
1139 Klorokuin fosfat tablet 250 mg Tab
1140 Klorokuin tablet 150 mg Tab
1141 Klorokuin tablet 250 mg Tab
1142 Klorpromazin HCl injeksi i.m. 25 mg/ml - 2 ml Amp
1143 Klorpromazin HCl injeksi i.m. 5 mg/ml - 2 ml Amp
1144 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg Tab
1145 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tab
1146 Klorpropamid tablet 100 mg Tab
1147 Kodein HCL tablet 10 mg Tab
1148 Kodein tablet 20 mg Tab
1149 Kodein tablet 30 mg (fosfat) Tab
1150 Kodein tablet 15 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 10
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1151 Kolkisin tablet 500 mcg Tab
1152 Kombinasi Pirimetamin 25 mg + Sulfadoxin 500 mg Tab
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi:
1153 Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim Tab
1154 Kotrimoksazol pediatrik tablet Tab
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+
1155 Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml Btl
1156 Kuinidin tablet 100 mg Tab
1157 Kuinidin tablet 200 mg Tab
1158 Kuinin (Kina) tablet 200 mg Tab
1159 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml Amp
1160 Kuinin injeksi i.v. 25% ( sebagai 2 HCl) - 2 ml Amp
1161 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) Tab
1162 Kiniset Btl
1201 Lamivudine 150 mg Tab
1202 Lansoprazol Kaps 30 mg Kaps
1203 Larutan Benedict - 100 ml Btl
1204 Larutan Eosin 2% - 100 ml Btl
1205 Larutan Etanol Asam -100 ml Btl
1206 Larutan Giemsa Stain -100 ml Btl
1207 Larutan Karbol Fuksin -100 ml Btl
1208 Larutan Metilen Biru -100 ml Btl
1209 Larutan Turk -100 ml Btl
1210 Levamisol tablet 50 mg Tab
1211 Levofloksasin tablet 500 mg Tab
1212 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Amp
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:Lidokain HCl 2% + Epinefrin
1213 1:80.000 - 2 ml Vial
1214 Lidokain kompositum injeksi Amp
1215 Linkomisin Kaps 250 mg Kaps
1216 Linkomisin Kaps 500 mg Kaps
1217 Lisinopril tablet 10 mg Tab
1218 Lisinopril tablet 20 mg Tab
1219 Lisinopril tablet 5 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 11
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1220 Lisol, mengandung Kresol tersabun 50% - 500 ml Btl
1221 Loperamid tablet 2 mg Tab
1222 Loratadin tablet 10 mg Tab
1223 Lacbon Tab
1224 Larutan Gabbet Btl
1225 Larutan Kinyon Btl
1226 Levetran Zalf Kult Tube
1227 Livron B Plex Tab
1301 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml Vial
1302 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml Vial
1303 Magnesium Sulfat serbuk - 30 gram Kant
1304 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml - 30 ml Btl
1305 Mebendazol tablet 100 mg Tab
1306 Mebendazol tablet 500 mg Tab
1307 Meloksikam suppositoria Sup
1308 Meloksikam tablet 15 mg Tab
1309 Meloksikam tablet 7,5 mg Tab
1310 Merkaptopurin tablet 50 mg Tab
1311 Metanol - 100 ml Btl
1312 Metformin HCl tablet 500 mg Tab
1313 Metformin tablet 850 mg Tab
1314 Metildopa tablet 250 mg Tab
1315 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg Tab
1316 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml Amp
1317 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 mg Tab
1318 Metilprednisolon tablet 16 mg Tab
1319 Metilprednisolon tablet 4 mg Tab
1320 Metilprednisolon tablet 8 mg Tab
1321 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml Amp
1322 Metoklopramide tablet 10 mg Tab
1323 Metoklopropamide Sirup 5 mg/ml - 60 ml Btl
1324 Metoklopropamide tablet 5 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 12
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1325 Metronidazol infus 500 mg/100 ml - 100 ml Btl
1326 Metronidazol tablet 250 mg Tab
1327 Metronidazol tablet 500 mg Tab
1328 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram tube
1329 Momethason krim 0,1 % - 10 gram tube
1330 Momethason krim 0,1 % - 5 gram tube
1331 Monoklorkamfer mentol cairan Btl
1332 Morfin injeksi 10mg/ml - 1 ml Amp
1333 Morfin tablet 10 mg Tab
1334 Mummifying Pasta Btl
1335 Metakresol Sulf Btl
1336 Metronidazole Syrup Btl
1337 Metronidazon tablet 500 mg Tab
1338 Muliavit Tab
1339 Multivaitamin Syrup Btl
1340 Multivaitamin Tab Tab
1401 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tab
1402 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tab
1403 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tab
1404 Natrium Fluoresein tetes mata 2% - 5 ml Btl
1405 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500 ml Btl
1406 Natrium Tiosulfat injeksi i.v. 25% - 10 ml Amp
1407 Neomisin Kaps 500 mg Kaps
1408 Nevirapin tablet 200 mg Tab
1409 Nifedipin tablet 10 mg Tab
1410 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g Tab
1411 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g Tab
1412 Nitrofurantoin tablet 100 mg Tab
1413 Nald 23 Tab
1414 Nattrium diclofenat 25 mg Tab
1501 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa Pkt

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 13
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1502 Obat Antituberkulosis Kategori 2 dewasa Pkt
1503 Obat Antituberkulosis Kategori 3 dewasa Pkt
1504 Obat Antituberkulosis Kategori anak Pkt
1505 Obat Antituberkulosis Sisipan dewasa Pkt
1506 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Pkt
1507 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 200 ml Pkt
1508 Obat Suntik KB I : Medroxyprogesteron Acetat 150 mg - 3 ml Btl
1509 Obat Suntik KB II : Medroxyprogesteron Acetat 25 mg + Estradiol Cy Btl
1510 Ofloxacin tablet 200 mg Btl
1511 Ofloxacin tablet 400 mg Vial
1512 Oksigen gas dalam tabung Vial
1513 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % - 3,5 gram tube
1514 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml - 10 ml Vial
1515 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube
1516 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Amp
1517 Omeprazol Kaps 20 mg Kaps
1601 Papaverin injeksi 40 mg/ml - 1 ml Amp
1602 Papaverin tablet 40 mg Tab
1603 Paraformaldehid tablet 1 gram Tab
1604 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml Btl
1605 Parasetamol tablet 100 mg Tab
1606 Parasetamol tablet 500 mg Tab
1607 Pembalut Gips Rol
1608 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml Vial
1609 Pentoksifilin tablet 400 mg Tab
1610 Perfenazin tablet 16 mg Tab
1611 Perfenazin tablet 2 mg Tab
1612 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) Tab
1613 Perfenazin tablet 8 mg Tab
1614 Petidin HCL injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
1615 Pil KB I : Ethinylestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 14
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1616 Pil KB II : Lynstrenol 0,5 mg Tab
1617 Pil KB III : Desogestrel 0,15 mg + Ethnylestradiol 0,03 mg Tab
1618 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% - 5 ml Btl
1619 Piracetam injeksi 1 gr/5 ml Amp
1620 Piracetam injeksi 15 gr/15 ml Amp
1621 Piracetam tablet 1200 mg Tab
1622 Piracetam tablet 400 mg Tab
1623 Piracetam tablet 800 mg Tab
1624 Pirantel pamoat tablet 365 mg Tab
1625 Pirantel sirup 125 mg/5 ml - 60 ml Btl
1626 Pirantel tab score (base) 125 mg Tab
1627 Pirazinamid tablet 500 mg Tab
1628 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tab
1629 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg Tab
1630 Piroksikam tablet 10 mg Tab
1631 Piroksikam tablet 20 mg Tab
1632 Plester 5 yard x 2 inch Rol
Polikresulen (Kondensasi Metakresol Sulfonat dan Metanal) 360
1633 mg/g -10 ml Btl
1634 Polipeptida kombinasi doen, larutan infus Btl
1635 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml Btl
1636 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml Btl
1637 Povidon Iodida larutan 10% - 1000 ml Btl
1638 Povidon Iodida larutan 10% - 60 ml Btl
1639 Pravastatin tablet 10 mg Tab
1640 Pravastatin tablet 20 mg Tab
1641 Prazikuantel tablet 300 mg Tab
1642 Prazikuantel tablet 600 mg Tab
1643 Prednison tablet 5 mg Tab
1644 Primakuin tablet 15 mg Tab
1645 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial - 15 ml Vial
1646 Prometazin tablet 25 mg Tab

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 15
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1647 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tab
1648 Propiltiourasil tablet 100 mg Tab
1649 Propiltiourasil tablet 50 mg Tab
1650 Propranolol tablet 40 mg (HCl) Tab
1651 Pahacain injeksi Amp
1701 Rabies immune globulin (human) 150 iu/ml Val
1702 Ramipiril tablet 2,5 mg Tab
1703 Ramipiril tablet 5 mg Tab
1704 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml Amp
1705 Ranitidin tablet 150 mg Tab
1706 Reserpin tablet 0,10 mg Tab
1707 Reserpin tablet 0,25 mg Tab
1708 Resperidon tablet 1 mg Tab
1709 Resperidon tablet 2 mg Tab
1710 Resperidon tablet 3 mg Tab
1711 Retinol (Vitamin A) Kaps 100.000IU Kaps
1712 Retinol (Vitamin A) Kaps 200.000IU Kaps
1713 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000IU Tab
1714 Rifampisin kaplet 600 mg Kap
1715 Rifampisin Kaps 300 mg Kaps
1716 Rifampisin Kaps 450 mg Kap
1717 Rifampisin tablet salut 450 mg Tab
1718 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) - 500 ml Btl
1801 Salbutamol tablet 2mg Tab
1802 Salbutamol tablet 4 mg Tab
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4% -
1803 30 gram Pot
1804 Salisil Bedak 2 % -50 gr Ktk
1805 Salisil spiritus 10 % Btl
1806 Sefadroksil Kaps 250 mg Kaps
1807 Sefadroksil Kaps 500 mg Kaps

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 16
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1808 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Btl
1809 Sefaklor Kaps 250 mg Kaps
1810 Sefaklor Kaps 500 mg Kaps
1811 Sefaleksin Kaps 250 mg Kaps
1812 Sefaleksin Kaps 500 mg Kaps
1813 Sefazoiln injeksi 1 gr Vial
1814 Sefiksim Kaps 100 mg Kaps
1815 Sefiksim sirup kering 100mg/5ml - 30 ml Btl
1816 Sefotaksim injeksi 1000 mg/vial Vial
1817 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial Vial
1818 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg/vial Vial
1819 Sefriakson serbuk injeksi 1000 mg / vial - 10 ml Vial
1820 Seftazidim injeksi 1 gr Vial
1821 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial - 10 ml Vial
1822 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram Set
1823 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) Vial
1824 Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) Vial
1825 Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) Vial
1826 Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) Amp
1827 Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.) Vial
1828 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml Amp
1829 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg Tab
1830 Siklofosfamid tablet 50 mg Tab
1831 Siklosporin Kaps lunak 25 mg Kaps
1832 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum bedah Ktk
1833 Silver Amalgam serbuk 65 - 75 % Btl
1834 Simetidine tablet 200 mg Tab
1835 Simvastatin tablet 10 mg Tab
1836 Simvastatin tablet 20 mg Tab
1837 Simvastatin tablet 5 mg Tab
1838 Siprofloksasin infus 2 % - 100 ml Btl

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 17
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1839 Siprofloksasin tablet 250 mg Tab
1840 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) Tab
1841 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % -10 ml Btl
1842 Siver amalgam serbuk 65-75 % Btl
1843 Spiramisin tablet 250 mg Tab
1844 Spiramisin tablet 500 mg Tab
1845 Spironolakton tablet 100 mg Tab
1846 Spironolakton tablet 25 mg Tab
1847 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1 cm Tbg
1848 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1500 mg/ml - 15 ml Vial
1849 Streptomisin sulfat serbuk inj. 1000 mg/vial Vial
1850 Streptomisin sulfat serbuk inj.1500 mg/vial Vial
1851 Sulfadiazin tablet 500 mg Tab
1852 Sulfadimidin tablet 500 mg Tab
1853 Sulfametoksazol tablet 400 mg Tab
1854 Sulfasalazin tablet 500 mg Tab
1855 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % - 5 ml Btl
1856 Suspensi seng insulin inj.40 iu/ml- 10 ml(human) Vial
1857 Susuk KB I : Etonogestrel 68 mg Impt
1858 Susuk KB II : Levonogestrel 75 mg Impt
1859 Susuk KB III : Levonogestrel 36 mg Impt
1860 Scabicid Tube
1861 Silk Benang Bedah 500 cm Pcs
1862 Silk Benang Bedah 75 cm Pcs
1901 Tamoksifen tablet 20 mg Tab
Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan - 100
1902 gram Set
1903 Teofilin tablet 150 mg Tab
1904 Terbutalin tablet 2,5 mg Tab
1905 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% - 5 ml Btl
1906 Tetrasiklin HCl Kaps 250 mg Kaps

LB 2 / OBAT / PKS
LB2
Halaman 18
Kode Puskesmas Bulan
Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1907 Tetrasiklin HCl Kaps 500 mg Kaps
1908 Tiamfenicol Kaps 250 mg Kaps
1909 Tiamfenicol Kaps 500 mg Kaps
1910 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml Amp
1911 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg Tab
1912 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp -10 ml Amp
1913 Tramadol injeksi 50 mg/ml Amp
1914 Tramadol Kaps 50 mg Kaps
1915 Trifluoperazin tablet 1 mg Tab
1916 Trifluoperazin tablet 5 mg Tab
1917 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg Tab
1918 Trikresol formalin (TKF) cairan Btl
1919 Trimetoprim tablet scored 200 mg Tab
1920 Transamin 250 mg Tab
2001 Valproat tablet 150 mg Tab
2002 Valproat tablet 250 mg Tab
2003 Verapamil tablet 80 mg (HCl) Tab
2004 Vitamin B Kompleks tablet Tab
2101 Univit Syrup Btl
2201 Wing Nald 23 G x 3/4 Set
2202 Wing Nald 25 G x 3/4 Set
2203 Wing Nald 27 G x 3/4 Set
2204 Wing Needle Set
2301 Zidovudin + lamivudin tablet Tab
2302 Zidovudin tablet Tab

UMUM JKA/JAMKESMAS
ASKES J U M LAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui / Menyetujui Yang menyerahkan Yang meminta Yang menerima


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Petugas GFK Pimpinan Puskesmas Petugas Puskesmas

( .. ) ( .. ) ( .. ) ( .. )

LB 2 / OBAT / PKS
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN VAKSIN LB2 Vaksin
(LPLPV) Halaman 1
Kode Puskesmas Bulan
Puskesmas Tahun
Kecamatan
Puskesmas Pembantu yang ada Yang lapor
Kabupaten/ Kota

SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PEMBERIAN


No JENIS VAKSIN KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT APBN ASKES APBD LAIN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0101 Vaksin BCG Amp
0102 Vaksin DPT Vial
0103 Vaksin POLIO Vial
0104 Vaksin CAMPAK Vial
0105 Vaksin HEP. UNIJECT Dosis
0106 Vaksin DT Vial
0107 Vaksin TT Vial
0108 Vaksin DPT. HB Vial
0109 Vaksin Rabies Vero Set

Mengetahui / Menyetujui Yang menyerahkan Yang meminta Yang menerima


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Petugas GFK Pimpinan Puskesmas Petugas Puskesmas

( .. ) ( .. ) ( .. ) ( .. )

LB 2 / Vaksin / PKS
LB 3
Halaman 1
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Jumlah T T : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


KEGIATAN GIZI

I GIZI

1 Jumlah bayi (6 - 11) Bulan dapat Vit. A dosis tinggi (100.000 IU) L: P: .

2 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU) L: P: .

3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit A dosis tinggi .

4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) .

5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah (Fe) 30 tablet (Fe 3) .

6 Jumlah Bumil Anemia .

7 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) L: P: .

8 Jumlah balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300 cc (FeBa/2) L: P: .

9 Jumlah bayi (<1 thn) ditimbang L: P: .

10 Jumlah bayi yang naik Berat Badan L: P: .

11 Jumlah bayi baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P: .

12 Jumlah bayi Gakin baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P: .

13 Jumlah bayi Gakin dengan BGM mendapatkan MP-ASI L: P: .

14 Jumlah anak balita (1-5 thn) ditimbang L: P: .

15 Jumlah Balita yang Berat Badan Naik L: P: .

16 Jumlah anak balita baru dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) L: P: .

17 Jumlah anak balita

a. Katagori Buruk/Kurang L: P: .

b. Katagori Sedang / Baik L: P: .

c Katagori Lebih L: P: .
18 Jumlah kasus gizi buruk yg ditangani di tempat perawatan (fasilitas kesehatan) L: P: .

19 Jumlah kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain L: P: .

20 Jumlah gizi buruk yang membaik L: P: .

21 Jumlah gizi buruk yang meninggal L: P: .


22 Jumlah gizi buruk yang mendapat tindak lanjut L: P: .

23 Jumlah kasus baru Marasmus L: P: .

24 Jumlah kasus baru Kwashiorkor L: P: .

25 Jumlah kasus baru Marasmus+Kwashiorkor L: P: .

26 Jumlah WUS Mendapatkan Kapsul Yodium .

27 Jumlah ibu hamil mendapat kapsul Yodium .

28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium L: P: .

29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15-45 thn) yang diukur LILA (Lingkaran Lengan Atas) .

30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm .

31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif: (Data E5) .

32 Jumlah bayi mendapat ASI Eksklusif (Data E5) L: P: .

33 Jumlah Balita yang mendapatkan Buku KIA L: P:


Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/GIZI/PKS
LB 3
Halaman 2

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


KIA

II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil .
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin .
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil .
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin .
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin .
6 Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko :
a. Umur < 20 Thn .
b. Umur > 35 Thn .
c. Paritas > 4 .
7 Jarak kehamilan:
a. < 2 Thn .
b. Lila <23,5 cm .
c. Tinggi Badan <145cm .
8 Jumlah Bumil risiko tinggi yang ditangani:
a. Pendarahan .
b. Infeksi .
c. Abortus .
d. Keracunan Kehamilan .
e. Partus Lama .
9 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/komplikasi oleh tenaga kesehatan .
10 Jumlah Bumil terdeteksi resiko tinggi/komplikasi oleh masyarakat .
11 Jumlah Bumil risiko tinggi/komplikasi yang Dirujuk ke RS .
12 Jumlah Bumil risiko tinggi/komplikasi yang dirujuk dan ditangani .
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan .
14 Jumlah persalinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes .
15 Jumlah persalinan yang ditangani oleh Dukun .
16 Jumlah Buteki < 40 hari .
17 Jumlah Buteki 40 hari s/d 1 tahun .
18 Jumlah bayi lahir hidup L: P: .
19 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah)<2500 gram L: P: .
20 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani L: P: .
21 Jumlah bayi lahir mati L: P: .
22 Jumlah bayi mati (0 - 1 Thn tdk termasuk lahir mati) L: P: .
23 Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 1) L: P: .
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 2) --> (KN3 Lengkap) L: P: .
25 Jumlah Ibu Hamil yang dirujuk ke RS .
26 Jumlah ibu bersalin yang dirujuk ke RS .
27 Jumlah ibu nifas yang dirujuk ke RS .
28 Jumlah Neonatus Baru L: P: .
29 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi L: P: .
30 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi Dirujuk L: P: .
31 Jumlah Neonatus baru Resiko Tinggi/Komplikasi Dirujuk dan ditangani L: P: .
32 Jumlah balita yang meninggal (0 - 5 Thn) L: P: .
33 Jumlah balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: .
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) L: P: .

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/KIA/PKS
LB 3
Halaman 3

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


K I A dan KB

SAMBUNGAN KEGIATAN KIA


35 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS :
a. Asfiksia L: P: .
b. Trauma Lahir L: P: .
c.Tetanus Neonatorum L: P: .
36 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena :
a. Asfiksia L: P: .
b. Trauma Lahir L: P: .
c.Tetanus Neonatorum L: P: .
37 Jumlah Kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) L: P: .
38 Jumlah Kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) L: P: .
39 Penyebab Kasus Kematian Neonatus :
a. BBLR L: P: .
b. Asfiksia L: P: .
c. Tetanus L: P: .
d. Infeksi L: P: .
e Masalah laktasi L: P: .
f Lain-lain L: P: .
40 Jumlah kematian maternal dilaporkan :
a. Ibu Hamil .
[Umur <20 Thn .. Org] [ Umur 20-34 Thn Org] [Umur >34Thn . Org]
b. Ibu Bersalin .
[Umur <20 Thn .. Org] [ Umur 20-34 Thn Org] [Umur >34Thn . Org]
c. Ibu Nifas .
[Umur <20 Thn .. Org] [ Umur 20-34 Thn Org] [Umur >34Thn . Org]
41 Penyebab Kasus kematian Maternal :
a. Pendarahan .
b. Infeksi jalan lahir .
c. Eklamsi & Pre Eklamsi .
d. Oleh sebab lain .
e Hipertensi dalam kehamilan .
f Abortus .
g Partus lama .
42 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang :
a. Anak Balita dan Pra Sekolah L: P: .
b. Siswa SD / MI L: P: .
c. Remaja L: P: .

III KELUARGA BERENCANA


1 Jumlah Akseptor KB baru
a. IUD .
b. MOP/WOW .
c. Implant .
d. Suntik .
e. Pil .
f. Kondom .
g. Obat Vagina .
h. Lainnya .
2 Jumlah Akseptor KB Aktif
a. IUD .
b. MOP/WOW .
c. Implant .
d. Suntik .
e. Pil .
f. Kondom .
g. Obat Vagina .
h. Lainnya .
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk .
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
( ..) ( ..)
NIP. NIP.
LB3/KIA-KB/PKS
LB 3
Halaman 4

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI

IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru di wilayah kerja puskesmas L: P: .
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) L: P: .
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas L: P: .
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa L: P: .
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS Jiwa (dikembalikan) L: P: .
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah L: P: .
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika L: P: .
8 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat L: P: .
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM L: P: .
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM L: P: .
11 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) L: P: .
12 Jumlah pasien gangguan jiwa yang yang dirawat oleh PKJM L: P: .
13 Jumlah pasien gangguan jiwa baru yang dipasung L: P: .
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasunggan L: P: .

V IMUNISASI
1 Jumlah Bayi divaksinasi:
a. BCG L: P: .
b. DPT 1 --> (DPT 1 + HB 1) L: P: .
c. DPT 2 --> (DPT 2 + HB 2) L: P: .
d. DPT 3 --> (DPT 3 + HB 3) L: P: .
e. POLIO 1 L: P: .
f. POLIO 2 L: P: .
g. POLIO 3 L: P: .
h. POLIO 4 L: P: .
i. Campak L: P: .
j. HB1 < 0 -7 Hari L: P: .
k. HB1 < 7 - 14 Hari L: P: .
2 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT I .
3 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT II .
4 Jumlah Ibu hamil divaksinasi TT boster --> (TT2 +) .
5 Jumlah Wanita usia subur/calon pengantin (WUS) divaksinasi TT I .
6 Jumlah Murid SD kelas I, divaksinasi DT I L: P: .
7 Jumlah Murid SD kelas I, divaksinasi DT II L: P: .
8 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT I L: P: .
9 Jumlah Murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT II L: P: .

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/KJ-IMU/PKS
LB 3
Halaman 5

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


PENYAKIT MENULAR

VI PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR


A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) ditemukan L: P: .
2 Jumlah kasus AFP baru (0-15 thn) dilacak L: P: .
3 Jumlah spesimen yg dikirim L: P: .
4 Jumlah kasus AFP dirujuk L: P: .
L: P:
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan L: P: .
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak L: P: .
3 Jumlah kasus tetanus neonatorum meninggal L: P: .

C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis L: P: .
2 Jumlah sediaan darah diperiksa
a. Pemeriksaan dgn RDT L: P: .
b. Pemeriksaan dgn slide L: P: .
3 Jumlah pemariksaan darah Positif
a. Pemeriksaan dgn RDT Pf L: P: .
b. Pemeriksaan dgn RDT Pv L: P: .
c. Pemeriksaan dgn RDT Pmix L: P: .
d. Pemeriksaan dgn RDT Pmal L: P: .
e. Pemeriksaan dgn slide Pf L: P: .
f. Pemeriksaan dgn slide Pv L: P: .
g. Pemeriksaan dgn slide Pmix L: P: .
h. Pemeriksaan dgn slide Pmal L: P: .
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati L: P: .
5 Jumlah penderita malaria positif menurut kelompok umur
a. Umur 0 - 11 bulan L: P: .
b. Umur 1 - 9 tahun L: P: .
c. Umur 10 - 14 tahun L: P: .
d. Umur > 15 tahun L: P: .
6 Jumlah penderita malaria diobati dengan ALT L: P: .
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi L: P: .
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang di rujuk L: P: .
9 Jumlah penderita malaria Bumil .
10 Jumlah rumah disemprot .
11 Jumlah insectisida dipakai .
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu .
13 Jumlah kelambu yang dibagi .
14 Jumlah tempat perindukan nyamuk .
15 Tempat perindukan nyamuk yg dilakukan larvaciding .
16 Jumlah insectisida dipakai utk larvaciding .
17 Jumlah penderita malaria yang meninggal
a. Umur 0- 1 Tahun L: P: .
b. Umur 2-- 4 Tahun L: P: .
c. Umur 5-- 14 Tahun L: P: .
d. Umur . 15 - 44 Tahun L: P: .
e. Umur . > 44 Tahun L: P: .
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/Menular/PKS
LB 3
Halaman 6

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


PENYAKIT MENULAR

D D B D (Deman Berdarah Dengue)


1 Jumlah kasus DBD L: P: .
2 Jumlah kasus diobati / ditangani L: P: .
3 Jumlah pelacakan penderita DBD L: P: .
4 Jumlah Foging Fokus .
5 Jumlah desa/kelurahan diabatasasi selektif .
6 Jumlah desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) .
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik .
8 Jumlah rumah yang ada jentik .
9 Jumlah rumah bebas jentik .
10 Jumlah penderita Kaus DBD berdasarkan kelompok umur
a. Umur 0- 1 Tahun L: P: .
b. Umur 2-- 4 Tahun L: P: .
c. Umur 5-- 14 Tahun L: P: .
d. Umur . 15 - 44 Tahun L: P: .
e. Umur . > 44 Tahun L: P: .
11 Jumlah kasus DBD meninggal
a. Umur 0- 1 Tahun L: P: .
b. Umur 2-- 4 Tahun L: P: .
c. Umur >14 Tahun L: P: .

E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies
a. Anjing L: P: .
b. Kera L: P: .
c. Kucing L: P: .
d. Lain-lain L: P: .
2 Jumlah penderita yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +Serum Anti Rabies (SAR) L: P: .

F FILARIASIS
1 Jumlah penderita filariasis L: P: .
2 Jumlah penderita filariasis diobati / ditangani L: P: .

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN


ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks L: P: .
2 Jumlah yang diobati / ditangani L: P: .

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia L: P: .
2 Jumlah penderita frambosias yang ditemukan L: P: .
3 Jumlah penderita/kontak penderita yang diobati L: P: .

I DIARE
1 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat oralit
a. Balita L: P: .
b. Dewasa L: P: .
2 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat infus
a. Balita L: P: .
b. Dewasa L: P: .
3 Jumlah Penderita diare (termasuk tersangka kolera & Desentri) dapat antibiotik
a. Balita L: P: .
b. Dewasa L: P: .
4 Jumlah penderita diare yg dilakukan rectal swab L: P: .
5 Jumlah penderita diare meninggal L: P: .
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan
( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/Menular/PKS
LB 3
Halaman 7

Kode Puskesmas : Bulan :


Tahun :

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


PENYAKIT MENULAR

J ISPA
1 Jumlah penderita pneumonia L: P: .
2 Jumlah penderita pneumoni balita L: P: .
3 Jumlah penderita pneumoni balita yang tangani sesuai tatalaksana standard L: P: .
4 Jumlah penderita pneumoni balita yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard .
L: P:
5 Jumlah penderita pneumoni balita dirujuk kader L: P: .
6 Jumlah penderita pneumoni yang meninggal L: P: .
7 Jumlah penderita pneumoni balita yang meninggal L: P: .

K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru L: P: .
2 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) L: P: .
3 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru L: P: .
4 Jumlah penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) L: P: .
5 Jumlah penderita TB ekstra paru L: P: .
6 Jumlah penderita TB anak L: P: .
7 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh L: P: .
8 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru yang sembuh L: P: .
9 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru pengobatan lengkap L: P: .
10 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh yang sembuh L: P: .
11 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh pengobatan lengkap L: P: .
12 Jumlah penderita TB Paru BTA (-) rontgen (+) pengobatan lengkap L: P: .
13 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kasus baru yang konversi L: P: .
14 Jumlah penderita TB Paru BTA (+) kambuh yang konversi L: P: .
15 Jumlah sediaan dahak positif L: P: .
16 Jumlah sediaan dahak negatif L: P: .
17 Jumlah sediaan dahak di cross check L: P: .
18 Jumlah sediaan positif palsu L: P: .
19 Jumlah sediaan negatif palsu L: P: .
L: P:
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+ MB/MULTIBASILER) L: P: .
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan (PB+MB) L: P: .
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru L: P: .
4 Jumlah penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 L: P: .
5 Jumlah penderita MB anak <15 Thn diantara penderita kasus baru L: P: .
6 Jumlah penderita PB anak <15 Thn diantara penderita kasus baru L: P: .
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu L: P: .
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDTdibulan yang sama 1 thn yang lalu L: P: .
9 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit L: P: .
(RFT/RELEASE FROM TREATMENT) L: P:
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) L: P: .

M HIV - AIDS
1 Jumlah kasus HIV positif L: P: .
2 Jumlah kasus HIV positif yang ditangani L: P: .
3 Jumlah kasus AIDS L: P: .
4 Jumlah kasus AIDS yang ditangani L: P: .

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.
LB3/Menular/PKS
LB 3
Halaman 8

Kode Puskesmas Bulan


: Tahun :
:

NO LAPORAN BULANAN JUMLAH


PENYAKIT MENULAR, KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS

N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok L: P: .

2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok L: P: .

3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis L: P: .

VII KLB (1)Diare (2)Campak (3)AFP (4)Malaria (5)DBD (6)Pneumonia (7) Keracunan Makanan

1 Jumlah desa terserang .

2 Jumlah penduduk terancam L: P: .

3 Jumlah penderita L: P: .

4 Jumlah kematian L: P: .

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS

1 Jumlah kecelakaan .

2 Jumlah korban

a. Meninggal L: P: .

b. Luka berat L: P: .

c. Luka ringan L: P: .

IX PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI

1 Campak

a Jumlah Kasus Baru Campak L: P: .


b Jumlah penderita campak yang meninggal L: P: .

2 Jumlah Kasus Baru Polio L: P: .

3 Jumlah Kasus Baru Hepatitis B L: P: .

4 Defteri
a Jumlah Kasus Baru Defteri L: P: .

b Jumlah penderita Defteri yang meninggal L: P: .

5 Jumlah Kasus Baru Pertusis L: P: .

6 Tetanus (Non Neonatorum)

a Jumlah Kasus Baru Tetanus (Non Neonatorum) L: P: .

b Jumlah penderita Tetanus (Non Neo Natorum) yang meninggal L: P: .

Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada bulan berjalan [ L: Laki-Laki dan P : Perempuan]

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB3/Menular-KLB-KLL/PKS
LB 4
Halaman 1
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Jumlah T T : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS MENGGUNAKAN KARTU IV. PELAYANAN RUJUKAN KE RS


1 Kartu Umum 1 Kartu Umum
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
2 Kartu Askes 2 Kartu Askes
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
3 Kartu Jamkesmas 3 Kartu Askeskin/Jamkesmas
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
4 Kartu JPKM/JKA 4 Kartu JPKM
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya 5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan

II. JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN V. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT


1 Kunjungan golongan umur > 60 thn
a. Laki-Laki 1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru
b. Perempuan yang dibina
2 Kunjungan golongan umur 45 - 59 thn
a. Laki-Laki 2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina
b. Perempuan
3 Kunjungan rawat jalan gigi 3 Jumlah keluarga dengan ibu hami, melahirkan, nifas
a. Laki-Laki risti yang dibina
b. Perempuan
4 Kunjungan lain -lain 4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat,
a. Laki-Laki BBLR) yang dibina
b. Perempuan
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum
III. RAWAT TINGGAL yang dibina
1 Jumlah penderita yang dirawat
a. Laki-Laki 6 Jumlah keluarga dengan anak balita Risti
b. Perempuan yang dibina
2 Jumlah penderita yang keluar
a. Laki-Laki 7 Jumlah keluarga dengan usia Risti yang dibina
b. Perempuan
8 Jumlah keluarga dengan resiko laiinya yang dibina
3 Jumlah hari perawatan
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat
4 Jumlah Ibu hamil, melahirkan, nifas dengan yang dibina
kelainan yang dirawat
5 Jumlah bayi (sakit, dengan kelainan) yang dirawat 10 Jumlah Panti I Kelompok khusus yang dibina
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Jumlah balita (sakit, dengan kelainan) yang rawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
7 Jumlah kasus cedera/ kecelakaan yang dirawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan

8 Jumlah penderita dgn kasus lainnya yang dirawat

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.
Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan
LB4/Rawatan - Rujukan/PKS

LB 4
Halaman 2
Kode Puskesmas :

Bulan :

Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI SAMBUNGAN KEGIATAN VII (KESEHATAN SEKOLAH)

1 Jumlah penambalan/tumpatan gigi tetap 9 Jumlah murid yang dibina UKS


(Data poli gigi puskesmas). a. SD/MI
2 Jumlah pencabutan gigi tetap b. SMP/MTs
(Data poli gigi puskesmas). c. SMU/MA
3 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan 10 Kegiatan pemeriksaan berkala
kesehatan gigi a. SD/MI
(Data program UKGS). b. SMP/MTs
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan c. SMU/MA
kesehatan gigi 11 Jumlah murid yang sakit
(Data program UKGS). a. SD/MI
5 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa kesehatan gigi b. SMP/MTs
c. SMU/MA
VII. KESEHATAN SEKOLAH 14 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
a. SD/MI
1 Jumlah sekolah kelas I dengan kegiatan b. SMP/MTs
penjaringan kesehatan c. SMU/MA
a. SD/MI
b. SMP/MTs VIII. KESEHATAN OLAH RAGA
c. SMU/MA
1 Jumlah Kelompak/klub olah raga yang dibina
2 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes.
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan 2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sampah, jamban dan air limbah) olah raga
a. SD/MI
b. SMP/MTs IX. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
c. SMU/MA
1 Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas
3 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kes. untuk kelompok potensial yang telah dilakukan
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan
sampah, jamban dan air limbah) 2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam puskesmas
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

4 Jumlah kunjungan pembinaan UKS kesekolah

5 Jumlah SLTP,SLTA memperoleh konseling


kesehatan Remaja

6 Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak pra


sekolah
7 Jumlah sekolah yang membina kantin sekolah
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA
8 Jumlah sekolah yang dibina UKS
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB4/UKS - PKM/PKS

LB 4
Halaman 3
Kode Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

X. KESEHATAN LINGKUNGAN SAMBUNGAN KEGIATAN X (KESEHATAN LINGKUNGAN)

1 Jumlah Sarana air bersih yang di inspeksi sanitasi 15 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
a. Persediaan Air Bersih
2 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko b. Jamban
pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi ( AT, T ) c. Tempat Sampah
d. Pengelolaan Air Limbah
3 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko
pencemaran Sedang dan Rendah ( S, R ) 16 Jumlah rumah tangga berperilaku hidup bersih sehat

4 Jumlah sample air bersih yang diperiksa 17 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP 2 ) yang
diperiksa
diperiksa
5 Jumlah sample air bersih yang memenuhi syarat
18 Jumlah TP 2 yang memenuhi syarat
6 Jumlah sample air minum yang diperiksa
19 Jumlah Tempat-tempat Umum ( TTU ) yang diperiksa
7 Jumlah sample air minum yang memenuhi syarat
20 Jumlah TTU yang memenuhi syarat
8 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
yang di periksa 21 Jumlah TPS sementara yang diperiksa

9 Jumlah TPM yang memenuhi syarat 22 Jumlah TPS sementara yang memenuhi syarat

10 Jumlah Tempat Umum dan Pengelolaan Makanan XI. L A B O R A T O R I U M


(TUPM) yang diperiksa
a. Restoran/Rumah Makan 1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
b. Pasar
c. TPUM Lainnya 2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa

11 Jumlah TUPM yang memenuhi syarat 3 Jumlah spesimen Tinja yang diperiksa
a. Restoran/Rumah Makan
b. Pasar 4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
c. TPUM Lainnya
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif
12 Jumlah Keluarga yang diperiksa Memiliki Akses
Air Bersih 6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
a. Ledeng
b. Sumur Pompa Tangan 7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif
c. Sumur Gali
d. Penampungan Air Hujan 8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
e. Kemasan positif P. Falcifarum
f. Lain-lain
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum)
13 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan
lingkungannya (gunakan kartu rumah) 10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum) positif

14 Jumlah rumah sehat 11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya.

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ..) ( ..)
NIP. NIP.

LB4/Kesing - Lab/PKS

Anda mungkin juga menyukai