SURAT PERNYATAAN

CALON PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) DALAM

JABATAN BERSUBSIDI TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama : ROY LAMRUN SIANTURI, S.Pd.
Tempat, tanggal lahir : Sosorniapoan, 17 November 1991
No KTP/NIK : 1216041711910001
Alamat : Jl. Pintu air Gg. Saurdot No 14 Medan
Program Studi PPG : Dalam Jabatan
LPTK PPG : Universitas Negeri Medan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia:
1. melaksanakan program pendidikan profesi guru dalam jabatan dengan
bertanggungjawab sampai selesai;
2. menanggung biaya hidup selama kegiatan PPG dalam jabatan berlangsung hingga
tamat;
3. meninggalkan tugas mengajar atau pekerjaan lainnya hingga tamat program PPG
Dalam Jabatan;
4. menyertakan surat ijin dari atasan yaitu Kepala Sekolah, Dinas Pendidikan dan
BKD*) (WAJIB bagi guru PNS);
5. menanggung segala akibat yang timbul karena meninggalkan tugas
mengajar/pekerjaan/keluarga;
6. menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia
menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah;
7. menerima sanksi jika tidak menyelesaikan kuliah PPG Dalam Jabatan.
Dan apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam Kemendikbud
dan Kemenristekdikti.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 1 Agustus 2017

Yang Membuat Pernyataan
Meterai 6000

(ROY LAMRU SIANTURI S.Pd)

*) surat ijin dari BKD dapat disusulkan sebelum peserta mengikuti Ujian Tulis Nasional
(UTN)