INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SERVICIO SOCIAL EN ENFERMERIA

CICLO 1 DE FEBRERO 2017 A 31 DE ENERO 2018

UNIDAD FAMILIAR #37 HERMOSILLO SONORA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A USUARIO

USUARIO CON DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/SINDROME
UREMICO

ALUMNA: FELIX IBARRA DIANA PAOLA

COORDINADOR CLINICO: DR. HECTOR TECUANHUEY TLAHUEL

 ndice
Contenido

ndice....................................................................................................................................................... 1

Introduccin............................................................................................................................................. 2

Objetivos.................................................................................................................................................. 3

Metodologa de trabajo............................................................................................................................ 4

VALORACIN DE ENFERMERA................................................................................................................. 5

DESCRIPCIN DE LOS PATRONES DE SALUD.............................................................................................. 6

EXAMEN FSICO...................................................................................................................................... 10

DESCRIPCIN DE LOS PATRONES DE SALUD............................................................................................ 10

FUENTES SECUNDARIAS................................................................................................................ 14

DOCUMENTACION.................................................................................................................................. 16

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:........................................................................................................... 21

Propuesta de planes de cuidados...................23

CONCLUSIN.30

BIBLIOGRAFA31

ANEXOS.32

1
 Introduccin

El proceso de enfermera es un mtodo sistematizado y organizado que se enfoca

en las respuestas humanas que puede presentar un individuo ante alguna
alteracin de la salud real y/o potencial, el cual permite al profesional de
enfermera ofrecer un cuidado integral e individualizado para cubrir las
necesidades bsicas del individuo, familia y/o comunidad con el propsito de
prevenir, rehabilitar o minimizar algn estado de enfermedad, para esto se
requiere la utilizacin del pensamiento crtico por parte del profesional de
enfermera.

El siguiente proceso enfermero se realiz al usuario R.S.A que se ubica en el

servicio de ciruga en el hospital general zona #2 en el estado de sonora con el
diagnstico de insuficiencia renal crnica y sndrome urmico.

Consiste en el deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal. Cuando el

filtrado glomerular- filtrado de la sangre en el rin- cae por debajo del 25 al 35 %
empieza a aumentar la urea y le creatinina, pudiendo estar los pacientes
relativamente asintomticos o bien presentando anemia, hipertensin arterial.

Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15% aproximadamente empiezan
a aparecer los signos del sndrome urmico. (clnica universidad de navarra 2013)

El sndrome urmico puede definirse como una alteracin en las funciones

qumicas y fisiolgicas durante el desarrollo de insuficiencia renal en el estado
terminal.

Los signos y sntomas se deben en parte a la acumulacin de solutos de retencin

urmica y toxinas urmicas.

El termino se acuo en 1847 para indicar una condicin causada por

contaminacin de la sangre con orina, se refera a los signos y sntomas
resultantes de la enfermedad renal que culminaba con la muerte. (fisiopatologa
del sndrome urmico, hospital general Dr. Manuel gea Gonzales)

En los captulos siguientes se muestran los resultados de la valoracin de

enfermera, el examen fsico y documentacin, basados en los patrones
funcionales de Marjorie Gordon, los cuales son analizados para formular los
diagnsticos de enfermera basados en las evidencias, de esta manera construir

2
planes de cuidados, as mismo contribuir a disminuir y/o eliminar problemas de
salud reales o potenciales.

Objetivos

Objetivo general:

Realizar un proceso atencin de enfermera para dar a conocer

conocimientos y habilidades al realizar una valoracin don los 12 patrones
de M. Gordon.

Objetivos especficos:

Conocer el estado de salud del usuario desde un punto de vista holstico.

Identificar oportunamente factores de riesgo que comprometan el estado de
salud del usuario.
Tener oportunidad de valorar a un usuario probablemente intervenido
quirrgicamente.
Plantear intervenciones de enfermera que apoyen a la prevencin y
recuperacin de la salud, del usuario.
Aplicar conocimientos adquiridos durante mi educacin, en Conalep y
prcticas clnicas como estudiante de enfermera general.
Lograr establecer una relacin de confianza y confort con el usuario para
obtener una valoracin ms amplia y completa.
Identificar necesidades e implementar intervenciones.

3
 Metodologa de trabajo

1. Tiempo: 24 de febrero del 2017 a 27 de abril del 2017

2. Lugar: Hermosillo, sonora
3. Universo del trabajo: Usuario: R.S.A
4. Recursos.

Humanos:

Pasante de enfermera FELIX IBARRA DIANA PAOLA asignada a la unidad

familiar #37.

Materiales:

Equipo para toma de signos vitales (baumanometro, estetoscopio, termmetro y

reloj), cinta mtrica guantes, estuche de diagnsticos, computadora, impresoras,
taxonoma de la NANDA, libro de valoracin del estado de salud ESNEDA
MARTINEZ, clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC), clasificacin
resultados de enfermera (NOC), gua de valoracin de enfermera segn patrones
funcionales de M. Gordon.

VALORACIN DE ENFERMERA

4
Historia de la enfermera:

5. Datos sociales bsicos.

Usuario R.S.A de 82 aos de edad, sexo masculino acude al hospital el da 2 de

febrero del 2017 con diagnstico de sndrome urmico por insuficiencia renal
crnica. La esposa del usuario refiere que actualmente vive con ella y con dos
hijos, con domicilio; mina 131 esquina de Jess lujan colonia piedra bola ubicada
al sur de Hermosillo, sonora. para contactar en caso de emergencia es la esposa
del usuario J.C.F.I, fecha de la entrevista 10 de febrero del 2017 a las 10 am.

6. Antecedentes personales.

Patolgicos: hipertensin diagnosticada desde el ao 1997 tratado con nifedipino

30 mg y acetil saliclico 300 mg. Insuficiencia renal crnica desde el ao 2008
tratado con alopuridol, calcitrol, furosemide, alfeceto anlogo de aminocidos,
sulfato ferroso. Incontinencia urinaria desde hace 11 aos.

no patolgicos: esquema de vacunacin completo (ultima en noviembre del

2016, vacuna de la influenza). Alcohol y tabaquismo en su juventud de manera
social lo cual abandono hace 42 aos.

Intervencin quirrgica por goteo uretra en el ao 2005, colocacin de prtesis de

rodilla derecha por desgaste en el ao 2007, apendicetoma en el ao 2008 con
transfusin en cada intervencin quirrgica.

Heredo familiares: hermano finado hace dos aos por cncer de prstata. Padres
finados, se desconoce su causa.

DESCRIPCIN DE LOS PATRONES DE SALUD

5
 1. Patrn de mantenimiento percepcin de la salud.

CHR (esposa) refiere que la historia de salud de su marido ha sido regular desde
el momento que lo diagnosticaron insuficiencia renal en el ao 2018, sin embargo,
en estos momentos el usuario refiere sentirse bien a pesar de su condicin. El
usuario no asiste a revisin bucodental desde hace 10 aos. Refiere cuidados
bucodentales tres veces por semana, la esposa del usuario menciona que sus
hbitos de higiene personal son realizar bao un da s y un da no con cambio de
ropa al cambiarse, lavado de manos antes y despus de ingerir alimentos, as
tambin al momento de ir al sanitario. El usuario niega consumo de tabaco,
bebidas con contenido alcohlico, toxicomanas y comenta que no es alrgico a
ningn medicamento, ropa o alimentos.

Usuario menciona que no realiza ningn tipo de ejercicio, CHR (esposa) comenta
que su esposo no tiene problema con seguir los tratamientos y recomendaciones
mdicas o de enfermera, as mismo dice que no utiliza la automedicacin.

2. Condiciones de la vivienda.

Esposa del usuario refiere que el material con el que est hecho su vivienda es de
concreto, cuenta que en su vivienda tiene dos recamaras, una sala, comedor un
bao una cocina as mismo ventilacin e iluminacin artificial, menciona que las
condiciones de la vivienda estn acordes a las necesidades bsicas para ella y su
esposo, cuenta que los baos estn adentro de su casa y cuenta con drenaje con
toma de agua a cinco metros de la vivienda se realiza aseo de la vivienda diario,
CHR (esposa) comenta que hay presencia de vectores como grillos, para
combatirlo realizan fumigaciones cada ao, comenta que tiene una gato como
mascota dentro de la vivienda.

3. Patrn nutricional.

El usuario comenta percibir su apetito como disminuido, no utiliza complementos o

suplementos alimenticios, externa que su ingesta de alimento es de tres veces al

6
da, resalta que cuenta con alimentos que le desagradan como lo son el atn,
menciona que no tiene problema al momento de deglutir, se desconoce su peso y
su talla actualmente, su liquido por da es de 200 y 300 ML.

Esposa refiere que R.S.A presenta con problemas de la piel y hematomas visibles
en las extremidades superiores e inferiores, y que las uas se encuentran
normales.

A Continuacin, se presenta el men tpico de usuario fuera del hospital.

Desayuno Comida Cena: Entre horas

Hora: 8:00 am Hora: 13:00pm Hora: 22:00

-fruta picada -caldo de pollo o Dos tacos de No consume

(papaya, meln,) pescado, un frijoles con queso alimentos entre
una taza. pltano. con tortilla de horas.
maz.
Un plato de avena Carne una vez a Un vaso con leche
con leche. la semana. (250 ml)

4. Patrn de alimentacin.

CHR (esposa) comenta que los hbitos de la evacuacin intestinal de R.S.A son
de unas 3 veces por semana, refiere que la presencia de flatulencias y que en
ocasiones presenta poco sangrado de la defecacin por esfuerzo. Con respecto a
los hbitos de evacuacin urinaria de R.S.A le fue diagnosticado incontinencia
urinaria desde hace 11 aos por lo que tiene que utilizar paal todo el tiempo y
que desde el momento de su hospitalizacin del da 2 de febrero tiene colocada
una sonda Foley #18.

5. Patrn de actividad y ejercicio.

7
CHR comenta que su esposo ha dejado de realizar actividades que sola hacer en
el hogar desde hace dos aos, lo cual vincula con la muerte de su nico hermano,
dejando de realizar actividades de jardinera que sola realizar a diario (regar las
plantas, remover la tierra, limpiar el patio, etc). El usuario es jubilado desde hace 8
aos y refiere cambios en la funcin cardiaca al momento de realizar actividades
cotidianas, expresa que ha tenido cambios en el patrn respiratorio manifestados
por disnea, externa cambios neuromusculares como dolor de rodilla derecha y
calambres en ambas extremidades superiores e inferiores. Su esposa CHR refiere
que R.S.A necesita ayuda para realizar las actividades cotidianas como
levantarse, caminar y baarse desde hace dos semanas. El usuario manifiesta
debilidad en extremidades inferiores. Dentro de las actividades que el usuario
realiza durante el da en su hogar son ver televisin, dormir y escuchar la radio.

6. Patrn de sueo y descanso.

Los hbitos de sueos de R.S.A son dormir 11 horas diarias de 9 de la noche a 8

de la maana y realiza siestas en la tarde acumulando 2 horas aproximadamente.
No toma ningn medicamento para ayudar a conciliar el sueo y no presenta
dificultades para dormir, ni sueo interrumpido durante la noche. Estando en el
hospital duerme la mayor parte del tiempo.

7. Patrn cognitivo perceptivo.

La esposa del usuario comenta que la audicin y vista de R.S.A no estn dentro
de los lmites normales, ya que batalla para escuchar a las personas y usa lentes
con graduacin para leer y ver claramente. R.S.A presenta cambios en la
orientacin, tiempo y lugar segn refiere su esposa; adems de que el lenguaje
del usuario ha presentado cambios, falta de fluidez y claridad en su discurso. CHR
platica que tambin presenta cambios en la memoria ya que se le olvidan las
cosas y nota somnoliento ltimamente.

8. Patrn autopercepcin y auto concepto.

8
El usuario presenta cambios de humor recurrentes asegura su esposa y que
debido a la muerte de su hermano hace dos aos ha dejado de hacer cosas que le
gustan y se presenta desanimado.

R.S.A comenta que lo que le ayudara a sentirse mejor sera estar en su casa y
que no insistan en que se bae. CHR (esposa) comenta que en dos ocasiones
R.S.A ha referido el deseo de querer morir.

9. Patrn rol- relaciones.

R.S.A es jubilado desde hace 8 aos de intendente de cobach. Por su

enfermedad no puede cumplir con el papel de proveedor ni realizar ningn trabajo.
Su esposa comenta que siempre han convivido armoniosamente durante su
matrimonio y que es muy buen esposo y padre.

Esta es la lista de su familia:

Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupacin

(iniciales)
R.S.A Usuario 81 Masculino Ama de casa
C.H.G Esposa 74 Femenino jubilado
N.S.H Hija 32 Femenino Empleada
J.S.H Hijo 24 Masculino Empleado
C.S.H Hijo 24 masculino Empleado

10. Patrn de sexualidad- reproduccin

NO se valor.

11. Patrn de afrontamiento tolerancia al estrs.

El usuario refiere no estresarse ni preocuparse por el momento, pero aun as es

notable el estrs que est viviendo por su estado de salud actual.

12. Patrn valores y creencias.

Usuario practica religin catlica lo cual no le causa ninguna restriccin para

completar o complementar algn tratamiento mdico o de enfermera.

9
 EXAMEN FSICO

APARIENCIA GENERAL DEL USUARIO.

R.S.A con edad aparente cronologa (81 aos) el usuario es de complexin

delgada y estatura de 1.82 cm. Presenta una actitud calmada, con faciales de
intranquilidad poco alio personal, tiene poca disposicin para platicar y responder
preguntas con dificultad. El lenguaje que utiliza para expresarse es poco fluido con
tono de voz bajo, poco entendible. Realiza movimientos voluntarios con presencia
de movimientos involuntarios, y presenta grandes problemas para la movilizacin
por s mismo.

DESCRIPCIN DE LOS PATRONES DE SALUD

1. Patrn nutricional metablico.

Usuario manifiesta una temperatura corporal de 35.5 c a las 8 am, lo cual est
dentro de los rangos normales, presentando variaciones de temperatura de 36.1
a las 10 am y 36.7 a las 12 del medioda. Presenta complexin delgada, se
desconoce su peso y talla es de 1.82 mts. Piel color morena obscura y
deshidratada, sin presencia de edemas, cuenta con manchas en la piel,
abundantes lunares en el brazos y pequeos hematomas en cara posterior de
brazos. Presencia de cicatrices por apendicetoma en la fosa iliaca de 10 cm de
longitud. Cabeza: simtrica de forma ovalada, tamao proporcional al resto del
cuerpo, ausencia de pediculosis, cuero cabelludo graso, cabello lizo, con
abundantes canas y presencia de alopecia en zona de parietales, implantacin
dbil, sin presencia de zonas dolorosas, de masas o ndulos en el cuero
cabelludo, ausencia de hundimientos o depresiones en el crneo y posterior sin
presencia de abombamiento o depresin, ausencia de dolor al movimiento de la
palpacin, cuenta con un permetro ceflico de 56 cm.

El usuario tiene una cara: de forma ovalada, proporcional al resto del cuerpo,
simtrica con faciales de intranquilidad, ausencia de movimiento involuntarios, ni
edemas en la cara con presencia de lunares abundantes y manchas solares, sin

10
presencia de cicatrices, vellosidades escasas con lneas de expresin en la regin
frontal y alrededor de la cavidad bucodental y ojos. La temperatura de la cara es
igual al resto del cuerpo, sin presencia de zonas dolor a la palpacin, ausencia de
masas, localizacin rpida y sin dolor de la arteria temporal.

En la cavidad bucodental de R.S.A los labios son simtricos y delgados,

proporcional al resto de la cara, deshidratados, resecos, sin presencia de zonas
dolorosas, mucosa bucal plida, y deshidratada, integra, permeabilidad del
conducto parotdeo, con ausencia de dientes, (utiliza dentadura postiza). Sin
presencia de caries, lengua simtrica proporcional, integra, poco higinico; sin
presencia de movimientos involuntarios (Xll. Par. Hipogloso), ni masas, ni lesiones,
paladares rosados e ntegros, ovula integra y mvil (X. par vago), amgdalas
palatinas no sobresalen ms all de los arcos, rosadas y cripticas, pared posterior
de la faringe rosada, lisa con presencia de reflejo nauseoso presente (X. par
vago).

R.S.A presenta un cuello con piel poco turgente, simtrico, sin ninguna limitacin
al realizar movimientos, con ausencia masas y presencia de catter mahurka en
vena yugular izquierda para hemodilisis zona que no se valor por que el
procedimiento de colocacin se llev acabo el da 26 de febrero del 2015 y estaba
contra indicado descubrir catter. Cuenta con una temperatura igual al resto del
cuerpo, ausencia de zonas dolorosas a la palpacin, no se palpo rea de catter
mahurkar. Sin adenopatas en cadenas ganglionares, no se palpa la glndula
tiroides, la trquea no presenta ninguna alteracin.

El usuario cuenta con un abdomen globoso, simtrico, con volumen adecuado

comparado con el resto del cuerpo, piel hidratada sin presencia de estras, sin
presencia de masas, ndulos, ni edemas, con cicatriz de apendicetoma en fosa
iliaca derecha, peristaltismo no identificados, sin presencia de zonas dolorosas en
la fosa iliaca derecha a la palpacin profunda, no existen presencia de lquidos, a
la percusin se encontraron sonidos mate y timpnico presente.

2. Patrn cognitivo perceptivo.

Usuario presenta una buena oclusin e integridad regular (V. par. Trigmino),
posicin de los bordes sin alteraciones, rima palpebral conservada, buena
implantacin de pestaas sin presencia de orzuela, aparato lagrimal permeable e
ntegro, la conjuntiva bulbar es la de color blanco, conjuntiva palpebral rosada,
hmeda, esclera blanca sin lesiones aparentes en ambos ojos, cornea integra y

11
transparente con sensibilidad., iris color caf, integra, transparencia, cmara
interior con buena amplitud, pupilas integras, redondas, hay reaccin a la luz en
ambos ojos, en la palpacin hay ausencia de masas y de zonas dolorosas, la
consistencia es blanda, alineamiento de ambos ojos, ausencia de secreciones en
el saco lacrimal, la agudeza visual con carta de snellen no se valor, utiliza lentes
con graduacin para ver y leer.

Usuario cuenta con odos situados lateralmente en la regin temporal, simtricos,

tamao proporcin al resto de la cabeza, la consistencia es semidura, sin
presencia de zonas dolorosas, es mvil, con temperatura igual al resto del cuerpo,
en la otoscopia se encontr el meato acstico externo en forma de S, con
aproximadamente 2.5 cm de largo, la mucosa del conducto auditivo esta integra
con presencia de cerumen amarillento en ambos odos en cantidad escasa.
Membrana timpnica es oblicua, de color gris perla, transparente integra, las
pruebas de audicin se realizaron con el chasquido de los dedos en el cual se
detect que el usuario escucha a una distancia de 12 cm, no se realiz prueba con
el diapasn y weber, (Vlll par. Auditivo)

Se observ la nariz con forma alargada simtrica, ausencia de cicatrices, ausencia

de masas, zonas dolorosas ni crepitaciones, en la rinoscopia anterior se observ
el vestbulo nasal con vibrisas, mucosa nasal rosada, secreciones acuosas y
claras, se observ el cornete interior si aumento de tamao ni congestivo. Con
alteracin de la percepcin de los olores, no identifico el olor a caf, ni a limn al
momento de la prueba, (l par. Olfatorio). Tiene colocada una mascarilla con
reservorio por presentar insuficiencia respiratoria.

En la transluminacion de los senos paranasales se muestra permeabilidad en las

regiones frontal y maxilar, ausencia de dolor.

R.S.A cuenta con problemas al recordar a largo plazo, orientacin en el tiempo y

espacio afectada dato obtenido al preguntarle donde se encontraba y datos de su
familia que pasaron hace aos por su vida que no pudo recordar ni responder. No
presenta alteraciones en las percepciones de los sabores. (Vll par, facial).

3. Patrn actividad ejercicio

Usuario presenta estado nutricional y desarrollo musculo esqueltico disminuido a

su complexin. Sin fuerza para realizar sus actividades diarias, piel morena
obscura, deshidratada y poco turgente sin presencia de cianosis o acrocianosis,

12
trax cilndrico, el dimetro anteroposterior y transversal son iguales, ngulos
costales normales, no presenta retraccin o abombamiento de los espacios
intercostales, cuenta con una respiracin torcica de 45 por minuto irregulares y
superficiales, al momento de la palpacin se encuentra a temperatura igual al
resto del cuerpo., no existe presencia de zonas dolorosas, ni masas ala palpacin,
frmito vocal en ambos hemitrax, con presencia de estertores en pulmn
izquierdo localizados mediante la auscultacin de los campos pulmonares, con
presencia de sibilancias bilaterales, el usuario se agita y se pone insuficiente con
facilidad al momento de movilizarlo.

El sistema cardiovascular del usuario cuenta con una frecuencia cardiaca de 89

latidos por minuto a las 8 am; de 116 latidos por minuto a las 10 am. Y frecuencia
de 98 latidos por minuto a las 12 de medio da. Arrtmico y dbil en el rea aortica
y pulmonar el S1 se oye menos fuerte que el S2 y en el rea mitral y tricspide se
oye ms fuerte S1 que el S2, presenta una presin arterial de 150/80mm/hg con
variacin de 140/80mm/hg. Su llenado capilar igual a 3 segundos, el usuario no
presenta varices.

En el sistema musculo esqueltico presenta simetra en cuello, cabeza, cadera,

extremidades inferiores, clavcula, escapula y extremidades superiores, cuenta
con desarrollo muscular escaso, presenta dolor y rigidez al flexionar rodillas,
presenta cicatriz en la extremidad inferior derecha por colocacin de prtesis de
rodilla, vertical de 7 cm de longitud, con debilidad en ambas extremidades
inferiores. No presenta problemas para extensin, flexin, abduccin o aduccin
de extremidades superiores, sin presencia de engrosamientos o prominencias
anormales en los estados de relieve seos y musculares, ausencia de distencin,
edema o tendones u otros tejidos, ni tumoraciones o masas, a la palpitacin se
encuentra una temperatura conservada, cuenta con venoclisis en mano derecha
del da 04 de febrero del 2017.

No se realiz valoracin de marcha a usuario debido a que no se puede levantar

por falta de fuerza en las extremidades inferiores. El usuario se encuentra en una
posicin semi Fowler y con movilizacin cada 5 horas.

4. Patrn sexualidad reproduccin

A la inspeccin el aparato reproductor del usuario se muestra limpio e ntegro. Lo

dems no se valor. Tiene colocada una sonda Foley la cual fue indicada al

13
 momento de su ingreso el dio 2 de febrero del 2017.

5. Patrn eliminacin

El usuario no presento evacuaciones intestinales dentro de las 5 horas en que se

llev acabo la valoracin, y durante ese tiempo se cuantifico un total de 400 ml de
orina con hematuria, sin presencia excesiva.

FUENTES SECUNDARIAS

RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGIA

1. Patrn nutricional metablico

Fecha: 12 de febrero del 2017

Examen Resultados Unidades

Valores de referencia

BIOMETRA
HEMTICA
Eritrocitos 3.37 10^6/mm3 4.00-6.00
Hemoglobina 9.5 g/L 11.5-18.00
Hematocrito 29.8 % 35.0-52
V.C.M 88.4 fL 80.0-94.0
H.C.M 28.2 Pg 27.0-32.0
Leucocitos 8.16 10^/mmm3 4.0-10.0
Menocitos 9 %
Basfilos 0 %
plaquetas 290,000 10^3/uL 150,000-
450,000
Basfilos 0 %

Protenas totales Valores de referencia

14
P. totales: 5.5 gr/dl 6.7-8.7 gr/dl
Albumina: 2.80 gr/ dl 3.8-5.1 gr/dl
Globulina: 2.70 gr/dl
Fosfato: 5.7 gr/dl 2.7-4.5 gr/dl
Magnesio: 1.3gr/dl 1.7-2.8 gr/dl

Electrolitos Unidades Valores de referencia

Sodio: 134 Meq/lt 135-145
Potasio: 4.2 Meq/lt 3.6-5.1
Cloruro: 98 Meq/lt 95-109
Calcio: 74 Mg/dl 8.6-10

Bioqumica

Resultados Unidades Valores de referencia

Glucosa: 110 Mg/dl 74-109
Creatinina: 7.41 Mg/dl 0.7-1.2
Urea: 35.2 Mg/dl 16.6-48.1

Actividad ejercicio

Tiempos de coagulacin Valores de referencia

T.P: 17.55 11.8-15.5 Seg.
TTPA: 28.8 20-40 seg.

15
 DOCUMENTACION

DATOS SOCIALES BSICOS Y ANTECEDENTES PERSONALES

Usuario R.S.A con edad aparente de a la cronolgica (82 aos) nacido el 12 de

diciembre de 1936, persona para contactar CHR con la que vive actualmente.
Reside en Hermosillo sonora en colonia piedra bola. Se encuentra hospitalizado
en el hospital generar zona #2 de la ciudad de Hermosillo sonora, en el servicio de
ciruga en la cama nmero 131 con el diagnostico de insuficiencia renal crnica
ms sndrome urmico.

RESUMEN DE INICIO Y EVALUACIN DE PADECIMIENTO ACTUAL

Fecha: 20/02/17

Ingresa paciente masculino al servicio de ciruga con diagnstico de sndrome

urmico por insuficiencia renal crnica para colocacin de catter mahurkar para
su tratamiento y mejor calidad de vida. Inicia padecimiento actual en 2008 tras
cuadros nauseosos, sincope, anemia, eh hipoxemia, donde al realizarse estudios
fue diagnosticado con insuficiencia renal crnica. Paciente no acepta tratamiento
de hemodilisis, por lo que se fueron agravando cada vez ms hasta el da de hoy.
Por la maana presento cuadro de mareos, calambres en miembros inferiores y
superiores e incapacidad para levantarse de la cama por lo que acudi a
urgencias. Donde acepta tratamiento para hemodilisis.

Radiografa de trax muestra daos de derrame pleural de lado izquierdo. Se

coloca sonda Foley, se reporta grave.

Se coloca catter mahurkar el da 19 de febrero del 1017, no se ha iniciado terapia

hasta el da 21 de febrero del 2017.

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INDICACIONES MEDICAS

Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.

Furosemida 20 mg IV cada 12 horas.
Nifedipino 30 mg VO cada 24 horas.
ASA 100 mg VO Cada 24 horas.
Eritropoyetina 4000 U SC cada 72 Horas.
Carcitrol 1 tableta VO cada 24 horas.
cido flico 1 tableta cada 24 horas.
Hierro 1 tableta casa 24 horas.
Paracetamol 1 gr VO cada 8 horas.
Levofloxacino 500mg cada 48 horas.

Dieta hiposodica.
Cuantificar diuresis.

DESCRIPCIN DE PATRONES DE SALUD

1. Patrn de mantenimiento y percepcin de la salud.

El usuario refiere sentirse bien a pesar de su edad y condicin de salud.

Actualmente su salud se ha deteriorado desde su jubilacin debido a segn refiere
su esposa, lo cual se demuestra en los datos clnicos del usuario R.S.A asiste a
revisin mdica peridicamente y no acude a revisin bucodental desde hace
aos. Realiza lavado de manos y baos 3 veces por semana. Sigue al pie las
indicaciones mdicas y de enfermera, pero rechazo anteriormente a esta
hospitalizacin tratamiento para su enfermedad (hemodilisis). Cuenta con una
vivienda adecuada a sus necesidades y su familia. Por lo tanto, este patrn se
considera disfuncional.

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 2. Patrn nutricional- metablico

R.S.A realiza ingesta de alimento tres veces al da, su dieta se encuentra

distribuida en carbohidratos, protenas y vitaminas, casi no come fibra, su ingesta
de lquidos es aproximadamente 500 ml por da consumindola por lo general en
caldos y agua de frutas estando en casa; durante su hospitalizacin su
alimentacin es escaza al igual que la ingesta de lquidos (300 ml) se le est
administrando solucin salina al 9% por catter perifrico 6.2 gotas por minuto
para 8 horas. No fu posible calcular IMC del usuario presenta lneas de expresin
en la regin frontal y bucodental. El usuario utiliza placa dental completa no
presenta caries, mucosa oral plida y poco higinica. Cuello sin alteraciones,
piel y mucosa integras deshidratadas, abdomen sin presencia de dolor e
inflamacin cuenta con un permetro abdominal de 66 cm. Dentro de su
tratamiento: consume cido flico 1 tableta cada 24 horas y hierro 1 tableta cada
24 horas y carcitrol 1 tableta V.O cada 24 horas. Por lo anterior este patrn se
desconsidera: Disfuncional.

3. Patrn de eliminacin
La eliminacin vesical del usuario presenta una evidente hematuria (orina color
rojizo) al momento de cuantificarla es de un total de 400 ml en 10 horas por medio
de una sonda Foley lo cual se encuentra fuera de los parmetros normales segn
Ma. Del Carmen Ledesma en su libro fundamentos de enfermera. El usuario esta
diagnosticado con insuficiencia renal y se le administra: furosemida 20 mg IV cada
12 horas.

No hubo eliminacin intestinal durante valoracin, ni dos das previos a ella.

Los exmenes de la laboratorio presentan: anemia por disminucin de electrolitos

de 3.37, hemoglobina de 9.5 g/l y hematocrito de 29.8%; plaquetopenia de
290,000, hipoalbuminemia de 2.80 y hiperfosfatemia de 5.7 gr/dl, hipocalcemia y
hipoproteinemia (5.5 gr/dl), uremia de 352 mg/dl y creatinina aumentada 7.41
indicando falla renal grave segn la sociedad espaola de nefrologa (2014) por lo
anterior este patrn se encuentra: Disfuncional.

18
 4. Patrn actividad-ejercicio
R.S.A no puede realizar actividad fsica de alto esfuerzo, no es capaz de caminar
ni de moverse por s solo en cama, presenta cambios de patrn respiratorio
manifestado con disnea, taquipnea sibilancia bilaterales y estertores.

Presenta cambios en funcin cardiaca, presentando palpitaciones y taquicardia a

la movilizacin. Se encuentra con limitacin al movimiento en extremidades
inferiores, cuenta con venocrisis permeable en mano derecha y catter mahurka
para hemodilisis en vena yugular izquierda. En el estado vascular perifrico sin
variscosidades y presencia de hematomas en brazos y pernas.

No es independiente para realizar actividades cotidianas como evacuar, caminar,

correr, subir escaleras, aseo de su cuerpo. Usuario con hipertensin
Diagnosticada hace 25 aos con valores de presin de 150/90 lo que se encuentra
fuera de los parmetros normales establecidos por la norma oficial mexicana
NOM-030-SSA2-2009, para prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y
control de la hipertensin arterial sistmica. Lo cual controla con medicamentos.
(Nifedipino 30 mg V.O cada 24 horas), se le administra eritropoyetina 4000 U SC
cada 72 horas. Este patrn se considera: Disfuncional.

5. Patrn sueo- descanso

El usuario no presenta problemas para dormir, cumple con un total de 10 horas de
sueo nocturno lo cual se encuentra dentro de las horas recomendadas por la
organizacin mundial de la salud (OMS), El usuario no utiliza medicamentos o
mtodos para conciliar el sueo, su sueo es reparador y realiza varias siestas
durante la tarde. Este patrn se considera: funciona.

6. Patrn cognitivo- percepcin

Usuario presenta alteraciones en su olfato y sentido gusto disminuido, el usuario
presenta alteraciones en audicin segn la prueba del rose de los dedos dejando
de escuchar una distancia de 12 cm, con alteracin en la agudeza visual ya que
utiliza lentes graduados para ver y leer. Se le dificulta orientarse en tiempo, lugar,
su dialogo no es fluido y es poco claro. R.S.A presenta problemas de memoria ya
que se le dificulta recordar donde se encuentra y eventos del pasado se encuentra

19
letrgico con un estado de conciencia moderado con puntuacin 12 segn la
escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia. No presenta dolor al
momento de valoracin. Por lo anterior este patrn se considera: disfuncional.

7. Patrn autopercepcin- auto concepto

R.S.A es una persona positiva, pero a raz de la muerte de su hermano ha
presentado actitudes negativas, ya en dos ocasiones ha manifestado querer estar
muerto, adems que ha perdido inters por las cosas. Por lo anterior este patrn
se considera: Disfuncional.

8. Patrn rol-relaciones.
R.S.A es jubilado desde hace 8 aos de cobach donde realizaba actividades de
intendencia. Lleva una buena relacin con su familia, su esposa refiere que es
buen padre y esposo. El usuario ha abandonado sus actividades diarias desde
hace dos aos y convivir. Por lo tanto, este patrn se considera: Disfuncional.

9. Patrn sexualidad-reproduccin
El aparato reproductor de R.S.A no fue evaluado.

10. Patrn afrontamiento- tolerancia al estrs.

El no presenta preocupaciones actualmente, ni situaciones que lo estresen, de
igual manera no utiliza mtodos como medicamentos para combatirlos. Por lo que
este patrn se considera: funcional.

11. Patrn valores y creencias.

R.S.A no tiene ninguna restriccin por parte de su religin para seguir indicaciones
mdicas y de enfermera, pertenece a la religin catlica, por lo que este patrn se
considera: funcional.

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 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga, hiperventilacin, posicin corporal, m/c

disnea, ortopnea, taquicardia.
2. Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada, desequilibrio en el
aporte y demanda de oxgeno. m/p presin arterial anormal en respuesta a
la actividad, frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad
expresa fatiga y disnea.
3. Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad fsica, estado
de humor depresivo, disminucin del control muscular, disminucin de la
fuerza muscular m/p disnea de esfuerzo, movimientos espasmdicos.
Limitacin en la amplitud de movimientos, enlentecimientos del movimiento.
4. Deterioro de intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilacin
perfusin, m/p respiracin anormal, disnea, irritabilidad, somnolencia,
taquicardia.
5. Deterioro de la movilidad en cama r/c falta de fuerza muscular, falta de
condicin fsica, m/p deterioro de la capacidad para cambiar por s mismo
de posicin.
6. Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso de mecanismos compensadores
m/p cambios en el estado mental, sequedad de la lengua, disminucin de la
turgencia de la piel, debilidad, sequedad de mucosas, disminucin de
diuresis, aumento de frecuencia cardiaca.
7. Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro sensitivo motor m/p
intolerancia.
8. Estreimiento r/c actividad fsica insuficiente, cambios ambientales
recientes, cambios en el patrn de alimentacin, deshidratacin, ingesta
insuficiente de fibra, aporte insuficiente de lquidos m/p anorexia,
disminucin de la frecuencia, fatiga generalizada, sonidos abdominales hipo
activos, incapacidad para eliminar heces.
9. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad
para absorber los nutrientes m/p aversin al comer, falta de inters por los
alimentos, palidez de mucosas, bajo tono muscular, saciedad inmediata
despus de ingerir alimentos.
10. Dficit de auto cuidado bao r/c debilidad, deterioro cognitivo m/p
incapacidad para acceder al cuarto de bao.
11. Dficit de auto cuidado alimentacin, r/c fatiga, debilidad m/p incapacidad
para llevar los alimentos del recipiente a la boca.
12. Termorregulacin ineficaz r/c extremos de edad (81 aos) m/p taquicardia,
hipertensin, palidez moderada, aumento y disminucin de la temperatura
corporal.
13. Riesgo de shock r/c hipoxia, hipoxemia.

21
14. Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (hemodilisis)
medicamentos, hemoderivados.
15. Riesgo de perfusin cerebral ineficaz r/c efectos secundarios al tratamiento
(hemodilisis) hipertensin.
16. Riesgo de infeccin r/c enfermedad crnica, defensas primarias
inadecuadas, rotura de la piel por catter perifrico y catter mahurkar,
defensas secundarias inadecuadas (disminucin de hemoglobina)
procedimientos invasivos, (catter mahurkar), malnutricin.
17. Riesgos de cada r/c edad superior a los 65 aos, prtesis en extremidades
inferiores, anemia, deterioro de la movilidad.
18. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c prominencias Oseas,
cambios de la turgencia de la piel, deterioro del estado metablico,
extremos de edad (81 aos) inmovilidad fsica.

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 PROPUESTA DE PLANES DE
CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

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 NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA/SINDROME UREMICO

Dominio: 4 actividad reposo Clase: 4 respuestas cardiovasculares/ pulmonares

Diagnostico enfermero (NANDA): patrn respiratorio ineficaz r/c: fatiga, hiperventilacin, posicin corporal
m/P disnea, ortopnea, taquicardia.
Objetivo: se obtendr mejor estado respiratorio del usuario mediante oxigenoterapia implementada por el
personal de enfermera
Dominio: 2 salud fisiolgica clase: E pulmonar
Resultado esperado: ESTADO RESPIRATORIO
Definicin: movimiento del aire hacia dentro y hacia fuera de los pulmones e intercambio alveolar del
dixido de carbono y oxgeno.
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
-frecuencia respiratoria. 2 4 Sustancial
Desviacin grave
-ritmo respiratorio. 1 3
Sin desviacin
-profundidad de la inspiracin. 3 4
-ruidos respiratorios auscultados. 4 5
moderada
-saturacin del oxgeno. 4 5
5 5 leve
-uso del musculo accesorios.
2 3
-disnea en reposo. 2 3
-somnolencia. 4 5
-tos. 5 5
-fiebre.
INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA
AYUDA A LA VENTILACIN La oxigenoteapia es una medida terapeutica que
-mantener la va area permeable. consiste en la administraciob de oxigeno a
-colocar al paciente en forma que alivie la disnea. concentraciones mayores que las que se encuentran
-Ayudar a cambios de la posicin. en el aire del ambiente, con la intencion de tratar o
-iniciar y mantener oxigeno suplementario. prevenir los sintomas y las manifestaciones de
hipoxia. El oxigeno utilizado en esta terapia es
conciderado un farmaco gaseoso, por la forma de vias
aereas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA/SINDROME UREMICO

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Dominio: 4 actividad/reposo clase: 2 actividad ejercicio
Diagnostico enfermero (NANDA): deterioro de la movilidad en cama r/c falta de fuerza muscular, falta de
condicin fsica m/c deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por s mismo de la cama.
Objetivo: El usuario lograra cambiar de posicin en cama con ayuda del personal de enfermera cada dos
horas durante su hospitalizacin, evitando presencias de ulceras por presin.
Dominio: salud funcional clase: Movilidad
Resultado esperado: Movilidad
Definicin: capacidad de moverse con resolucin de entorno independientemente con o sin ayuda
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Sustancialmente
Movimiento muscular 1 4 Gravemente Comprometido
Movimiento articular 1 4 Comprometido Levemente
No comprometido
Moderadamente
1 4
Mantenimiento de la Comprometido
Comprometido
posicin corporal

INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Cambio de posicin.
Explicar al paciente que se cambiara de posicin segn corresponda.
Evitar colocar al paciente en una posicin que afecte provocando
dolor.
Fermentar la realizacin de ejercicios activos y pasivos de rango de
movimientos.
Colocar en posicin teraputica.
CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
Colocar al paciente sobre una cama o colchn teraputico adecuado.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
Monitorizar la aparicin del reposo en cama.
Este metodo nos facilitara y nos veneficiara para
evitar riesgos que el paciente esta expuesto como:
alteraciones en la circulacion que facilitan la aparicion
de trombosis venosas, tromboflebitis, y embolias
pulmonales, mala ventilacion pulmonal con
rentencion de secreciones y predispocion en
infecciones de vias respiratorias.
Asi como tambien favorecera a evitar aparicion de
ulceras por presion.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA/SINDROME UREMICO

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Dominio: 3 eliminacin intercambio clase: 2 funcin gastrointestinal
Diagnostico enfermero (NANDA): (00011) estreimiento r/c actividad fsica insuficiente y cambio en el
patrn de la alimentacin m/p disminucin de la frecuencia y volumen de heces.
Objetivo: el usuario podr defecar una vez establecida una dieta normal, ya deambulacin, tambin se le
ayudara con la administracin de medicamentos laxantes (senosidos)
Dominio: salud fsica (ll) clase: eliminacin (f)
Resultado esperado: Eliminacin intestinal (0501)
Definicin: formacin y evacuacin de heces
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
050101 patrn de eliminacin 3 5 Sustancialmente
Gravemente comprometido
050104 cantidad de heces 3 5
comprometido Moderadamente
050105 heces blandas y 3 5 No comprometido
Levemente
formadas. Comprometido
Comprometido
050112 facilidad de eliminacin 2 5
de heces.

INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

(0450) manejo de estreimiento /impactacion El extreimiento se ve comunmente como uno de los
-identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden problemas del envejecimiento, las personas mayores
ser causa del mismo estreimiento. saludables y activas amenudo, tienen una funcion
-explicar etiologa del problema y las razones para intervenir al paciente. intestinal normal . la relacion entre la edad y el
-ensear al paciente que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia extreimiento es mas un resultadode otros factores
de las deposiciones. contribuyentes como la ingesta de liquidos, la dieta la
-instruir al paciente / cuidador sobre la relacin entre la dieta, ejercicio y la movilidad y el entorno.
ingesta de lquidos para el estreimiento.
-sugerir el uso de laxantes.
(0221) terapia de ejercicios deambulacin.
Fermentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de
seguridad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA/SINDROME UREMICO

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Dominio: 3 eliminacin e intercambio clase: 1 funcin urinaria
Diagnostico enfermero (NANDA): deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad m/c
incontinencia
Objetivo: usuario lograra mejorar su eliminacin urinaria tras las intervenciones de enfermera
Dominio: (ll)salud fisiologa clase: (G) lquidos y electrolitos
Resultado esperado: (0503) eliminacin urinaria
Definicin: capacidad de sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos, recoger
y eliminar la orina de una forma saludable.
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Extremadamente Sustancialmente
(050301) patrn de eliminacin 2 4
esperado ERE comprometida comprometida
Moderadamente
No comprometida
Levemente
(050303) cantidad de orina ERE 2 4
comprometida
comprometida
(050308) entradas y salidas 1 5
durante 24 horas equilibradas
4 5
(050307) digestin de lquidos
adecuada 1 5
(050312) continencia urinaria

INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

0590 manejo de eliminacin urinaria

Anotar hora de ultima eliminacin.
Control peridico de la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color.
Observar si hay signos de retencin urinaria.
Esta tecnicas nos favoreceran para brindar un mejor
tratamiento y poder satisfacer las necesidades de
nuestro usuario. De esta forma estaremos
conociendo la cantidades y frecuencias, asi como
tambien sus caracteristicas ayudando a mejorar sus
indicaciones medicas y de enfermeria.

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA/SINDROME UREMICO

Dominio: 3 clase:
Diagnostico enfermero (NANDA):
Objetivo:
Dominio: clase:
Resultado esperado:
Definicin:
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Desviacin grave Sustancial
Sin desviacin

moderada
leve

INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA/SINDROME UREMICO

Dominio: 3 clase:
Diagnostico enfermero (NANDA):
Objetivo:
Dominio: clase:
Resultado esperado:
Definicin:
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Desviacin grave Sustancial
Sin desviacin

moderada
leve

INTERVENCIONES (NIC)/ ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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CONCLUCION

La elaboracin del proceso de atencin de enfermera es larga si se quiere

abarcar toda la complejidad que presenta una persona y realizar dicha valoracin
siempre es una gran experiencia, durante todo el proceso se obtuvo la oportunidad
de interactuar con el usuario, as como tambin con sus familiares y darnos cuenta
de los problemas que manifiesta. Los procesos de atencin de enfermera nos
brindan la oportunidad que conocer a cada usuario con sus diferentes patologas
muy individuales que arrojan respuestas totalmente nicas con las cuales
podremos realizar un excelente plan de cuidado que en realidad nos sirvan para
solucionar problemas reales o potenciales de esta manera mejorar la salud de
dicho usuario.

En cada practica tienes una nueva oportunidad de obtener habilidad para

interactuar con nuevas personas y nuevos pensamientos, ya que todas las
personas tendrn diferentes personalidades y conocimientos, cada uno de ellos
nos aporta algo nuevo, tanto como en patologas que desconocamos, duelos,
angustias, nuevas tcnicas que no conocamos, mas sin embargo ellos estn
acostumbrados a vivir con ello que les facilita su da a diario, esto nos favorecer
en nuestro crecimiento como profesionales de salud ya que en esta carrera incluye
enfrentarnos a todo tipo de situaciones.

Desafortunadamente en el proceso presentado el usuario presentaba alteracin de

conciencia y la mayor parte fue contestado por su esposa. Pero esto no fue
impedimento para realizar alguna de las tareas que se pusieron en prctica, ni al
momento de realizar valoraciones; adems se dio la oportunidad de aprender
sobre la patologa que es insuficiencia renal crnica.

30
BIBLIOGRAFIA

Diagnsticos de enfermera de la NANDA: definiciones y clasificacin 2009-

2011 (2010), Madrid, Harcourt.

Esneda M., Lerma J. (1990) atencin primaria de salud. Valoracin del

estado de salud, Washington, D.C., OPS.

El proceso de enfermera. Cuaderno de trabajo de Sandra lidia peralta

pea. Hermosillo, sonora 2009.

Gordon M. diagnstico de enfermero y aplicacin, Madrid, Espaa.

Mosby/Doyma.

Material impreso: gua de valoracin de enfermera segn patrones

funcionales de salud de M. Gordon para persona adulta.

KOSHIER, Barabara y ERB. Fundamentos de enfermera. Conceptos,

procesos y prctica. Ed. Gea consultoria. Madrid, Espaa, 2008.

https://www.google.com.mx/#q=insuficiencia+renal+cronica+ana+gomez+ca
rracedo

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 ANEXOS

(GUIA DE VALOCACION DE ENFERMERIA)

CATALAGO INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

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