ALUR PEMERIKSAAN

Karakteristik Pruritus dan Kualitas Hidup pada Pasien Psoriasis dan

Neurodermatitis Selama Periode 06 Maret 2017 18 Maret 2017

1. Nama : Junaidi Akhyar .....

2. Usia / Jenis Kelamin : 61 tahun............................................. L/P
3. Pekerjaan : pensiunan .
4. Alamat : Karang Baru Mataram ..
5. Nomor RM : 073046.

A. KeluhanUtama : gatal di punggung kaki kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi (Dimana? Menyebar atau tidak?)
Punggung kaki kanan
Onset / Awitan dan kronologis (Kapan terjadinya? Durasi/gejala?
Frekuensi/hari?dll)
Gatal sejak 1 tahun yang lalu, memberat 2 bulan terakhir, gatal dirasakan
hilang timbul
Kuantitas (ringan sedang berat? Mengganggu tidur? Mengganggu aktivitas
atau hubungan sosial? Menganggu pekerjaan? Mengganggu hubungan
seksual?dll)
Gatal kadang bisa ditahan, kadang menggangu kativitas, namun hubungan
sosial masih baik
Kualitas (rasanya seperti apa? Gatal, perih, tersengat / tersetrum, nyeri, panas
seperti terbakar? dll)
Gatal disertai rasa perih dan panas, kulit kering
Faktor yang memperberat keluhan (Stres? Makanan? Sinar matahari? Cuaca?
Suhu dingin? Pagi siang malam? Merokok? Alkohol? Keringat? Tergesek
pakaian? dll)
Gatal biasanya muncul saat pasien tidak beraktivitas. Riwayat merokok sejak
remaja, namun satu tahun terakhir sudah berenti, jumlah rokok perhari 2-3
bungkus.
Faktor yang memperingan keluhan (pakai minyak kayu putih? Mandi? dll)
Gatal berkurang jika digaruk hingga menimbulkan luka.
C. Keluhan penyerta (Demam? Menggigil? Batuk? Pilek? Sesak? Nyeri
perut?dll) -
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa (-), Riwayat asma (-), bersin-bersin pagi (-), alergi
makanan (-), DM (-), hipertensi (-), jantung (-), lainnya ...
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluhan serupa (-), Riwayat asma (-), bersin-bersin pagi (-), alergi
makanan (-), DM (-), hipertensi (-), jantung (-), lainnya ...
F. Riwayat Pengobatan :
Dimana? Di puskesmas
Diberi obat apa? Salep + obat minum ( 1x 1 tablet/ hari
Hasilnya? Hanya berkurang sedikit
G. Status Dermatologik :
Regio : dorsum pedis dekstra
UKK : plak hiperpigmentasi batas tegas dengan dasar eritema, multipel,
distribusi regional, skuama (+) disertai likenifikasi dan erosi
Tipe lesi (makula, plak, papul, nodul, eksoriasi dll)
Warna (eritema, hipopigmentasi, hiperpigmentasi dll)
Batas (tegas atau tidak tegas)
Bentuk (anular, lentikular, numular, umbilicated dll)
Palpasi
Konsistensi (lembut, lunak, fluktuasi, keras spt papan)
Perubahan suhu (panas, hangat, dingin)
Mobilisasi (mobile atau fixed)
Jumlah (single/soliter atau multipel)
 Susunan (berkelompok/herpetiformis, tersusun linier, anular dll,
lesi tersebar/diseminata/diskret dll)
Distribusi (perluasannya berupa lesi tunggal/isolated, lokalisata,
regional, generalisata, & universal dengan pola simetris, daerah
intertriginosa, sesuai dermatom)
H. Diagnosis : neurodermatittis
I. Terapi : betametason dipropionat 0.05% oint 15 g
(1x1), cetirizin (1x10mg)

SKORING GATAL

A. VISUAL ANALOG SCALE (VAS) Tentukan nilai gatal anda, beri

tanda garis pada nilai yang sesuai dengan diri anda!

Tidak gatal Sangat gatal

Interpretasi :
Skor VAS Interpretasi
0 Tidak ada Gatal
1-3 Gatal Ringan
4-6 Gatal Sedang
7-8 Gatal Berat
9-10 Gatal Sangat Berat

B. 5D Duration, degree, direction, disability, distribution

1. Selama 2 minggu terakhir, berapa jam anda merasakan gatal dalam sehari?
a. <6 jam/hari (1) c. 12-18 jam/hari (3)
b. 6-12 jam/hari (2) d. 18-23 jam/hari (4)
 e. Sepanjang hari(5)
2. Selama 2 minggu terakhir, bagaimana derajat gatal yang anda rasakan?
a. Tidak gatal (1) d. Berat (4)
b. Ringan(2) e. Tidaktertahankan (5)
c. Sedang (3)
3. Selama 2 minggu terakhir, apakah gejala gatal anda membaik atau
memburuk dibandingkan sebulan sebelumnya?
a. Sudah sembuh total (1)
b. Lebih baik, tetapi gatal masih ada (2)
c. Sedikit lebih baik, tetapi gatal masih ada (3)
d. Tidak ada perubahan (4)
e. Memburuk (5)
4. Tentukan dampak gatal terhadap aktivitas anda 2 minggu terakhir : (ambil
1 skor tertinggi dari 4 item)
Tidur
a. Tidak pernah terganggu (1)
b. Kadang-kadang susah tidur (2)
c. Seringsusahtidur (3)
d. Susah tidur dan kadang-kadang membangunkan waktu malam
(4)
e. Susah tidur dan sering membangunkan waktu malam (5)
Waktu luang / sosial
a. Tidak pernah c. Kadang-kadang terganggu
terganggu (1) (3)
c. Kadang-kadang terganggu (3)
b. Jarang terganggu d. Sering
d. Sering terganggu
terganggu (4)
(4)
(2) e. Selalu terganggu (5)
e. Selalu terganggu (5)

Pekerjaan rumah / tugas

a. Tidak pernah c. Kadang-kadang terganggu (3)
terganggu (1) d. Sering terganggu (4)
b. Jarang terganggu (2) e. Selalu terganggu (5)
 Bekerja / sekolah
a. Tidak pernah c. Kadang-kadang terganggu (3)
terganggu (1) d. Sering terganggu (4)
b. Jarang terganggu (2) e. Selalu terganggu (5)
5. Pilihlah lokasi gatal yang sesuai dengan diri anda selama 2 minggu
terakhir. Bila lokasi atau bagian tubuh tidak disebutkan dalam daftar,
pilihlah yang paling mendekati.**
a. Kepala / kulit kepala
b. Wajah k. Telapak tangan
c. Dada l. Punggung tangan/jari
d. Perut tangan
e. Punggung m. Lengan bawah
f. Pantat n. Lengan atas
g. Paha o. Tempat kontak dengan
h. Kaki bagianbawah pakaian seperti sabuk dan
i. Punggung kaki/jarikaki pakaian dalam
j. Telapak kaki p. Lipatan paha bagian dalam

** 0-2 1 3-5 2
6-10 3 11-13 4
14-16 5
Interpretasi :
Skor 5D Interpretasi
6-10 Ringan
11-15 Sedang
16-20 Berat
21-25 Sangat Berat
 INDEKS KUALITAS HIDUP DERMATOLOGI
No. Rumah Sakit: Tanggal: Nilai:
Nama: Diagnosis:
Alamat:
Tujuan dari kuesioner ini adalah untuk mengukur seberapa besar masalah kulit anda telah
mempengaruhi hidup anda SELAMA SEMINGGU TERAKHIR. Silahkan berikan tanda centang
pada salah satu kotak jawaban untuk setiap pertanyaan.

1. Selama seminggu terakhir, seberapa parah rasa gatal, perih, Sangat besar
nyeri, atau tersengat pada kulit anda? Besar
Kecil
Tidak sama sekali
2. Selama seminggu terakhir, seberapa malu atau tidak Sangat besar
nyamankah anda karena kelainan kulit anda? Besar
Kecil
Tidak sama sekali
3. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar pertanyaan
mengganggu kegiatan berbelanja, mengurus rumah atau Besar tidak sesuai
pekarangan? Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
4. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar pertanyaan
mempengaruhi cara anda berpakaian? Besar tidak sesuai
Kecil untuk saya
TIdak sama sekali
5. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar Pertanyaan
mempengaruhi kegiatan sosial atau kegiatan di waktu santai Besar tidak sesuai
anda? Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
6. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar pertanyaan
menyulitkan anda untuk berolahraga? Besar tidak sesuai
Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
7. Selama seminggu terakhir, apakah kelainan kulit anda Ya
mengakibatkan anda tidak dapat bekerja atau belajar? Tidak pertanyaan
Jika jawabannya Tidak, selama seminggu terakhir, seberapa Besar tidak sesuai
Kecil untuk saya
besar kelainan kulit anda menjadi masalah ketika anda bekerja
atau belajar? Tidak sama sekali
8. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar pertanyaan
menyebabkan masalah dengan pasangan, teman dekat atau Besar tidak sesuai
keluarga anda? Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
9. Selama seminggu terakhir, seberapa besar kelainan kulit anda Sangat besar pertanyaan
menyebabkan masalah seksual? Besar tidak sesuai
Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
10. Selama seminggu terakhir, seberapa mengganggukah Sangat besar pertanyaan
pengobatan kulit anda, misalnya mengotori rumah atau Besar tidak sesuai
 menghabiskan waktu anda? Kecil untuk saya
Tidak sama sekali
Harap memeriksa kembali apakah anda telah menjawab SETIAP pertanyaan. Terima kasih.
A Y Finlay, G K Khan April 1992 www.dermatology.org.uk. This must not be copied without the permission of the authors.

Petunjuk Pengisian :

Sangat banyak : Skor 3

Banyak : Skor 2
Sedikit : Skor 1 Jika Tidak, selama satu minggu
Tidak Samas ekali : Skor 0 terakhir seberapa besar kelainan kulit
anda mengganggu aktivitas bekerja
Tidak relevan : Skor 0 atau belajar?

Interpretasi

Skor DLQI Interpretasi

01 Tidak ada Efek
2-5 Efek Ringan
6-10 Efek Sedang
11-20 Efek Berat
21-30 Efek Sangat Berat
A. PASI :-
B. Skor gatal :VAS: 8 5D: 13
C. DLQI :7

Terimakasih atas partisipasi anda.