Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nomor / Tanggal :.............................................

Kepada Yth. Kepala Puskesmas sukaraja

Kami yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Nip :
Jabatan :
Mohon Izin tidak masuk kerja selama............... Hari pada Hari...................Tanggal...................... karena
sakit/memeriksa kesehatan/melaksanakan hajat pernikahan/melayat........................

Atasan Langsung ......................., ........................ 2017


Pemohon Izin

Depi Perianti SKM


Nip. 198406242009032005

SURAT PERSETUJUAN IZIN TIDAK MASUK KERJA


Nomor / Tanggal :................................

Menunjuk Surat Permohonan Izin dari :


Nama :
Nip :
Jabatan :
Kami Memberikan / tidak memberikan Izin *) untuk tidak masuk kerja selama ..................hari , pada hari
.....................tanggal ...................

Sukaraja, .................................2017
Kepala Puskesmas Sukaraja

Depi Perianti SKM


Nip. 198406242009032005