Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDOREJO
Jln. Ir. Sutami KM.45 Desa Sidorejo Kecamatan Sekampung Udik Kode Pos 34183

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR :____________________________

Yang bertandatangan di bawah ini :