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GUA DE GESTIN
DE LOS SERVICIOS DE ADMISIN
Y DOCUMENTACIN CLNICA
Edita: @ Instituto Nacional de la Salud
Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
Servicio de Documentacin y Publicaciones
Alcal, 56
28014-Madrid
Depsito legal:
ISBN:
NIPO:
Nmero de publicacin INSALUD:
Diseo de cubierta:
Imprime:
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
Direccin General del INSALUD
Subdireccin General de Atencin Especializada
GUA DE GESTIN
DE LOS SERVICIOS DE ADMISIN
Y DOCUMENTACIN CLNICA
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

SUBDIRECCIN GENERAL DE COORDINACIN ADMINISTRATIVA
Madrid, 2000
Coordinacin General de Atencin Especializada
Leticia Moral Iglesias

Subdirectora General
Grupo de Trabajo
Carolina Conejo Gmez

Subdirectora Mdico. Hospital Martimo de Torremolinos. Mlaga
Jos Antonio Falgan Mota

Jefe del Servicio de Documentacin Clnica. Complejo Hospitalario de Pontevedra.
Rosario Ferrer Ivars

Jefa de la Unidad de Documentacin Clnica y Admisin. Hospital Llus Alcanys. Xtiva (Valencia)
Orencio Lpez Domnguez

Coordinador del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Santander
Carmen Martnez de Pancorbo Gonzlez

Jefa del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Hospital Universitario de Guadalajara.
Arturo J. Ramos Martn-Vegue

Secretario de la Sociedad Espaola de Documentacin Mdica
Jefe del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Hospital de La Fuenfra. Cercedilla (Madrid)
Pilar Rodrguez Manzano

Jefa del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Hospital de Mstoles. Madrid
Mara Rovira Barber

Jefa del Servicio de Documentacin Mdica. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona
Javier Yetano Laguna

Jefe del Servicio de Documentacin Clnica. Hospital de Galdakao. Vizcaya
NDICE
INTRODUCCIN ........................................................................................ 8
GESTIN DE PACIENTES ....................................................................... 10
1.1. HOSPITALIZACIN.......................................................................................................... 10
1.2. ACTIVIDAD QUIRRGICA............................................................................................... 14
1.3. ATENCIN AMBULATORIA ............................................................................................ 17
1.4. URGENCIAS ..................................................................................................................... 21
1.5. DERIVACIONES INTERCENTROS................................................................................. 23
GESTIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA ................................................ 26
1.6. GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA ............................................................................ 26
1.7. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS............................................................................. 31
1.8. CODIFICACIN ................................................................................................................ 36
INFORMACIN ASISTENCIAL ............................................................... 41
BIBLIOGRAFA ........................................................................................ 46
Entre las distintas acepciones de la palabra "gua", la que recoge Mara Moliner en su
Diccionario de Uso del Espaol "llevar por cierto sitio una cosa que crece" es, sin duda, la ms
apropiada y la que ms tiene que ver con esta Gua de Gestin de los Servicios de Admisin y
Documentacin Clnica que se presenta en estas breves lneas.
Cuando la Sociedad Espaola de Documentacin Mdica (SEDOM) recibi el encargo del

INSALUD de elaborar esta Gua, asumi la idea de coordinar un trabajo de estas caractersticas
con entusiasmo y lo hizo con el objetivo de reconducir en una misma direccin los distintos
caminos y esfuerzos que dentro del mbito profesional se haban ido desarrollando hasta aquel
momento, producto tanto de aportaciones individuales o colectivas desarrolladas a lo largo de
los distintos Congresos y Reuniones Cientficas, como de todas aquellas opiniones, trabajos o
experiencias expuestas en las distintas publicaciones o discutidas en los diversos foros en los
que como profesionales habamos ido participando desde el nacimiento de la SEDOM. Pero el
reto que nos plantebamos era hacerlo de forma que la heterogeneidad no supusiera un
obstculo sino, antes al contrario, la frmula con la que hacer posible, la unificacin y el
consenso para la correcta realizacin de las diversas actividades de responsabilidad que se
desarrollan en los Servicios de Admisin y Documentacin Clnica.
Los documentalistas mdicos solemos quejarnos del acusado grado de autodidactismo que
compromete cada una de nuestras actuaciones. Al carecer de una lnea de actuacin reglada,
estas actuaciones se han visto con frecuencia excesivamente supeditadas a las necesidades
puntuales de los equipos de direccin del centro en los que desarrollamos nuestra actividad
profesional, y por otra parte es caracterstico de nuestra disciplina, la diversidad formativa que se
adquiere a travs de caminos tan diferentes como los ttulos propios de Documentacin Mdica en
distintas universidades espaolas, las publicaciones profesionales en distintas revistas cientficas o
en la propia de la SEDOM, la consulta del Repertorio Documentacin Mdica Espaola o los
diversos textos dedicados tanto al mbito de la gestin de pacientes como a la investigacin
evaluativa en documentacin. Todos estos aspectos dificultan una actuacin coordinada.
Es por ello que creemos que esta gua contribuir decisivamente a normalizar funciones y a
promover nuevas lneas de actuacin en el campo profesional de la admisin y la documentacin
clnica. La informacin generada por la cuantificacin de los problemas atendidos proporcionar sin
duda las bases para la formacin y la distribucin de los recursos humanos de forma ptima.
Sin soslayar lo traumtico que siempre resulta establecer determinados cambios en los hbitos
cotidianos, creemos que la gua llega en un buen momento. Su publicacin por parte del INSALUD
es un gran acierto dado su valor como instrumento de partida puesto que su aplicacin contribuir
como acabamos de comentar a la unificacin y normalizacin de los contenidos de actuacin
profesional, pero adems llega en un excelente momento profesional ligado a la aprobacin por
parte de la Mesa Sectorial de una propuesta de Real Decreto para la creacin de la Categora
Profesional de Mdico de Admisin y Documentacin Clnica.
Qu duda cabe que la existencia de una gua de actuacin como la que se presenta no mejora
per se la exactitud, validez y fiabilidad de las tareas que en el mbito profesional venimos
desarrollando en los distintos hospitales, pero se estar de acuerdo en que aumentar las
posibilidades de que los mdicos que nos dedicamos a este quehacer profesional utilicemos
procedimientos similares, si no idnticos, cuando nos enfrentemos a los mismos problemas.
En una poca en la que los usos y costumbres sociales, debido a las nuevas tecnologas,
pueden impulsar una evolucin de consecuencias imprevisibles, el recuerdo de lo que es una
buena metodologa y cmo debe transmitirse la misma, es un ejemplo a seguir por cualquier
profesional que pretenda ser riguroso en su trabajo. El texto que aqu se presenta es una buena
muestra de las respuestas que un conjunto de profesionales con amplia experiencia en las reas
de admisin y documentacin clnica, bajo la coordinacin de la SEDOM y con el apoyo del
INSALUD, plantean sobre todos y cada uno de los cometidos a desarrollar en el mbito
hospitalario de nuestra disciplina y supone, en cierto sentido, un conjunto de procedimientos de
utilidad para poder abordar los diferentes problemas, que en su heterogeneidad requieren de
diferentes mtodos o tcnicas especficas.
En nombre de la SEDOM quiero expresar mi reconocimiento a todos aquellos que de una u
otra manera han colaborado para que llegase a buen fin una publicacin como sta en lo que
supone de importante punto de partida en la profundizacin y desarrollo de nuestra disciplina.
Miguel Moreno Vernis

Presidente de la Sociedad Espaola de Documentacin Mdica
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, las propuestas para la reorganizacin de la asistencia en torno al paciente y los
cambios experimentados en el abordaje de los episodios asistenciales, han contribuido al desarrollo
progresivo del concepto de hospital, desde un criterio de institucin cerrada e inaccesible hacia un
modelo ms abierto y dinmico, en contacto con otros niveles e instituciones sanitarias, y con un sistema
de atencin integral, ms gil y personalizado.
Esta creciente complejidad de las organizaciones hospitalarias, ha originado la necesidad de articular

estructuras que faciliten la ordenacin y coordinacin de las actividades que se producen alrededor de la
asistencia mdica, con la finalidad de mantener en todo momento un principio bsico de eficiencia en la
utilizacin de los recursos y la cohesin del conjunto de la organizacin frente al paciente y su proceso
asistencial.
Los Servicios de Admisin y Documentacin Clnica constituyen esta estructura de apoyo en los
hospitales.
A falta de una normativa especfica que regulase su puesta en funcionamiento en los centros
dependientes del INSALUD, los Servicios de Admisin y Documentacin Clnica han ido surgiendo y
evolucionando, en funcin de las necesidades demandadas por los equipos de direccin, las inquietudes
profesionales de sus responsables, la idiosincrasia particular de cada hospital y, en gran medida por las
nuevas exigencias de gestin introducidas a lo largo de los ltimos aos. Este hecho ha conducido a
distintos grados de implantacin existiendo en la actualidad diversos modelos de organizacin de los
Servicios de Admisin y Documentacin Clnica.
La presente gua define un modelo organizativo y de funcionamiento para los Servicios de Admisin y
Documentacin Clnica de los hospitales del INSALUD, otorgndoles un marcado carcter para la
gestin, organizacin y evaluacin de los procesos asistenciales as como de la informacin que stos
generan.
El documento elaborado desglosa, de forma concisa, la multiplicidad de funciones que se desarrollan en

un Servicio de Admisin y Documentacin Clnica, sin adentrarse en la descripcin de los procedimientos
necesarios para llevar a cabo cada uno de los procesos enumerados. La descripcin de las funciones se
organizan en tres secciones principales: gestin de pacientes, gestin de la documentacin clnica y
sistema de informacin asistencial.
La primera seccin desarrolla las funciones del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica, centradas
en el concepto de gestin de pacientes, como rea responsable de gestionar el flujo de pacientes por los
distintos servicios que el hospital ofrece.
La segunda seccin presenta las atribuciones propias del rea de documentacin clnica como
responsable de la organizacin y gestin de toda la informacin clnica generada a lo largo de los
sucesivos procesos asistenciales del paciente.
La ltima seccin se dedica al sistema de informacin asistencial, enfocado principalmente al desarrollo

integral y dinmico de sistemas y dispositivos adaptados a las necesidades de los diferentes usuarios y a
la elaboracin y el anlisis de la informacin sobre la produccin asistencial y de cuantos elementos
influyen en ella, como apoyo en la toma de decisiones.
Para el desempeo de las actividades asignadas, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica se

configura como un servicio multidisciplinar en el que tienen cabida profesionales sanitarios y no sanitarios
de distintas categoras y estamentos: mdicos, profesionales de enfermera, profesionales de cuerpo
tcnico y de gestin, administrativos, personal subalterno, etc. El personal de los distintos grupos
profesionales debe estar integrado en el mismo equipo de trabajo, con una nica dependencia funcional
en el responsable del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica.
8
Como servicio mdico integrado en el organigrama del hospital, el Servicio de Admisin y
Documentacin Clnica estar dirigido por un mdico con formacin en esta disciplina.
Para la organizacin del servicio resulta imprescindible disponer de una serie de instrumentos y
requisitos bsicos de infraestructura y organizacin: formacin continuada de la plantilla, definicin y
creacin de ficheros y registros de acuerdo a la informacin que se desea manejar, establecimiento de
los circuitos internos de comunicacin y control de los procesos y por ltimo, el desarrollo de un software
bsico de apoyo a la actividad interna del servicio, abierto y modificable en el tiempo para su adaptacin
a las necesidades de cada momento.
Al igual que el resto de servicios del hospital, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica, puede y
debe ser evaluado en funcin de los productos que obtiene y ms en concreto en funcin de su
capacidad y rendimiento. La identificacin de productos permitir normalizar las actividades que se llevan
a cabo diariamente en un Servicio de Admisin y Documentacin Clnica con el fin de permitir una mejor
organizacin de los mismos y la comparacin entre servicios de distintos hospitales. Por otro lado, la
evaluacin continua a travs de indicadores de actividad y de calidad, que involucran tambin a los
servicios clnicos, favorece un clima de gestin compartida entre el Servicio de Admisin y
Documentacin Clnica y las unidades asistenciales.
Algunos centros hospitalarios cuentan ya con un Servicio de Admisin y Documentacin Clnica como el
que se postula en esta gua, pero otros hospitales han optado por separar, en diferentes unidades o
servicios, las tareas propias de la gestin de pacientes y las especficas de la documentacin clnica.
Con el respeto que merece la autonoma de organizacin hospitalaria y sin perjuicio de las relaciones
funcionales que la realidad cotidiana aconseje en cada momento, la asuncin de las responsabilidades
que se presentan en esta gua por parte de un nico servicio, se constituye en un instrumento muy
valioso en el seno de la organizacin hospitalaria actual para resolver determinados problemas
relacionados con la prestacin de servicios, as como los relacionados con la custodia, confidencialidad y
utilidad de la informacin que genera la presencia del paciente en las instituciones propias de la
asistencia especializada.
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1. GESTIN DE PACIENTES
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica integra los contactos y movimientos asistenciales de

todos los pacientes en el hospital y en su rea de atencin especializada. Sus funciones se orientan
hacia la coordinacin de acciones y recursos alrededor de la asistencia al paciente, con una funcin
moduladora y facilitadora de las tareas asistenciales de los servicios clnicos.
En cada una de las reas bsicas de atencin (hospitalizacin, urgencias y atencin ambulatoria),
desarrolla funciones y tareas dirigidas a:
La gestin operativa de los procesos administrativos de acceso y circulacin asistencial de los

pacientes, con el fin de facilitar y garantizar una accesibilidad sencilla y gil sobre criterios de equidad
y eficacia.
La organizacin y evaluacin del proceso asistencial (coordinacin de tareas y actividades

provenientes de las diversas unidades del hospital y de otros niveles asistenciales), con el fin de
mantener la cohesin de la organizacin sanitaria ante el paciente y favorecer una utilizacin
adecuada y eficiente de los recursos.
La obtencin de datos que permitan disponer al hospital de informacin sobre la demanda existente y
la actividad asistencial realizada.
1.1. HOSPITALIZACIN
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica regula los ingresos, traslados y altas del rea de
hospitalizacin, as como la actividad de las unidades asistenciales, adecundola a la demanda existente
y a los objetivos y perfil asistencial del centro.
Objetivos
Lograr una adecuada programacin y priorizacin de la asistencia, de acuerdo a los criterios

establecidos por el hospital.
Favorecer la ubicacin de los pacientes hospitalizados en las unidades ms adecuadas a su

situacin clnica, garantizando una distribucin razonable de la utilizacin del recurso cama y un
reparto equilibrado de cargas asistenciales entre servicios y unidades de enfermera.
Evitar estancias innecesarias por cuestiones organizativas, proporcionando el soporte operativo

preciso a los servicios asistenciales y coordinando las acciones provenientes de las diversas
unidades del hospital.
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Participar activamente junto con los servicios clnicos en la protocolizacin y evaluacin del
funcionamiento asistencial del rea de hospitalizacin.
Favorecer el correcto registro de los datos necesarios para la gestin operativa del rea de
hospitalizacin, as como la obtencin de los indicadores de funcionamiento y produccin definidos
para el rea.
Funciones
Solicitud y programacin de ingresos
Establece los mecanismos necesarios para conocer en tiempo real la demanda de ingresos y los
datos administrativos y de inters clnico que permitan la correcta clasificacin de la solicitud.
Gestiona los ingresos de los pacientes en funcin de criterios y prioridades establecidas por el
centro, as como de los diferentes protocolos de utilizacin asistencial definidos para cada
servicio.
Establece la oferta adecuada de camas, de acuerdo a la demanda asistencial prevista y a la ya

comprometida (presin de urgencias, de consultas externas y programacin de pacientes en lista
de espera).
Gestin de camas
Asigna unidad de enfermera y cama a las solicitudes de ingreso, teniendo en cuenta la situacin
clnica y el nivel de cuidados requerido, las recomendaciones del mdico solicitante del ingreso y
la priorizacin en el uso de las camas disponibles.
Establece los procedimientos de verificacin necesarios para garantizar la actualizacin

permanente de la situacin de las camas de hospitalizacin.
Autoriza y gestiona los cambios de ubicacin de los pacientes dentro del rea de hospitalizacin
en funcin de criterios y prioridades establecidas.
Establece los circuitos necesarios para conocer en tiempo real las altas hospitalarias. Para una
gestin eficiente de las camas del centro, impulsar la comunicacin de la previsin de altas.
Realiza estudios de utilizacin del recurso cama, orientados a evaluar la adecuacin de la

ocupacin del rea de hospitalizacin.
Registro del episodio de hospitalizacin
Actualiza los datos variables del fichero ndice de pacientes.
Registra el episodio de hospitalizacin, asignando un nmero de episodio secuencial, nico y

constante.
Clasifica el episodio asistencial segn el tipo de financiacin del mismo.
Elabora la documentacin administrativa precisa para el ingreso del paciente.
Captura y registra los datos del alta del paciente con el fin de cerrar el episodio asistencial.
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Coordinacin organizativa del proceso asistencial
Proporciona el soporte operativo preciso a las unidades asistenciales, coordinando las acciones
con otras reas del hospital (gestin de interconsultas, programacin de pruebas en servicios
centrales, reserva de quirfano programado, etc.).
Coordina y evala los aspectos organizativos de las guas y protocolos existentes para la
atencin mdica de determinados grupos de pacientes.
Identifica y prioriza problemas en relacin con la coordinacin organizativa de los procesos

asistenciales en el rea de hospitalizacin, impulsando estrategias de mejora en cooperacin
con los servicios implicados en el proceso.
Informa a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de los servicios, constituyndose,

con carcter general, en referencia de estos para cualquier aspecto administrativo relacionado
con su proceso asistencial.
Requisitos
Para atender los objetivos y funciones descritas, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica
requiere:
Disponer de catlogos permanentemente actualizados de elementos bsicos para la gestin de

pacientes en el rea de hospitalizacin:
Cartera de servicios y de prestaciones del centro

Catlogo de camas asignadas por servicio clnico y unidad de enfermera
Relacin de servicios y mdicos autorizados para la indicacin de un ingreso
Fichero ndice de pacientes
Disponer de una normativa institucional de gestin de pacientes en el rea de hospitalizacin,

conocida por todo el personal implicado, que incluya criterios organizativos y de priorizacin de la
asistencia, as como procedimientos de actuacin en relacin con:
Solicitud de ingreso: programado / urgente / desde consultas externas

Solicitud de traslado intrahospitalario: servicio / unidad de enfermera / cama
Solicitud de aislamiento de un paciente ingresado
Comunicacin de alta de hospitalizacin
Para cada uno de los procedimientos de actuacin se especificar, al menos, personal autorizado para la
solicitud, personal responsable de su ejecucin, soporte documental y datos mnimos de registro y circuito de
comunicacin con el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica.
Elaborar el manual de procedimiento interno del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica para
el rea de hospitalizacin que incluya la descripcin de las tareas especficas a realizar para hacer
efectivos los procedimientos de actuacin definidos en la normativa de gestin de pacientes del
centro.
Disear el sistema de informacin especfico para la gestin del rea de hospitalizacin, que permita
conocer y verificar, como mnimo:
Situacin de las camas de hospitalizacin por unidades de enfermera y servicio clnico asignado
(censo de camas):
Camas instaladas en funcionamiento

Camas ocupadas (funcionantes y camas sobre aforo, cuando excepcionalmente esto ocurra)
Camas libres disponibles
Camas libres no disponibles (reservas, aislamientos, etc.)
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Pacientes ingresados en el rea de hospitalizacin (censo de pacientes):
Pacientes por unidad de enfermera y servicio clnico

Pacientes en camas no asignadas al servicio responsable de su atencin (ectpico)
Pacientes en camas sobre aforo (cuando excepcionalmente esto ocurra)
Registro de los movimientos de pacientes (ingresos, altas y traslados)
Registro de la actividad programada (ingresos y altas previstos)
Productos
Solicitud de ingreso: se contabilizan todas las solicitudes de ingreso recibidas y registradas, con
independencia del tipo de ingreso posterior (urgente o programado) y aunque, por cualquier
incidencia, la consecuencia final no sea el ingreso efectivo del paciente.
Ingreso urgente: se contabilizan como ingreso urgente, todos aquellos en que el ingreso del
paciente se produzca tras la solicitud, sin abandono por parte del paciente del hospital desde el
momento de la solicitud hasta su ingreso efectivo.
Ingreso programado: se contabilizan como ingreso programado, todos aquellos en que el ingreso
del paciente no se produzca inmediatamente tras la solicitud, con abandono del hospital por parte del
paciente desde el momento de la solicitud hasta su ingreso efectivo. No se computarn, por tanto, las
programaciones realizadas sin ingreso final del paciente.
Gestin de camas: se contabilizan como gestin de camas, todos los movimientos registrados para
cada paciente, desde su ingreso (primer apunte), posteriores movimientos (traslados internos de
servicio, unidad de enfermera o cama) hasta el alta de hospitalizacin (ltimo apunte). El ingreso en
el rea de hospitalizacin de un paciente proveniente de ciruga ambulatoria se contabilizar como
un producto de gestin de camas.
Indicadores
Indicadores de actividad
Promedio diario de camas gestionadas

(ingresos + traslados intrahospitalarios + altas) / das del perodo
Indicadores de calidad
Porcentaje de cumplimentacin de los datos del registro de hospitalizacin

(n de datos cumplimentados / (datos del registro x n de registros analizados)) x 100
Tiempo medio para la asignacin de cama

(hora de asignacin de cama hora de recepcin de la solicitud) / n camas asignadas en el perodo
Grado de consistencia entre el censo de camas y la disponibilidad real de camas

(n de errores detectados / n total de camas evaluadas) x 100
Grado de consistencia entre la cama asignada en el censo de pacientes y la ubicacin real de los
pacientes ingresados
(n de errores en la asignacin de cama / n total de pacientes ingresados evaluados) x 100
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1.2. ACTIVIDAD QUIRRGICA
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica es responsable de centralizar y mantener actualizado el

registro de los pacientes pendientes de un procedimiento quirrgico no urgente, as como de facilitar el
soporte organizativo e informativo a los servicios, con el fin de agilizar el proceso asistencial del paciente
y favorecer una utilizacin adecuada y eficiente de los recursos del rea quirrgica.
Objetivos
Constituir, con carcter general, la referencia de los pacientes para todos los aspectos relacionados
con su situacin en lista de espera quirrgica (LEQ).
Garantizar el correcto cumplimiento de las normas para el registro centralizado y el adecuado

seguimiento de la situacin de los pacientes en LEQ.
Establecer un flujo de comunicacin permanente con los servicios quirrgicos que favorezca un clima
de cooperacin en la gestin de los pacientes y facilite, por tanto, las tareas asistenciales,
administrativas y de informacin que la actividad diaria precisa.
Favorecer la estabilidad de la actividad quirrgica programada, garantizando el correcto

cumplimiento de los procesos bsicos de preparacin y programacin del paciente quirrgico.
Obtener los datos para la elaboracin de informacin sobre la demanda existente, la gestin de la
lista de espera y del bloque quirrgico y la actividad asistencial desarrollada, necesaria para la
planificacin, gestin y toma de decisiones.
Funciones
Con carcter general, para el cumplimiento de los objetivos establecidos, el Servicio de Admisin y
Documentacin Clnica deber adecuarse a los criterios de actuacin que se establecen en la gua para
la gestin de la lista de espera quirrgica editada por el INSALUD.
Inclusin de pacientes en lista de espera quirrgica
Autoriza la solicitud de demanda sanitaria, tras comprobar la adecuacin de la misma a la cartera

de servicios del hospital, y en funcin de los criterios exigibles establecidos por la direccin del
centro.
Registra de forma centralizada las solicitudes, debiendo incluir el registro, al menos, los
siguientes datos:
Identificacin y localizacin del paciente (datos bsicos del fichero ndice de pacientes)
Fecha de registro en lista de espera
Facultativo y servicio quirrgico responsable
Diagnstico clnico
Procedimiento quirrgico propuesto
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Tipo de ciruga prevista
Prioridad clnica
Observaciones que puedan condicionar el estudio preoperatorio, el ingreso o la intervencin
Conformidad del paciente
Mantiene actualizados los datos administrativos del registro, as como la informacin clnica
suministrada por los mdicos especialistas, para garantizar una adecuada gestin de los
pacientes en LEQ.
Preparacin para ciruga de los pacientes en lista de espera
Selecciona los pacientes para su preparacin, con arreglo a criterios establecidos en el hospital.
Gestiona la realizacin de manera ambulatoria de todos los estudios previos necesarios, y

especficamente el estudio preoperatorio y la valoracin preanestsica, si lo precisasen,
coordinando y ordenando las citas, con un estricto seguimiento del paciente hasta la obtencin
del visto bueno para la intervencin quirrgica.
Establece controles peridicos de todos los pacientes preparados para ciruga que no hayan sido
intervenidos, con objeto de evitar la caducidad de sus estudios preoperatorios.
Gestin operativa de la programacin quirrgica
Colabora con los servicios quirrgicos en la confeccin de la propuesta de actividad quirrgica

programada, desarrollando las siguientes tareas especficas:
Facilita a los servicios quirrgicos la relacin de pacientes ya preparados para su programacin

quirrgica.
Registra y difunde a los servicios implicados el parte quirrgico previsto y el de confirmacin, con
el tiempo de antelacin establecido por el hospital.
Gestiona la reserva de cama o de cualquier otro recurso que se precisara.
Efecta el aviso al paciente programado, verificando su conformidad, as como las condiciones

necesarias que deber observar previas al ingreso.
Registro de salidas y movimientos en lista de espera y de la actividad quirrgica
Registra en tiempo real el movimiento del paciente en LEQ, con expresin del motivo que lo
produce y mediante la acreditacin documental establecida en cada caso.
Registra y codifica en tiempo real la actividad quirrgica programada, aunque no provenga de la

lista de espera, capturando las intervenciones realizadas y las previstas no realizadas.
Registra y codifica las intervenciones quirrgicas urgentes.
Coordinacin y evaluacin del proceso asistencial
Coordina y evala los aspectos organizativos de las guas de actuacin clnica y protocolos para
la atencin de determinados grupos de pacientes quirrgicos.
Identifica y prioriza problemas en relacin con la gestin de los procesos en el rea quirrgica,
impulsando estrategias de mejora en cooperacin con los servicios implicados en el proceso.
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Informa a los pacientes y familiares, constituyndose, con carcter general, en referencia de
estos para cualquier aspecto administrativo relacionado con su situacin en lista de espera.
Requisitos
Para atender los objetivos y funciones descritas, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica
requiere:
Disponer de los siguientes requisitos mnimos de informacin:
Cartera de procedimientos quirrgicos del hospital

Catlogo de quirfanos y su asignacin
Disponer de un registro de pacientes en espera de intervencin quirrgica, en conexin con otros

mdulos o subsistemas de informacin (hospitalizacin, urgencias, consultas externas, programacin
y actividad quirrgica).
el rea de lista de espera y actividad quirrgica, que incluya la descripcin de las tareas especficas a
realizar para hacer efectivos los procedimientos de actuacin definidos en la normativa de gestin de
la LEQ.
Productos
Solicitud de demanda quirrgica: se contabilizan todas las solicitudes recibidas y registradas.
Programacin quirrgica: se contabilizan todos los pacientes incluidos en el parte para ciruga
programada, con independencia de que finalmente hayan sido intervenidos o no.
Registro de intervencin realizada: se contabiliza toda la actividad quirrgica realizada, con

independencia de que sea programada o urgente.
Indicadores
Nmero de entradas en lista de espera por perodo
Nmero de salidas de lista de espera por perodo
Nmero de intervenciones quirrgicas realizadas en el propio centro
Programadas de lista de espera (con hospitalizacin, ambulatoria)

Programadas no procedentes de lista de espera
Urgentes
Grado de cumplimentacin del registro de lista de espera
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Nivel de codificacin de diagnsticos y procedimientos en lista de espera

(n de registros codificados / n total de registros analizados) x 100
Grado de cumplimentacin del registro de intervenciones quirrgicas

(n de datos cumplimentados /(datos del registro x n de registros analizados)) x 100
Nivel de codificacin de diagnsticos y procedimientos en el registro de actividad quirrgica

(n de registros codificados / n total de registros) x 100
Grado de mantenimiento de estudios preoperatorios vlidos

(1 - (n de estudios caducados / n de estudios preoperatorios gestionados en el perodo)) x 100
Estancia media preoperatoria de los pacientes programados procedentes de lista de espera

(fecha de intervencin fecha de ingreso) / n de intervenciones programadas en el perodo
Grado de cumplimiento de la programacin quirrgica definitiva

(1 - (n intervenciones programadas suspendidas/ n total de intervenciones programadas)) x 100
Porcentaje de actividad no programada realizada en quirfano programado

(n intervenciones no programadas realizadas/ n total de intervenciones realizadas) x 100
1.3. ATENCIN AMBULATORIA
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica regula y programa el acceso a la atencin sanitaria

ambulatoria en el hospital y centros de especialidades dependientes de l. Incluye la gestin de
pacientes en consultas externas, hospital de da y los procedimientos diagnstico-teraputicos que
requieran programacin previa.
Objetivos
Garantizar el correcto cumplimiento de las normas para el registro centralizado de los pacientes,
gestin de la cita y captura de la actividad ambulatoria.
Coordinar y homogeneizar el acceso y circulacin asistencial del paciente ambulatorio, manteniendo

en todo momento la unidad de contacto con el paciente.
Optimizar los tiempos de actividad en consultas externas, hospital de da, etc., ordenando su
funcionamiento y apoyando la estabilidad de la actividad ambulatoria programada.
Obtener los datos para la elaboracin de informacin sobre la demanda existente, gestin de las
agendas y actividad asistencial desarrollada necesaria para la planificacin, gestin y toma de
decisiones.
Implicarse activamente junto con los servicios asistenciales en la definicin e implantacin de un

modelo de atencin ambulatoria global e integrado para los pacientes del rea sanitaria, guiado por
criterios de eficiencia y complementariedad de todos los recursos disponibles en el rea.
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Funciones
Programacin y gestin de agendas
Proporciona el soporte operativo preciso a la direccin del hospital y servicios asistenciales para
la planificacin de la oferta de atencin ambulatoria, facilitando informacin sobre la evolucin de
la demanda prevista, la demanda real y la produccin esperable en funcin de la actividad
realizada y el rendimiento de las agendas.
Disea la estructura de la agenda, siguiendo las pautas marcadas por la direccin y los servicios
clnicos y fijando, para ello, los siguientes aspectos:
Calendario y rango horario de la agenda

Mdico/s asignados a la agenda
Ubicacin fsica del local
Tipos de prestacin y tiempos asignados a cada prestacin
Cartera de clientes con acceso a la agenda
Mantiene actualizada de forma constante la estructura de las agendas, siendo responsable

operativo de la reestructuracin del calendario y de los horarios, modificacin de prestaciones o
bloqueos de agendas, autorizadas por la direccin del hospital.
Mantiene actualizados en tiempo real los datos de las solicitudes de atencin ambulatoria
registradas en las agendas. Con carcter general, efecta las modificaciones relativas a cambios
de fecha (reprogramaciones) y anulaciones de citas, originadas por la propia institucin o
solicitadas por el paciente. Con el objeto de evaluar la gestin de las agendas, se registrarn, al
menos, los siguientes datos:
Fecha de realizacin de la modificacin

Fecha de la cita desprogramada
Fecha de reprogramacin de la cita
Responsable de la solicitud de modificacin (direccin, servicio, paciente)
Motivo de la solicitud
Gestin operativa de la solicitud de cita
Acepta la solicitud de demanda sanitaria sometida a citacin previa, tras comprobar la

adecuacin de la misma a la cartera de servicios del hospital, segn los criterios establecidos por
la direccin y los documentos de derivacin exigibles.
Registra de forma centralizada las solicitudes de cita, debiendo incluir el registro, al menos, los
siguientes datos:
Datos de identificacin del paciente (datos bsicos del fichero maestro de pacientes)
Peticionario de la visita (nivel de asistencia, servicio, mdico, otros centros)
Especialidad solicitada
Tipo de prestacin solicitada
Prioridad clnica
Tipo de financiacin
Fecha de tramitacin (registro) de la solicitud
Asigna da y hora para la visita, atendiendo a criterios de cita ptima que implican la cita de los
pacientes para el primer hueco libre de la agenda y la coordinacin en la cita de consultas que
requieran la previa realizacin de exploraciones complementarias.
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Facilita al paciente o centro sanitario solicitante una acreditacin documental de la cita
proporcionada, en la que constar como mnimo la identificacin del paciente, la prestacin
solicitada, la fecha, hora y lugar de realizacin.
Difusin de la actividad programada
Enva a los servicios la programacin diaria (pacientes citados por agenda y tipo de prestacin).
Informa a la direccin y responsables de los servicios sobre el nmero de pacientes pendientes

de atencin ambulatoria, as como de las demoras existentes por agenda y prestacin.
Registro de la actividad
Captura y registra la informacin procedente de cada unidad asistencial sobre la actividad

efectivamente realizada y el destino de los pacientes atendidos. Para ello:
Valida las prestaciones programadas efectivamente realizadas

Consigna las prestaciones programadas no realizadas
Captura las prestaciones realizadas sin cita previa
Desarrolla y mejora los procedimientos de citacin entre niveles asistenciales del rea y otros
centros de referencia.
Informa a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de los servicios, trmites y circuitos
de acceso constituyndose, con carcter general, en referencia de los pacientes para cualquier
aspecto administrativo relacionado con la atencin ambulatoria.
Proporciona el soporte operativo preciso a las unidades asistenciales, coordinando las acciones
con otras reas del hospital.
Identifica y prioriza los problemas en relacin con la accesibilidad de los pacientes a la atencin
ambulatoria, impulsando estrategias de mejora en cooperacin con los servicios implicados en el
proceso.
Requisitos
Para atender los objetivos y funciones establecidas, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica
requiere:
Disponer para el mantenimiento y actualizacin de la estructura de las agendas definidas de:
Registro actualizado de la plantilla mdica (catlogo de mdicos)

Catlogo de locales de consulta
Estructura y calendario de actividad de los servicios/facultativos
Cartera de prestaciones por especialidades
Cartera de clientes o peticionarios para cada uno de las prestaciones ofertadas por el hospital
Disponer de un sistema de citacin y registro de prestaciones informatizado, con un sistema

centralizado para la creacin y modificacin de agendas.
Elaborar unas normas para el acceso a la atencin ambulatoria en el hospital y centros de

especialidades, aprobadas por la direccin y difundidas y conocidas por todos los profesionales del
rea que contemple, al menos, para cada tipo de prestacin:
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Requisitos necesarios para la acreditacin de la solicitud
Datos mnimos, administrativos y clnicos, de carcter obligatorio para la solicitud y tramitacin de una cita
Disponer de una planificacin estable de la actividad ambulatoria del centro que permita la gestin
operativa de las agendas durante al menos un ao y permita garantizar, de esta manera, la
asignacin de una cita a todos los pacientes en el momento que se produce la solicitud.
Disponer de una normativa interna, difundida y conocida por todos los profesionales implicados, que
regule los plazos y procedimientos para la comunicacin de vacaciones, guardias, asistencia a
reuniones cientficas o a actividades docentes, con el objeto de minimizar el impacto de
desprogramaciones o cancelaciones de las agendas.
el rea de atencin ambulatoria que incluya la descripcin de las tareas especficas a realizar para
hacer efectivos los procedimientos de actuacin definidos en la normativa de gestin de pacientes.
Productos
Solicitud de cita: se contabilizan las solicitudes de asistencia ambulatoria (consultas externas,

hospital de da y exploraciones diagnsticas y teraputicas) registradas en el fichero de actividad
ambulatoria programada.
Desprogramacin de la cita: se contabilizan las modificaciones relativas a cambio de fecha

asignada anulacin de la cita, originada por la propia institucin o solicitada por el paciente.
Indicadores
N de solicitudes de asistencia recibidas en el hospital o centro de especialidades
Desde atencin primaria

Desde atencin especializada
N de citas totales asignadas

N de reprogramaciones realizadas
N de anulaciones de cita realizadas
N de visitas programadas realizadas
N de visitas programadas no realizadas
N de visitas realizadas sin cita previa
Porcentaje de cumplimiento de la programacin

(n de prestaciones programadas realizadas/ n total de prestaciones programadas) x 100
Porcentaje de actividad no programada

(n de prestaciones no programadas realizadas/ n total de prestaciones realizadas) x 100
Tiempo medio de resolucin de la solicitud de asistencia ambulatoria

(fecha de comunicacin al solicitante de la fecha de cita fecha de recepcin de la solicitud) / n de solicitudes
20
1.4. URGENCIAS
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica da apoyo organizativo a la demanda de atencin en la

unidad de urgencias del hospital, proporcionando el soporte organizativo e informativo preciso para
garantizar una adecuada asistencia de los pacientes.
Objetivos
Conocer en todo momento, en tiempo real, los pacientes que se encuentran en el rea de atencin
de urgencias.
Asegurar el adecuado seguimiento de la ubicacin de los pacientes en el rea de urgencias y del

mantenimiento actualizado de la informacin de situacin que le suministre el personal sanitario del
rea.
Evitar esperas innecesarias por cuestiones organizativas, coordinando las acciones provenientes de
las distintas unidades del hospital.
Favorecer el correcto registro de los datos necesarios para la gestin operativa de la atencin en
urgencias, as como la obtencin de los indicadores de funcionamiento y produccin definidos para el
rea.
Funciones
Registro del episodio de urgencias
Registra los datos de identificacin del paciente, actualizando los datos variables del fichero
ndice de pacientes. Esta tarea se llevar a cabo, siempre que las condiciones del paciente lo
permitan, previamente a la asistencia, mediante entrevista personal y soporte documental
acreditativo.
Identifica cada asistencia a travs de un nmero de episodio secuencial, nico y constante.
Registra los datos de entrada bsicos que identifican el episodio de urgencias:
Fecha y hora de solicitud de la asistencia

Procedencia
Motivo de la asistencia
Clasifica el episodio asistencial segn el tipo de financiacin del mismo.
Elabora la documentacin administrativa precisa para el ingreso del paciente.
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Elabora y emite los documentos que se generan en relacin con la asistencia en el rea de
urgencias.
Captura y registra los datos del alta del paciente con el fin de cerrar el episodio asistencial:
Fecha y hora del alta en urgencias

Diagnstico al alta
Destino al alta
Establece los procedimientos de verificacin necesarios para garantizar la actualizacin

permanente de la situacin de los pacientes y conocer en tiempo real las altas en el rea de
urgencias.
Proporciona el soporte operativo preciso a los servicios que actan en el rea de urgencias para
la elaboracin de la documentacin clnica y la gestin de procedimientos diagnsticos.
Tramita la solicitud de la historia clnica, cuando sea requerida para la atencin del paciente.
Identifica y prioriza problemas en relacin con la gestin de los procesos en el rea de urgencias,
impulsando estrategias de mejora en cooperacin con los servicios implicados.
Acta, con carcter general, como punto de referencia de pacientes y familiares para aquellos
aspectos administrativos relacionados con su proceso asistencial en el rea de urgencias.
Requisitos
requiere:
Disponer de catlogos y procedimientos de actuacin de los elementos bsicos para la gestin de

pacientes en el rea de urgencias:
Fichero ndice de pacientes

Procedimiento de actuacin segn el tipo de financiacin de la asistencia
el rea de urgencias que incluya la descripcin de las tareas especficas a realizar para hacer
efectivos los procedimientos de actuacin definidos en la normativa de gestin de pacientes del
centro.
Disear el sistema de informacin especfico para la gestin del rea de urgencias, que permita
conocer y verificar, como mnimo, el censo y los movimientos de los pacientes en el rea y elaborar
la documentacin clnico-administrativa necesaria para la atencin.
Productos
Urgencia registrada: se contabilizan todas las solicitudes de atencin en urgencias, con

independencia de su procedencia, motivo y naturaleza de la asistencia, de la duracin de la misma y
del destino del paciente al ser dado de alta.
22
Indicadores
Promedio diario de urgencias atendidas

n de urgencias atendidas / n de das del perodo analizado
Indicadores de actividad del rea de urgencias, desagregados por la procedencia de los pacientes,
motivo de la asistencia, distribucin horaria de las urgencias, etc.
Porcentaje de urgencias ingresadas

(n de urgencias ingresadas / n total de urgencias en el perodo) x 100
Presin de urgencias
(n de ingresos urgentes / n total de ingresos en el perodo) x 100
Porcentaje de cumplimentacin de los datos del registro de urgencias

Porcentaje de errores en el censo de urgencias

(n de pacientes censados que permanecen en urgencias / n de pacientes censados) x 100
Tiempo medio para la atencin en urgencias

(hora de atencin en urgencias hora de recepcin en admisin) / n de pacientes atendidos en el perodo
1.5. DERIVACIONES INTERCENTROS
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica coordina las solicitudes de asistencia urgente y

programada entre centros y valora la adecuacin de las mismas a las normas de derivacin y a los
procedimientos vigentes en cada momento, facilitando el soporte organizativo e informativo necesario
que permita mantener la cohesin de la organizacin sanitaria ante el paciente.
Objetivos
Garantizar el correcto cumplimiento de las normas y criterios de derivacin de pacientes al propio

centro o a centros de referencia y concertados establecidos por el hospital.
Establecer un flujo de comunicacin gil y permanente con los centros que facilite la tarea
asistencial, administrativa y de informacin que la actividad precisa.
Favorecer el correcto registro de los datos necesarios para la gestin de las derivaciones, as como
la obtencin de los indicadores de funcionamiento y produccin.
23
Funciones
Recepciona y registra las solicitudes de asistencia dirigidas al propio centro o desde este a otros
centros.
Gestiona las solicitudes de asistencia dirigidas al propio centro o a otros centros en funcin de
criterios y prioridades establecidas por el hospital.
Establece los cauces de comunicacin y coordinacin con otros centros y niveles asistenciales para
la gestin de aquellos casos que precisen una asistencia urgente en otro centro o una continuidad en
su atencin.
En el proceso de derivacin de pacientes quirrgicos a otros centros, asume, con carcter general,
las siguientes tareas:
- Selecciona, en coordinacin con los servicios quirrgicos, los pacientes para derivacin, de acuerdo a los
procedimientos definidos.
- Realiza el aviso y localizacin del paciente para la propuesta de derivacin.
Tramita las solicitudes de asistencia, as como la documentacin clnica necesaria, garantizando la

confidencialidad de la misma.
Programa la asistencia, confirma y difunde la fecha y procedimiento de la asistencia prestada.
Mantiene actualizado cada expediente abierto, registrando las incidencias que se produzcan.
Mantiene en todo momento la unidad de contacto con el paciente.
Requisitos
requiere:
Disponer de catlogos y procedimientos de actuacin permanentemente actualizados:
Cartera de servicios y catlogo de prestaciones del centro

Catlogo de centros y de prestaciones para las que el centro es referencia
Centros sanitarios de referencia y concertados y catlogo de prestaciones de los mismos
Normas internas de derivacin y de aceptacin de propuestas de derivacin
Procedimiento de actuacin para pruebas o tcnicas no concertadas, pruebas con demoras, etc.
Para cada uno de los procedimientos de actuacin se especificar, al menos, personal autorizado para la
solicitud, personal responsable de su ejecucin, soporte documental y datos mnimos de registro y circuito de
comunicacin con el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica.
Disponer de un sistema de informacin para la gestin de las solicitudes de asistencia entre centros,
registrando como mnimo los siguientes datos:
Datos de identificacin del paciente

Identificacin del solicitante: mdico, unidad, servicio, hospital
Prueba, tcnica o servicio solicitado
Fecha de solicitud
Fecha de tramitacin
Identificacin de la unidad, servicio u hospital al que se deriva
Fecha de recepcin / envo de los resultados
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Productos
Solicitud de asistencia hacia otros centros: se contabilizan todas las solicitudes tramitadas desde
el hospital para la asistencia de pacientes del rea en centros de referencia o centros concertados.
Solicitud de asistencia desde otros centros: se contabilizan todas las solicitudes recibidas desde
otros centros y tramitadas por el hospital para la asistencia de los pacientes.
Solicitud de traslado a centro asistencial de referencia del paciente: se contabilizan todas las
solicitudes recibidas y tramitadas, para el traslado de los pacientes a su centro asistencial de
referencia, computndose las solicitudes tramitadas desde el hospital como hacia el hospital.
Indicadores
Promedio mensual de solicitudes de asistencia hacia otros centros

(n de solicitudes tramitadas a otros centros / (n de das / meses del perodo analizado))
Distribucin de pruebas solicitadas por solicitante, centro de realizacin, etc.
Promedio mensual de solicitudes de asistencia desde otros centros

(n de solicitudes recibidas desde otros centros / (n de das / meses del perodo analizado))
Distribucin de pruebas realizadas para otros centros por tipo de prestacin, centro solicitante, etc.
Nmero de intervenciones quirrgicas derivadas a otros centros
Tiempo medio de tramitacin de las solicitudes de asistencia

(fecha de comunicacin al solicitante fecha de recepcin de la solicitud) / n de solicitudes resueltas en el
perodo
Porcentaje de solicitudes no resueltas

(n de solicitudes sin resolver / n total de solicitudes recibidas) x 100
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2. GESTIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA
La responsabilidad del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica en el rea de documentacin

clnica es gestionar toda la informacin clnica generada por un paciente, independientemente del centro
sanitario en el que sea atendido.
Desde esta perspectiva, las tareas fundamentales se dirigen a organizar toda la documentacin en una
historia clnica nica del paciente, custodiar, conservar y administrar la documentacin que va
generndose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales y, a travs de procesos de anlisis
documental, recuperar selectivamente y difundir la informacin clnica demandada por los distintos
usuarios.
2.1. GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA
Definicin
La historia clnica se define como el conjunto de documentos resultantes de la asistencia a un enfermo

concreto. Como documento o fuente de datos debe garantizar las necesidades de informacin de tipo:
Asistencial: vehculo de comunicacin entre los diferentes profesionales y niveles asistenciales,

implicados en la asistencia del paciente
Cientfico: fuente de datos fundamental para la investigacin clnica y epidemiolgica, y la docencia
Evaluativo: ncleo del sistema de informacin clnico que permite la evaluacin de la calidad
asistencial, apoyo a la gestin clnica y la planificacin de los recursos existentes
Legal: el registro de toda la informacin generada en el proceso asistencial puede servir de

apoyo en las actuaciones legales emprendidas por los profesionales, centros y el propio
paciente en un momento determinado
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica es el responsable de organizar toda la informacin

clnica en una historia clnica nica del paciente, facilitando su utilizacin por los distintos usuarios
definidos por el centro.
Objetivos
Garantizar la existencia de historia clnica nica por paciente.
Favorecer la integracin de toda la informacin sobre el proceso asistencial.
Impulsar el establecimiento de circuitos de circulacin de la documentacin clnica entre niveles

asistenciales.
26
Promover la incorporacin de forma progresiva de los documentos resultantes de los procesos
asistenciales.
Facilitar el manejo y localizacin de informacin en la historia clnica impulsando la ordenacin y

normalizacin de los documentos que la componen.
Participar en el establecimiento de una poltica hospitalaria consensuada sobre la gestin de la

historia clnica, y promover acciones para la evaluacin del grado de cumplimiento.
Impulsar la introduccin de nuevas tecnologas para el almacenamiento, transferencia y recuperacin

de la documentacin clnica que mejoren la disponibilidad de la informacin y favorezcan la
comunicacin interprofesional.
Funciones
Identificacin de la historia clnica
Establece un sistema de identificacin permanente, exclusivo y nico de las historias clnicas,

que permita su relacin unvoca y constante con el paciente y cuyo soporte constituye el fichero
ndice de pacientes.
El fichero ndice de pacientes es el conjunto de registros que contienen los datos bsicos de
identificacin de todos los pacientes. Debe ser nico, permanente, centralizado e independiente
del tipo de asistencia, incluyendo como mnimo, los siguientes datos:
Identificador o nmero de historia

Apellidos y nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Nmeros de identificacin personal: D.N.I. Pasaporte, Tarjeta Sanitaria
Domicilio completo, incluido cdigo postal
Telfono
Entidad aseguradora y nmero de afiliacin
Registra las nuevas inclusiones en el fichero maestro de pacientes, siguiendo los criterios
establecidos para evitar errores y duplicidades.
Actualiza los datos del registro en cada contacto del paciente con el centro
Realiza muestreos peridicos del fichero de pacientes para asegurar que dicho ndice slo
contiene un registro por paciente y que a su vez se corresponde con una sola historia clnica.
Este proceso de depuracin abarcar, al menos, las nuevas inclusiones del perodo.
Diseo y mantenimiento actualizado del formato de la historia clnica
Propone el modelo ms adecuado de carpeta o sobre de identificacin fsica de la historia clnica

en el hospital, en funcin del sistema de archivado elegido (archivo conjunto o separado de
historia y radiologa) y del contenido documental de la historia clnica.
Identifica la carpeta o sobre, de forma que facilite la localizacin de la historia clnica y su

correcto archivado. Con carcter general, incluir: identificacin del centro, nombre del paciente,
nmero de historia clnica y cdigos o claves tiles para el sistema de archivado existente en el
centro.
27
Coordina el diseo normalizado de los documentos de la historia clnica, teniendo en
consideracin los siguientes principios generales en el proceso:
- Introduccin de un nuevo formato si los datos que contiene no estn ya recogidos en otro documento o
si simplifica y mejora la obtencin, almacenamiento y difusin de la informacin contenida en un
documento ya existente
- Contenido simplificado, evitando redundancias y dispersin de la informacin y formatos sencillos, que

requieran el mnimo esfuerzo para su cumplimentacin
- Participacin de todos los niveles de usuarios implicados (mdicos, enfermera y personal

administrativo) en el proceso de normalizacin de la documentacin
- Difusin y presentacin de los nuevos documentos a los usuarios finales
Establece un sistema de revisin continua de los documentos de la historia clnica, para su

adaptacin permanente a las necesidades y circunstancias cambiantes con el paso del tiempo.
Organiza la estructura y ordenacin de la historia clnica, adaptando el modelo de estructuracin

de la documentacin al soporte utilizado (papel, registro informatizado) y a las necesidades
expresadas por los usuarios, pudiendo realizarse:
- por tipos de documentos que constituyen la historia clnica (ordenacin cronolgica de informes
clnicos, hojas de evolucin, rdenes de tratamiento, etc.)
- por servicios responsables de la asistencia
- por episodios asistenciales (hospitalizacin, consulta externa, urgencias...)
Control de calidad de la historia clnica
Participa activamente junto con los propios servicios clnicos en el proceso continuo de
evaluacin de la calidad de las historias clnicas, que deber abarcar:
Evaluacin sistemtica de la calidad formal de los documentos empleados en la asistencia al

paciente:
- utilizacin de los documentos homologados

- cumplimentacin pertinente de los documentos (clara, concisa y legible)
- identificacin del paciente en todos los documentos
- identificacin del personal que interviene en su elaboracin y fecha de registro
- presencia de los documentos bsicos de cada episodio: informe clnico de alta, protocolo
quirrgico, etc.
- organizacin (estructura y ordenacin) de la historia clnica
Estudios sobre muestras para la evaluacin de la calidad de contenido de documentos

clnicos concretos
Elaboracin y difusin peridica a los servicios de informes sobre el proceso de evaluacin

que incluirn, entre otros aspectos:
- objetivos del control de calidad realizado

- actividad clnica evaluada
- indicadores utilizados para la valoracin de la calidad de la documentacin clnica
- resultados obtenidos: deficiencias observadas
- propuestas de mejora de la calidad
Garantizar la accesibilidad de la historia
Participa en la elaboracin de las normas de acceso y disponibilidad de la historia clnica

teniendo en consideracin la legislacin vigente en cada momento. Esta normativa deber ser
28
aprobada por la direccin del centro y difundida y conocida por todos los profesionales
implicados.
Recupera, elabora y difunde la informacin clnica solicitada por personas o entidades ajenos al
centro, de acuerdo a la normativa establecida por el centro.
Para ello, el Servicio de Admisin y Documentacin Clnica:
- Define el procedimiento para la solicitud de informacin clnica, estableciendo como

condicin la formulacin mediante escrito que contenga, al menos, los siguientes datos:
Nombre y apellidos del paciente

Nombre y apellidos del peticionario
Documentacin acreditativa del peticionario (en los casos requeridos)
Relacin entre peticionario y paciente
Motivo de la solicitud
Informacin clnica solicitada
Fecha de la solicitud
Firma del peticionario
- Registra y valora todas las solicitudes de informacin, de acuerdo a las normas existentes en
el centro.
- Realiza las siguientes tareas para cada solicitud de informacin aceptada:
Revisin de la historia clnica y seleccin de la documentacin clnica y/o informacin

solicitadas
Obtencin de la documentacin y/o informacin complementaria desde fuentes ajenas a
la historia clnica
Registro de la documentacin (original o copia) y/o informacin entregada
- Propone los niveles de acceso a la informacin segn el perfil profesional de los usuarios.
Requisitos
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica para atender los objetivos y funciones establecidas en
relacin con la gestin de la historia clnica requiere:
Disponer de recursos humanos con formacin en documentacin mdica para el desarrollo de las
funciones encomendadas.
Disponer de medios tcnicos que faciliten el trabajo de identificacin de la documentacin, as como

su organizacin en la historia clnica del paciente.
Disponer de un fichero ndice de pacientes informatizado.
Elaborar un protocolo de procedimiento administrativo para la gestin del fichero ndice de pacientes,
con el fin de evitar errores y duplicidades, que defina, al menos:
Normas para el registro de los datos incluidos en el fichero ndice de pacientes, que afectarn, como
mnimo, a la introduccin de los datos bsicos de identificacin (nombres, apellidos y fecha de nacimiento)
Normas para la bsqueda de pacientes ya registrados
Elaborar el manual de uso de la historia clnica, de actualizacin permanente, que defina al menos:
Catlogo de documentos clnicos que constituyen la historia clnica

Tipo de informacin recogida en cada documento
Personal responsable de su cumplimentacin, momento y forma del registro
Circuitos del documento
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Criterios y procedimiento de actuacin para la incorporacin o baja de documentos en la historia clnica
Disponer de los dispositivos e infraestructura informtica necesaria para el registro de datos y

captura de la informacin clnica requerida por los usuarios autorizados, en los modelos de historia
clnica informatizada.
Disponer de una normativa del centro, que regule el acceso a la historia clnica, asegurando los
derechos de confidencialidad e informacin de todas las partes implicadas.
Disponer de una poltica hospitalaria sobre conservacin y perdurabilidad de la documentacin

clnica que, a falta de legislacin explcita al respecto, deber articularse en funcin, entre otros
aspectos, del uso y usuarios habituales de la documentacin, sistemas de almacenamiento
existentes, disponibilidad de espacio de su archivo de historias clnicas y poltica de documentacin
pasiva que establezca.
Productos
Solicitud de informacin clnica de terceros: se contabilizan las solicitudes de documentacin o

informacin clnica relativas a un paciente en concreto, realizadas por personal ajeno al hospital
(incluidas las realizadas por los propios pacientes o familiares autorizados).
Apertura de historia clnica: se contabilizan el total de los pacientes nuevos incluidos en el fichero
ndice de pacientes del hospital.
Diseo de documento clnico: se contabilizan todos los documentos normalizados diseados e

incorporados al catlogo de documentos de la historia clnica.
Modificacin de documento clnico: se contabilizan todas las modificaciones o actualizacines de

los documentos ya existentes, pertenecientes al catlogo de documentos de la historia clnica.
Indicadores
Nmero de Historias Clnicas (HC) nuevas por perodo establecido

(nmero de la ltima HC del perodo nmero de la primera HC del perodo) + 1
Nmero de nuevos documentos normalizados introducidos en la historia clnica
Nmero de documentos clnicos revisados / actualizados
Porcentaje de historias clnicas (HH.CC.) duplicadas, detectadas en el perodo establecido

(n de HH.CC. duplicadas detectadas en el perodo / n total de HH.CC. existentes) x 100
Porcentaje de historias clnicas ordenadas de acuerdo al criterio establecido

(n de HH.CC. correctamente ordenadas / n de HH.CC. evaluadas) x 100
Indice de normalizacin o estandarizacin de la documentacin clnica

n de documentos clnicos normalizados / n de documentos que constituyen la HC
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Grado de implantacin de los documentos normalizados
(n de servicios que utilizan el modelo normalizado / n de servicios implicados en su utilizacin) x 100
Porcentaje de historias clnicas que cumplen los criterios de calidad establecidos

(n de HH.CC. que cumplen los criterios de calidad establecidos / n de HH.CC. evaluadas) x 100
2.2. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica, a travs del Archivo de Historias Clnicas, es

responsable de la conservacin y custodia de las historias clnicas que se elaboran en el hospital.
Autoriza y ejecuta los movimientos y prstamos de la documentacin clnica y mantiene actualizada su
localizacin, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.
Objetivos
Garantizar el mantenimiento de una historia clnica nica por paciente.
Custodiar y conservar las historias clnicas, garantizando la confidencialidad de la documentacin.
Garantizar la disponibilidad de la documentacin clnica necesaria tanto para la prctica asistencial

como para la docencia, investigacin, control de calidad, planificacin y gestin hospitalaria.
Conocer la ubicacin exacta de todas las historias clnicas del hospital, hayan sido entregadas o no
en el Archivo de Historias Clnicas.
Asegurar la transferencia al Archivo de la documentacin clnica tras el alta hospitalaria del paciente
o tras su utilizacin en la actividad ambulatoria.
Fomentar la dotacin de la infraestructura necesaria que permita garantizar la adecuada

conservacin de la documentacin clnica del hospital a travs del tiempo.
Planificar el paso de las historias clnicas a una situacin de pasivo de acuerdo a la normativa del
centro y en funcin del tiempo de inactividad, caractersticas e infraestructura del Archivo, grado de
movimiento de la documentacin para estudios o docencia, tipo de patologa atendida, etc.
Arbitrar los procedimientos precisos para impedir el crecimiento no controlado de las necesidades de
espacio fsico.
Asegurar que todas las funciones y cometidos que competan al Archivo de Historias Clnicas,
queden garantizadas mediante el establecimiento de una normativa de rgimen interno del hospital.
Elaborar de forma continuada indicadores de produccin y de funcionamiento para el adecuado

control de la actividad del rea.
31
Funciones
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica determina y propone a la direccin del hospital los
sistemas organizativos y elementos materiales de apoyo preciso para el funcionamiento del Archivo de
Historias Clnicas.
En este sentido, proyecta las necesidades de espacio fsico, distribuye el espacio disponible y propone el
sistema ms adecuado de almacenamiento de la documentacin clnica, en funcin de aspectos tales
como el volumen de historias clnicas existente, el ndice de crecimiento previsible en un plazo de tiempo
o el propio funcionamiento interno del Archivo.
Custodia de las historias clnicas
Supervisa y ejecuta las normas del centro que regulan el acceso y disponibilidad de la historia
clnica y de la informacin en ella contenida.
Prstamo y recepcin de las historias clnicas
Autoriza, organiza y ejecuta las solicitudes de prstamo de historias clnicas, estableciendo como
datos mnimos para atender una solicitud, los siguientes:
Nombre y dos apellidos del paciente

N de historia clnica
Unidad funcional y/o persona peticionaria
Motivo que origina la solicitud
Tiempo previsto de utilizacin
Establece la prioridad y plazos en la entrega de la documentacin solicitada para la prctica

clnica sobre la base de criterios exclusivamente asistenciales.
Establece, para aquellos casos en que la entrega de un expediente clnico no admita demora
(documentacin solicitada desde la unidad de urgencias), los mecanismos y circuitos necesarios
para garantizar dicha entrega a lo largo de las 24 horas del da.
Establece los mecanismos ms adecuados para conocer en todo momento las historias clnicas
prestadas, registrando para cada prstamo, al menos, los siguientes datos:
Fecha de prstamo
N de historia clnica
Unidad funcional y/o persona a la que se ha realizado el prstamo
Motivo del prstamo
Informa documentalmente a la unidad funcional peticionaria de la localizacin de aquellas

historias clnicas que, por hallarse en prstamo, no se encuentran en el Archivo en el momento
de su solicitud.
Recepciona, registra y archiva las historias clnicas procedentes de un prstamo previo.
Registra para cada historia clnica recepcionada, al menos, la fecha de su devolucin.
Realiza, previamente al archivado de las historias clnicas, tareas bsicas para su mantenimiento
fsico en aquellos casos de deterioro manifiesto y revisa los documentos de la historia clnica,
segn los criterios definidos en cada centro.
Archiva las historias clnicas recepcionadas, recomendndose como metodologa de archivo de

los expedientes la clasificacin numrica por dgito terminal.
32
Establece los circuitos de flujo de la documentacin de forma que garanticen la inclusin en la
historia clnica del paciente de los resultados de estudios complementarios indicados durante el
proceso asistencial.
Seguimiento de la documentacin prestada
Registro y mantenimiento actualizado de la localizacin de las historias clnicas. Para ello, el Archivo
realiza las siguientes tareas:
Establece un procedimiento de comunicacin gil con las unidades funcionales que permita,
para los casos de traslados de historias clnicas entre diferentes unidades, conocer por parte del
Archivo la nueva ubicacin de la documentacin clnica.
Realiza peridicamente un control de las historias clnicas no devueltas que han sobrepasado el
plazo mximo de prstamo, al objeto de verificar que contina en poder de la unidad que consta
como peticionaria y reclamar su devolucin.
Comprueba peridicamente la fiabilidad del fichero de prstamos, a travs del establecimiento

de un protocolo de evaluacin.
Mantenimiento y tratamiento de la documentacin clnica
Identificacin, clasificacin y tratamiento de aquella documentacin clnica de menor probabilidad de

uso asistencial posterior. Para ello, el Archivo realiza las siguientes tareas:
Elabora con carcter peridico, basndose en los criterios existentes en el centro para la
definicin de la historia clnica inactiva o pasiva, la relacin de historias clnicas susceptibles de
pasar a una situacin de pasivo.
La identificacin y organizacin del paso de la documentacin del Archivo activo a un Archivo pasivo, lo
llevar a cabo a travs del anlisis del registro de flujos de los pacientes (sistema informtico de gestin de
consultas y hospitalizacin) y de los movimientos de la documentacin clnica (registro de entradas y salidas
de documentacin clnica del Archivo).
Recupera las historias depositadas en el Archivo pasivo en el momento que sean solicitadas por
motivos asistenciales, facilitando tambin la disponibilidad de la documentacin clnica pasiva
solicitada para cubrir otros objetivos (docencia, investigacin, gestin y planificacin). Una vez
utilizadas, el Archivo proceder a:
- Devolucin al Archivo activo de las historias clnicas solicitadas para asistencia.

- Devolucin al Archivo pasivo de las historias clnicas solicitadas para otros motivos no
asistenciales.
Evaluacin de la actividad y control de calidad del Archivo de Historias Clnicas
Establecimiento de un sistema para el control de la calidad de las tareas principales desempeadas

(apertura de nuevos expedientes, prstamo y archivo, seguimiento y localizacin de las historias
clnicas) que facilite una valoracin de los procesos que integran tanto la gestin del propio archivo
como su eficiencia:
Cumple los criterios definidos por el centro para la apertura de historia clnica en el hospital.
Establece un proceso metodolgico que evite tanto duplicidades como prdidas de informacin a
consecuencia de la fragmentacin de la misma en expedientes distintos y no enlazados.
33
Elabora y difunde con carcter peridico informes sobre la actividad realizada y las deficiencias
observadas, as como los indicadores que estime precisos para la valoracin del funcionamiento
del servicio.
Requisitos
requiere:
Disponer de la infraestructura conveniente (locales y equipamientos) que garantice la adecuada

conservacin de la documentacin clnica del hospital a travs del tiempo, as como un archivado gil
y seguro:
Ubicacin cercana a las unidades funcionales, preferentemente del rea de consultas externas.
Condiciones de temperatura, ventilacin, humedad e iluminacin adecuadas.
Disponibilidad de espacio para albergar las historias clnicas activas.
La dimensin del rea vendr determinada fundamentalmente por el volumen de historias clnicas existentes y el
ndice de crecimiento previsible en un plazo de tiempo.
Las necesidades previsibles de crecimiento anual del rea de archivo, se establecern fundamentalmente a
partir del nmero de historias nuevas generadas anualmente (estimacin a partir de anlisis retrospectivo de los
ltimos aos) y el grosor medio del conjunto de historias custodiadas (estimacin a partir del cociente entre los
metros lineales de estantera ocupados y el nmero de historias clnicas archivadas).
Mantener la disponibilidad de algunas de las actividades durante 24 horas al da los 365 das del
ao.
Elaborar el censo de historias clnicas, que incluir tanto la identificacin del expediente clnico
(nmero de historia), como la identificacin del paciente (al menos, nombre y dos apellidos y fecha
de nacimiento).
Desarrollar e implantar un sistema de registro y localizacin de historias clnicas, preferentemente

informatizado, que permita conocer la ubicacin exacta de todas las historias del hospital, tanto
dentro como fuera de las dependencias del Archivo.
Elaborar unas normas de funcionamiento del Archivo de Historias Clnicas, aprobadas por la
direccin y conocidas y difundidas en el hospital, que debern incluir como mnimo protocolos de
actuacin en relacin con:
- Acceso a la historia clnica y motivos autorizados, segn la normativa establecida por el centro.
- Procedimiento de actuacin para cada motivo de prstamo definido (urgencias, actividad ambulatoria,
hospitalizacin, docencia, investigacin), que incluir al menos:
Supuestos/criterios que deben cumplirse para catalogar una solicitud en un tipo concreto
Procedimiento de solicitud
Plazo mximo y modalidad de la entrega para cada uno de los tipos definidos
Plazo de devolucin de las historias clnicas al archivo de acuerdo al motivo de la solicitud
Responsabilidad de la custodia y conservacin de la historia clnica en prstamo
El Archivo de Historias Clnicas es el centro responsable de la custodia de todos los expedientes clnicos que se
producen en el hospital. Una vez se haya producido la salida de la documentacin de los lmites fsicos del Archivo,
la responsabilidad de la custodia y conservacin recaer sobre la persona y/o unidad funcional peticionaria.
- Definicin del orden de prioridades para el suministro de historias clnicas, que deber establecerse
atendiendo al motivo que origin la solicitud.
34
- Procedimiento de reclamacin de las historias clnicas no devueltas al Archivo en los plazos establecidos.
- Definicin y procedimiento a seguir con historias clnicas extraviadas y/o no localizadas.
- Definicin y criterios para establecer la documentacin clnica como pasiva y procedimiento y tratamiento a
seguir con dicha documentacin.
- Definicin y procedimiento a seguir ante la deteccin de duplicaciones de historias clnicas.
- Criterios y procedimiento para la apertura una historia clnica nueva.
- Criterios de ordenacin y expurgo de la documentacin clnica y responsables implicados.
- Definicin y procedimiento de las historias clnicas sometidas a custodia especial.
Productos
Movimiento de historia clnica (prstamo/devolucin): se contabilizan por el nmero de

movimientos registrados en el fichero de movimientos del archivo.
Tratamiento de la documentacin pasiva: se contabiliza por el nmero de historias clnicas activas

que pasan al pasivo.
Indicadores
Promedio de salidas en das laborables de lunes a viernes (n de salidas anuales / 247)
N de historias fuera del Archivo reclamables (no devueltas en los plazos establecidos en el manual
de uso de la historia clnica)
N de historias clnicas remitidas anualmente al pasivo
Tasa de disponibilidad de la historia clnica

(n de HH.CC. prestadas / n de HH.CC. solicitadas) x 100
Indice de historias clnicas prestadas

n de HH.CC. fuera del Archivo / promedio de salidas en da laborable
Indice de historias clnicas prestadas reclamables

n de HH.CC. reclamables / promedio de salidas en da laborable
Proporcin de errores de localizacin de historias clnicas prestadas

n de HH.CC. en prstamo con errores de localizacin / n de HH.CC. en prstamo revisadas
Proporcin de errores de localizacin de historias clnicas en el Archivo

n de HH.CC. en el Archivo con errores de localizacin / n de HH.CC. en el Archivo revisadas
35
2.3. CODIFICACIN
Definicin
El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica es responsable de la obtencin y difusin a los

usuarios internos y externos de una informacin normalizada de los datos clnicos que se deriven de la
asistencia del paciente, en relacin con el conocimiento de la patologa atendida y procedimientos
realizados.
Objetivos
Identificacin y validacin de las fuentes de datos del sistema de informacin clnico.
Realizacin y validacin del proceso de codificacin de los datos clnicos (diagnsticos,

intervenciones quirrgicas y procedimientos diagnsticos y/o teraputicos) generados durante el
episodio asistencial del paciente.
Elaboracin y validacin de los datos administrativos y clnicos contenidos en el Conjunto Mnimo

Bsico de Datos (C.M.B.D.) 1 , en colaboracin con el rea de informacin asistencial.
Obtencin y anlisis del producto hospitalario, mediante la utilizacin de sistemas de clasificacin de

enfermedades y agrupadores de pacientes.
Difusin de la informacin clnica elaborada para los diferentes niveles de usuarios, externos
(organismos superiores) e internos (direccin, servicios y profesionales sanitarios).
Implicacin en actividades de difusin del sistema de informacin clnico-asistencial entre los

profesionales sanitarios, y formacin de los usuarios para la correcta interpretacin y anlisis de la
informacin suministrada.
Funciones
Definicin de las fuentes de datos del sistema de informacin clnico
La eleccin de la fuente de informacin es un punto fundamental que incidir directamente en la

exactitud, validez y fiabilidad de los datos obtenidos.
La eleccin de los documentos fuente de informacin vendr determinada por los recursos humanos destinados
por el hospital para la realizacin de esta actividad, y en funcin de la calidad (validez y exhaustividad) del
sistema de informacin clnico que se persiga. No obstante, ninguna de ellas es excluyente, pudiendo utilizarse
una combinacin de las mismas.
1
. El C.M.B.D. hospitalario est compuesto por un conjunto de datos administrativos y clnicos, referidos a
los episodios de hospitalizacin de pacientes.
36
Tratamiento de la informacin clnica
La gestin o tratamiento de la informacin clnica implica actividades de indizacin (seleccin y

codificacin), elaboracin, validacin y difusin de la informacin.
Codifica los episodios asistenciales, siguiendo el esquema que se describe a continuacin:
- Identificacin del contenido en cuanto a diagnsticos, procedimientos diagnstico-teraputicos,

complicaciones y/o comorbilidades del episodio asistencial.
- Seleccin del diagnstico principal.
- Codificacin de los diagnsticos y procedimientos a travs del sistema de clasificacin vigente en cada
momento.
Elabora y valida la informacin clnica contenida en el episodio asistencial para configurar el

conjunto mnimo de datos bsicos (C.M.B.D.) de altas hospitalarias. Esta funcin requiere la
realizacin de las siguientes tareas:
- Captura de los datos administrativos contenidos en la base de datos del C.M.B.D.
- Registro informtico de los datos obtenidos en el proceso de codificacin.
- Establecimiento de criterios para la verificacin y validacin del proceso de codificacin y registro de los
datos clnicos y administrativos contenidos en el C.M.B.D., mediante el diseo de programas ad hoc,
la utilizacin de herramientas de clasificacin de pacientes, etc.
Recupera, analiza y difunde la informacin a los distintos usuarios finales de la misma. Para ello,
llevar a cabo las siguientes tareas:
- Envo del C.M.B.D. a los organismos oficiales correspondientes.
- Elaboracin y difusin del Cuadro de Mandos de C.M.B.D., establecindose el siguiente

contenido bsico:
Altas totales
Altas codificadas
Media de diagnsticos codificados por episodio
Media de procedimientos codificados por episodio
Estancia media bruta y depurada (sin valores extremos)
Estancia media prequirrgica
Tasa de reingresos
Peso medio
Grupos de clasificacin de pacientes Quirrgicos
Grupos de clasificacin de pacientes Mdicos
Grupos de clasificacin inespecficos
Valores extremos
Indice de complejidad
IEMA (ndice de estancia media ajustada)
Elabora informes ad hoc para satisfacer las necesidades de informacin expresadas por los
usuarios internos del sistema (direccin, servicios asistenciales, comisiones clnicas, etc.).
Elabora y difunde los informes correspondientes al anlisis de la casustica hospitalaria global y

por servicios a los niveles de usuarios definidos por el hospital.
Participa en todas aquellas actividades relacionadas con procesos que requieran el uso de la
codificacin para su explotacin en el sistema de informacin clnico-asistencial (registro de lista
de espera y actividad quirrgica, episodios de urgencias, procesos ambulantes, etc.).
37
Control de calidad del sistema de informacin clnico
Con el fin de garantizar la calidad de la informacin obtenida, el Servicio de Admisin y

Documentacin Clnica es responsable del desarrollo de un programa de calidad que contemple, al
menos, los siguientes aspectos:
Control de calidad de los documentos fuente del sistema de informacin clnico.
- Cuando la codificacin se lleve a cabo a travs del informe de alta hospitalaria, se evaluar
su calidad formal (adecuacin a unos parmetros previamente definidos de estructura y
normalizacin del informe de alta) y la calidad de su contenido, utilizando como patrn de
comparacin la informacin reflejada en la historia clnica del paciente.
- El rea de codificacin participar en la mejora continua de la calidad de la documentacin

clnica. Para ello deber promover y/o participar en aquellas reuniones con los servicios
clnicos necesarias para la adecuada cumplimentacin de la historia clnica o del informe de
alta.
Control y mejora de la calidad de la propia actividad de codificacin, a travs de:
- Auditoras internas y/o externas, con la recodificacin de una muestra aleatoria de Historias
Clnicas.
Como criterios bsicos para la evaluacin de la calidad de la codificacin se analizarn:
Errores de indizacin
Errores de codificacin
Ausencia de diagnsticos y procedimientos relevantes para la clasificacin del episodio asistencial
- Establecimiento de reuniones peridicas para la unificacin de criterios entre codificadores.
- Establecimiento de sesiones con los servicios clnicos para la formacin continuada en el

manejo del sistema de informacin y resolucin de los casos problema, que debern
recogerse en cada centro en un Cuaderno de Acuerdos Internos de Codificacin.
Control de la calidad del C.M.B.D.
- Identificacin de los episodios asistenciales no codificados, para su reclamacin al servicio

clnico implicado del documento fuente (historia clnica o informe de alta).
- Identificacin tras la agrupacin de los pacientes de los grupos de clasificacin inespecficos.
- Evaluacin peridica, a travs de los indicadores de calidad del C.M.B.D. definidos.
- Control y evaluacin de la calidad de los circuitos de informacin establecidos.
Acciones para el establecimiento de una retroalimentacin continua del sistema de informacin

clnico, apoyando la participacin e implicacin de los profesionales sanitarios en el desarrollo y
mejora del propio Sistema.
Desarrollo de actividades de formacin de los usuarios del sistema de informacin clnico:
Descripcin del sistema de informacin

Relevancia del papel del clnico en la calidad del sistema de informacin
Interpretacin y anlisis de la informacin, indicadores de casustica, etc.
Requisitos
38
requiere:
Historia clnica nica por paciente.
Personal especializado, con formacin en codificacin y en la utilizacin de sistemas de clasificacin

de enfermedades y agrupadores de pacientes, con un mdico documentalista como responsable del
rea.
El nmero de personas que integran la Unidad estar en relacin con el nmero de episodios asistenciales por
codificar (altas hospitalarias, procesos ambulantes, urgencias, etc.) y la fuente de informacin elegida.
Formacin continuada: el personal de codificacin deber mantener actualizados sus conocimientos

en funcin de las modificaciones que determine en cada momento el Ministerio de Sanidad y
Consumo.
Disponer de un sistema informtico adecuado para la captura, mantenimiento y tratamiento de la

informacin.
Disponer de protocolos de actuacin conocidos y difundidos en relacin con los procesos de

indizacin y codificacin.
La Unidad Tcnica dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo elabora la normativa de codificacin para
los hospitales espaoles (normativa publicada en Manuales de Usuario y Boletines de codificacin clnica
editados por el Ministerio).
Productos
Episodio de hospitalizacin codificado: se contabilizan los episodios codificados por el rea de

codificacin relativa a la atencin en el rea de hospitalizacin y con independencia al nmero de
cdigos utilizados.
Otros episodios asistenciales codificados: se contabilizan los episodios codificados por el rea de
codificacin relativa a la atencin en otras reas (consultas, hospital de da, actividad quirrgica
ambulatoria, urgencias, etc.) y con independencia al nmero de cdigos utilizados.
Informe ad hoc emitido: se contabilizan los informes elaborados y difundidos por el rea de
codificacin sobre informacin clnica y anlisis de la casustica demandada por los usuarios del
sistema de informacin clnico-asistencial.
Indicadores
N de episodios asistenciales codificados
Promedio de cdigos diagnsticos por episodio

(n de diagnsticos codificados / n de episodios evaluados en el perodo) x 100
Promedio de cdigos de procedimientos por episodio

(n de procedimientos codificados / n de episodios evaluados en el perodo) x 100
39
N de informes ad hoc sobre informacin clnica realizados
Porcentaje de episodios asistenciales codificados

(n de altas codificadas / n de altas totales en el perodo) x 100
Porcentaje de errores en la codificacin

(n de literales clnicos codificados errneamente / n total de literales clnicos evaluados) x 100
Errores en la codificacin: asignacin incorrecta o incompleta de un cdigo la no asignacin de doble

codificacin a un literal clnico, ya sea diagnstico o teraputico, y/o ausencias o sobrecodificacin.
Porcentaje de errores de indizacin del diagnstico principal

(n de episodios con eleccin errnea del diagnstico principal / n de altas hospitalarias evaluadas) x 100
Errores de indizacin: error en la eleccin del diagnstico principal, con independiencia de que se encuentre o no
correctamente codificado.
Errores en la mecanizacin de los datos

(n de cdigos transcritos errneamente / n total de cdigos introducidos) x 100
Errores de mecanizacin de datos: provocados por errores de tecleo en el paso de los cdigos al ordenador.
40
3. INFORMACIN ASISTENCIAL
Definicin
El rea de informacin asistencial tiene como finalidad cubrir los requerimientos de informacin de todos
los usuarios autorizados por el centro, de la forma ms precisa, sistematizada y objetiva posible.
El almacenamiento de los datos en diferentes mdulos y subsistemas y su posterior integracin

configuran el sistema de informacin asistencial del hospital.
El rea facilitar informacin sobre la situacin de la produccin asistencial y de cuantos elementos

influyen en ella, como apoyo en la toma de decisiones. La informacin generada se constituye en
referencia oficial y vlida para el hospital, tanto en lo que respecta a su utilizacin interna como a su
difusin hacia el exterior.
Objetivos
Disear la estructura y el contenido del sistema de informacin, adaptndolo a las necesidades de

los usuarios, y favorecer su desarrollo integral y dinmico.
Elaborar desde fuentes propias, el ncleo principal de la informacin sobre demanda, actividad y
utilizacin de los recursos, as como la derivada del proceso de atencin y sus resultados, para su
difusin interna y externa y para la toma de decisiones.
Proporcionar a los profesionales sanitarios los recursos de informacin disponibles en cada momento
para la realizacin de su trabajo asistencial, docente, cientfico o de autoevaluacin de la prctica
clnica.
Garantizar la fiabilidad de la informacin suministrada mediante la adopcin de los mecanismos y

procedimientos oportunos para el control y evaluacin continuada del sistema de informacin
asistencial.
Salvaguardar el derecho del paciente a su intimidad, mediante el establecimiento de las medidas

oportunas que garanticen la confidencialidad y el buen uso de la informacin.
Establecer lneas de investigacin aplicada sobre la utilidad, adecuacin, validez y fiabilidad del
sistema de informacin como herramienta para el estudio clnico-epidemiolgico y para la evaluacin
de la calidad y eficiencia de la actividad asistencial.
Dirigir todos los esfuerzos hacia la integracin en una unidad de toda la informacin de inters sobre
el paciente y su proceso asistencial.
Funciones
Desarrollo del sistema de informacin asistencial
Diseo del sistema de informacin clnico-asistencial, garantizando una estructura que sea fiable en
sus fuentes, gil en sus circuitos y vlida.
41
Establece los nuevos requerimientos de informacin, de forma que satisfagan las necesidades
de los distintos usuarios implicados, y coordina aquellas actividades de las que se deriven
modificaciones o cambios del sistema de informacin.
Valora la repercusin de los nuevos cambios sobre el funcionamiento global del sistema de
informacin, adaptando stos a los requerimientos generales.
Coordina los procesos de implantacin de nuevos mdulos o subsistemas, con el propsito de

conseguir un desarrollo integral y dinmico del sistema de informacin.
El sistema diseado debe reunir las siguientes condiciones bsicas:
Adecuado, estableciendo el punto de convergencia entre la informacin suministrada por el sistema, la

demanda existente y las necesidades reales de informacin.
Oportuno, con informacin til para la toma de decisiones por parte de los usuarios.
Integrado, sin redundancia de datos, con subsistemas de informacin relacionados.
Flexible, permitiendo satisfacer las necesidades actuales y, al mismo tiempo, con capacidad de adecuarse
a nuevas exigencias.
Vlido y fiable, con mecanismos de medicin exactos y precisos.
Disponible, permitiendo la entrada y salida de informacin a tiempo real.
Accesible, de fcil utilizacin por los usuarios.
Seguro, garantizando la integridad de los datos y manteniendo la confidencialidad de stos.
Anlisis de la informacin
El sistema de informacin asistencial debe permitir la medicin y evaluacin de la actividad, mediante

el anlisis de:
- Productos intermedios, que se corresponden con la actividad realizada en el proceso asistencial: nmero de
ingresos, nmero de urgencias atendidas, nmero de intervenciones quirrgicas, nmero de consultas
primeras, etc.
- Productos finales, que se corresponden con la casustica atendida: infartos agudos de miocardio atendidos,
nmero de hernias inguinales atendidas, etc.
El diseo y el nivel de desagregacin y elaboracin de la informacin se adaptarn a las necesidades

de los diferentes usuarios. El procedimiento para la obtencin de la informacin se concreta en:
- Definicin y codificacin de los datos

- Eleccin de indicadores y estndares de comparacin
- Identificacin de las fuentes y canales de transmisin
- Captura, registro y anlisis de la consistencia de los datos
- Elaboracin, anlisis y difusin de los resultados obtenidos
Elaboracin sistemtica de informacin
El rea de informacin asistencial proporciona con la periodicidad establecida la informacin

necesaria para la elaboracin de estadsticas e informes de situacin o previsin sobre demanda
y actividad, para su difusin externa e interna, destacando entre otros:
- Elabora los Cuadros de Mando, dotando a la direccin del hospital y a los profesionales
sanitarios de la herramienta necesaria para el control peridico de la actividad asistencial y el
seguimiento de los objetivos establecidos.
Los Cuadros de Mando constituyen la concrecin prctica del sistema de informacin como instrumento
de gestin del centro y de cada una de sus unidades de produccin. Para cada nivel de usuario, deber
constar de forma normalizada la informacin cuantitativa y cualitativa precisa y sinttica que permita la
toma de decisiones, debindose destacar los aspectos relevantes de sta, as como las desviaciones
excepcionales.
42
- Elabora informes de situacin o de previsin sobre demanda asistencial en las diferentes
reas de actividad para el conjunto del hospital y/o por unidades funcionales.
- Elabora informes descriptivos o comparativos sobre actividad o casustica atendida.
- Las reas del Servicio de Admisin y Documentacin Clnica, con responsabilidad en la

elaboracin y gestin de la informacin (Informacin Asistencial y Codificacin Clnica),
elaboran el C.M.B.D. de altas hospitalarias, y analizan la casustica atendida en el conjunto
del hospital o en cualquiera de sus unidades funcionales.
- Participa en el enlace de la informacin econmica y asistencial del centro.
Elaboracin de informacin a demanda
El rea de informacin asistencial elabora informacin ad hoc para demandas especficas,

relacionadas con tareas asistenciales, docentes, investigadoras, de gestin o planificacin. En
este sentido,
- Colabora en el desarrollo de proyectos de investigacin del hospital, actuando como fuente

de datos clnico-epidemiolgicos.
- Trabaja en estrecha relacin con rganos y unidades del hospital relacionadas con la
evaluacin y control de calidad de la actividad asistencial (Unidad de Calidad, Comisiones
Clnicas, etc.), apoyando la realizacin de actividades de control de calidad a partir de la
aportacin de la informacin solicitada, lo cual no implica responsabilidad en la realizacin de
tareas directas de evaluacin y mejora de actividades de otros servicios.
En todos los casos, es responsable de establecer las medidas oportunas para garantizar la
confidencialidad y el buen uso de la informacin suministrada.
Control de calidad de la informacin
Vela por el correcto funcionamiento de los circuitos de la informacin establecidos, en cada una
de sus vertientes: registro, captura y difusin.
Mantiene actualizado el glosario de conceptos y definiciones necesarios para la correcta

elaboracin de estadsticas e informes para la evaluacin de la actividad asistencial.
Actualiza y valida las fuentes y documentos para la captura de datos, procedimientos y circuitos
de difusin de la informacin.
Fomenta la investigacin sobre sistemas de informacin y sobre el propio proceso de

informacin.
Requisitos
requiere:
Entrenamiento y formacin continuada de la plantilla, con el fin de garantizar su cualificacin.
Una correcta elaboracin, anlisis y validacin de la informacin implica:
- El conocimiento, manejo y en su caso, creacin de mltiples fuentes y sistemas de recuperacin de

informacin especializados.
43
- La capacitacin para el estudio de los usos y necesidades de informacin concretos de los diferentes
usuarios.
- Los conocimientos necesarios de monitorizacin y evaluacin de los sistemas de informacin, tanto de sus
propios procesos, como desde el punto de vista de los usuarios.
Conocer de forma estructurada los objetivos estratgicos para el hospital y para las distintas
unidades funcionales, para adecuar el sistema de informacin en todo momento en la lnea de los
objetivos marcados.
Disponer de la cartera de usuarios del sistema de informacin definida por el centro y de un

reglamento para la difusin de la informacin.
Elaborar y mantener actualizado un manual de procedimiento interno que garantice el correcto

registro, captura, elaboracin y difusin de la informacin, con el siguiente contenido mnimo:
Definicin de registros y lugares de recogida de informacin

Definicin de documentos fuente para la captura de informacin
Definicin de unidad, mtodo y frecuencia de recogida de datos
Definicin de los niveles de usuarios y circuitos de transmisin de la informacin
Definicin de responsabilidades personales u orgnicas en la recogida y transmisin de datos
Elaborar un glosario de conceptos y definiciones de la terminologa utilizada para la descripcin de

tareas, as como de datos e indicadores, con especial inters en aquellos empleados para la
elaboracin de estadsticas e informes para la evaluacin de la actividad asistencial.
Establecer un procedimiento interno para la comunicacin de discrepancias en relacin con la

informacin suministrada a los distintos usuarios, que actuando como medida de retroalimentacin,
facilite un mayor grado de implicacin de los profesionales sanitarios y, en consecuencia, un
desarrollo continuo del sistema de informacin.
Productos
Cuadros de mando: instrumento de gestin del centro y de cada una de sus unidades de
produccin. Presentacin normalizada de informacin precisa y sinttica para la toma de decisiones,
destacando la informacin relevante y las desviaciones excepcionales.
Informes de demanda, actividad realizada y casustica atendida
Informes analticos de proyecciones de demanda y/o previsiones de actividad: informes

especficos oferta-consumo, para la planificacin y organizacin de la actividad asistencial y de los
recursos asistenciales.
Informes de elaboracin ad hoc: cubren las demandas especficas de informacin de los

distintos niveles de usuarios.
Productos para el control y evaluacin del sistema de informacin asistencial: se engloban en

este apartado el conjunto de herramientas diseadas por el rea para garantizar un adecuado control
de calidad de la informacin obtenida y de su anlisis posterior:
- Manuales de procedimiento
- Glosarios de conceptos y definiciones
- Protocolos para el control de calidad de los diferentes mdulos o subsistemas que configuran el sistema de
informacin asistencial
44
Indicadores
Nmero de informes realizados
Exhaustividad de la cobertura, mediante el clculo del porcentaje de cobertura

(nmero de casos o variables recogidas / nmero total de casos o variables) x 100
Disponibilidad de la informacin, mediante el porcentaje de cumplimentacin

(nmero de variables cumplimentadas / nmero total de variables) x 100
Evaluacin de la consistencia o reproductibilidad de los datos, realizada desde dos perspectivas:
- Consistencia inter-observador, obtenida entre dos o ms observadores al realizar el mismo

proceso, de forma independiente y bajo las mismas condiciones.
- Consistencia intra-observador, obtenida al valorar la realizacin de un mismo proceso por el

mismo observador, en ocasiones diferentes.
La medida de la reproductibilidad se expresa mediante le porcentaje de concordancia o de acuerdo, como

porcentaje simple de concordancia, o mediante el ndice de Kappa.
El ndice de concordancia obtenido en la evaluacin de la exactitud de un dato o una medida, es el resultado de

la comparacin entre el dato originalmente procesado y un valor patrn que acta como valor verdadero.
45
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obligatoriedad del informe de alta.
27. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud.
47

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GUA DE GESTIN

DE LOS SERVICIOS DE ADMISIN

DE LOS SERVICIOS DE ADMISIN

INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD

Leticia Moral Iglesias

Carolina Conejo Gmez

Jos Antonio Falgan Mota

Rosario Ferrer Ivars

Orencio Lpez Domnguez

Carmen Martnez de Pancorbo Gonzlez

Arturo J. Ramos Martn-Vegue

Pilar Rodrguez Manzano

Mara Rovira Barber

Javier Yetano Laguna

GESTIN DE PACIENTES ....................................................................... 10

1.2. ACTIVIDAD QUIRRGICA............................................................................................... 14

1.3. ATENCIN AMBULATORIA ............................................................................................ 17

1.4. URGENCIAS ..................................................................................................................... 21

1.5. DERIVACIONES INTERCENTROS................................................................................. 23

GESTIN DE LA DOCUMENTACIN CLNICA ................................................ 26

1.6. GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA ............................................................................ 26

1.7. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS............................................................................. 31

1.8. CODIFICACIN ................................................................................................................ 36

INFORMACIN ASISTENCIAL ............................................................... 41

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Miguel Moreno Vernis

Esta creciente complejidad de las organizaciones hospitalarias, ha originado la necesidad de articular

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Lograr una adecuada programacin y priorizacin de la asistencia, de acuerdo a los criterios

Favorecer la ubicacin de los pacientes hospitalizados en las unidades ms adecuadas a su

Evitar estancias innecesarias por cuestiones organizativas, proporcionando el soporte operativo

Solicitud y programacin de ingresos

Establece la oferta adecuada de camas, de acuerdo a la demanda asistencial prevista y a la ya

Establece los procedimientos de verificacin necesarios para garantizar la actualizacin

Realiza estudios de utilizacin del recurso cama, orientados a evaluar la adecuacin de la

Registro del episodio de hospitalizacin

Actualiza los datos variables del fichero ndice de pacientes.

Registra el episodio de hospitalizacin, asignando un nmero de episodio secuencial, nico y

Clasifica el episodio asistencial segn el tipo de financiacin del mismo.

Elabora la documentacin administrativa precisa para el ingreso del paciente.

Identifica y prioriza problemas en relacin con la coordinacin organizativa de los procesos

Informa a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de los servicios, constituyndose,

Disponer de catlogos permanentemente actualizados de elementos bsicos para la gestin de

Cartera de servicios y de prestaciones del centro

Disponer de una normativa institucional de gestin de pacientes en el rea de hospitalizacin,

Solicitud de ingreso: programado / urgente / desde consultas externas

Camas instaladas en funcionamiento

Pacientes por unidad de enfermera y servicio clnico

Registro de los movimientos de pacientes (ingresos, altas y traslados)

Registro de la actividad programada (ingresos y altas previstos)

Promedio diario de camas gestionadas

Porcentaje de cumplimentacin de los datos del registro de hospitalizacin

Tiempo medio para la asignacin de cama

Grado de consistencia entre el censo de camas y la disponibilidad real de camas

El Servicio de Admisin y Documentacin Clnica es responsable de centralizar y mantener actualizado el

Garantizar el correcto cumplimiento de las normas para el registro centralizado y el adecuado

Favorecer la estabilidad de la actividad quirrgica programada, garantizando el correcto

Inclusin de pacientes en lista de espera quirrgica