FEVADISFederacin Valenciana de Discapacitados Psquicos

CIF.: G-46202198
c/ Terol n 3 bajo. 46.960-Aldaia(Valencia)
Telfno: 961951510 - 617 362 566

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:
Direccin: N Pta
Localidad: Provincia VALENCIA C.P
Tlf Mvil: N Seguridad Social:
D.N.I: Fecha de Nacimiento:
Tipo de Minusvala: % Utiliza Silla de Ruedas:
Asociacin o Centro: FEVADIS
TRATAMIENTO.
MEDICAMENTOS DESAYUNO COMIDA CENA

Se adjuntar Pauta firmada por el mdico.

Grupo Sanguneo: Vacuna antitetnica: Fecha: / /
Dosis
Padece Algn tipo de Alergia: Cual:
Rgimen Alimenticio: Cual:

SOLICITUD DE ASISTENCIA A LAS ACTIVIDADES DE Plena Inclusin

Comunidad Valenciana
D:
CON D.N.I: EN CALIDAD DE: Madre
(PADRE,MADRE,HERMANO,T
UTOR

SOLICITA - AUTORIZA
Para:
, una plaza para del viaje organizado por FEVADIS
En fecha____________________________________________,
Haciendo constar explcitamente, que se somete al rgimen del mismo, y hace
expresa delegacin de su, potestad sobre el participante, en favor del personal
dirigente, dando su conformidad FEVADIS.
Dadas las especiales caractersticas delos usuarios de estos viajes, FEVADIS no se
har
responsable de cualquier accidente fortuito que se produzca, si bien est prevista
la vigilancia y atencin que corresponde.

Valencia a ___________ de ____________ del _____________

FDO.