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Os transtornos
e as dificuldades da alimentao
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Este texto trata das recentes iniciativas de discusso da
classificao dos transtornos da alimentao em bebs e na
primeira infncia (feeding disorders) e de seu interesse para o
campo da psicanlise. A compreenso dos transtornos e
dificuldades da alimentao, como uma problemtica que envolve
a dade me-criana, remete-nos aos estudos psicanalticos das
relaes objetais precoces e teorias do vnculo. O elemento
cuidador encontra-se integrado etiologia dos transtornos da
alimentao. Este trabalho apresenta a proposta de classificao
de Irene Chatoor, com nfase no referencial terico psicanaltico
que permite abordar a dade alimentador-alimentado. A
superao da dicotomia orgnico/no-orgnico, em psiquiatria
infantil, constitui importante passo no dilogo entre disciplinas
afins no campo psicopatolgico. O dilogo entre psiquiatria e
psicanlise abre um campo de pesquisa de novas formas de
interveno e identificao de fatores de risco e situaes clnicas
que permitam preveno e profilaxia.
Palavras-chave: Transtornos e dificuldades da alimentao; relao
me-beb (me-criana); psiquiatria; psicanlise;
Irene Chatoor
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sempre evidente, podendo ser problemtica ou at mesmo
contraditria.
Freqentemente, somos atingidos por imagens ideais
de mulheres magras e esguias, na moda, que se alternam
com anncios de comida fast-food e vantagens de comer
sem parar, incessantemente um determinado produto
apresentado como delicioso. As crianas tm constitudo
um importante segmento do pblico-alvo, tornando-se
simultaneamente objeto de preocupao e mercado
importante, cujo consumo caracterizado prioritariamente
pela oralidade. O tema dos problemas relacionados com
alimentao, como anorexia, bulimia, compulses
alimentares e obesidade, tambm vem sendo abordado pela
mdia de modo cada vez mais freqente.
Do ponto de vista de uma discusso psicopatolgica
trata-se de uma questo interessante e complexa. A
sociedade sofre mudanas rpidas e progressivas em uma
poca de marcada influncia mercadolgica das
tecnocincias na vida cotidiana. Os hbitos se modificam
e os rituais se desfazem, os ideais de imagem corporal so
organizados e massificados, a oferta de alimentos
exacerba-se com incrementos calricos, o exerccio e
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de sublinhar a natureza dual ou didica dos problemas alimentares que acometem bebs
e crianas pequenas.2 Em portugus no existe um verbo correlato a feed. Em
ingls eat significa comer, e feed significa alimentar uma criana ou um animal; dar
de comer a algum incapaz de alimentar-se por conta prpria. Enquanto os
transtornos alimentares (eating disorders) so perturbaes no ato de comer, os
transtornos da alimentao (feeding disorders) so perturbaes no ato de dar de
comer. Considerando-se que nos primeiros anos de vida as crianas passam por um
processo de extrema dependncia em relao aos seus cuidadores no que diz
respeito alimentao at que atinjam autonomia suficiente e prescindam do auxlio
de terceiros, as dificuldades e os problemas que podem surgir no mbito da
alimentao, neste perodo, necessariamente envolvem a dade alimentador-
alimentado. O elemento cuidador (geralmente a me) encontra-se, portanto, integrado
etiologia dos transtornos da alimentao.
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e questes psquicas determinantes na gnese subjetiva e no desenvolvimento
individual. Nesta perspectiva podemos dizer que o conhecimento e o afeto comeam
pela boca. Na verdade, aquilo que entra pela boca funciona como apoio para
experincias psquicas originrias, aonde o nvel cognitivo e afetivo ainda no se
diferenciam.
J em 1908, Chapin (citado por CHATOOR, 1997a) observara que o dficit de
crescimento e desenvolvimento estaria, em determinados casos, associado misria
e desnutrio, ou ao cuidado institucional precrio. A partir deste tipo de inferncia,
criou-se uma diferenciao entre o dficit de crescimento orgnico e no-orgnico.
Desde ento, vrias pesquisas procuraram descrever os diferentes fatores causadores
do dficit, baseando-se nesta dicotomia. Na dcada de 1940, Ren Spitz (1945)
chamou de hospitalismo uma sndrome especfica observada em crianas criadas
em instituies, que apresentavam srios retardos de crescimento e desenvolvimento.
Na mesma poca, Spitz (1946) tambm associou o dficit de crescimento de origem
no-orgnica em bebs ao fato de terem sido afastados de suas mes de modo
abrupto, entre os seis e doze meses de idade.
Nas dcadas de 1960 e 1970 foram realizados diversos estudos a respeito do
dficit de crescimento no-orgnico, compreendido ento como reflexo da falta em
prover ou relativa ausncia de carinho e cuidados maternais adequados (CHATOOR,
1997b). Do mesmo modo, vrios trabalhos foram desenvolvidos acerca do dficit de
crescimento de origem orgnica, buscando descrever um conjunto de doenas que
poderiam provocar atrasos no crescimento e desenvolvimento. Na dcada de 1980
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(CHATOOR, 1997b) foi sugerida uma terceira categoria, que combina fatores orgnicos
e no-orgnicos na etiologia de certos casos de distrbios de crescimento.
Apesar de alguns autores utilizarem os termos transtornos da alimentao
(feeding disorders) e dficit de crescimento (failure to thrive) indiscriminadamente,
verificou-se que nem todas as crianas que apresentam transtornos da alimentao
tm problemas de crescimento e desenvolvimento, assim como tambm o dficit de
crescimento nem sempre est associado a transtornos da alimentao. Os dois
termos, portanto, no so equivalentes. Segundo Irene Chatoor (1997a), a nova
categoria diagnstica do DSM-IV foi o primeiro passo em relao distino entre o
transtorno da alimentao e o dficit de crescimento, entretanto, ela critica a definio
proposta considerando-a muito geral, no levando em conta a heterogeneidade de
transtornos da alimentao associados a problemas de crescimento e suas implicaes
para o tratamento.
Talvez no esteja ainda muito claro a inovao de perspectiva que Irene Chatoor
prope e sua repercusso psicopatolgica. Observamos que a classificao do
transtorno da alimentao em bebs, ou na primeira infncia, do DSM-IV, exclui todos
os casos em que ocorrem problemas na alimentao associados a problemas
orgnicos. (Estes distrbios so classificados separadamente a partir do diagnstico
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peditrico no eixo III do DSM-IV, relativo s doenas orgnicas). Ou seja, o DSM-IV
mantm a dicotomia entre o dficit de crescimento de origem orgnica ou no-
orgnica, enquadrando no tpico transtorno da alimentao apenas os casos em que
o dficit de crescimento exclusivamente de origem no-orgnica.
Chatoor, por sua vez, discorda radicalmente da dicotomia orgnicono-orgnico
na diferenciao do dficit de crescimento. J em 1984/85 props uma classificao
dos transtornos da alimentao associados ao dficit de crescimento, incorporando-
lhe uma etiologia multifatorial do dficit. Naquela classificao ela inclui uma gama
de fatores orgnicos e no-orgnicos que podem tanto criar ou exacerbar quanto
tornarem-se seqelas de problemas de crescimento. nisto que reside a originalidade
de sua proposta. A autora observa que mesmo em certos casos em que se constata
problemas de ordem orgnica, estes podem contribuir, mas no explicar totalmente
os problemas da alimentao. Como veremos mais adiante, esta nova perspectiva
inaugura todo um campo de investigao e pesquisa. Viabilizando o dilogo entre
medicina e psicanlise, abre um espao para novas formas de compreenso e,
conseqentemente, de interveno no tratamento das dificuldades e dos transtornos
relativos alimentao em crianas. A concepo de Chatoor tende a um modelo
etiolgico multicausal, que integra organismo, cuidadores, meio ambiente e at
estmulos iatrognicos, em complexa inter-relao.
Na classificao de Irene Chatoor so diferenciados dois tipos de transtornos
da alimentao. O primeiro, que compreende trs diferentes subtipos de transtornos,
caracterizado como desenvolvimental. Nestes casos, os sintomas se expressam em
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atravs de mecanismos somatopsquicos e fisiolgicos. A seguir, na fase simbitica
normal, o beb funciona como se ele e sua me fossem uma unidade dual onipotente
dentro de uma fronteira comum. Estas duas fases iniciais so consideradas pr-
requisitos indispensveis para o estabelecimento do processo normal de separao-
individuao, que compreende quatro subfases e culmina no momento em que a
criana j percebe a me como uma pessoa separada no mundo externo, e tambm
fazendo parte do seu mundo de representao interna, passando a se interessar
progressivamente por jogos e buscando o contato com pares e outros adultos.
O importante de todo este processo, e que nos interessa particularmente em
relao problemtica dos transtornos da alimentao, a nfase que Margaret Mahler
confere ao papel da me nas diferentes etapas do desenvolvimento do beb e da
criana pequena. O desenvolvimento normal implica em dificuldades que, para serem
ultrapassadas, exigem um determinado posicionamento materno. Segundo Mahler, a
disponibilidade da me para acompanhar o desenvolvimento da criana, adaptando-
se s suas necessidades e reconhecendo suas dificuldades e conflitos, crucial para
que ela possa adquirir sua individualidade.
Entre os psicanalistas que estudaram a relao objetal precoce (que envolve a
dade), Winnicott considerado um ambientalista porque se interessou
profundamente pelas conexes entre o beb, a me e o meio ambiente nos remete
a duas formulaes que sublinham a importncia atribuda ao papel da me no
desenvolvimento infantil: trata-se dos conceitos de preocupao materna primria
e me suficientemente boa. Para este autor, desde a gravidez a mulher desenvolve
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um processo de identificao com o seu beb, sendo o pice deste processo atingido
no perodo perinatal, diminuindo gradativamente nas semanas e meses subseqentes.
O estado identificatrio permite que a me pressinta as necessidades e expectativas
mais precoces do seu beb, sabendo como proteg-lo. Quando a me no
suficientemente boa, um self verdadeiro no pode se tornar uma realidade e o beb
forado a uma falsa existncia. Winnicott comenta que nestas circunstncias o
quadro clnico que se apresenta o de irritabilidade generalizada e de distrbios
da alimentao e outras funes que podem, contudo, desaparecer clinicamente,
mas apenas para aparecer de forma severa em estgio posterior (WINNICOTT, 1983,
p. 134). Esta passagem no deixa dvidas quanto estreita relao entre os problemas
de alimentao e a relao me-beb.
A alimentao ocupa um lugar central no desenvolvimento infantil, j que em
torno dela que se organizam, desde o nascimento, os primeiros contatos entre a me
e o beb, assim como tambm se delineiam e se expressam os conflitos da dade me-
beb. Do mesmo modo que a criana progressivamente vai adquirindo uma relativa
independncia em relao sua me, sendo desejvel que suporte suas ausncias,
assim como tambm a me suporte distanciar-se do filho, no que concerne
alimentao esperada uma independncia gradual que tem grande importncia,
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embora ocorra de forma sutil e despercebida.
O que Chatoor denominou de estgios do desenvolvimento da alimentao
constitui-se numa seqncia de etapas que acompanham o processo de
desenvolvimento normal. A alimentao do beb sofre uma srie de mudanas desde
o nascimento at a idade em que a criana se torna capaz de se alimentar de modo
autnomo. Estas mudanas nem sempre so bem aceitas (pelas crianas e mesmo
pelas mes), sendo muito comum o aparecimento de dificuldades relativas
alimentao justamente nos perodos de transio (do seio ou substitutos ao
desmame, introduo da alimentao pastosa e comida slida).
Na classificao de Irene Chatoor3 cada transtorno descrito por meio de suas
caractersticas principais, a idade em que se inicia, os aspectos relativos ao beb
(criana), aos pais, relao me-beb e, por fim, o diagnstico diferencial.
Ainda em relao ao primeiro tipo (desenvolvimental), podemos observar que
no transtorno da alimentao na homeostase (primeiro subtipo), as dificuldades na
regulao da alimentao esto intimamente ligadas relao me-beb, mesmo
quando ocorrem problemas orgnicos associados, que contribuem para os problemas
da alimentao. A reciprocidade me-beb empobrecida e a tenso materna durante
as mamadas incrementam os problemas relativos alimentao. Entretanto, de um
modo geral, a me se mostra preocupada com a alimentao do seu filho, o que no
3. Ver apndice.
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No apresenta nenhum subtipo, sendo diferenciado exclusivamente quanto idade em
que ele se manifesta. Em bebs e crianas pequenas chamado de transtorno ps-
traumtico da alimentao (posttraumatic feeding disorder); em crianas maiores
transtorno alimentar ps-traumtico (posttraumatic eating disorder). Este transtorno
caracteriza-se por uma ruptura mais aguda na regulao da alimentao. O incio da
recusa parcial ou total de alimento se d aps um episdio traumtico, tal como
engasgo, vmito, sufocao ou procedimentos corriqueiros em ambientes de urgncia
ou UTI, como insero de tubo endotraqueal, sonda nasogstrica ou enteral. Com o
avano tecnolgico, estes procedimentos vm se tornando cada vez mais freqentes,
o que justifica a importncia de identificar corretamente e tratar suas conseqncias.
Estudos longitudinais mostraram a conexo entre problemas na alimentao,
durante a primeira infncia, e transtornos alimentares, na adolescncia. Associou-se
sintomas gastrointestinais e picky eating4 na infncia com comportamento anorxico
na adolescncia, assim como os comportamentos problemticos durante as refeies,
e pica5 na infncia, foram correlacionados com bulimia nervosa na adolescncia
(CHATOOR, 1997b). A articulao entre infncia (feeding disorders) e adolescncia
4. Trata-se de uma forma subclnica da anorexia infantil (ou transtorno da alimentao na separao).
Picky significa altamente fastidioso, meticuloso, de gosto delicado, tedioso, enfadonho.
5. Transtorno que se caracteriza pela persistente ingesto de substncias no-nutrientes (tinta, papel,
tecido, excremento animal, areia, pedra, sujeira).
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exemplo, Greenspan e Lourie, escola do Attachment e psicanalistas como Margaret
Mahler, as contribuies de outros tericos da psicanlise, tais como Winnicott, Klein,
Balint, Anzieu, Stern, podem lanar mais uma luz problemtica estudada. Torna-se
imperioso empreender uma releitura crtica da literatura psicanaltica de relao objetal
precoce na tradio da psicanlise com crianas,6 visando uma anlise sistemtica de
aspectos relativos alimentao (feeding).
importante ainda atentar para aspectos epidemiolgicos que indicam a
relevncia do tema na atualidade. Estima-se que cerca de 35% dos bebs e crianas
pequenas apresentam problemas ou dificuldades na alimentao (feeding problems/
feeding difficulties), que vo desde a ingesto insuficiente ou excessiva de alimento,
restries em relao s preferncias alimentares, atraso na passagem para a
alimentao autnoma, comportamentos objetveis s refeies, at hbitos
alimentares bizarros (CHATOOR, 1997b). Este percentual engloba, portanto, todos os
casos em que so observados desde dificuldades relativas alimentao at os
transtornos da alimentao propriamente ditos. Pesquisas mostraram que casos graves
de recusa alimentar ou vmitos, associados a ganho de peso insatisfatrio, ocorrem
em cerca de 1% a 2% dos bebs de at um ano de idade (CHATOOR, 1997a).
6. Cf. minha tese sendo desenvolvida no mbito de uma linha de pesquisa de psicanlise clnica no
hospital (Instituto Fernandes Figueira-FIOCRUZ, RJ) centrada na reviso do problema da relao
objetal precoce.
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Concluso
Apndice7 :
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ausncia de ganho de peso.
7. Este apndice consiste de quatro tabelas, elaboradas a partir das tabelas apresentadas por Irene
Chatoor (1997b).
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ele se alimente de modo independente. A me freqentemente nega
qualquer problema de alimentao do beb, que pode se tornar alvo
da ateno dos profissionais devido ao dficit de crescimento ou
outros problemas de sade.
Beb (Infant) Incio da recusa de alimento: entre 6 meses e 3 anos, (na transio
do beb para alimentao autnoma e independente).
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Pais (Parents) Percebem a criana como inapetente, exigindo ateno, rebelde
durante as alimentaes e rejeitando suas tentativas de lev-la a
comer.
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ou comida) com dor, por exemplo, recusa mamadeira, mas aceita
comida de colher; toma mamadeira sonolento, mas no toma se
estiver acordado; retm comida na boca e depois cospe, chora,
engasga e sufoca quando alimento fora.
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Resumos
60 This paper reviews recent discussions on the classification of feeding disorders and
its psychoanalytical importance and impact. Understanding feeding disorders by focus-
ing on the mother-infant dyad is closely related to psychoanalytical research on early
object relations and attachment theories. The caregiving and feeding agent takes an
active role in the etiology of feeding disorders. This paper presents Irene Chatoors pro-
posal of classification, stressing the theoretical psychoanalytical background involved
in the clinical approach to the dyad. The overcoming of the organic-nonorganic di-
chotomy in child psychiatry is an important step towards dialog and collaboration
among closely related disciplines in the field of psychopathology. The possibility of in-
tegration between psychoanalysis and psychiatry opens up new inroads in the field of
research, including new approaches and sharper identification of risk factors and clini-
cal challenges that could be prevented or avoided earlier and more precisely.
Key words: Feeding disorders and feeding difficulties, mother-infant (mother-child)
relation, psychiatry, psychoanalysis, Irene Chatoor