Farmacologia Mdica

Guilherme Viza 6 Perodo

CONCEITOS BSICOS:
Remdio: qualquer substancia ou recurso utilizado para obter cura ou alvio.
Frmaco: sinnimo de princpio ativo. Substancia principal da formulao, responsvel pelo efeito teraputico.
Medicamento: produto farmacutico acabado, contendo o PA e apresentado em variadas formas farmacuticas:
cpsula, lquido, comprimido, etc.
Droga: toda e qualquer substancia natural ou sinttica que, introduzida no organismo, modifica suas funes.
Formas farmacuticas (FF): formulao da droga a ser administrada, onde o PA faz parte dessa formulao ao lado
de adjuvantes farmacuticos (excipientes) que solubilizam, emulsificam, diluem, espessam, etc, fornecendo e
formando uma FF estvel e eficiente desses agentes medicamentosos ali esto contidos.
Medicamento genrico: medicamento semelhante a um produto de referncia, que com este intercambivel
(equivalente, mesma eficcia e segurana) e produzido aps a expirao da proteo patentria.
Medicamento de referncia: produto comercializado h bastante tempo no mercado (eficcia, segurana e
biodisponibilidade comprovadas e reconhecidas pela ANVISA), com o qual outros medicamentos pretendem ser
intercambiveis.
Medicamento similar: medicamento que utiliza o mesmo frmaco, concentrao, FF e via de administrao que o de
referncia, mas que no tem com ele, comprovada bioequivalncia, no podendo ser com ele intercambivel.
Medicamentos adjuvantes: complementa a ao do frmaco principal (ex: epinefrina: vasoconstrio na anestesia).
Bioequivalncia: equivalncia farmacutica entre produtos apresentados sob a mesma FF, contendo idntica
composio qualitativa e quantitativa de PA e que tenham comparvel/similar biodisponibilidade
Biodisponibilidade: porcentagem na qual uma dose do frmaco chega ao seu local de ao, ou a um lquido
biolgico a partir do qual o frmaco chegou ao seu local de ao (ex: frmaco administrado VO precisa ser absorvido
primeiro pelo TGI, que pode ser limitada pelas caractersticas da preparao do frmaco, por suas propriedades
fsico-qumicas, pelo metabolismo intestinal e pelo metabolismo de 1 passagem do fgado, determinando, assim
uma quantidade do frmaco na corrente sistmica). Vrios outros fatores podem interferir na biodisponibilidade.
Farmacocintica: movimento da droga atravs do organismo, atravs dos processos de administrao, absoro,
distribuio, biotransformao e eliminao das drogas.
Farmacodinmica: estuda o alvo das drogas, o mecanismo de ao e os efeitos teraputicos ou txicos das drogas.
Toxicidade seletiva: falta de seletividade das drogas explicada pela semelhana entre as molculas de
microrganismos e seres humanos.
Janela teraputica: faixa de doses de um frmaco que atinge determinada concentrao plasmtica suficiente para
produzir uma resposta teraputica adequada, sem efeitos colaterais.
Meia vida: tempo durante o qual a concentrao do frmaco no plasma para a metade do seu valor original,
possibilitando o clculo da frequncia de doses necessrias para manter a concentrao plasmtica do frmaco
dentro da janela teraputica.
Fatores que a meia vida: envelhecimento ( massa muscular e distribuio), induo do citocromo P450 ( o
metabolismo do frmaco)
Fatores que a meia vida: obesidade (acmulo do frmaco em adipcitos), inibio do citocromo P450 ( o
metabolismo), insuficincia cardaca, heptica e renal ( a excreo).
Stio de ligao: local onde o frmaco liga-se ao receptor. Cada stio de ligao possui caractersticas qumicas
singulares, determinadas pelas propriedades especficas dos aminocidos que compem o stio de ligao.
Especificidade: soma total das interaes qumicas entre a ligao frmaco-receptor. a afinidade de uma interao
frmaco por seu stio de ligao (estrutura do frmaco e do receptor, foras qumicas que influenciam a interao,
solubilidade do frmaco na H2O e na membrana determinam a especificidade).
Ligao droga-receptor-protena: podem se ligar por meio de ligaes covalentes (ex: omeprazol), interaes
inicas, fora de Van der Walls, etc.

VIAS DE ADMINISTRAO
VIA ORAL: Podem ter efeito GI local ou ser absorvida e ter efeito sistmico.
Vantagens: facilidade de administrao, possibilidade de reverso, confortvel/indolor.
Desvantagens: patologias do sistema digestivo, pH gstrico, dificuldade para engolir, irritao gstrica e a presena
de alimentos pode influenciar na absoro, metabolismo de primeira passagem.
OBS: Devido a isso, a biodisponibilidade oral nos pacientes portadores de doena heptica grave;
Absoro: A absoro das drogas, por via oral, pode ocorrer na boca (mucosa bucal e sublingual), no intestino
delgado (parte perdida devido ao metabolismo de 1 passagem do fgado - metabolizada e excretada), no reto e,
em menor extenso, no estmago e no intestino grosso.

Preparaes:
Lquidas: soluo > emulso > suspenso (ordem de velocidade de absoro).
As preparaes lquidas alcanam rapidamente o duodeno e logo comeam a ser absorvidas.
As partculas das suspenses tm que ser, primeiro, dissolvidas nas secrees gastrointestinais antes que ocorra a
absoro, j as solues, rapidamente alcanam o duodeno e so absorvidas.
Emulso: 1 ou + princpios ativos que consiste de um sistema de 2 fases que envolvem pelo menos 2 lquidos
imiscveis e na qual um lquido disperso na forma de pequenas gotas (fase interna ou dispersa) atravs de outro
lquido (fase externa ou contnua). Pode ser administrada na forma de: aerossol, gotas, injetvel, infuso, spray.
Soluo: 1 ou + princpios ativos dissolvidos homogeneamente em um solvente adequado ou numa mistura de
solventes miscveis, podendo ser administrada na forma de: colutrio (soluo destinada ao enxgue bucal), elixir
(soluo hidroalcolica de sabor agradvel e adocicado com PA dissolvidos), soluo (vide conceito geral), aerossol
(soluo liberada por presso), liberao prolongada, gotas, para diluio, spray, etc.
Suspenso: forma farmacutica lquida que contm partculas slidas dispersas em um veculo lquido, no qual as
partculas no so solveis (aerossol, spray, suspenso, gotas, etc).

Slidas (> estabilidade e melhor controle posolgico que a lq.). Preparaes: cpsulas > comprimidos > drgeas.
Os comprimidos sublinguais so rapidamente absorvidos pois a saliva dissolve a droga, e a vascularizao da
cavidade bucal e da lngua facilita a absoro do frmaco.
Os comprimidos e cpsulas tm que se desintegrar no estmago ou intestino delgado antes de ocorrer a
dissoluo e a absoro que, juntamente coma biodisponibilidade, so influenciadas por formulao, fabricao,
propriedades fsico-qumicas das drogas.
As cpsulas so formas farmacuticas de forma cilndrica, usualmente de gelatina, que encerram a droga em forma
slida ou lquida.
As drgeas so comprimidos recobertos por substncias gastroprotetora. S depois que a drgea atinge o intestino
delgado que o revestimento se dissolve e a droga ativa comea a ser liberada.

Formas farmacuticas de liberao modificada:

Liberao retardada: liberao no ocorre logo depois da administrao;
Ao repetida: liberao em intervalos intermitentes;
Liberao sustentada: liberao lenta;
Liberao controlada: liberao constante;
Liberao aumentada: da velocidade de liberao pela , por exemplo, do tamanho das partculas.
Vantagens (comparao com as formas convencionais):
- da frequncia posolgica
- efeitos adversos.
- seletividade de atividade farmacolgica;
- efeito teraputico + constante;
- melhor obedincia do paciente ao regime teraputico.

VIA RETAL: enemas (solues ou suspenses) e supositrios. As drogas destinadas administrao retal so
formuladas em forma de supositrios, que produzem efeito local ou sistmico. Todos os supositrios devem ser
retidos no reto por 20 a 30 minutos, para assegurar a dissoluo da base e a liberao da droga na fase lquida.
Vantagens: alternativa da via oral para crianas, doentes mentais, comatosos e aqueles que apresentam vmitos e
doenas que provocam irritao gastrointestinal ou para drogas que sofrem metabolismo de 1 passagem.
Desvantagens: absoro + LENTA, menos completa e mais imprevisvel que drogas orais (se o supositrio for
colocado muito profundo, a droga pode sofrer metabolismo de primeira passagem).

VIAS PARENTERAIS: EV > IM > SC. Significa a injeo de drogas diretamente num compartimento ou cavidade do
corpo, a fim de evitar os obstculos da pele e das mucosas. As vias parenterais de administrao de drogas mais
comuns so a endovenosa, a intramuscular e a subcutnea. Alm dessas, ainda so usadas as seguintes vias
parenterais: intra-arterial, intra-articular, intracardaca, intradrmica, epidural, intrassea, intrassinovial, intratecal.

Vantagens:
a) Podem ser administradas em pacientes que no cooperam, inconscientes;
b) Incio imediato (no precisa de absoro) da ao da droga, em situaes de emergncia;
c) Podem ser administradas grandes quantidades de doses em fluxo contnuo.
d) Os problemas da obedincia do paciente ao regime teraputico so quase totalmente evitados;
Desvantagens:
a) Pessoal treinado e material esterilizado para aplicao
B) Dor na aplicao;
C) Difcil de reverter em casos de intolerncia ou toxicidade
d) Acidentes tromboembolsticos.

VIA TPICA: via de administrao epidrmica, atravs da aplicao de substancias ativas diretamente na pele ou em
reas de superfcie de feridas com efeito local, tais como pomadas, cremes, sprays, loes, pastilhas para garganta.
Semi-slidos:
Creme: misturas estveis de substancias oleosas e gua, adicionadas de um ou vrios PA, para serem aplicados nas
dermatoses midas.
Pomadas: 1 ou + PA, adicionados de excipientes apropriados para aplicaes nas leses secas da pele.
Loes: preparaes lquidas destinadas aplicao sem frico para tratar leses benignas do couro cabeludo.
Linimentos: preparaes mais lquidas, com viscosidade mais , para serem friccionadas na pele.

VIA OCULAR: medicamento aplicado sobre os olhos. Dois tipos bsicos: os lquidos, denominados colrios e
administrados atravs de gota. Outros semi-solidos, as pomadas oculares, cuja tcnica de aplicao semelhante.
Serve para aplicao de anestsicos, antibiticos, antifngicos, lubrificantes, dilatador de pupila, etc.

VIA VAGINAL: Os mais comuns so os vulos vaginais, um pouco maior que um supositrio, constitudos por uma
substancia fusvel (ex: glicerina) qual se deve adicionar os princpios ativos. Evita a passagem pelo sistema porta-
heptico e uma rea de grande irrigao sangunea. As formas farmacuticas que podem ser usadas por via vaginal
so vulos semisslidos, comprimidos vaginais, pomadas, gis, cremes, lquidos e comprimidos espumantes.

VIA OTOLGICA: O tratamento local das patologias do ouvido baiseia-se na utilizao de medicamentos lquidos, as
gotas ticas, que devem ser aplicadas mediante a utilizao de um conta-gotas, no canal auditivo externo.

VIA INTRA-NASAL : o tratamento local das patologias do nariz ou das vias respiratrias relacionadas com as fossas
nasais, como os seios perinasais, baseia-se na utilizao de medicamentos lquidos, que devem ser administrados
sob a forma de gotas nasais, ou atravs de um nebulizador ou spray para tratar infeces e para alvio de congesto.

FARMACOCINTICA :
ABSORO: transferncia da droga de onde administrada para fluidos circulantes, especialmente o sangue.
Fatores envolvidos na absoro (biodisponibilidade):
Ligados ao medicamento:
Dose, FF e via de administrao.
Lipossolubilidade (DP), hidrossolubilidade (DF canais hidroflicos ou TA transportadores).
Peso molecular: tamanho e volume da molcula da droga;
Carga eltrica da molcula da droga (polaridade, ionizao; pH do meio);
Velocidade da fase farmacutica.
Ligados ao organismo:
Vascularizao
Superfcie de absoro
Tempo de transito intestinal:
- Esvaziamento gstrico;
- Alimentos.
Metabolismo de 1 passagem no fgado.
Condies patolgicas ( ou da motilidade intestinal e estomacal).
Polaridade molecular, ionizao e pH do meio:
Absoro e polaridade:
A polaridade de certas molculas tem grande importncia na sua solubilidade e na sua absoro, especialmente
quando essa se faz pela modalidade de difuso passiva ou simples.
No transporte passivo, a molcula do frmaco penetra por meio de difuso seguindo um gradiente de
concentrao, em virtude da sua solubilidade na camada lipdica dupla.
Depois que o estado de equilbrio atingido, a concentrao do frmaco igual nos 2 lados da membrana.
De modo geral, compostos polares dissolvem-se em solventes polares (gua, lcool), mas no em apolares.
As bicamadas lipdicas das membranas biolgicas tm permeabilidade para os ons e molculas polares.
A gua, molcula polar, constitui exceo, pois atravessa as membranas plasmticas atravs dos canais de gua.
As outras molculas polares, para serem absorvidas, exigem sistemas especiais de transporte.
Assim, a maioria das drogas penetra na clulas por difuso passiva, na forma no ionizada (apolar), atravs da
membrana celular.

pH do meio e ionizao:
As drogas, na sua maioria, so eletrlitos fracos, com as propriedades de bases e cidos fracos que se ionizam
parcialmente.
Em soluo, apresentam parte ionizada e parte no ionizada.
Essa dissociao que influenciada pelo pH do meio, sendo bases fracas bem absorvidas em pH e cidos fracos
bem absorvidos em pH .
Como as membranas absorventes do nosso corpo so predominantemente lipdicas, a concluso imediata: a
parte no ionizada (apolar), lipossolvel, do cido ou da base mais facilmente absorvida que a ionizada.
Assim, o estabelecimento dos gradientes de concentrao dos eletrlitos fracos (maioria dos frmacos) atravs das
membranas com gradiente de pH um processo fsico e no depende de um sistema de transporte ativo de
eletrlitos.
O grau de ionizao de um eletrlito em soluo aquosa depende do pH da soluo.
Se o pH de uma soluo aquosa de um cido ou de uma base ajustado de tal maneira que o composto exista na
forma ionizada, na metade da sua quantidade, e na forma no ionizada, a outra metade, esse pH constitui a
constante de dissociao cida ou pKa do composto.
Ou seja, o pKa de uma droga o valor do pH em que 50% da droga encontra-se no estado ionizado e 50% em
estado no ionizado.
- Droga com pKa cido em meio com pH cido, encontra-se geralmente no ionizada e assim, absorvvel.
- Droga com pKa bsico em meio com pH cido encontra-se geralmente ionizada, portanto, absorvvel.
Num pH acima do pKa de um composto, os cidos existem em soluo principalmente na forma inica, e as bases,
na forma no inica (so + absorvidas).
Por outro lado, num pH < pKa de um composto, os cidos existem principalmente na forma no inica (+
absorvido), e as bases, na forma inica.
Ou seja:
- pH > pKa = cido: forma ionizada e base: forma no ionizada.
- pH < pKa: cido = forma no ionizada e base: forma ionizada.
O pKa elevado indica cido fraco ou base forte;
O pKa baixo indica cido forte ou base fraca.
O pH do meio exerce ao sobre a ionizao da droga do seguinte modo:
a) quando uma droga cida se encontra em pH cido, a sua ionizao , e, consequentemente, sua absoro ;
droga cida em meio de pH alcalino tem sua ionizao e sua absoro ;
b) droga bsica em meio cido tem sua ionizao e portanto sua absoro . Droga bsica em pH alcalino
pouco ionizada e, portanto, sua absoro .
PKa e absoro gstrica a intestinal:
Drogas cidas: ionizam-se pouco no estomago e, portanto, so bem absorvidas (pH cido). Ionizam-se quase
completamente no intestino e permanecem neste compartimento (pH bsico - ex: AAS)
Drogas bsicas: ionizam-se quase completamente no estomago (pH cido), no sendo bem absorvidas pela mucosa
estomacal. Ionizam-se pouco no intestino, sendo absorvidas pela mucosa intestinal.

DISTRIBUIO:
Depois de administrada e absorvida, a droga distribuda (transportada pelo sangue aos tecidos do corpo).
Se conseguir atravessar o endotlio capilar de dentro para fora e sair de dentro da corrente sangunea, a droga se
distribuir no lquido extracelular dos tecidos.
A velocidade da distribuio depende de:
- riqueza vascular;
- fluxo sanguneo;
- da ligao s protenas sricas;
- rea de absoro;
- lipossolubilidade das drogas.
O organismo divide-se em diferentes compartimentos, bem delimitados pelas membranas biolgicas.
No estudo da distribuio, procuramos conhecer os fatores que condicionam esse movimento da droga de um
compartimento para outro: epitlio lmen gastrointestinal interior do vasos interstcio intracelular.

Ligao das drogas s protenas:

Certas drogas de solubilidade no plasma necessitam se ligar a protenas para serem levadas ao locais de ao.
No sangue, quase todas as drogas se subdividem em 2 partes: uma livre, dissolvida no plasma, e outra que se liga
s protenas plasmticas (cidas = albumina. Bsicas alfa1-glicoproteina cida).
A droga e a protena formam um complexo reversvel, passvel portanto de dissociao.
Somente a parte livre que pode ser distribuda, atravessar o endotlio e atingir o compartimento extravascular.
A parte ligada s protenas plasmticas constitui frao de reserva das drogas e s se torna farmacologicamente
disponvel no momento em que se converte em poro livre.
Assim, a droga em estado livre possui distribuio, metabolismo e tempo de ao (meia-vida).
A droga ligada possui distribuio, metabolismo e tempo de ao (meia-vida).
Forma-se no sangue um equilbrio entre a parte ligada e a parte livre da droga.
medida que a parte livre utilizada pelo organismo, a parte ligada vai-se desligando para substituir-aquela parte
livre que distribuda, acumulada, metabolizada e excretada.
A relao entre as partes livre e ligada varia de acordo com a droga e influencia na ao teraputica.
Algumas drogas apresentam 15% ou menos de ligao proteica, outras drogas podem apresentar at >95%;
Logo, nesse exemplo, apenas 5% utilizada farmacologicamente.
Uma droga ligada albumina pode ser deslocada por outra droga que possua maior afinidade pela albumina.
Ento, por competio, a concentrao plasmtica da parte livre da droga deslocada e pode produzir toxicidade.
A ligao proteica das drogas exerce efeito acentuado no manejo da droga pelo corpo.
Um exemplo desse fato dado pela comparao de dois glicosdios cardacos, digitoxina e digoxina, que, apesar de
possurem aes farmacodinmicas comuns, diferem profundamente em suas propriedades farmacocinticas:

Volumes real e aparente de distribuio

Se atravessar o endotlio capilar de dentro para fora, a droga se distribuir no lquido extracelular dos tecidos.
Depois de certo tempo, igualam-se as concentraes sangunea e extracelular da droga, diluindo-se em
aproximadamente 12 litros, que representam a soma dos volumes de lquido intersticial e do plasma sanguneo.
Se atravessar as membranas celulares, ento a droga se diluir tambm no lquido celular, com volume de 28L.
Se somarmos os volumes do plasma sanguneo (3L), do lquido intersticial extravascular (9L) e do lquido
intracelular de todas as clulas (28L), teremos um total de +-40L em homem adulto de 70 kg total de gua.
 Logo, a droga que, pelas suas propriedades (tamanho molecular, lipossolubilidade, grau de ionizao), possa
atravessar os epitlios de absoro, o endotlio capilar e as membranas celulares se distribuir nos 40 litros de gua
de todo o organismo, que constituem o volume real de distribuio.

Volume aparente de distribuio (Vol): volume hipottico de lquido utilizado para descrever a relao entre a
quantidade de droga no corpo inteiro e a quantidade no frmaco, ou seja, o volume necessrio para a droga estar
homogeneamente distribuda entre sangue e tecidos.
Vol = concentrao das drogas nos tecidos (reversibilidade mais demorada);
Vol = concentrao das drogas no sangue (maior segurana, mais fcil de reverter).
Quanto maior a lipossolubilidade, Vol, pois a facilidade de atravessar membranas celulares.
Como seria de esperar, o Vol de uma droga varia de indivduo para indivduo e de acordo com muitos fatores:
Dependentes da droga:
- Lipossolubilidade;
- Polaridade, ionizao;
- Grau de ligao com protenas plasmticas ou com protenas teciduais.
Dependentes do paciente: Idade, peso e tamanho corporais; hemodinmica; concentrao das protenas
plasmticas; estados patolgicos.
Ento, a mesma dose de medicamento pode produzir os mais diferente Vols em diferentes pacientes.
Essas diferenas tambm resultam em diferentes respostas teraputicas a uma mesma dose de medicamentos.

Acumulao de drogas: Certas drogas (muito lipossolveis) no se distribuem de maneira uniforme, acumulando-se
em determinados tecidos, que podem se tornar reservatrios de liberao lenta, prolongando o tempo na circulao
e sua ao e o tempo de meia vida da droga, bem como promovendo o retorno do efeito da droga aps algum
tempo (efeito REBOTE ou RESSACA - efeito geralmente ocorre em pessoas obesas, em decorrncia dos altos nveis
de tecido adiposo).

METABOLISMO:
a alterao qumica que os frmacos sofrem p/ se tornarem + hidroflicos e serem eliminados.
O corpo elimina drogas e outros compostos qumicos exgenos (xenobiticos) e endgenos atravs do
metabolismo e da excreo.
Os principais locais de biotransformao/metabolismo so: fgado, pulmo, parede intestinal e o sangue.
O metabolismo das drogas apresenta as 4 modalidades seguintes.
Inativao: as drogas e seus metablitos so inativados ou transformados em produtos menos ativos.
Metablito ativo de droga ativa: muitas drogas so parcialmente transformadas em 1 ou + metablitos ativos e os
efeitos observados so causados pela droga original e pelos seus metablitos.
Ativao de droga inativa: algumas drogas, chamadas pr-drogas ou pr-frmacos, so inativas e necessitam ser
metabolizadas para se tomarem ativas. Ex: levodopa (dopamina).
Ausncia de metabolismo: certas drogas, como penicilinas e anestsicos gerais inalatrios, so excretadas em forma
inalterada, sem sofrer metabolismo (hidrossolveis), devido s suas propriedades fsico-qumicas peculiares.

Tipos de reaes: As reaes que metabolizam as drogas so classificadas em 2 grupos:

Reaes catablicas ou no sintticas de fase I: As reaes da fase I so representadas por oxidao, reduo,
hidrlise, ciclizao e desciclizao e as principais enzimas metabolizadoras de frmacos de fase I pertencem
famlia do citocromo P450 (predominam no RE dos hepatcitos).

Metabolismo de xenobiticos:
Indutores: compostos que induzem a atividade de enzimas do CYP450, portanto a velocidade de excreo de
xenobiticos. Dessa maneira, a biodisponibilidade e a meia vida . Ex: droga A um indutor. Ao ser administrado
juntamente com a droga B (metabolizado pela enzima CYP450), a droga A induz o metabolismo da droga B, fazendo
com que essa seja rapidamente excretada, a meia vida, sua concentrao plasmtica e seus efeitos teraputicos.
OBS: No caso, entretanto, em que as drogas so transformadas em metablitos ativos (pro-drogas), a induo
enzimtica pode exacerbar a toxicidade provocada pelos metablitos.

Inibidores: So compostos que inibem a atividade de enzimas do CYP450, portanto a excreo de xenobiticos.
Dessa maneira, a biodisponibilidade e a meia vida so . Ex: Droga C um inibidor. Ao ser administrado juntamente
com a droga D (metabolizada por uma enzima CYP450), a droga C inibe a ao de enzimas, consequentemente, a
metabolizao da droga D, fazendo com que se tenha excreo e consequentemente, meia vida, e
concentrao plasmtica, podendo ultrapassar a janela teraputica, exercendo efeitos txicos.
OBS: o tipo mais comum de inibio a competitiva, onde 2 drogas competem pelo mesmo stio ativo da enzima. A
droga que possui > afinidade inibe o metabolismo da outra, sua concentrao plasmtica.

Reaes de conjugao de fase 2:

So anablicas (sntese) e resultam em compostos inativos.
Consistem em reaes onde enzimas desta fase adicionam grupamentos nos frmacos para torna-los mais
hidroflicos, facilitando sua excreo.
Assim, a droga ou seu metablito da fase I conjuga-se com uma substancia endgena, derivada geralmente de
carboidrato ou aminocido, a fim de formar um cido orgnico polar altamente ionizado, o qual facilmente
excretado pela urina ou bile.

Metabolismo de 1 passagem ou pr-sistmico:

Metabolismo de uma droga durante sua passagem do local de absoro para o interior da circulao sistmica.
Todas as drogas administradas VO esto sujeitas a enzimas metabolizadoras situadas na parede intestinal e no
fgado, onde chegam atravs da veia porta.
A extenso do metabolismo de 1 passagem varia entre as drogas e constitui importante parmetro para
determinar a biodisponibilidade oral.
As drogas que sofrem metabolismo pr-sistmico exigem os seguintes cuidados:
- A dose oral deve ser maior que a dose sub lingual ou parenteral;
- Existe variao individual com a dose oral devido a diferenas na magnitude do metabolismo pr-sistmico (a
biodisponibilidade oral nos pacientes portadores de doena heptica grave);
- A biodisponibilidade oral de uma droga se administrada simultaneamente com outra droga que possa competir
com a 1 no metabolismo de 2 passagem.

Fatores que afetam o metabolismo das drogas: variao gentica, estado nutricional, temperatura corporal,
doenas hepticas, idade, sexo, peso corporal.

ELIMINAO:
Depois de absorvidas, distribudas e metabolizadas, as drogas e seus metablitos so excretados.
OBS: Excepcionalmente, o metabolismo pode gerar metablitos ativos, como acontece com as pr-drogas.
As substncias lipossolveis no so eficientemente excretadas pelos rins e por isso, so metabolizadas em
derivados polares que so mais facilmente excretados pela urina.
Existem 3 processos que explicam as grandes diferenas na excreo renal das drogas:
1) Filtrao glomerular: Molculas pequenas (maioria das drogas) atingem o filtrado glomerular.
OBS: A albumina plasmtica, devido ao seu peso molecular, no filtrada, e assim, drogas a ela ligada permanecem
ou ficam em maior quantidade no plasma do que no filtrado glomerular, a meia vida dessas drogas que vo sendo
liberadas da albumina aos poucos.
2) Secreo tubular: At 20% do fluxo plasmtico filtrado pelos glomrulos e 80% da droga passa para os capilares
do tbulo proximal. A droga transferida para o tbulo proximal por 2 sistemas transportadores, um para base e
outro para cidos, contra o gradiente eletroqumico. Como pelo menos 80% da droga que chega ao rim
apresentada ao sistema transportador, a secreo tubular , praticamente, o mecanismo mais eficiente de
eliminao da droga por excreo renal.
3) Reabsoro por difuso passiva atravs do epitlio tubular. Se o tbulo permevel s molculas da droga, a
concentrao da droga no filtrado se aproxima da concentrao plasmtica da droga, e cerca de 99% da droga
filtrada reabsorvida passivamente. As drogas que possuem lipossolubilidade, o que significa permeabilidade
tubular, so, portanto, lentamente excretadas. Se a droga polar e, portanto, tem permeabilidade tubular, a
droga filtrada no reabsorvida e permanece no tbulo, sendo prontamente eliminada. Assim, uma droga cida
mais rapidamente excretada em urina bsica, porque o pH no tbulo favorece a ionizao, o que inibe a
reabsoro tubular. Do mesmo modo, drogas bsicas so + rapidamente eliminadas em urinas cidas. Ex: Nos casos
de superdose de aspirina ou fenobarbital, a alcalinizao (por meio de bicarbonato de sdio) da urina acelera a
excreo dessa droga.

BIODISPONIBILIDADE DAS DROGAS:

 No seu sentido restrito, a biodisponibilidade indica a poro da droga que atinge a circulao geral, em forma
inalterada, aps sua administrao.
portanto, a quantidade da droga disponvel para ser utilizada pelo organismo.
OBS: A biodisponibilidade tambm indica a velocidade com que a droga atinge o sangue.
Quando, por exemplo, se administra 1 g de medicamento VO, a quantidade que atinge a corrente sangunea,
depois de absorvida, em geral menor do que o grama inicial, constituindo a frao biodisponvel.
A biodisponibilidade o primeiro dos muitos fatores que determinam a relao entre a dose da droga e a
intensidade de sua ao, e possui grande importncia pois:
- Drogas no absorvidas, por algum motivo, deixam o paciente sem medicao til.
- Diferenas da absoro de um mesmo ingrediente ativo, provenientes de FF diferentes, levam pacientes a ficar
super ou submedicados.
- O resultado se reflete em insuficincia teraputica ou no aparecimento de efeitos adversos graves (toxicidade).
Inmeros fatores podem influir no tempo gasto pela droga para alcanar a circulao sistmica e tambm na
percentagem da droga que a chega.
Quando a via de administrao intravenosa, o problema desaparece, e temos, ento, a biodisponibilidade total.
Quando, no entanto, so outras as vias (oral, muscular etc.), a biodisponibilidade deixa de ser total e influenciada
por fatores que dependem da droga (propriedades fsico-qumicas, processos de sua industrializao, sua forma
farmacutica) e das caractersticas do paciente.
A chegada de uma droga circulao geral, a partir da forma farmacutica (fase farmacutica), envolve 2 etapas:
1) liberao ou desintegrao da droga da sua FF e sua dissoluo;
2) transferncia da droga dissolvida atravs de membranas biolgicas e atravs de rgos, como o fgado, para a
circulao geral.

MEIA VIDA E CONCENTRAO PLASMTICA DOS FRMACOS:

Meia vida:
A meia-vida um conceito cronolgico, se refere ao tempo que determinada concentrao da droga leva para
reduzir-se sua metade.
A concentrao sangunea da droga pode ou de acordo com o equilbrio estabelecido entre a sua
administrao (doses) e sua eliminao (metabolismo e excreo).
O conhecimento da meia-vida da droga til para se conseguir a concentrao mxima plasmtica mdia
constante, aps doses repetidas em intervalos que representem a meia-vida.
Quando se administra um medicamento em doses repetidas, a intervalos regulares, obtm-se a chamada
concentrao plasmtica mxima constante mdia, concentrao essa orientadora do regime posolgico.
Esse plat da concentrao constante mantido pela repetio das doses com a finalidade de substituir a parte da
droga que eliminada, de forma a manter a concentrao plasmtica em nveis teraputicos desejados e constantes.
Essa constncia representa uma srie de pequenas variaes mantidas em estreita faixa de oscilaes, isto , em
torno de uma concentrao ou plat mdio que permite razovel correlao com os efeitos teraputicos.
Tendo-se conhecimento da concentrao plasmtica indicada, o ajuste posolgico estabelecido de 2 modos:
- Com uma dose inicial, de ataque, seguida por uma dose de manuteno;
- Com uma srie de doses repetidas at que, aps 4 a 6 meias-vidas da droga, se atinja a concentrao sangunea
mxima constante (plat) mdia da droga em questo.
Depois do equilbrio, a curva de concentrao plasmtica a mesma durante os intervalo entre as doses (plat).
Se a dose for administrada em intervalos < que o da meia-vida, poder ocorrer acmulo de droga no organismo.

Variao da concentrao plasmtica:

A variabilidade das concentraes plasmticas pode ser provocada por muitas causas.
As variaes individuais so originadas nas biotransformaes, na absoro, na distribuio, na excreo, na
biodisponibilidade, na patologia renal, heptica, tireoidiana, cardaca e na interao com outras drogas.
Felizmente, a maioria das drogas possui curvas de dose-efeito razoavelmente achatadas, de modo que a distncia
entre o nvel teraputico e o nvel txico grande, o que permite certa flexibilidade no controle da dose.
Quando, entretanto, as curvas dose-resposta se aproximam da vertical, a margem entre os efeitos txicos e os
benefcios estreita e o controle da posologia deve ser preciso.
Na determinao da concentrao plasmtica da droga existe outro ponto fundamental que se refere ligao
proteica.
A maioria das drogas se liga, em grau varivel, s protenas plasmticas, podendo ir de percentagens muito baixas
(0-3% para canamicina) at cerca de 99% (anticoagulantes).
 Quanto a essa propriedade, os efeitos teraputicos e txicos da droga se relacionam, na maioria dos casos,
concentrao plasmtica da parte no ligada da droga.
Outro fator comum na variao da concentrao plasmtica da droga a intercorrncia de certos quadros
patolgicos.
Na insuficincia cardaca, por exemplo, h do dbito cardaco e do fluxo sanguneo para os tecidos.
Drogas como a lidocana e o propranolol, que requerem intensa circulao heptica para sua captao e
metabolismo, podero apresentar nveis plasmticos artificialmente aps administrao de doses normais, uma
vez que a perfuso heptica, determinada pela insuficincia cardaca, a taxa de eliminao desses frmacos.
Insuficincia renal as drogas que so inativadas e/ou excretadas pelos rins tero sua meia-vida plasmtica .
Se no se adaptar a posologia ao grau de disfuno renal do paciente, haver progressivo da droga no
organismo, e surgem sintomas de toxicidade, mesmo com o emprego de doses normais.

Implicaes clnicas:
O efeito teraputico est mais relacionados concentrao plasmtica da droga do que dose administrada.
Do ponto de vista clnico, a droga proporciona seu maior benefcio quando atinge a concentrao plasmtica
constante teraputica.
Esse fato apontado porque podem ser atingidas concentraes plasmticas constantes mdias em nvel txico
(superdosagem) ou em nvel ineficaz (subdosagem).
O mdico no deve usar apenas a concentrao plasmtica para suas decises teraputicas.
O estado clnico geral do paciente e suas caractersticas fisiolgicas e bioqumicas devem sempre ser considerados
para completar a informao da concentrao plasmtica

FARMACODINMICA:
Definio: estuda os efeitos bioqumicos e fisiolgicos dos frmacos e seus mecanismos de ao.
Locais de ao dos frmacos:
A droga ou frmaco, para exercer suas aes e produzir seus efeitos, precisa atingir seu local ou alvo especfico.
Os efeitos farmacolgicos seriam produzidos pela ligao das molculas das drogas a determinados componentes
das clulas e tecidos (Paul Ehrlich).
Esses locais de ligao das drogas so principalmente de natureza proteica e representados especialmente por
enzimas, molculas transportadoras, canais inicos e receptores.
O DNA e a matriz ssea podem tambm ser locais de ao de alguns frmacos.
Para produzir seus efeitos, a droga deve apresentar grau de especificidade de ligao com seu local de ao.
Nenhuma droga, entretanto, completamente especfica nas suas aes.
Na maioria dos casos, a droga pode afetar outros alvos celulares e teciduais, alm do alvo principal, e provocar
efeitos colaterais.

Receptores:
So macromolculas com as quais o frmaco interage para produzir uma resposta celular, alterando a velocidade
ou magnitude de uma resposta celular intrnseca, em vez de produzir reaes que antes no ocorriam.
Podem se localizar nas superfcies celulares ou intercelulares (ex: ncleo).
- Receptores acoplados protena G ( o nvel de AMPc a nvel intracelular, desencadeando as respostas
fisiolgicas. Ex: muscarnicos, nicotnicos, adrenrgicos, dopaminrgicos, gabargicos).
- Ligantes lipossolveis: agentes que transitam na membrana plasmtica e promovem seu efeito depois de um
tempo. Ex: hormnios e corticoides.
- Canais inicos;
- Enzimas.
Receptores adrenrgicos:
Alfa1: contrai musculo liso vascular (vasoconstrio);
Alfa2: relaxa o msculo liso vascular (vasodilatao);
Beta1: fora de contrao e frequncia dos batimentos cardacos.
Beta2: Broncodilatao, relaxamento do msculo liso vascular.
Tipos de transmissores: acetilcolina (muscarnicos x nicotnicos), serotonina, noradrenalina (alfa1 e 2 e beta 1 e 2).

Receptores simpticos x parassimpticos:

Simptico:
 Os neurnios pr-ganglionares da diviso simptica so sempre colinrgicos.
Eles liberam ACh, que interage com os receptores nicotnicos nos corpos celulares dos neurnios ps-ganglionares.
Os neurnios ps-ganglionares da diviso simptica so adrenrgicos em todos os rgos efetores, exceto nas
glndulas sudorparas termorreguladoras (onde so colinrgicos).
Os rgos efetores, inervados pelos neurnios adrenrgicos simpticos, tem um ou mais dos seguintes tipos de
receptores adrenrgicos: alfa1, alfa2, beta 1 ou beta2.
As glndulas sudorparas termorreguladoras, inervadas pelos neurnios colinrgicos simpticos, tm receptores
colinrgicos muscarnicos.

Parassimptico:
Como na diviso simptica, todos os neurnios pr-ganglionares so colinrgicos e liberam ACh que interage com
receptores nicotnicos nos corpos celulares dos neurnios ps-ganglionares.
A maioria dos neurnios ps-ganglionares da diviso parassimptica tambm colinrgica.
Os receptores de ACh, nos rgos efetores, so muscarnicos e no nicotnicos.
Esses receptores e suas funes so distinguidos pelos frmacos que os ativam ou inibem.

OBS: Supra e infra regulao dos receptores:

Up regulation: as clulas expostas a uma concentrao de mensageiro durante um longo perodo podem
apresentar um nmero de receptores para esse mensageiro, desenvolvendo assim uma sensibilidade.
Down regulation: quando uma concentrao de mensageiro mantida por um tempo, o nmero total de
receptores para o mensageiro pode , verificando assim uma da sensibilidade.

Seletividade, agonistas e antagonistas:

Embora nenhuma droga seja completamente especfica no sentido de agir exclusivamente em um s tipo de clula
ou de tecido, a ao das drogas se baseia em certo grau de seletividade.
Os mecanismos de seletividade determinam a margem de segurana entre os efeitos desejados e os indesejados
dos frmacos e tambm a amplitude de aplicaes clnicas.
A maioria das drogas pode ligar-se a + de um receptor, e os receptores, tambm, podem ligar-se a + de uma droga.
Diversas caractersticas contribuem para o grau de seletividade de uma droga por um receptor, tais como tamanho
e forma da molcula da droga, tamanho dos seus grupamentos substituintes, espcies e graus da carga inica,
capacidade de formar ligaes covalentes ou hidrognicas, presena ou ausncia de estruturas cclicas planares, que
podem ser mantidas por foras de Van der Waals e de outros tipos, nas estruturas planares dos receptores.
Um grupo de receptores importantes so as protenas que normalmente atuam como receptores fisiolgicos, ou
seja, receptores de ligandos regulares endgenos.
A capacidade de um frmaco se ligar a um receptor e gerar uma resposta celular depende de sua eficcia,
podendo ser classificados em:

Agonistas plenos: frmacos que se ligam aos receptores fisiolgicos com grande afinidade e simulam efeitos
reguladores dos compostos endgenos, produzindo resposta completa em determinada concentrao.
Agonistas parciais: frmacos que se ligam ao receptor em seu stio ativo, mas que s produzem eficcia (resposta)
parcial, independentemente da sua concentrao (mesmo quando todos os receptores esto ocupados) e sua curva
dose-resposta fica abaixo da curva do agonista total. Um agonista parcial pode competir com um agonista pleno por
sua ligao ao receptor e, por essa razo, agonistas parciais podem ser usados terapeuticamente para atenuar uma
resposta por inibio da estimulao excessiva dos receptores, sem suprimir por completo sua estimulao (ex: o
pindolol, um beta-antagonista com atividade agonista intrnseca discreta, impede a estimulao excessiva do
corao bloqueando os efeitos das catecolaminas endgenas, mas assegura a estimulao suave dos receptores dos
pacientes extremamente sensveis aos efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos do beta-bloqueio).

Antagonistas: frmacos que bloqueiam ou a ao de um agonista (no exerce nenhum efeito na ausncia do
agonista). Em outras palavras, um frmaco que se liga ao receptor e demonstra eficcia nula um antagonista. Os
padres de antagonismo esto associados aos mecanismos de bloqueio dos receptores:
Antagonista competitivo: frmaco com afinidade por seu receptor, mas sem eficcia intrnseca que compete com o
agonista pelo stio de ligao primrio do receptor. O padro desse tipo de antagonismo a produo
concentrao-dependente de um desvio proporcional direita da curva de dose-resposta do agonista, sem
qualquer alterao da resposta mxima. Assim, a magnitude do desvio da curva direita depende da concentrao
do antagonista e da sua afinidade pelo receptor (Figura 3-4. A).
Antagonista no competitivo (pseudoirreversvel): aquele que se dissocia lentamente do seu receptor, onde a
resposta mxima (curva dose-resposta) do agonista deprimida com algumas concentraes do antagonista.

Receptores alostricos: regio separada de determinada molcula, diferente daquela na qual se liga o substrato,
onde frmacos podem se ligar e modificar a resposta da enzima, no stio principal, podendo ser:
Antagonista alostrico (inibidor): tipo de antagonismo no competitivo, onde o frmaco produz seu efeito ligando-
se a um stio receptor diferente do que usado pelo agonista primrio e, deste modo, a afinidade do receptor por
seu agonista e, consequentemente a sua potncia e eficcia (resposta mxima).
Agonista alostrico: frmaco que se liga no stio alostrico para potencializar os efeitos dos agonistas primrios.
OBS: um exemplo de modulador alostrico so os benzodiazepnicos, que a afinidade do receptor Gabargicos.
Em contrapartida, os barbitricos so capazes de ativar o receptor mesmo na ausncia do ligante primrio, causando
sedao, hipnose e at morte (difcil controle).

Agonistas inversos: compostos que inibem a atividade constitutiva do receptor, produzindo efeito oposto funo
fisiolgica. Isso porque receptores exibem alguma atividade constitutiva na ausncia de um ligando regulador, os
frmacos que estabilizam o receptor em uma conformao inativa so conhecidos como agonistas inversos.

Potncia x eficcia:
Potncia:
A posio da curva de dose-resposta no eixo da dose representa ndice da potncia da droga, indicando a
quantidade da droga para produzir determinado efeito.
 A curva que se situa direita indica potncia inferior.
A potncia relativa , frequentemente, mais significativa do que a potncia absoluta.
Se, por exemplo, 10 mg de morfina so iguais a 100 mg de petidina, a morfina 100x + potente do que petidina.
Entretanto, uma potncia mais , por si, no proporciona superioridade clnica, a no ser que a potncia para o
efeito teraputico seja seletivamente em relao potncia para o efeito adverso.

Eficcia:
O limite superior da curva da dose-resposta indica a eficcia da droga e se refere resposta mxima que pode ser
provocada pela droga; a morfina, por exemplo, produz um grau de analgesia que no se obtm com nenhuma dose
de aspirina; a morfina mais eficaz do que a aspirina.
A eficcia constitui um fator mais decisivo na escolha de uma droga.

Variao da potncia x eficcia:

A eficcia e a potncia podem variar de modo independente.
A inclinao da curva da droga-resposta tambm importante.
Uma inclinao ngreme indica que, se houver um moderado na dose, haver acentuado na resposta.
Se a curva achatada, isso indica que ocorre pequeno da resposta de larga amplitude de posologia (as doses-
padro podem ser administradas maioria dos pacientes).

DISPENSAO FARMACUTICA:
Definio:
Prtica dirigida para o atendimento das pessoas que utilizam medicamentos, sob a responsabilidade do
farmacutico, visando evitar problemas que possam comprometer a teraputica.
Dispensar significa, dentre outros aspectos, estabelecer relao direta com o paciente, ouvi-lo, orient-lo quanto
ao uso e guarda dos medicamentos, complementar informaes e esclarecer dvidas.
Implica, tambm, a anlise da prescrio, tendo em vista parmetros farmacolgicos e legais.
Prescries que do margem a vrias interpretaes, que empregam abreviaturas, que no indicam claramente
quando, como, em que quantidade e por quanto tempo usar o medicamento constituem um fator de risco sade.
Podem comprometer a eficcia do tratamento, podem provocar a troca de medicamentos com grafias
semelhantes (Ex: Clavulin: antibitico; e Claritin: antialrgico) e at mesmo provocar iatrofarmacogenias.

Condies indispensveis para a dispensao:

No por acaso, a legislao sanitria brasileira, ao tratar a questo do receiturio, coloca condies indispensveis
para a dispensao ou aviamento de prescries, tais como:
- Legibilidade;
- Modo de se usar um medicamento
- Esquema posolgico: dose, intervalo de administrao e durao do tratamento.
Alm disso, so essenciais para a dispensao farmacutica adequada, a:
- Identificao do prescritor (assinatura, endereo e inscrio no respectivo conselho profissional);
- Identificao do paciente (nome, idade e endereo);
Estabelece ainda que, diante de prescrio que apresente incompatibilidades ou doses fora dos limites
farmacolgicos, o farmacutico responsvel deve solicitar confirmao expressa do prescritor (Lei 5991 - 17/12/73).

Anlise do contedo de receitas em uma farmcia de BH: Estudo realizado em uma farmcia de BH, evidenciou que
a maioria das receitas no seguem as recomendaes propostas, revelando, em seu contedo:
Omisso da dose: naqueles medicamentos comercializados em + de 1 apresentao com diferentes quantidades do
princpio ativo por forma farmacutica (deveria inviabilizar a dispensao).
Ausncia de informaes a respeito do intervalo e durao das administraes.
Modo de usar omitido ou que possa gerar dvidas: como: Tomar um comprimido s refeies (Antes? Durante?
Depois? E, alm disso: refeio pode significar caf, almoo e jantar e, consequentemente, trs comprimidos ao dia).
Nome e endereo do paciente: o nome do paciente estava presente em todas as receitas, porm, o seu endereo,
em nenhuma (o registro desse item uma das condies para a localizao do paciente em caso de troca de
medicamentos, fraude e especialmente para o registro e controle de reaes adversas).
Informaes do prescritor: alm da ausncia do endereo do prescritor, algumas receitas no continham a
assinatura e o respectivo nmero do registro no conselho profissional (o primeiro dificulta o retorno ao prescritor
em casos de obstculos intransponveis dispensao e o segundo deixa de fornecer valor de documento formal,
emitido por quem tem a competncia a e a responsabilidade legais de faz-lo).

ANTIBITICOS:
Definio:
Substncia biossintetizada por um ser vivo que pode ser cogumelo, bactrias, plantas e organismos superiores,
com a capacidade de inibir micro-organismos e/ou bloquear crescimento e replicao celulares, ou de destruir
outros micro-organismos, em concentraes relativamente pequenas.
Podem ser do tipo:
Bacteriosttico: inibe a multiplicao da bactria, mas no a destri, e, na bacteriostase, as prprias defesas do
hospedeiro, como a fagocitose e a produo de anticorpos, normalmente destroem o micro-organismo (com a
suspenso desse tipo de droga, a bactria pode voltar a crescer - reversvel).
Bactericidas: exercem efeito letal e irreversvel sobre as bactrias sensveis.
Para se evidenciarem as aes bacteriosttica e bactericida, necessrio que o antibitico se apresente,
respectivamente, em concentrao mnima inibitria (CMI) e concentrao mnima bactericida (CMB).
Como a atividade teraputica dos antibiticos depende, entre outros fatores, das suas concentraes nos fluidos
do organismo, a CMI e a CMB constituem determinaes essenciais, pois delas depende o estabelecimento do
regime posolgico do antibitico.

Uso dos antimicrobianos: Na prtica clnica o uso de antimicrobianos pode ser:

Emprico: microrganismo ainda no foi identificado, mas devido ao risco de morbimortalidade, inicia-se o antibitico
com base nos indcios (clnica + exames hemograma, urina, RX) dos provveis microrganismos causadores (s aps
colher material para cultura e antibiograma). Os ATB de 1 escolha so aqueles com menos efeitos colaterais.
Definitivo: terapia utilizada contra um patgeno isolado, individualizado e com antibitico especfico, de preferncia
aps o teste de sensibilidade (antibiograma). O tratamento com um nico frmaco prefervel para os riscos de
toxicidade antimicrobiana e seleo de patgenos resistentes. As doses e os esquemas posolgicos adequados
so cruciais para a eficcia e os efeitos txicos e, a durao do tratamento deve ser a menor e eficaz possvel.
Profiltico: usados para prevenir potencial infeco nas seguintes situaes:
- Cirurgias limpas (tecidos passiveis de descontaminao) que envolvam prteses (valvares, rteses, etc).
- Cirurgias limpas-contaminadas ou contaminadas (realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana natural
numerosa Ex: TGI).
- Cirurgias infectadas (presena de processo infeccioso): onde alm disso necessria a antibioticoterapia.
- A 1 dose administrada antes da inciso na pele, durante a induo anestsica.
- Em cirurgias demoradas (>2h), pode-se administrar 2 dose em um intervalo de 2x a meia-vida da droga.
- Cirurgias que durem + que isso, normalmente so complicadas e necessitam de antibioticoterapia no ps-
operatrio.
- Nas cirurgias sem complicao, normalmente, ao seu trmino, a antibioticoprofilaxia deve ser interrompida.

Espectro de ao:
Espectro antimicrobiano ou espectro antibacteriano so expresses que exprimem a amplitude dos antibiticos.
 Se de pequeno espectro, s pequeno nmero de bactrias atingido, por exemplo, somente os cocos positivos.
Se de largo espectro, o antibitico pode inibir bactrias G+, G- e at outros micro-organismos patognicos.
OBS: Superinfeces: Uma vez que a identidade de um patgeno nem sempre imediatamente reconhecida, uma
droga de amplo espectro poderia ser vantajosa no tratamento de uma doena por poupar um tempo precioso. No
entanto, a desvantagem que essas drogas destroem grande parte da microbiota normal do hospedeiro. Assim, os
microrganismos no atingidos pelos antibiticos e que antes viviam controlados pelo equilbrio biolgico comeam a
proliferar e provocar quadros infecciosos, que podem se tornar graves (ex: candidase). A superinfeco se associa
habitualmente ao uso de antibiticos de largo espectro, tais como tetraciclinas, cloranfenicol, ampicilina, novas
cefalosporinas. As superinfeces so mais comuns quando as defesas do hospedeiro esto comprometidas, como
se observa na terapia corticoide, nas leucemias e em outras neoplasias, na presena de AIDS/SIDA, agranulocitose,
DM e lpus.
Um fator primrio envolvido no espectro de ao e na toxicidade seletiva de ao antibacteriana reside na camada
externa de lipopolissacardeos de bactrias G- e nas porinas, que formam canais aquosos atravs dessa camada.
Drogas que atravessam os canais de porinas precisam ser relativamente pequenas e preferencialmente hidroflicas.
Assim, drogas lipoflicas ou grandes no conseguem penetrar em uma bactria G-, seu espectro de ao.
A terminologia dos gneros e espcies dos agentes etiolgicos das infeces, principalmente das bactrias, outro
ponto bsico para orientar o uso adequado dos antibiticos.
Quando, por exemplo, so citados os gneros Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Escherichia, etc., tais
palavras devem evocar as suas caractersticas microbiolgicas principais (se G+ ou G-, por exemplo), o tipo clnico de
infeco que provocam, sua sensibilidade e resistncia a determinados antibiticos.
Relembrar, por exemplo, uma classificao resumida das bactrias mais comuns, como:
Cocos Gram-positivos estafilococos, estreptococos
Cocos Gram-negativos neissrias (meningococos, gonococos)
Bacilos Gram-positivos Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Listeria
Bacilos Gram-negativos entricos Bacteroides, Enterobacter; Escherichia, Klebsiella, Proteus, Providencia,
Salmonella, Serraria, Shigella
Outros bacilos Gram-negativos Acinetobacter, Bordetella, Brucella, Calymmatobacterium granulomatis,
Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi

Suspeita: Principal agente: Drogas de escolha: Durao:

Meningite bact. Pneumococo, meningococo. Cefotaxima EV ou ceftriaxone + vancomicina EV. 7-14 dias
comunitria
Pneumonia Pneumococo, M. pneumoniae, Cefotaxima EV ou ampicilina EV + azitromicina 3-5 dias
comunitria Legionella. EV ou fluoquinolona.
Sinusite aguda: Pneumococo, H influenzae. Amoxicilina + clavulanato VO, ou cefuroxima VO 10 dias
Otite mdia: Pneumococo, H. influenzae. Amoxicilina + clavulanato VO, ou cefuroxima VO 5-10 dias
Faringite Streptococcus Pyogenes A Penicilina V ou cefalosporina 1G. 10 dias
ITU E. coli TMP-SMX, fluoroquinolona ou cefalosporina. 3 dias

Classificao dos ATB quanto ao mecanismo de ao:

1 Inibio da sntese da parede celular bacteriana (bactericidas): Inibem a enzima de transpeptidizao;
impedindo a ligao cruzada entre peptideoglicanos, interferindo na construo das paredes celulares,
principalmente de G+. So seletivos para bactrias, pois a clula de mamfero no tem parede celular.

Penicilinas: apresentam uma estrutura central comum, contendo um anel -lactmico, chamada de ncleo.
Naturais (GRAM+): espectro devido suscetibilidade s betalactamases que clivam o anel -lactmico do ATB.
Penicilina G (Penicilina G Potssica, Procana e Bezantina): EV ou IM. Possui um espectro bastante restrito, porm
til, sendo a droga de escolha no tratamento contra alguns cocos G+, como S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae
(grupo B) e S. Viridans. A maioria dos S. aureus desenvolveram resistncia Penicilina G. De uma forma geral, os G-
possuem resistncia natural penicilina G, pois essa substancia no atravessa as porinas da membrana externa
dessas bactrias, no atingindo seu sitio de ao.
Penicilina V: estvel na acidez estomacal e pode ser administrada oralmente (VO).
Semissintticas: como tentativa de superar as desvantagens das penicilinas naturais.
Meticilina EV(GRAM+): muitas bactrias (S. aureus) desenvolveram resistncia a ela. A resistncia meticilina
conferida por um gene (mecA) que codifica uma protena que se liga penicilina (PBP2), tendo esta baixa afinidade
pelo antimicrobiano ou pela resistncia por hiperproduo de B-lactamase plasmidial.
Oxacilina EV (GRAM+) Mais resistente betalactamase e eficaz contra S. aureus no MRSA (EV).
Ampicilina-amoxicilina VO (GRAM + -) espectro estendido, atingindo muitas G- por conseguirem atravessar porinas
da membrana externa dos G-. Entretanto, no so resistentes s betalactamases presentes no periplasma das G-.
Penicilinas + inibidores de -lactamase: Clavulanato-amoxicilina e Sulbactan-ampiclina. Inibidores das
betalactamases o espectro.

Cefalosporinas (beta-lactmicos):
1 Gerao: Cefazolina e cefalexina (G+): profilaxia cirrgica, ITU, IVAS.
2 Gerao: Cefaclor e cefuroxima (G+ e -): Infeces intra-abdominais.
3 Gerao: Ceftriaxona e cefotaxima (G+ e -): Hospitalar, feridas cirrgicas, pneumonias, ITU complicadas.
4 Gerao: Cefepima: espectro amplo (G-): multirresistentes: uso hospitalar restrito, pneumonias e ITUs graves.

Monobactmicos: Azetreonan (EV) (GRAM ): ITU, infeces plvicas e abdominais, IVAS.

Carbapenmicos (beta-lactmicos): Imipenem, Meropenem (GRAM + e ): multirresistentes, infeces graves.

Apresentam amplo espectro de ao para uso em infeces sistmicas e so e RESISTENTES clivagem pelas
betalactamases das G+ e G-. eficcia no tratamento de pacientes graves com: infeco abdominal e SNC;
pneumonia; infeco de pele e partes moles; infeco do trato urinrio; infeco ginecolgicas.

Glicopeptdicos: Bacitracina Tpico (G+) e Vancomicina (G+): Embora tenha um espectro , a vancomicina tem sido
importante no problema do tratamento de infeces por estafilococos resistentes a oxacilina (MRSA).

2 Inibio da sntese proteica (bacteriostticos): Inibem a sntese de protenas bacterianas pela sua:
- ligao ao ribossomo bacteriano 30S, impedindo o acesso do aminoacil-tRNA ao local aceptor no complexo mRNA-
ribossomo (tetraciclinas) ou provocando uma leitura equivocada do RNAm, que burla a oferta de aminocidos e leva
a formao de um peptdeo no funcional (aminoglicosdeo).
- ligao subunidade 50S ribossmica, interferindo na adio de aminocidos cadeia polipeptdica em
desenvolvimento (cloranfenicol, macroldeos e streptograminas).
Tetraciclinas (G+ e ): Superinfeces. CI em gestantes e crianas.
Aminoglicosdeos: (GRAM ): Estreptomicina, Gentamicina, Neomicina. TOXICIDADE.
Cloranfenicol: (G+ e ): Usado nos VREs e em salmoneloses. Toxicidade hematolgica: aplasia medular (anemia
aplsica), reticulopenia, granulocitopenia e trombocitopenia sndrome do bebe acinzentado.
Macroldeos: (G+ e -): Eritromicina, azitromicina e claritromicina: ( espectro, penetram nos tecidos).
Streptograminas: Quinupristina e Dalfopristina: Alternativa ao tratamento por G+ resistentes a Vancomicina (caro).

3 Dano membrana plasmtica (bactericidas): Isoniazida, Triclosano, Polimixidina b, Colistina (2 ultimas = tpico
= nefrotxicas) GRAM . A sntese da membrana plasmtica bacteriana requer a produo de determinados cidos
graxos, que funcionam como blocos de montagem, processo que bloqueado por estes antibiticos.

4 Inibio da sntese de cidos nucleicos (bactericidas): Inibe enzimas que atuam na sntese de cidos nucleicos
(DNA) bacterianos.
- Quinolonas: inibem a sntese das enzimas DNA girase (topoisomerase II) e da topoisomerase IV.
- Rifampicinas: Inibe a RNA polimerase da micobactria, que impede a formao da cadeia peptdica.
Rifampicinas (G+): Penetra no tecido, sendo usado na tuberculose (patgeno intracelular - macrfagos).
Quinolonas e Fluoquinolonas: Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina. Amplo espectro, eficaz contra
micro-organismos Gram e Gram + e organismos resistentes as penicilinas e cefalosporinas.

5 Inibio da sntese de metablitos essenciais (bacteriostticos):

Sulfonamidas: so inibidoras competitivas da enzima bacteriana sintetase de dihidroperoato, enzima que catalisa
reao necessria sntese de cido flico (necessrio para a sntese de precursores de DNA e RNA) nas bactrias.
Trimetopim: antagonista do cido flico, inibindo a sua formao pela bactria.

Mecanismos de resistncia:

Alteraes no stio-alvo da droga:

O principal mecanismo pelo qual o MRSA ganhou ascendncia sobre a meticilina no foi uma nova enzima
inativadora, mas sim a modificao da protena de ligao penicilina (PBP, de penicillin-binding protein), presente
na membrana plasmtica bacteriana.
-lactmicos agem pela ligao PBP, necessria para a ligao cruzada entre peptideoglicanos e a formao da
parede celular.
Cepas de MRSA se tornaram resistentes porque desenvolveram uma PBP modificada, com sensibilidade ao ATB.

Degradao ou inativao enzimtica da droga:

Os ATBs do tipo penicilina, cefalosporina (naturais) e carbapenmicos compartilham o anel -lactmico, que alvo
de enzimas -lactamases que hidrolisam seletivamente essa estrutura.
Grupos de antibiticos totalmente sintticos apresentam probabilidade de serem afetados dessa maneira.
Isso reflete o fato de que os micrbios tiveram pouco tempo para se adaptar a essas estruturas qumicas novas.
Bloqueio da entrada do antimicrobiano: Bactrias G- so relativamente mais resistentes a antibiticos devido
natureza de suas paredes celulares, que restringem a absoro de molculas por aberturas denominadas porinas, de
forma que os antibiticos so incapazes de entrar no periplasma (local onde tambm agem as betalactamases).

Efluxo rpido (ejeo) do antibitico:

Certas protenas na membrana plasmtica de G- agem como bombas que expelem os antibiticos, impedindo que
alcancem uma concentrao efetiva.
Este mecanismo foi originalmente observado em antibiticos do tipo tetraciclina, mas tambm responsvel pela
resistncia a praticamente todas as principais classes de antibiticos.
As bactrias normalmente apresentam muitas dessas bombas de efluxo para eliminar substncias txicas.

Quando e como usar o antibitico:

Fatores a considerar:
- O agente antimicrobiano necessrio?
- Provvel patgeno causador da doena (com base em dados epidemiolgicos e localizao anatmica da infeco);
- Susceptibilidade do microorganismo infectante (G+, G-, anaerbio) e o antimicrobiano indicado;
- Tempo de evoluo do processo infeccioso;
- Presena de secreo e tipo;
- Facilidade de reavaliao (Se sim antibitico com orientao clara de uso);
- Exigncia de um agente bactericida ou bacteriosttico? (estado imunolgico do paciente, gravidade da infeco).
- Outros: fatores farmacocinticos e farmacodinmicos, interao medicamentosa, terapia prvia com
antimicrobianos, custo, toxicidade, extremos de idade (idoso, criana), funo renal e heptica, perodo gestacional,
anormalidades genticas ou metablicas, estado imunolgico, exigncia de terapia combinada, resistncia
antibitica (anlise de antibiogramas), superinfeco.

Abordagem inicial:
Para a utilizao correta de um antibitico no tratamento de uma infeco, necessrio que o mdico procure,
inicialmente, estabelecer um diagnstico microbiolgico correto, ou, pelo menos, provvel, com base nas
manifestaes clnicas do doente e em dados laboratoriais (hemograma, urina, RX, etc).
Em grande nmero de casos, o incio do tratamento deve ser feito (sobretudo em casos + graves) em casos onde
difcil ou impossvel excluir a etiologia bacteriana, antes mesmo do diagnstico laboratorial, que demorado.
Entretanto, no se justifica o emprego de antibiticos sem uma avaliao cuidadosa da situao clnica, apenas
porque o doente apresenta febre (no sinnimo de infeco e nem de infeco bacteriana).
Geralmente, em pacientes jovens, com quadros leves (IVAS, cavidade oral, pele, intestinal), com pouca ou
nenhuma repercusso clnica, imunocompetentes, sem comorbidades e com fcil retorno (tempo e local), o uso de
antibiticos pode ser substitudo pelo tratamento expectante ou aguardar o resultado da cultura/antibiograma.
Nos outros casos, para a escolha do antibitico, o mdico deve estabelecer a etiologia provvel (G+, G-, anaerbio)
atravs dos sinais e sintomas, considerando a flora infectante habitual das diversas regies anatmicas, a idade do
paciente, a presena e o tipo de secreo, a presena de perfurao de vsceras ocas, traumas e o tempo de
evoluo.
Alm disso, cumpre analisar a etiologia provvel atravs de onde foi adquirida a infeco, diferenciando o espectro
de patgenos comuns na comunidade e na regio hospitalar (comisso de controle de infeco hospitalar).

Coleta de material para cultura e antibiograma:

Embora no orientem o tratamento inicial (demora podendo ser fatal para pacientes idosos, imunossuprimidos,
spticos, politraumatizados, desnutridos), a colheita do material (sangue, lquor, urina, secrees, fezes) para cultura
e antibiograma antes do incio do tratamento de fundamental importncia para a confirmao do diagnstico e
para a manuteno ou reopo do antibitico de escolha, tendo em vista as caractersticas do patgeno, bem como
sua sensibilidade aos antibiticos.
importante ressaltar que, apesar de a cultura e o antibiograma fornecerem parmetros da droga adequada a ser
utilizada na teraputica, eles no devem ser cegamente seguidos em detrimento de uma melhora clnica,
laboratorial e radiolgica, por exemplo.
Assim, um antibiograma que indica resistncia ao antibitico inicialmente selecionado no obriga a reopo
teraputica quando se tem uma boa resposta clnica e laboratorial (in vitro in vivo).
As condies in vitro so diversas daquelas observadas in vivo, no sendo obrigatria a extrapolao dos
resultados.
 In vivo, existem fatores que atuam no apenas sobre o antibitico como tambm sobre o agente infectante,
podendo justificar o encontro eventual de uma discrepncia de resultados.
Portanto, ao se observar que o paciente est melhorando o com o antibitico emprico, deve-se manter a terapia,
caso contrrio, deve-se reoptar o ATV de acordo com o resultado do antibiograma.
H situaes em que o uso de antibiticos, antes de um esforo racional para estabelecer a etiologia da infeco,
pode trazer dificuldades diagnsticas e, portanto, comprometer o sucesso teraputico do paciente (ex: doente com
suspeita clnica de endocardite bacteriana que recebe antibiticos sucessivos, mal escolhidos e em doses
inadequadas, antes de serem feitas hemoculturas, dificultando o isolamento do agente causal e, trazendo
dificuldade na seleo do esquema teraputico adequado.
Apesar da demora das provas laboratoriais para o diagnstico preciso de infeces, existem, entretanto, tcnicas
simples que podem ser excelentes auxiliares nesse particular.
A colorao pelo Gram uma delas, onda a observao ao microscpio de corrimento uretral, de escarro de
pacientes com pneumonia, abscesso pulmonar ou bronquite, secrees purulentas, urina, lquor, etc, pode ser
inestimvel ajuda na orientao inicial da antibioticoterapia.

Determinao da sensibilidade das bactrias aos antibiticos (antibiograma):

Existem vrios mtodos para avaliar se um germe sensvel ou resistente a um antibacteriano.
O mtodo do disco o mais usado por sua simplicidade, e consiste em observar a zona de inibio do crescimento
bacteriano em torno de um disco de papel de filtro impregnado com determinada concentrao do antibitico.

Situaes especiais:

Idade
Idade :
Penicilina G VO:
A absoro da penicilina G se faz satisfatoriamente at os 3 anos, porque o pH do suco gstrico mais alto.
Como o preo de penicilinas semissintticas que resistem acidez gstrica , a penicilina G pode ser
administrada VO nessas condies.
Novobiocina: pode provocar hiperbilirrubinemia no RN, e deve ser evitada (inibe a glicuroniltransferase heptica);
Tetraciclinas: se fixam nos dentes em desenvolvimento, alterando a colorao e provocando atrofia do esmalte
protetor, devendo ser evitadas em crianas.
Cloranfenicol: A imaturidade de enzimas hepticas necessrias metabolizao do produto (glicuroniltransferase)
determina o acmulo de cloranfenicol no conjugado, o que pode provocar uma grave reao colateral (falncia
cardiovascular), levando chamada "sndrome cinzenta", capaz de determinar a morte do RN, se no reconhecida e
convenientemente tratada a tempo (por suspenso do produto).

Idosos:
Penicilina G VO: aps 60 anos, 30-40% das pessoas apresentam acloridria, facilitando a absoro da penicilina G VO.
Sensibilidade: o idoso parece ser mais sensvel a reaes txicas de determinados antibiticos (nefrotoxicidade da
cefaloridina e aminoglicosdios, por exemplo) e a reaes de hipersensibilidade, talvez em parte devido
possibilidade de maior chance de exposio prvia a esses agentes.
Aminoglicosdeos: Pacientes idosos, sem dvida, so mais sensveis s reaes txicas dos aminoglicosdios. A da
funo renal, mais frequentemente observada nessa fase, resulta em nveis sricos mais desses antibiticos, com
consequente maior possibilidade de agresso irreversvel ao setor coclear do 8 par craniano.

Gravidez:
Na gestante, pode haver restrio ao uso de certos antibiticos.
Categoria A No demonstraram riscos fetais (ex: multivaminas ou vitaminas pr-natais, mas no megavitaminas)
Categoria B Estudos em animais indicam que no h risco fetal, mas no existem estudos em humanos bem
controlados (Ex: penicilinas, cefalosporinas).
Categoria C No existem estudos adequados (animais ou humanos). Entretanto, muitos medicamentos
comumente tomados durante a gravidez esto nesta categoria (Ex: ciprofloxacino).
Categoria D Evidncia de risco fetal, mas benefcios > riscos. (Ex: carbamazepina e a fenitona).
Categoria X Risco fetal comprovado. Risco > benefcio. Ex: tetraciclina, lcool, contraceptivos, talidomida, etc.
Sabe-se, em princpio, que todos os antibiticos atravessam a placenta em grau varivel.
Desse modo, possveis efeitos no feto devem ser levados em conta quando se utilizam antibiticos em gestantes.
O perigo de teratogenicidade, embora no plenamente conhecido, faz com que poucos antibiticos sejam usados
com relativa segurana nos primeiros meses de gravidez: penicilinas, cefalosporinas e eritromicina so as + seguras.
Dos aminoglicosdeos, apenas a estreptomicina, quando usada para o tratamento da tuberculose pulmonar em
gestantes, mostrou-se capaz de leve toxicidade fetal: alterao de audiogramas e de testes de funo vestibular em
recm-nascidos.

Agentes antimicrobianos que devem ser usados com cuidado durante a gestao:
Aminoglicosdeos Leso do 8 nervo craniano: funo vestibular em RN
Cloranfenicol Sndrome do recm-nascido cinzento. Toxicidade hematolgica.
Eritromicina Hepatite colesttica na me
Metronidazol Teratogenicidade possvel
Nitrofurantona Anemia hemoltica
Sulfas Hemlise no RN com deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase; risco de
kernicterus encefalopatia aguda por hiperbilirrubinemia.
Tetraciclinas Anormalidade dos membros, colorao dental, inibio do crescimento sseo
Trimetoprima Metabolismo de folatos alterado
Quinolonas Cartilagens anormais
Vancomicina Toxicidade auditiva

Estados patolgicos:
Estado imunolgico : Certos doentes que apresentam baixa de defesa orgnica (agranulocitose,
agamaglobulinemia, doena granulomatosa da infncia etc.) podem mostrar-se incapacitados em exterminar germes
infectantes se esses no forem destrudos pelo agente teraputico. Nesses casos, o uso de agentes bacteriostticos
pode ser ainda mais limitado, sendo de grande importncia a escolha de um antibitico bactericida no tratamento
das infeces que ocorrem nesses pacientes.

Insuficincia renal: modifica muito os esquemas teraputicos com antibiticos. Aqueles que se excretam
essencialmente pelos rins podem apresentar nveis sanguneos e srias reaes txicas se administrados nas
doses recomendadas habituais. esse o caso dos antibiticos do grupo da estreptomicina (estreptomicina,
neomicina, canamicina, paramomicina), e tambm da vancomicina, da gentamicina, da polimixina B e da colistina.
importante lembrar que muitos desses agentes podem, nesses casos, agravar a uremia, porque so nefrotxicos. Na
uremia, as doses de antibiticos devem ser dadas a intervalos maiores que no indivduo normal, exceo de
meticilina, oxacilina, eritromicina, cloranfenicol e pequenas doses de penicilina G.

Insuficincia heptica: pode o metabolismo, a meia vida da droga e, consequentemente, podendo gerar
toxicidade por concentraes plasmticas, devendo-se ajustar a dosagem e a posologia da droga.

Combinao de antibiticos:
 Na fase inicial do tratamento de infeces muito graves, ainda sem diagnstico, empregam-se associaes de
antibiticos, no sentido de atingir o maior nmero possvel de diferentes micro-organismos.
Depois dos resultados das hemoculturas, a antibioticoterapia se torna mais especfica.
Apesar de tentador, o uso das associaes de antibiticos s deve ser indicado em situaes especiais, pois elas
apresentam riscos mais frequentes de superinfeces e de reaes adversas, alm do encarecimento da teraputica.
Razes para o uso concomitante de + de 1 agente antimicrobianos em um paciente:
- Evitar resistncia a um frmaco usado isoladamente;
- Tratar uma infeco que traz risco a vida, a velocidade da atividade microbicida;
- Tratar uma infeco polimicrobiana, no sentido de atingir o maior nmero possvel de diferentes micro-organismos.
- a eficcia teraputica com utilizao de combinaes sinrgicas (potencializao de atividade antimicrobiana);
- Paradoxalmente, a toxicidade, isto , quando a eficcia de um antibacteriano tradicional pode ser conseguida
apenas com doses txicas para o paciente e quando a administrao de 2 frmacos em baixas doses possuem efeitos
aditivos e menos txicos.
Evitar mesmo mecanismo de ao: ex: dois beta-lactamicos, 2 inibidores proteicos, 2 bacteriostticos.

OBS: A associao antagonista entre um bactericida e um bacteriosttico se explica porque os antibiticos

bactericidas s destroem as bactrias que se encontram em multiplicao. Se essa multiplicao bloqueada pelo
bacteriosttico, o agente bactericida no pode agir.

Falta de resposta adequada aos ATB:

O tempo mnimo para se avaliar uma terapia antimicrobiana de 48-72 horas.
Uma boa resposta caracterizada por lise da febre, da FC, da leucocitose, melhora radiolgica, entre outros
parmetros clnicos e laboratoriais.
Os motivos dos insucessos da antibioticoterapia podem estar relacionados a um CA no suspeitado, a uma
etiologia fngica e, principalmente prpria bactria, ao paciente e/ou ao antibitico:
Bactria: Falta de colheita de material para exame; exame bacteriolgico errado; desenvolvimento de resistncia
bacteriana durante o tratamento; presena de bactrias resistentes; mudana do agente etiolgico; superinfeco;
presena de infeco por vrus e no por bactria.
Paciente: Foco de infeco; abscesso; defesas imunitrias incompetentes; infeco secundria; toxemia; idade;
gravidez; diabete; edema; quadros patolgicos renais, hematolgicos, hepticos, cardacos e enzimticos.
Antibitico: Escolha errada do antibitico; dose ou ; durao de tratamento errada; associaes antagnicas de
antibiticos; perturbaes da excreo renal; preparados velhos; antibioticoterapia em lugar de cirurgia indicada.
Persistncia da febre:
Muitas vezes, apesar da antibioticoterapia, a febre pode persistir ou reaparecer devido aos seguintes fatores:
(a) presena de abscesso ou necrose tecidual que necessitam ser drenados (isso porque a do pH, o das
protenas e anaerobiose so fatores que dificultam a ao dos antibiticos)
(b) febre causada pelo prprio antibitico (as penicilinas e cefalosporinas frequentemente provocam esse efeito);
(c) erro de laboratrio, condicionando teraputica inadequada e superinfeco.
Quando a febre causada pela prpria medicao, certas observaes merecem registro: o paciente com a febre
da droga quase sempre apresenta bom estado geral e pulso relativamente normal durante os perodos febris;
leucocitose inicial, que volta ao normal e d lugar a uma eosinofilia; pode surgir um rash que ajuda no diagnstico
diferencial.
Os erros de laboratrio (contaminao das culturas) podem ser pelo apuro das tcnicas, que comea ao lado do
paciente, com obedincia estrita aos mtodos asspticos, e seguido de rpido transporte para o laboratrio de
anlises.
 Se a febre persistir ou reaparecer no curso da antibioticoterapia, o diagnstico etiolgico deve basear-se em mais
de um exame de cultura do material colhido.

Efeitos colaterais de alguns antibiticos:

Vancomicina: Ototoxicidade, sndrome do homem vermelho (eritema), erupo cutnea,
nefrotoxicidade quando combinada com aminoglicosdeos.
Bacitracina: Nefrotoxicidade se entrar em circulao sistmica (por isso uso tpico).
Aminoglicosdeos: Nefrotoxicidade, ototoxicidade, toxicidade vestibular, bloqueio neuromuscular.
Tetraciclinas: Ligam-se aos ossos e dentes destruindo o esmalte, distrbios do TGI, disfuno
renal e heptica, candidase vaginal, fotossensibilidade.
Cloranfenicol: Anemia aplsica, supresso da MO (Sndrome cinzenta em crianas)
Trimetoprima- Rashes, febre, sndrome de Stevens-Johson, reaes hematolgicas.
sulfametoxazol
Fluoroquinolonas: Efeitos no TGI, agitao do SNC, leses em cartilagem (no recomendado em cri.)
Polimixinas Nefrotoxicidade e neurotoxicidade

Antifngicos:
Antifngicos sistmicos:
Anfotericina B:
Produzida pelos Streptomyces nodosus (Fungison)
Droga fotossensvel, pouco penetrvel no humor vtreo e meninges.
Escolhida em casos de micoses profundas (histoplasmose, blastomicose, paracoccidioidomicose, candidase,
meningite por naegleria (ameba de vida livre que penetra pelo nariz e chega ao seio cavernoso), leishmaniose
visceral, neutropenico febril (profilaxia de infeco).

Mecanismo de ao:
Nas membranas celulares dos fungos encontra-se o ergosterol, ao qual a anfotericina B se liga e altera a
permeabilidade da clula, formando poros associados anfotericina, que facilitam o extravasamento de ons e
macromolculas intracelulares.
O frmaco se liga aos esteris das membranas das clulas dos pacientes humanos, o que provavelmente explica a
grande toxicidade da droga.
Ocorre resistncia anfotericina B se a ligao ao ergosterol prejudicada, seja por decrscimo da concentrao
membranosa do ergosterol, seja por modificao da molcula-alvo de esterol, o que a afinidade pela droga.

Farmacocintica:
No o bem absorvida pelo TGI e por isso, a VO s eficaz em fungos existentes na luz do TGI, no devendo ser
usada no tratamento de micoses sistmicas.
O frmaco se liga em at mais de 90% s protenas plasmticas e metabolizado principalmente pelo fgado,
sendo lentamente excretado na urina durante vrios dias, com meia-vida plasmtica de aproximadamente 15 dias.
Hepatopatia e insuficincia renal e dilise exercem pouca influncia nas concentraes da droga, fato que no
exige ajuste da dose nessas condies.
Se distribui largamente na maioria dos tecidos, mas somente 2-3% da concentrao sangunea atinge o lquido
cefalorraquidiano e por isso a meningite fngica necessita de administrao intratecal da droga.

Efeitos adversos:
Possui risco de nefrotoxicidade (50-80% dos pacientes reversvel), devendo-se monitorar a funo renal e
eletrlitos 2x por semana ou mais e suspender o uso de cretina.
Esse fato provocou o desenvolvimento de formulaes lipdicas da anfotericina, devido suposio de que a droga
administrada num invlucro lipdico (lipossomo) se ligaria menos facilmente s membranas celulares dos mamferos,
permitindo o uso de doses eficazes da droga com menos toxicidade.
Nas formulaes de anfotericina lipossmica, a droga ativa colocada em veculos lipdicos de administrao,
diferentemente das suspenses coloidais ainda atualmente em uso.
O veculo lipdico serve como um reservatrio de anfotericina, a ligao no especfica s membranas celulares
dos seres humanos.
Outros efeitos adversos: febre, tremores, calafrios, anorexia, nuseas, supresso da eritropoiese (anemia).
Derivados azlicos: Compostos sintticos que podem ser classificados em imidazis ou triazis (n de tomos de
nitrognio no anel azlico).
Imidazlicos: representados pelo cetoconazol, miconazol e clotrimazol (terapia tpica).
Troazlicos: representados pelo itraconazol, fluconazol e voriconazol.

Mecanismo de ao:
A atividade antifngica das drogas azlicas se deve da sntese do ergosterol, atravs da inibio das enzimas
fngicas do citocromo P450.
A especificidade das drogas azlicas resulta de sua maior afinidade pelas enzimas fngicas do citocromo P450 do
que pelas enzimas humanas do citocromo P450.
Os imidazis apresentam menor grau de especificidade do que os triazlicos, o que explica sua incidncia de
interao de drogas (inibem enzimas do citocromo P450, a metabolizao e a meia vida e a concentrao
plasmtica, podendo, o paciente, experimentar toxicidade) e de efeitos adversos.

Uso clnico:
O espectro antifngico dos azis muito amplo, atingindo muitas espcies de Candida, Cryptococcus neoformans,
micoses endmicas (blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose), dennatfitos e, no caso de itraconazol e
voriconazol, at as infeces por Aspergillus.
So tambm teis no tratamento de organismos intrinsecamente resistentes anfotericina, como Pseudallescheria
boydii, por exemplo.

Efeitos adversos. so frmacos relativamente atxicos. A reao adversa mais comum um pequeno distrbio
gastrointestinal. Todos os azis podem provocar anormalidades nas enzimas hepticas e, muito raramente, hepatite.

Cetoconazol: O cetoconazol se distingue dos triazis por sua maior influncia em inibir as enzimas do citocromo
P450 dos mamferos, isto , ele menos seletivo para o P450 fngico do que os mais novos derivados azlicos. Por
tal motivo, a administrao sistmica do cetoconazol no usada, tendo agora indicao dermatolgica.

Itraconazol
O itraconazol pode ser administrado por VO e EV.
A absoro gastrointestinal pelos alimentos gordurosos e pelo pH gstrico.
Assim, caso a infeco se d no lmen, o ideal administr-lo em jejum.
Como outros azis lipossolveis, o itraconazol interage com as enzimas microssmicas, em menor grau do que o
cetoconazol.
O itraconazol no afeta a sntese dos esteroides nos mamferos, e sua ao sobre o metabolismo de outras
medicaes depuradas pelo fgado muito menor do que a do cetoconazol.
Apesar de o itraconazol demonstrar potente atividade antifngica, sua eficcia pode pela biodisponibilidade .
Como o cetoconazol, o itraconazol alcana o liquor com dificuldade.
O itraconazol o derivado azlico de escolha para o tratamento de micoses produzidas pelos fungos dimrficos
Histoplasma, Blastomyces e Sporothrix; tratamento da aspergilose.
O itraconazol extensamente utilizado no tratamento de dermatofitoses e onicomicoses.
OBS: teratgeno.
OBS2: fenobarbital e rifampicina a concentrao dessa droga.

Fluconazol:
muito hidrossolvel e penetra no liquor facilmente, sendo usado para tratar meningite criptoccica em HIV + e
candidase disseminada crnica.
Diferentemente do cetoconazol e do itraconazol, sua biodisponibilidade oral .
As interaes medicamentosas so mais raras porque o fluconazol , de todos os derivados azlicos, o que menos
age sobre as enzimas microssmicas hepticas.
Por causa desse efeito e da melhor tolerncia gastrointestinal, o fluconazol apresenta o maior ndice teraputico
entre os derivados azlicos, permitindo posologia mais agressiva em diversas infeces fngicas.
A droga disponvel em formulaes oral e intravenosa, e a posologia diria varia de 100 a 800 mg.
o frmaco mais usado no tratamento da candidase mucocutnea.
No exerce ao contra Aspergillus ou outros fungos filamentosos.

Antifngicos tpicos:
 O tratamento tpico mostra-se til em muitas infeces fngicas superficiais, isto , aquelas limitadas ao extrato
crneo, mucosa escamosa ou crnea.
Essas doenas incluem as dermatofitoses, a candidase, as tineas e a ceratite fngica.
Em geral, a administrao tpica de agentes antifngicos no tem sucesso para as micoses das unhas
(onicomicose) e dos cabelos (tinea do couro cabeludo) e no tem nenhuma aplicao no tratamento das micoses
subcutneas, como a esporotricose.
Entre os agentes tpicos, a formulao preferida para aplicao cutnea consiste em creme ou soluo.

Nistatina:
A nistatina um macroldio polinico, semelhante anfotericina B.
muito txica para uso parenteral e s usada topicamente.
Apresenta-se sob a forma de cremes, unguentos, supositrios e outras formas para aplicao na pele e mucosas.
Praticamente no absorvida a partir da pele, das membranas mucosas e do TGI e, por isso, apresenta
toxicidade, embora o uso oral seja frequentemente limitado pelo seu gosto desagradvel.
mais comumente empregada para a supresso de infeces locais por Candida de todas as espcies.
Outras indicaes incluem canddase orofarngea (afta), candidase vaginal e candidase intertriginosa.

Derivados azlicos tpicos:

Os mais comumente usados topicamente so o clotrimazol e o miconazol.
So frequentemente usados em candidase vulvovaginal.
Existem pastilhas orais de cotrimazol para tratamento de afta, podendo nesse caso substituir a nistatina. E
Em forma de cremes, esses 2 derivados azlicos so teis para infeces dermatofticas, inclusive tinea versicolor,
tinea do p e tinea crural.
A absoro praticamente nula, e os efeitos adversos so raros.
Formas tpicas e xampu de cetoconazol so tambm disponveis e teis no tratamento de dermatite seborreica e
da pitirase versicolor.

Anti-hipertensivos:
Fisiopatologia:
Volume intravascular:
O sal pode ativar mecanismos neurais, endcrinos e vasculares, e todos tm o potencial de a PA.
medida que a PA em resposta a uma ingesto de NaCl, a excreo urinria de sdio e o equilbrio de
sdio mantido custa de um da PA.
O mecanismo para este fenmeno natriurese pressrica pode envolver um da taxa de filtrao glomerular,
da capacidade de absoro dos tbulos renais e, possivelmente, fatores hormonais, como o fator natriurtico atrial.
Em indivduos normotensos, os rins respondem ao da PA com maior natriurese, nos hipertensos, a natriurese s
em nveis maiores de PA.
Em indivduos com deficincia da capacidade de excretar sdio, maiores da PA so necessrios para atingir a
natriurese e o equilbrio de sdio.
Assim, uma das teorias proposta para a HAS primria seria de que indivduos predispostos HAS nasceriam com
um menor nmero de nefrons e a hiperfiltrao dos nefrons remanecesntes levaria uma esclerose glomerular, com
consequente reteno de sal e lquido e sustentado da PA>
Essa teoria respaldada pelo fato de a criana que nasce com baixo peso (e portanto com rins menores) tem maior
chance de se tornar hipertenso na vida adulta.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona:
Constitui um dos agentes na regulao da PA por meio das propriedades vasoconstritoras da angiotensina II e
propriedades de reteno de sdio da aldosterona.
A maior parte da renina na circulao sintetizada nas arterolas renais, a partir de 3 estmulos:
(1) no transporte de NaCl na ala de Henle;
(2) da presso ou estiramento na arterola aferente renal (mecanismo barorreceptor);
(3) secreo de resina por estmulo do sistema nervoso simptico via adrenorreceptores 1.
Em contrapartida, a secreo de renina inibida pelo do transporte de NaCl na ala de Henle, do estiramento
na arterola aferente renal ( PA) e bloqueio do receptor 1.
Uma vez liberada na circulao, a renina ativa cliva o angiotensinognio, para formar a angiotensina I.
 Uma enzima de converso, localizada primariamente, mas no exclusivamente, na circulao pulmonar, converte a
angiotensina I na angiotensina II (ECA).
A mesma enzima de converso cliva muitos outros peptdeos, incluindo e, portanto, inativando o vasodilatador
bradicinina.
Agindo primariamente por meio dos receptores tipo 1 da angiotensina II (AT1) nas membranas celulares, a
angiotensina II uma substncia pressora potente, o fator primrio para a secreo de aldosterona pela zona
glomerulosa suprarrenal e um potente mitgeno que estimula o crescimento do msculo liso vascular e do micito.
O receptor AT2 induz vasodilatao, excreo de sdio, bem como inibio do crescimento celular e formao da
matriz.
O bloqueio do RAT1 induz a um da atividade do receptor AT2.
A AII o fator primrio que regula a sntese e secreo de aldosterona pela zona glomerular do crtex suprarrenal.
A aldosterona um mineralocorticoide potente que a reabsoro de sdio pelos canais de sdio das clulas
principais do ducto coletor cortical renal.
A neutralidade eltrica mantida pela troca de sdio por potssio e ons hidrognio.
Consequentemente, o da secreo de aldosterona pode resultar em hipopotassemia e alcalose.

2 importantes teorias implicam ao SRA a origem da HAS a partir desse sistema:

Heterogeneidade de nefrons: teoria onde uma subpopulao de nfrons possui uma arterola aferente de calibre ,
estimulando a produo excessiva de renina no parnquima renal, suficiente para a reteno de sdio e lquido.
No modulao da angiotensina II intra-renal: onde a presena de nveis no suprimveis de AII no parnquima renal,
propiciariam uma hipersensibilidade ao sdio, com grande reabsoro.

SNA:
A hiperatividade simptica (adrenrgica), consequente a qualquer estresse emocional ou atividade fsica, a FC,
fazendo o DC, um determinante da PA.
Os reflexos adrenrgicos modulam a PA durante curto prazo, e a funo adrenrgica, em harmonia com os fatores
hormonais e fatores relacionados com volume, contribuem para a regulao de longo prazo da PA.
A norepinefrina, epinefrina e dopamina (catecolaminas) desempenham papis importantes na regulao do SCV.
Vrios reflexos modulam a PA em uma base minuto a minuto.
Um barorreflexo arterial mediado por terminaes nervosas sensoriais sensveis ao estiramento nos seios
carticos e arco artico.
O centro vasomotor do hipotlamo recebe informaes sobre a PA de barorreceptores localizados no seio
carotdeo e as compara presso arterial ideal.
Caso sejam necessrias correes, o centro vasomotor orquestra alteraes na efluncia das inervaes simptica
e parassimptica para o corao e os vasos sanguneos, modificando a presso arterial.
A taxa de gatilho desses barorreceptores com a PA, e o efeito geral uma do fluxo simptico, resultando em
da PA e FC.
Esse um mecanismo primrio para o tamponamento rpido das oscilaes agudas da PA que podem ocorrer
durante mudanas posturais, estresses comportamental ou fisiolgico e alteraes no volume sanguneo.
Entretanto, a atividade do barorreflexo cai ou adapta-se aos contnuos da PA de modo que os barorreceptores
sejam reprogramados para presses mais altas.
O estresse crnico e alteraes primrias dos centros barrorreguladores podem manter uma hiperatividade
adrenrgica, responsvel pela vasoconstrio perifrica, pelo remodelamento vascular, pelo de renina-
angiotensina intrarrenal e pelo inicial do DC.
 Cerca de 40% dos hipertensos jovens (<40 anos) tem um DC custa de uma hiperadrenergismo (FC ,
vasoconstrio perifrica).
So denominados hipertensos hipercinticos.
Determinados tipos de estresse substanciais podem at mesmo promover vasoconstrio arterial perifrica.
Os receptores adrenrgicos foram divididos em dois tipos principais: e .
Receptores alfa:
1: presentes no msculo liso vascular: produzem vasoconstrio.
2: localizam-se nas membranas pr-sinpticas dos terminais nervosos ps-ganglionares que sintetizam a
norepinefrina.
Quando ativados pelas catecolaminas, os 2 agem como controladores de feedback negativo, inibindo a liberao
de norepinefrina.
Nos rins, a ativao de receptores 1 a reabsoro tubular renal de sdio.
As classes diferentes de agentes anti-hipertensivos inibem os receptores 1 ou agem como agonistas dos
receptores 2 e o fluxo simptico sistmico.
Receptores beta: A ativao dos receptores 1 miocrdicos estimula a taxa e fora da contrao cardaca, o DC,
alm de estimular a liberao de renina a partir do rim, a RVP. J a ativao dos 2 pela epinefrina relaxa o
msculo liso vascular e resulta em vasodilatao.

Diagnstico:
Medida da PA:

Reavaliao aps a 1 consulta:

Sistlica Diastlica Seguimento:
<130 <85 Reavaliar em 1 ano + MEV
130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses + MEV
140-159 90-99 Confirmar em 2 meses (considerar MAPA ou MRPA)
160-179 100-109 Confirmar em 01 ms (considerar MAPA ou MRPA)
>180 >110 Diagnstico + anti-hipertensivo + MEV

Classificao:
Estratificao do risco cardiovascular:
Sinais de LOA:

Fatores de risco cardiovascular adicionais:

- Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);
- Histria familiar prematura de DCV: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos;
- Tabagismo;
- Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dl; LDL-C > 100 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl;
- DM.

Tratamento:
Introduo:
 A abordagem teraputica da PA inclui medidas no medicamentosas e o uso de frmacos anti-hipertensivos, a
fim de a PA, proteger rgos-alvo, prevenir desfechos CV e renais.
Para definir a melhor estratgia teraputica para o hipertenso, temos que avaliar o seu risco cardiovascular.
Assim, a deciso teraputica deve basear-se no apenas no nvel da PA (estgio), mas considerar tambm a
presena de FR, LOA e/ou DCV estabelecida.
Quanto o risco cardiovascular, maior o beneficio da terapia anti-pertensiva.

Deciso de tratamento:
Estgios 2 e 3 e/ou de alto risco (mesmo estdio 1): tratamento medicamentoso + MEV.
Estgio 1 de risco baixo e moderado: MEV, 3 e 6 meses, respectivamente. Falta de controle? Associa TM.
Normal/Limtrofe (130-139/85-89 mmHg): MEV. Caso alto risco, pode-se considerar associao de TM.
Hipertensos Idosos: TM a partir de PAS 140 mmHg. Nos 80 anos a partir de uma PAS 160 mmHg.

Metas pressricas:

OBS: Pacientes com DAC devem-se manter acima de 120/70, por de risco CV.
OBS2: Para hipertensos idosos 80 anos, no h evidncia de benefcios proporcionados por cifras < 140 mmHg.

Tratamento no farmacolgico:
Controle de peso: As metas antropomtricas so IMC <25Kg/m2 e CA <88 M e <102cm H. Pode ser realizada cirurgia
baritrica em casos de obesidade moderada a grave.
Dieta: DASH (Frutas, hortalias, pouca gordura saturada, pouco sal, pouca bebida alcolica e alimentos integrais.
Atividades fsicas: Exerccios aerbicos por pelo menos no mnimo 150 min/semana, devendo comear de forma
leve e caso no haja contraindicaes, passar para atividades mais intensas, analisando sempre a FC e a PA.
Controle do estresse: medidas de relaxamento auxiliam no tratamento da HAS.

Tratamento farmacolgico:

DIURTICOS:
Tiazdicos:
Mecanismo de ao: a volemia, estabelecendo um novo estado de equilbrio entre a ingesto e a excreo de sal
e gua, atravs da diurese, por inibir a reabsoro de NaCl no tbulo contorcido distal (responsvel pela absoro de
5-8% do NaCl filtrado).
Contraindicaes:
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hiperuricemia
- Gota
- Hipopotassemia.
Efeitos adversos: hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia hiperglicemia, hiperlipidemia e
hiperuricemia.
Exemplos: Hidroclorotiazida e clortalidona.

Diurticos de ala:
Mecanismo de ao: a volemia atravs da da reabsoro de sdio pela inibio do co-transportador Na+K+2Cl-
na poro ascendente espessa da ala de Henle (responsvel por 35-45% da reabsoro do NaCl filtrado maior
potencia diurtica, mas no anti-hipertensiva).
Indicaes (4):
- Crise hipertensiva, por agirem mais rpido e terem uma meia-vida curta;
- Na ICC por disfuno sistlica;
- Na IR com creatinina >2,5mg/dl, quando os tiazdicos no tem efeito;
- Na presena de edema perifrico de causa no cardaca (ex: cirrose heptica).
Contraindicaes: todas as outras situaes em que no forem indicados (4) e na litase renal.
Efeitos adversos: semelhantes aos tiazdicos, entretanto, a excreo urinaria de clcio (justificando a
contraindicao da litase renal).
Exemplos: Furosemida e Bumetanida.

Poupadores de Potssio:
Mecanismo de ao: a volemia atravs da inibio direta ou indireta da reabsoro de sdio no tbulo coletor,
o principal estmulo para a secreo de K+ e H+.
Contra indicaes: insuficincia renal e hiperpotassemia.
Indicaes: sua principal indicao a associao com os tiazdicos para reverter ou prevenir a hipocalemia e a
hipomagnesemia.
Exemplo: Espironolactona.

BETA BLOQUEADORES:
Mecanismo de ao: atuam como agonistas das catecolaminas endgenas nos receptores beta-adrenrgicos, o
DC causado por uma reduo da frequncia cardaca e contratilidade. Alm disso, tambm atua a produo renal
de renina e, consequentemente, os nveis de angiotensina e aldosterona.
Classificao:
No seletivos: inibem receptores b1 e b2. A inibio dos b1 responsvel pelo efeito anti-hipertensivo e a inibio
de b2 dos brnquios, vasos perifricos e hepatcitos pode acarretar, respectivamente tais efeitos adversos:
broncoespasmo, claudicao intermitente e tendncia hipoglicemia (bloqueio da ao da adrenalina, estimuladora
da gliconeognese no hepatcito).
Seletivos: so aqueles que inibem apenas os b1 no corao, no costumando cursar com os efeitos adversos
promovidos pela inibio concomitante dos b2, pelo menos at determinada dose (100mg) a partir da qual eles
perdem a seletividade.
OBS: recentemente um BB b1 seletivo foi desenvolvido com ao vasodilatadora perifrica (Nevivolol), que produz
ao perifrica atravs do da sntese e liberao endotelial de xido ntrico.
Lipossolubilidade: podem ser classificados quanto a lipossolubilidade. Aqueles lipossolveis possuem maior
metabolismo heptico, com meia-vida mais curta e capacidade de ultrapassar a barreira hematoenceflica,
acarretando efeitos adversos no SNC como: insnia, pesadelos, depresso (ex: propranolol).
Contraindicaes:
- Negros (baixa resposta),
- Asma, DPOC - Broncoespasmo (ditese asmtica provoca broncoconstrio)
- Claudicao intermitente (seletivos podem ser usados com cuidado),
- Insuficincia cardaca sistlica descompensada,
- Bradiarritmias,
- Angina vasoespstica
Efeitos adversos: da capacidade fsica por DC, impotncia (menos comum que diurticos), incidncia de
DM2 por contribuir para hiperglicemia ao bloquear os b1 das ilhotas pancreticas, a secreo insulnica.

IECA:
Mecanismo de ao: possui ao anti-hipertensiva devido ao seu efeito vasodilatador arterial, RVP, e
venodilatador, o retorno venoso. A vasodilatao provocada pela dos nveis de angiotensina II do plasma.
Foram-se tambm menos aldosterona, justificando um efeito natriurtico e uma tendncia hipercalemia. Tambm
inibem a metabolizao das bradicininas, potentes vasodilatadores.
Indicaes: nefropatia diabtica, nefropatia crnica no diabtica (efeito nefroprotetor).
Contraindicaes:
- Insuficincia renal;
- Hipercalemia;
- Estenose de artria renal bilateral ou unilateral em rim nico;
- Histria de tosse com IECA, broncoespasmo ou angioedema com uso prvio;
- Gravidez (danos fetais e morte nos 2 ltimos meses de gestao).
Efeitos adversos: hipotenso da primeira dose, tosse seca ( bradicinina substituir por AAII), broncoespasmo leve,
hipercalemia, IRA, angioedema, rash cutneo.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II (AAII ou BRA):

Mecanismo de ao: antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1, presente na musculatura dos
vasos perifricos, acarretando vasodilatao arterial e venosa, semelhante ao efeito dos IECA. Os nveis da
angiotensina II e esta passa a agir nos receptores AT2 que possuem efeito hipotensor. A vantagem em cima dos
IECA o no dos nveis de bradicinina, responsvel por efeitos adversos comuns ao IECA: tosse seca e
angioedema.
Indicaes: a mesma do IECA, mas, algumas guidelines recomenda o BRA somente aps intolerncia ao IECA.
Contraindicaes: mesmas do IECA
Efeitos adversos: mesmos do IECA, exceto aqueles que dependem da bradicinina (tosse seca, broncoespasmo).
Exemplos: Losartan, Valsartan.

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO:

Mecanismo de ao: Todos agem atravs do bloqueio dos canais de clcio tipo L presentes na membrana celular da
musculatura lisa vascular, o influxo de clcio, promovendo vasodilatao perifrica e da RVP.
Indicaes: idosos (HSI), raa negra (melhor que BB e IECA), uso de AINEs (no inibido), angina estvel, diabticos.
Contraindicaes: angina, IAM e AVE.
Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial edema maleolar .
Exemplos: Nifedipina, amlodipina, diltiazem.

Manejo do paciente: As classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA

em monoterapia inicial so: DIU tiazdicos (preferncia para clortalidona), IECA, BCC, BRA. H situaes em que a
indicao de um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade presente.
Acompanhamento do paciente em tratamento:
O paciente deve ser avaliado mensalmente at atingir a meta pressrica.
Caso o paciente tenha LOA, deve ser reavaliado a cada 2 semanas.
Depois de atingida a meta pressrica a reavaliao deve ser feita anualmente.