Slide Jangkar

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

KARS
 Asuhan Pasien - Rawat Inap
PCC, Asuhan Terintegrasi, Kolaborasi, DPJP=Clinical Leader,-Pola IAR

Rujuk : -RS yg dpt memenuhi kebutuhan -Form rujukan

-Staf yg menerima -MOU
-Transfer extra, Pendamping -Transportasi
1 2 3 H-2 H-1 H di Rumah

-Asesmen Ulang, CPPT, semua

-Asesmen Awal, M-P PPA -Proses Discharge/Pulang
-=As PraBedah -Rawat Intensif, Kriteria, Form -Pemetaan Yan yg dibutuhkan
-Discharge Planning Rekap M-K dirumah & ketersediaannya
-Transfer intra -Pasien & Pelayanan Berisiko -Resume Pasien Pulang
-IGD op cito, As Aw ringkas -Rawat Intensif -
-Pengelolaan Nyeri
-Pasien Terminal
-Pulang APS
-Pelayanan Anestesi-Sedasi
Moderat & Dalam
-Pelayanan Bedah
-Transfer intra
Edukasi Informasi
Yan Lab Terintegrasi
Yan RDI Terintegrasi
 BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi

23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

 BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)

No Standar Elemen No Standar Elemen

Penilaian Penilaian
1 APK.1. 6 13 APK.3.2 6
2 APK.1.1. 7 14 APK.3.2.1 6
3 APK.1.1.1 4 15 APK.3.3 5
4 APK.1.1.2 3 16 APK.3.4 4
5 APK.1.1.3 4 17 APK.3.5 3
6 APK.1.2. 5 18 APK.4 5
7 APK.1.3 4 19 APK.4.1 2
8 APK.1.4 6 20 APK.4.2 4
9 APK.2 4 21 APK.4.3 2
10 APK.2.1 5 22 APK.4.4 5
11 APK.3. 5 23 APK.5 6
12 APK.3.1 4 23 Std 105 EP
5
 Maksud dan Tujuan
Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus, mulai dari bila seorang
pasien masuk rawat di RS sampai pulang rawat (discharge)
Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus baik bagi PPA maupun
bagi pasien
Pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan
kesehatan pasien
Pelayanan yang diberikan haruslah dikoordinasikan
Pemulangan pasien (discharge) harus direncanakan dan ditindak-
lanjuti

Lima area Fokus (Areas of Focus) APK

Admisi ke rumah sakit
Kesinambungan pelayanan / asuhan
Pemulangan pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut
Pemindahan / transfer pasien
Transportasi
 Admisi (RI) atau Pendaftaran (RJ)
Pertanyaan penting :
Apakah kita mempunyai fasilitas, staf, teknologi dan keahlian
(expertise) untuk memenuhi kebutuhan Pasien?
Bagaimana kia dapat menggunakan pemeriksaan penapisan
(screening tests) untuk melakukan hal ini secara tepat, dan
menggunakan kriteria untuk menggunakan setiap pemindahan
(transfer) Pasien begitu seseorang masuk RI ?
Halangan apa saja yang perlu kita atasi?
Apakah ada suatu tipe Pasien yang Anda tidak ingin masukkan ke
RS Anda?
Adakah suatu standar yang dapat mendukung atau melarang
kebijakan ini?
 Kesinambungan Asuhan/Pelayanan
Kesinambungan yan antar berbagai RS
Kesinambungan yan antar unit / disiplin dan praktisi di dalam RS
Bagaimana kita dapat secara efisien memindahkan Pasien secara
mulus dari suatu bagian ke bagian lain?
Siapa yang bertanggung-jawab atas Pasien saat mereka
dipindahkan ke bagian lain di RS?

Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut

Pemulangan : asuhan telah lengkap. Rujukan : asuhan atau tindak-
lanjut di RS lain atau praktisi di komunitas
Tindak-lanjut : memastikan bahwa auhan telah lengkap dan berhasil
Informasi apa yang perlu diberikan kepada Pasien?
Apa saja yang perlu diketahui oleh Pasien atau keluarga?
 Transfer / Pemindahan Pasien
Transfer : akuntabilitas asuhan Pasien secara resmi dipindahkan ke
RS lain
Apakah benar untuk memindahkan Pasien ini?
Asuhan apa yang dibutuhkan yang dapat diberikan oleh RS ?
Bagaimana kita dpt memenuhi kebutuhan Pasien selama transfer ?

Transportasi
Transport : pemindahan baik Pasien yg stabil (misalnya mengantar
mereka ke rumah saat mereka discharge/dipulangkan) atau Pasien
yang tidak stabil/ yang membutuhkan pelayanan urgen/mendesak
(misalnya, pasien emergensi)
Bagaimana kita melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
transportasi dari Pasien?
Bagaimana kita menjamin keselamatan Pasien selama transportasi?
 BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)

GAMBARAN UMUM

Asuhan di RS merupakan bgn dari

o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
10
 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau didaftar
utk pelayanan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan pelayanan kes
mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
T 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
T sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
T 3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tangg-
jwb utk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
T 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil tes yg dibutuhkan sbg dasar pengambilan keputusan. 11
APK 1. : Skrining didalam dan diluar RS, menentukan kebutuhan
pelayanan pasien
1. Skrining : utk menentukan kebutuhan pasien IAR (Asesmen
Pasien) oleh PPA : Dr &/ Perawat
2. Skrining (penapisan) : *kebutuhan pelayanan GD (APK 1.1.1),
*kebutuhan pelayanan prev-kuratif-paliatif-rehab (APK 1.1.2),
*khusus : daftar negatif.
3. Kebijakan Skrining didalam & diluar
4. Didalam : IGD, Rawat Jalan
5. Diluar : diluar RS ditempat pasien berada. Pasien didatangi, IAR,
R sesuai kebutuhan, belum tentu kebutuhannya RS bisa melayani.
6. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebutuhan
pelayanan Ranap & Rajal yg tepat.
7. Tes diagnostik dlm proses IAR perlu ada PPK/CP
8. Prosedur Rujukan, bila kebutuhan tidak sesuai kemampuan RS
9. Telusur invidual : IGD, Rajal, Counter Rajal
NB. : Skrining pada Asesmen Awal : Utk menentukan Risiko Nutritional &
Kebutuhan Fungsional, Risiko Jatuh AP 1.6, Utk menentukan Nyeri AP 1.7
12
 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan Tugas Mandiri,
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, Tugas Kolaboratif,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb Tugas Delegatif
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, Periksa Pasien)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat pemeriksaan penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien IAR
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP

R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
Pemberian Pelayanan EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya 15
 *Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional
untuk penerimaan pasien Ranap & untuk pendaftaran pasien
Rajal.
Proses2 administratif
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisir.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandarisir. (lihat juga TKP.6.1,
EP.3). masukkan juga APK 1.2.
3. Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien GD ke
unit Ranap. APK 2 EP 2
4. Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk
observasi. link APK 1.1.3
5. Ada standar prosedur operasional mengelola pasien bila tidak
tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan
pasien RI dan pendaftaran pasien RJ.
T 7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya implementasi/telusur 17
APK 1.1. : Proses2 Administratif Kebutuhan pasien
dapat dipenuhi
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan : Regulasi dan
kegiatan Rajal
2. Proses admisi pasien rawat inap : Regulasi dan
kegiatan proses admisi Ranap harus ada juga
substansi APK 1.2.
3. SPO kegiatan pasien GD ke unit Ranap, transfer intra
RS, juga terkait APK 2 EP 2
4. SPO menahan pasien untuk observasi, terkait juga /
link dgn APK 1.1.3, penundaan/delay
5. SPO mengelola pasien bila TT penuh pada unit yang
dituju maupun diseluruh RS, ada 2 : kebutuhan utk
ranap biasa, atau rawat intensif.
6. Kebijakan dan prosedur utk hal2 tsb diatas
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya implementasi/telusur 18
 *Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau
segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan &
pengobatan.

Elemen penilaian APK 1.1.1

1. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dgn kebutuhan emergensi.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. (KPS 8.1)
T 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
T 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan
RS dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
3,4).

Daftar Dr & Perawat IGD, per nama,

kolom pendidikan formal, pelatihan2 GD

20
APK 1.1.1. : Skrining Kebutuhan pasien pelayanan GD
1. Triase berbasis bukti : regulasi dan kegiatan
2. Berbasis bukti : referensi/metode harus jelas
3. Pasien dgn kebutuhan pelayanan GD atau segera
(infeksius secara airborne) didahulukan
4. Staf dilatih : daftar Dr & Perawat IGD, kolom2
pendidikan formal, institusi, tahun dsb, copy ijazah,
sertifikat
5. Telusur : wawancara & peragaan
6. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya : regulasi & telusur
7. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai
kemampuan RS dulu sebelum dirujuk : regulasi &
telusur 21
Asesmen IGD-1/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 22
Asesmen IGD-2/2

KARS,
KARS Nico
Nico A.
A. Lumenta
Lumenta 23
* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan
berdasarkan kondisi pasien pd waktu proses admisi sbg
pasien Ranap .
Elemen penilaian APK 1.1.2. T
1. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan
yg dibutuhkan pasien.
2. Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas
temuan pemeriksaan hasil skrining.
3. Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif,
kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

24
 APK 1.1.2. : Skrining pd wkt admisi/ranap
Kebutuhan Pelayanan 4 hal
1. Pemeriksaan skrining
membantu staf
memahami yan yg
dibutuhkan pasien. Regulasi & Telusur,
2. Pemilihan jenis yan proses skrining, IAR,
atau unit yan berdasar kebutuhan pelayanannya
atas temuan Preventif,
pemeriksaan hasil
Kuratif,
skrining.
3. Kebutuhan pasien yg Rehabilitatif
berkenaan dgn yan Paliatif
preventif, kuratif,
rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
25
 Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis
pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk
pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
T 1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan yan atau pengobatan.
T 2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau
menunggu dan memberikan informasi ttg alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
T 3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
pelaksanaan secara konsisten.
26
APK 1.1.3. : Penundaan Pelayanan / Delay
1. Konteks : Penundaan pelayanan di Ranap, Rajal, IGD
2. Kebijakan dan prosedur utk standar ini
3. Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
4. Informasi : alasan dan alternatif yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan pasien
5. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien form edukasi-informasi : di Ranap, Rajal, IGD
6. Telusur

27
*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien & 1
keluarganya mendapat penjelasan ttg pelayanan yg
ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari
2 3
yan tsb.
Elemen penilaian APK 1.2. T
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada
waktu admisi (lihat juga MKI.2 pd Maksud dan Tujuan).
2. Penjelasan meliputi informasi ttg pelayanan yg
ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1&2). 1
3. Penjelasan meliputi informasi ttg hasil pelayanan yg
2
diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd
3
pasien atau keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk
membuat keputusan yg benar (lihat juga AP.4.1, EP283).
APK 1.2. : Penjelasan pd proses admisi ranap
1. Saat proses admisi ranap, Pasien & Keluarganya
diberikan penjelasan pada waktu admisi.
Termasuk/terkait proses General Consent
2. Penjelasan meliputi informasi ttg
a. pelayanan yg ditawarkan Oleh
b. hasil pelayanan yg diharapkan PPA
c. perkiraan biaya
3. Pasien & keluarganya akan membuat keputusan
yg benar, informasi harus memadai
4. Regulasi, form yang digunakan : form edukasi-
informasi

29
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 30

 *Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.

Elemen penilaian APK 1.3.

1. Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg
paling sering terjadi pada populasi pasiennya.
2. Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari yan.
3. Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan
dlm memberikan yan.
T 4. Prosedur ini telah dilaksanakan
implementasi/telusur
31
APK 1.3. : Kendala/hambatan Pasien
1. Konteks : PCC, Pasien adalah partner/mitra RS/PPA
2. Ada proses mengidentifikasi hambatan yg paling
sering terjadi pada populasi pasiennya bukti
dokumen
3. Tersedia prosedur utk mengatasi atau membatasi
hambatan pd waktu pasien mencari pelayanan.
4. Tersedia prosedur utk mengurangi dampak dari
hambatan dlm memberikan pelayanan
5. Telusur : aspek Fisik : kursi roda di lobby, ramp,
tempat parkir khusus utk difabel
6. Wawancara staf : utk aspek kendala Fisik, Bahasa,
Budaya
32
 *Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Elemen penilaian APK 1.4.
1. RS telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari
pelayanan intensif dan atau yan khusus trmasuk penelitian &
program lain sesuai dgn kebutuhan pasien.
2. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.
T 5. Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yg menyediakan
yan spesialistik atau intensif berisi bukti2 yg memenuhi kriteria
yg tepat utk yan yg dibutuhkan.
T 6. Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari unit yg
menyediakan yan intensif / spesialistik berisi bukti2 bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tsb.
(Daftar Dr & Perawat Yan Intensif, per nama,
kolom pendidikan formal, pelatihan2) 33
APK 1.4. : Rawat Intensif
1. Petakan : pelayanan intensif yg ada : ICU, ICCU, NICU, PICU, Unit
Stroke, Unit Luka Bakar dsb
2. Tersedia Kriteria Masuk & Keluar utk pelayanan2 tsb. Acuan
kriteria/indikasi utk ICU : KMK 1778/2010 ttg Pedoman
Penyelenggaraan ICU di RS.
3. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
4. Staf yg kompeten ikut serta menyusun/merevisi kriteria tsb, bukti
pelaksanaan.
5. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria, agar ada Daftar Dr &
Perawat sesuai unit2 tsb, kolom2 pendidikan formal, nama
institusi, tahun lulus, pelatihan2 dsb, copy ijazah-sertifikat.
6. Saran buat 1 Form utk tempat penulisan rekapitulasi kriteria
Masuk dan Keluar, dimasukkan dalam BRM pasien yg mau masuk
unit rawat intensif.

34
35
36
 KONTINUITAS PELAYANAN

*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk

memberikan pelayanan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam
RS dan koordinasi antar para tenaga medis (praktisi pemberi
asuhan).

Elemen penilaian APK.2.

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses
yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi
semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yg tepat di dalam RS.
T 3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh
fase yan pasien.
T 4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien.
(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
37
APK 2. : Case Manager (CM) Manajer Pelayanan
Pasien
1. Konteks : perjalanan pasien mulai dari masuk RS,
proses perpindahan antar lokasi s/d pulang, agar
terjaga kontinuitasnya secara mulus, perlu Tour
Guide
2. Regulasi ttg : Case Management & Case Manager, =
Tour Guide, tetapi bukan PPA !, walaupun
kualifikasinya adalah Dr / Perawat
3. Referensi : Panduan Praktik MPP/ Case Manager,
KARS Edisi II Juli 2016, Edisi II Revisi Februari 2017
4. Kriteria & kebijakan tata cara transfer pasien yg tepat
di dalam RS.
5. Telusur : Kesinambungan & koordinasi terbukti
terlaksana dlm seluruh fase yan pasien, dan
kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan
oleh pasien. 38
Definisi Manajemen Pelayanan Pasien

adalah suatu proses kolaboratif utk asesmen,

perencanaan, fasilitasi, koordinasi pelayanan,
evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan
bagi pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien
dan keluarganya, melalui komunikasi dan sumber
daya yg tersedia sehingga memberi hasil asuhan
pasien yg bermutu dengan biaya efektif.

(Sumber : Case Management Society of America, 2010, Commission for Case Manager Certification, 2016)
 Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
Koordinasi Keluarga
Kolaborasi
Sintesis Radio Analis
Interpretasi grafer
Review
Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
Case Management Concept
Penerapan PCC >
Kolaborasi PPA >
Pembayar Kendali mutu asuhan
Kendali biaya asuhan
PPA Kendali safety asuhan

Asuhan sesuai kebutuhan

pasien
Sistem Kesinambungan
Pendukung pelayanan
Keluarga,Teman, Pasien Pasien memahami asuhan
Tetangga dsb
QOL
Kepuasan pasien
Kemampuan pasien
mengambil keputusan >
Keterlibatan &
MPP/ Case Mgr pemberdayaan >
Kepatuhan >
Kemandirian pasien
Optimalisasi sistem
pendukung pasien
Pemulangan aman
 Ilustrasi Pra Rumah Sakit

Sakit : (kompleks): FKTP

Harus dirawat
Pasien Puskesmas
DM, Gangrene Kaki, di Rumah Sakit!!
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam
(Dirumah (Kasus kompleks,
(Literasi kes) I X berobat)

???
Rumah Sakit Pasien
sesuai kebutuhan Keluarga
Pasien

Rumah Sakit
Case
Rumah Sakit
Manager
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
 Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb

(Dirumah)
Discharge Planning Periksa Lab
Proses Adm di RS Ro, USG
Proses Proses Adm di luar RS : Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb Biopsi
Di Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial, Konsultasi
Psikologis, Spiritual Spesialis Lain
Operasi
ICU
Harus Pem Ro diluar
DIRUJUK Komplikasi..
Urusan Panjang Dsb..
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
 Pembayar
Perusahaan
Asuransi

Case
Manager
MPP
(Laison Jembatan)
RS
Pasien PPA
Keluarga Rohaniwan
Unit2
Keuangan
 Peran & Fungsi MPP
Peran :
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk
keluarga dan pemberi asuhannya, baik akut, dalam proses
rehabilitasi di RS maupun pasca rawat, mendorong
keterlibatan dan pemberdayaan pasien.
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien (patient centered care) dan asuhan pasien terintegrasi,
serta membantu meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen

Fungsi :
Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi asesmen,
perencanaan, fasilitasi dan advokasi, melalui kolaborasi dgn
pasien, keluarga, PPA, shg menghasilkan outcome/hasil asuhan yg
diharapkan.
 Aktivitas & Manfaat MPP di RS
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan
pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk
mengidentifikasi hasil yang diharapkan dan mengembangkan
suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana
manajemen pelayanan pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg
diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen
/ bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn
pemandu wisata / tour guide dlm berbagai perjalanan
kegiatan pelayanan di RS
 Manfaat MPP untuk Rumah Sakit
1. Peningkatan mutu pelayanan
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga
3. Peningkatan keterlibatan dan pemberdayaan pasien dlm asuhan
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
7. Penurunan tkt asuhan sesuai kebutuhan pasien dan panduan klinis
8. Penurunan Lama Dirawat
9. Pencegahan Hari Rawat yg tidak perlu
10. Penurunan frekuensi, jenis dan lama pemeriksaan, termasuk
pemeriksaan yg tidak perlu
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak perlu
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit
13. Pengurangan kunjungan pasien yg sama ke IGD
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis (Clinical Pathway)
 Keuntungan MPP di Rumah Sakit

Bagi RS adanya MPP dalam manajemen pelayanan

pasien akan memberikan keuntungan sbb :
1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan yang holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatatan pelayanan
kesehatan
4. Klien mengetahui siapa yang harus dihubungi
untuk bantuan
Asesmen Melakukan asesmen ttg kebutuhan kesehatan dan
managemen pelayanan aspek psiko-sosio-kultural-nya, termasuk status
pasien health literacy (kurang pengetahuan ttg
kesehatan)
Perencanaan Menyusun perencanaan manajemen pelayanan
managemen pasien (case management plan) berkolaborasi
pelayanan pasien dgn pasien, keluarga dan pemberi asuhan, PPA di
RS, pembayar, PPA di fasilitas pelayanan primer,
utk memaksimalkan hasil asuhan yg berkualitas,
aman, dan efektif-biaya. Perencanaan termasuk
discharge planning terintegrasi dengan PPA.
Komunikasi dan 1.Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar
koordinasi PPA dlm konteks keterlibatan pasien dalam
pengambilan keputusan, shg meminimalkan
fragmentasi yan.
2.Membantu pasien utk transisi pelayanan yg
aman ke tingkat yan berikutnya yg memadai.
Edukasi dan 1. Memberikan edukasi & advokasi kpd pasien-keluarga atau
pemberi asuhan utk memaksimalkan kemampuan pasien-
advokasi keluarga dlm pengambilan keputusan terkait pelayanan yg
diterimanya.
2. Memberikan edukasi kpd pasien-keluarga atau pemberi
asuhan, PPA, terkait alternatif pelayanan, sumber daya di
komunitas / lingkungan rumahnya, manfaat asuransi,
aspek psiko-sosio-kultural shg keputusan tepat waktu
dgn dasar informasi lengkap
3. Memberikan advokasi shg meningkatkan kemampuan
pasien-keluarga mengatasi masalah dgn mencari opsi
pelayanan yg tersedia, rencana alternatif sesuai
kebutuhan, agar tercapai hasil asuhan yg diharapkan
4. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan
kemandirian pengambilan keputusan pasien
5. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar utk
memfasilitasi hasil yg positif bagi pasien, bagi PPA dan
pembayar. Namun bila ada perbedaan kepentingan maka
kebutuhan pasien lebih menjadi prioritas
Kendali mutu dan Mendorong pemberian pelayanan yg memadai
biaya utk kendali mutu dan biaya dengan basis
kasus per kasus.
 Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Form A 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk
Evaluasi manajemen pelayanan pasien
Awal MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Form B 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen
Catatan pelayanan pasien
Implementa 2. Monitoring
si MPP 3. Identifikasi masalah risiko kesempatan
4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 *Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten
sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan (careasuhan)
pasien.

Elemen penilaian APK.2.1

T 1. Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dlm seluruh fase asuhan RI (lihat juga PP
2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2).
T 2. Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan
yan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS. Daftar DPJP/D-U
4. Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.
T 5. Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke
individu yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.

57
APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi, definisi DPJP dan kriteria DPJP Utama
2. DPJP sbg Clinical Leader, motor Asuhan Terintegrasi
3. Izin pasien-keluarga, termasuk pergantian
/penambahan DPJP & DPJP Utama
4. Kewenangan klinis, pola supervisi bila ada, Asuhan
dgn pola IAR
5. Form DPJP pada tiap status
6. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
7. Telusur

58
 DPJP- Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1. DPJP : seorang Dr, sesuai dengan kewenangan klinisnya, memberikan

asuhan medis lengkap kpd seorang pasien dgn 1 patologi / penyakit, dari
awal s/d akhir perawatan di RS, baik pada pelayanan rawat jalan dan
rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis s/d
implementasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pasien dgn > dari 1 penyakit dikelola oleh > dari 1 DPJP, pola asuhan
secara tim / terintegrasi. Contoh : pasien dgn DM, Katarak dan Stroke,
dikelola oleh lebih > 1 DPJP : DrSp PD, DrSpM, DrSpS.
3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh > dari 1 DPJP, maka asuhan
medis tsb yg dilakukan secara terintegrasi / tim diketuai oleh seorang
DPJP Utama. Peran DPJP Utama : koordinator, menjaga terlaksananya
asuhan medis komprehensif - terpadu efektif komunikasi, keselamatan
pasien, membangun sinergisme, mendorong penyesuaian pendapat
(adjustment) antar anggota, mengarahkan agar tindakan masing-masing
DPJP bersifat kontributif (bukan intervensi), mencegah duplikasi.
4. Dr yg memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /
data tentang hasil laboratorium atau radiologi, tidak memakai istilah
DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap.
5. Asuhan pasien (patient care) diberikan dengan pola Pasien Berfokus
pada Pasien (Patient Centered Care), dan DPJP merupakan Ketua
(Team Leader) dari tim yang terdiri dari para professional pemberi asuhan
pasien / staf klinis dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang a.l. terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis dsb.
6. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan
butir-butir sbb :
a. DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola
pasien pada awal perawatan
c. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
penyakit dalam kondisi terparah
d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
Editor:
Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Kontributor Utama:
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes

Kontributor:
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
2. dr. Luwiharsih, M.Sc
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
6. dr. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
7. dr. Nina Sekartina, MHA
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
10. dr. Isi Mularsih, MARS
61
11. dr. Henry Boyke Sitompul,Sp.B,FICS
APK 2.1. : DPJP dan DPJP Utama
1. Regulasi ttg DPJP dan DPJP Utama
2. Referensi : Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case
Manager, KARS Edisi 1 April 2015
3. Form utk EP 3
PASIEN DPJP DPJP
Dr Sp / Dr Sp K UTAMA
(Kriteria)
Diab Mellitus Dr Sp PD 1. Dari DPJP ybs
Katarak Dr Sp M 2. Pertama kali
mengelola
Sinusitis Dr Sp THT-KL
3. Kondisi penyakit
Stroke Dr Sp S menonjol
4. Keinginan Pasien
5. Lain-lain
NB. Bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ada DPJP Utama.
62
 Form Daftar DPJP
Utk setiap Pasien
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket
Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)
 SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang

Kredensial : Kompetensi Kewenangan = SPK-RKK

SPK-RKK : Kewenangan :
1. Mandiri
2. Dibawah Supervisi
Supervisi
1. Supervisi Tinggi
2. Supervisi Moderat Tinggi
3. Supervisi Moderat
4. Supervisi Rendah
KARS Dr.Nico Lumenta
 SUPERVISI
dalam Pendelegasian Wewenang

2. SUPERVISI
1. SUPERVISI TINGGI MODERAT TINGGI

Untuk PPDS: Untuk PPDS:

Asesmen dari PPDS belum
dianggap sahih
Proses keputusan Rencana
Asuhan / Tindakan oleh DPJP
DPJP melakukan tindakan
sendiri, PPDS memperhatikan,
membantu pelaksanaan
tindakan
Pencatatannya di rekam medis
ttd DPJP dan PPDS
KARS Dr.Nico Lumenta
Asesmen dari PPDS dianggap
sahih, namun pertimbanganya
(judgment) belum sahih
Proses keputusan Rencana
Tindakan disupervisi oleh
DPJP
PPDS melakukan tindakan,
DPJP mensupervisi langsung
(onsite)
Pencatatannya di rekam medis
ttd PPDS dan DPJP
 3. SUPERVISI MODERAT
Untuk PPDS:
Asesmen dari PPDS
dianggap sahih, namun
pertimbanganya (judgment)
belum sahih
Proses keputusan Rencana
Asuhan dilaporkan untuk
persetujuan DPJP, sebelum
tindakan, kecuali kasus
gawat darurat
PPDS melakukan tindakan,
DPJP mensupervisi tidak
langsung, sesudah tindakan,
evaluasi laporan tindakan
Pencatatannya di rekam
medis ttd PPDS dan DPJP
KARS Dr.Nico Lumenta khusus oleh RS.
4. SUPERVISI RENDAH
Untuk PPDS:
Asesmen dan pertimbangan dari
PPDS dianggap sahih namun belum
punya legitimasi
Proses keputusan Rencana oleh
PPDS
PPDS melakukan tindakan,
supervisi DPJP melalui komunikasi
per telpon, melalui laporan per
telpon, laporan tertulis di rekam
medis
Pencatatannya di rekam medis
harus divalidasi dgn ttd DPJP
Pada keadaan khusus, PPDS berada
ditempat terpencil tanpa DPJP
terkait, ttg proses validasi dibuat
kebijakan
 3. SUPERVISI MODERAT 4. SUPERVISI RENDAH

Untuk DR (Dr Ruangan): Untuk DR:

Proses Asesmen Pasien (IAR : Proses Asesmen Pasien (IAR :
Pengumpulan Informasi, Pengumpulan Informasi,
Analisis informasi, Penyusunan Analisis informasi, Penyusunan
Rencana) dan Implementasinya Rencana) dan Implementasinya
dilakukan dengan komunikasi dilakukan dengan komunikasi
segera dengan DPJP dengan DPJP
Pencatatannya di rekam medis Pencatatannya di rekam medis
ttd DR, validasi oleh DPJP ttd DR, validasi oleh DPJP

KARS Dr.Nico Lumenta

 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan
pasien.
Elemen penilaian APK.3.
T 1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes
dan kebutuhan akan yan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP 1;
AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3).
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk
dipulangkan. (Kriteria pulang: Umum & di PPK)
T 3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan
pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga. (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
(lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan
meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan
dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu. APK 3.5
(lihat juga AP.1.11 )
68
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah pasien diterima sebagai pasien
Ranap.(lih.juga APK.3, EP 3 & 4)

69
APK 3. : Proses Pemulangan Pasien Fase
Discharge
1. Regulasi memulangkan pasien
2. Kriteria & ketentuan bagi pasien yang siap utk
dipulangkan. Agar juga ada dalam PPK
(Panduan Praktik Klinis)
3. Regulasi RS tentang pasien meminta izin
meninggalkan RS. Perhatikan keterkaitan dgn
APK 3.5
4. Utk EP 3 : adalah ttg Discharge Planning,
dilakukan pd awal ranap, Regulasi, kriteria,
proses agar terintegrasi, multi PPA, agar ada
Form. juga terkait dgn AP 1.11.
5. Telusur
 Definisi
Discharge Planning
The activities that facilitate a patient's movement from one health care setting to anot
her, or to home.
It is amultidisciplinary process involving physicians, nurses, social workers, and pos
sibly other health professionals;
its goal isto enhance continuity of care.
It begins on admission.
(Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.)
Discharge planning
is a process used to decide what a patient needs for a smooth move from one level
of care to another.
Often, the patient is being transferred from a hospital to home, a rehabilitative care
facility or a nursing home.
(Medicare)
What is discharge planning?
Discharge planning helps to make sure that you leave the hospital safely and smoothly and
get the right care after that.
You, the person who is caring for you, and your discharge planner work together to address
your concerns in a discharge plan. Whether you go home, to a relative's home, to a
rehabilitation facility, or to another health care setting, your plan outlines the care you need
71
Web MD
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
Awal & durante Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap Telpon Primer
Kriteria dilingkungan
Tim Multidisiplin Proses Pulang/Fase Discharge :
Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)
KARS Nico A. Lumenta
74
75
 h. 1/2

KARS Nico A. Lumenta

 h. 2/2

KARS Nico A. Lumenta

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan
institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.

Elemen penilaian APK.3.1. T

1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

Melakukan asesmen pemetaan kebutuhan

pelayanannya dirumah dan ketersediaannya
78
APK 3.1. : Proses Pemulangan Pasien, juga terkait
discharge planning pd asesmen di awal ranap
1. Konteks : pasien yang akan pulang dari ranap, RS
melakukan asesmen untuk memetakan kebutuhan
pelayanannya dirumah/lingkungannya dan
ketersediaan pelayanan2 tsb.
2. Yaitu a.l. kebutuhan pelayanan penunjang / supporting
service, pelayanan sosial, kelanjutan pelayanan
medis, dsb.
3. Sesuai ad 1 tsb : RS mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat
berhubungan dengan yan yg ada di RS
4. Rencana pemulangan pasien agar berdasarkan ad 1,
termasuk rujukan utk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasiennya.
79
 *Standar APK.3.2. Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan
resume pasien pulang.

Elemen penilaian APK.3.2.

T 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut. Instruksi
T 3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam
medis.
T 4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
T 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan
perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien
pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis
pasien.
Tanda tangan pasien/keluarga menerima Resume tsb !!!
80
APK 3.2. : Resume Pasien Pulang
Resume pasien pulang :
1. Dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Minimal 3 rangkap :
1) Utk di rekam medis.
2) Utk diberikan kepada pasien.
3) Utk diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
4) Saran agar ditandatangani juga oleh pasien-
keluarga, utk penguatan instruksi
3. Perhatikan istilah instruksi, kata anjuran / nasihat
agar diganti instruksi.
4. Dapat ditambahkan rangkap untuk asuransi /
pembayar.
Kebijakan & prosedur utk ini
81
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1 T
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat,
diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah
dilakukan.
4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / control APK 3.4.
82
APK 3.2.1. : Isi Form Resume Pasien Pulang minimal :
1. Alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
2. Temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. Prosedur yg telah dilakukan :
a. Prosedur diagnostik dan
b. Prosedur terapetik.
4. Medikamentosa selama dirawat dan obat waktu
pulang.
5. Keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi tindak lanjut / control, lihat APK 3.2 EP 2,
APK 3.4. total 6 EP. (jangan gunakan kata anjuran /
nasihat)
7. Saran : di ttd juga oleh pasien-keluarga !! krn ada
instruksi
83
 *Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rawat Jalan yg
mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua
diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg
diberikan dan riwayat prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.

Elemen penilaian APK.3.3.

1. RS mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yg mana,
dalam resume yg pertama dilaksanakan. (kriteria pasien yg
perlu dibuatkan resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
T 3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
T 5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
1. The organization identifies for which
continuing care patients a summary will be initiated.
84
APK 3.3. : Resume Rawat Jalan
Regulasinya :
1. Kriteria pasien yang perlu dibuat Resume Rawat
Jalan
2. SPO : Proses rutin pelaksanaannya
3. Form, isi minimal : diagnosis, obat/medikamentosa,
alergi, riwayat operasi, riwayat ranap lihat contoh
4. Buat Ketentuan ttg waktu resume saat ini.

85
 Form Resume Rawat Jalan
Alergi Rawat Inap Operasi
2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian
ttg instruksi tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4. T
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah
dimengerti pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5 T
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien RI dan
pasien RJ yg pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1)
dan HPK.2.2., Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga
HPK.2.2, EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.
87
APK 3.4. : Instruksi pada saat pasien akan pulang, tertulis di
Resume Pasien Pulang
1. Instruksi untuk tinda Instruksi mencakup kapan kembali untuk
yan tindak lanjut.
2. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
3. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan
berkenaan dengan kondisi pasien.
4. Instruksi dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti pasien
dan /atau keluarganya
5. Perhatikan pemberian instruksi kepada keluarga yang tepat.

APK 3.5. : Pasien pulang APS lakukan Good Patient Care

1. Konteks :
1) Pasien ranap dan pasien rajal pulang APS karena menolak
nasehat medis
2) Asuhan belum tuntas, masih ada risiko
2. Buat regulasi utk konteks ini
3. Pastikan kemungkinan pihak yang akan didatangi pasien utk
berobat, buat komunikasi/pemberitauan kepada ybs, resume
pasien pulang
4. Telusur - wawancara 88
RUJUKAN PASIEN

*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi

dan kebutuhan pelayanan lanjutan.

Elemen penilaian APK.4. T

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan (lih. Juga APK.1.1.1., EP 4 dan TKP.6.1, EP 3)
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima (lih.juga APK.1.1.1., EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi (lih.juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan (lih.juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima (lih.juga APK.1.1.1,
EP 4)
89
APK 4 dan 4.1. : Rujuk pasien
Konteks : pada Rujukan RS harus memimpin rujukan, dgn
beberapa elemen :
Cari RS yang dapat memenuhi/sesuai kebutuhan pasien
Ketersediaan TT
Staf yg akan menerima APK 4.4 EP 1.
Kebutuhan transportasi APK 5.
Buat regulasi :
1. Indikasi rujukan, kebutuhan pasien utk yan berkelanjutan,
al. tidak ada pelayanan, ada pelayanan tpi pasien-kel minta
pindah, ada pelayanan tpi TT penuh
2. Staf yang bertanggung jawab mengurus rujukan (misal
Case Manager)
3. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4. Proses transfer
5. Form rujukan
Buat MOU dgn RS yg sering dirujuk 90
 Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta 92

 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim. T
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama
pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.(lih.juga
APK.1.1.1., EP 4)
93
APK.4.3. : Pendamping
1. Konteks : Pendamping selama proses rujukan, asuhan, monitoring.
2. Kompetensi & kriteria staf / pendamping sesuai dgn kondisi pasien.
3. Buat Regulasi Transfer Ekstra RS dan Form

APK 4.2. : Konteks : Resume Rujukan. APK 4.4. : Dokumentasi lain

1. Buat Regulasi dan Form
2. Form berisi :
1) Nama RS dan Staf yg menyetujui menerima
2) Alasan rujukan
3) Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim
ke RS bersama pasien
4) Resume klinis termasuk kondisi pasien.
5) Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh
dilakukan.
6) Resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut, spesifik, misal :membutuhkan hemodialisis,
perawatan ICU dsb
3. Form lain : utk dokumentasi ttg segala perubahan dari
kondisi/status pasien selama proses rujukan 94
*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Elemen penilaian APK.4.3. T
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien.
*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan didokumentasikan di dlm
rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg
menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.

TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI atau
RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
95
 TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.

Elemen penilaian APK.5.

1. Terdapat penilaian thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
Ranap / kunjungan Rajal.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg berlaku
berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm
hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
96
APK 5. : Transportasi : rujukan, pulang, dari ranap dan
rajal, regulasi
1. RS melakukan asesmen kebutuhan transportasi dan
alkesnya. Saran buat Form, di ttd juga oleh pasien-
keluarga
2. Transportasi disediakan RS, data pemeliharaan
/maintenance yg baik, memenuhi hukum dan
peraturan
3. Pelayanan transportasi dengan kontrak / dari luar RS
4. Transportasi dilengkapi dengan peralatan yg
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan hasil ad 1
5. Ada proses Monev TL memonitor kualitas dan safety
keamanan transportasi
6. Manajemen keluhan.
97
Terima kasih
atas perhatiannya

APK
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
KARS