ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

TRATADAS
PARTE I. DATOS GENERALES
A. Autorizacin nueva: S No
B. Autorizacin anterior: (Colocar el nmero de Resolucin Directoral)
C. Unidad Productiva /
Operativa/PTAR
(Saneamiento):
D. Fecha de inicio de
E. Vida til del proyecto: aos o meses
operaciones:
F. Actividad :
Departamento Provincia Distrito Localidad
G. Ubicacin

H. Tipo vertimiento: proyectado en curso temporal permanente

I. Plano de ubicacin de la Unidad Operativa, las vas de acceso y centros poblados ms cercanos, en caso de corresponder a
saneamiento: ubicar las localidades, centros poblados, etc. , generadoras de las aguas residuales.
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (1/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
S; indicar N de Resolucin que otorga derecho: ..
A. Derechos de uso de No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
agua de la Unidad
productiva / operativa /
Se cuenta con autorizacin de ejecucin de obras de aprovechamiento hdrico.
servicio de Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitacin, que no
saneamiento son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus caractersticas no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:.........
B. Otras autorizaciones Indicar si cuenta con otras Indicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:
de vertimiento o reuso de autorizaciones de
la Unidad productiva / vertimiento o reuso:
operativa / servicio de
saneamiento: S No
C.1 Indicar el sector
C.2 Tipo de Instrumento de Gestin EIA-d EIA-sd DIA PAMA PMA Otro:
Ambiental ..
C.3 Indicar el N de documento que lo
C.
aprueba
Instrumento
de Gestin C.4 Fecha de aprobacin
ambiental de C.5 Indicar estado de implementacin del implementado
la unidad
productiva u
Instrumento de Gestin Ambiental implementacin en curso
operativa o Actividad adecuada a los LMP vigentes
C.6 Indicar estado de adecuacin a los
PTAR: Lmites Mximos Permisibles vigentes Actividad deber adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar): .
C.7 Indicar estado de adecuacin a los Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Estndares Nacional de Calidad Actividad deber adecuarse a los ECA-Agua vigentes
Ambiental para agua vigentes hasta fecha (indicar):...
 ANEXO 4

D. PRECISIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL

Del IGA aprobado extraer las precisiones del sistema de tratamiento, vertimientos, evaluacin del impacto ambiental en el cuerpo receptor, y
los puntos de control.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (2/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL

A. Presentar un resumen del proceso industrial y de los productos finales que se obtienen indicando la cantidad de los dos (02)
ltimos aos:

B. Insumos qumicos Consumo anual

(como mximo de los ltimos 5 aos o de la produccin proyectada para 5 aos)
Unidad de
usados en el proceso
medida
20 20 20 20 20
Volumen anual (m3/ao)

Volumen mensual (m3/mes)

C. Produccin de aguas
residuales industriales
May

Ago

Nov
Ene

Mar
Feb

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul

C. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales

Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, as como las aguas
residuales generadas al final del proceso (l/s y m 3/ao).
 ANEXO 4

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (3/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE IV. PRODUCCIN DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS O MUNICIPALES

(En caso corresponda)
A. Generacin de aguas residuales domsticas en actividades productivas o extractivas:
Descripcin de la fuente generadora de vertimiento (actividades generadoras):

Volumen / caudal total:

B. Generacin de aguas residuales domsticas-municipales en actividades poblacionales (saneamiento):
Descripcin de la fuente generadora de vertimientos precisar las poblaciones (centro poblados, localidades, etc.)

Para el caso de vertimientos proyectados precisar lo siguiente:

Porcentaje de retorno de aguas
N de personas servidas: Consumo promedio de agua potable:
residuales:

En el caso de vertimientos municipales; precisar el tipo de industrias que descargan al sistema de N de vertimientos Volumen anual
alcantarillado: industriales (m3)

Volumen mensual (m3/mes)

 ANEXO 4

Produccin de aguas

May

Ago
Ene

Nov
Feb

Mar

Jun

Oct
Abr

Set

Dic
Jul
residuales domsticas-
municipales
C. Diagrama de flujo del agua usada para fines poblacionales o domsticas
Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes de abastecimiento, su uso en las diferentes actividades y/o localidades, as
como las aguas residuales generadas al final de las actividades domsticas (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (4/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO

A. Fuentes de Agua
N de Resolucin
Fuente o red de Consumo Caudal
Nombre de la fuente o red Administrativa de derecho de
abastecimiento (*) anual (m 3) promedio (l/s) uso de agua o Contrato

TOTAL:
(*): Red pblica, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).
B. Balance hdrico anual
Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo del balance hdrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, as como el sistema de tratamiento y disposicin final. En el flujograma del balance hdrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final (m 3/ao).
 ANEXO 4

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (5/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X segn corresponda):
Lagunas aireadas Trampa de grasas Filtros biolgicos
Tanque de Tratamiento de lodos
Lagunas anaerobias Filtros de arena Desinfeccin con
neutralizacin
Lagunas facultativas UASB Sedimentador secundario Osmosis inversa
Tanque sptico Tanque Imhoff Lodos activados Otros:
Sistema de percolacin Tanques de flotacin Sistema SBR .
Tanque de sedimentacin Reactor anaerbico Zanjas de oxidacin .
Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento
(aos):
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseo y de operacin, periodo de retencin, eficiencia del sistema de
 ANEXO 4

tratamiento.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (6/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL VERTIMIENTO Y UBICACIN DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO

A. Informacin del efluente que ser vertido al cuerpo natural de agua
Coordenadas del punto de
vertimiento Rgimen
Caudal Caudal Volumen (UTM WGS 84)
Cdigo del
promedio mximo anual Nombre del cuerpo receptor
vertimiento
(L/s) (L/s) (m3) Zona UTM:

Este Norte
intermitente
continuo
B. Informacin sobre la carga contaminante del efluente:
Concentracin Carga contaminante mxima = Carga contaminante anual
crtica** Concentracin crtica x Caudal = Concentracin crtica x Volumen
Parmetro* Unidad
(mg/L o mximo anual
NMP/100mL) (g/hora o NMP/s) (kg/ao)

(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y
adicionalmente los parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras
de las aguas residuales.
(**): La concentracin crtica corresponde al LMP. Para parmetros no considerados en los LMP se deber estimar su concentracin. En el caso
de vertimientos en curso se deber usar las concentraciones mximas medidas en el ao anterior, segn los reportes de ensayo del ao anterior.
 ANEXO 4

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (7/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE VIII. INFORMACIN DE LOS PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

A. Nombre de la cuenca:
B. Ubicacin de los puntos de control del efluente y del cuerpo receptor
Nombre
Coordenadas del punto de control Altitud
cuerpo
CDIGO (UTM WGS 84) (msnm)
DESCRIPCIN receptor
PUNTOS DE CONTROL
Zona UTM:
Este Norte

C. Plano de ubicacin de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 19, segn corresponda.
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (8/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE IX. CARACTERISTICAS DEL CUERPO RECEPTOR

(por cada cuerpo receptor de ser el caso)
A. Caudal del cuerpo natural de agua donde se realizar el vertimiento
Cdigo del Caudal
Nombre del cuerpo receptor Caudal mnimo*(m3/s) Caudal mximo*(m3/s)
vertimiento promedio*(m3/s)

(*): Esta informacin deber corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hdrico o del estudio hidrolgico del
Instrumento de Gestin ambiental aprobados.
B. Informacin sobre la calidad del agua en el cuerpo receptor
Indicar el nmero de veces que se tom muestras del cuerpo receptor, dentro del ltimo ao:
Cdigo del punto de muestreo:
Fecha de muestreo (dd/mm/ao)
Parmetros* Unidad Resultados de todos los anlisis realizados
pH -
Temperatura C
Conductividad elctrica S/cm
Oxgeno disuelto mg O2/L
 ANEXO 4

Nombres de laboratorio y nmeros de los informes

de ensayo:

(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y adicionalmente los
parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo receptor y que potencialmente sean
contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras de las aguas residuales.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (9/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE X. DISPOSITIVO DE DESCARGA AL CUERPO NATURAL DE AGUA

A. Informacin del dispositivo de descarga al cuerpo receptor
Longitud
Tipo de dispositivo de descarga Descripcin del dispositivo
(m)
Tubera
Canal
Otro (especificar):...
B. Informacin de disposicin subacutico o submarino
(En caso corresponda)

Profundidad del
Fecha de instalacin
Longitud total (m): Dimetro interno (pulg): extremo final en baja
(dd/mm/ao):
marea (m):

Direccin cardinal
N de la Resolucin de
de la lnea de
Distancia de la lnea de playa del emisario hasta su Velocidad de la lnea de corriente(Vcorr) DICAPI de otorgamiento de
corriente en el
extremo final (m): (m/s): derecho de uso de rea
punto final del
acutica:
difusor:

Dimetro Distribucin Dimetro de

Distancia entre
Longitud difusor interno del N de de boquillas boquillas/
Tipo difusor: tubos elevadores
(m): difusor Material difusor: boquillas/orificios: sobre orificios
(m):
(pulg): difusor: (mm):
 ANEXO 4

Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino):
Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (10/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

PARTE XI. FOTOGRAFAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE
TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografas o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicacin del vertimiento proyectado o en curso y los puntos de
control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de control
propuestos o definidos.

Lugar:
Fecha:
Nombre, Firma y Sello del Ingeniero
Pgina (11/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
responsable

DECLARACIN JURADA
 ANEXO 4

LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE

VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y SE
PRESUME SU VERACIDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO
DE COMPROBARSE FRAUDE O FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTACIN
PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA INFORMACIN PRESANTADA, CONFORME A LAS
DISPOSICIONES DE LOS ARTCULOS 32 Y 42 DE LA LEY N 27444, LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL.

Lugar:
Fecha:
Pgina (12/12) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal