DOI: 10.

5327/Z1984-4840201623688 Reviso / Review

O uso do bolus na radioterapia

Bolus use in radiotherapy

Srgio Spezzia1

RESUMO
Em fase preliminar ao tratamento radioterpico, pode-se elaborar dispositivo teraputico contido nos recursos da prtese
bucomaxilofacial, confeccionando o bolus. Bolus so materiais utilizados para aumentar a dose na superfcie de entrada
de um campo ou para compensar uma falta de tecido. Para um material poder ser usado como bolus, ele precisa possuir
algumas caractersticas prprias, tais como: interagir com radiaes ionizantes de forma similar aos tecidos e ser malevel
a ponto de possibilitar sua moldagem ao contorno do paciente. Existem vrios materiais disponveis com essa finalidade, no
entanto, apresentando um custo relativamente alto. Algumas opes de baixo custo tambm podem ser utilizadas, tais como
papel celofane prensado e gazes molhadas. Porm, esses materiais no possuem maleabilidade favorvel e no oferecem
reprodutibilidade fiel. O objetivo deste artigo foi o de averiguar se existe conhecimento dessa tcnica harmoniosamente por
cirurgies dentistas, mdicos oncologistas e radioterapeutas. Esse artifcio de tcnica ou dispositivo permite minimizar efeitos
deletrios advindos da exposio radioterapia. Concluiu-se que o emprego do bolus pode reduzir eventuais complicaes
provenientes da radioterapia, oferecendo concomitantemente condies de vida melhores durante o tratamento.
Palavras-chave: radioterapia; relao dose-resposta radiao; qualidade de vida.

ABSTRACT
Preliminary to the radiation therapy, it is posisble to develop a therapeutic device contained in the buccomaxillofacial
prosthesis resources, creating the bolus. Bolus are materials used to increase the dose on the entrance surface of a field or
to compensate for a lack of tissue. The requirements for a material to be used as a bolus include to interact with ionizing
radiations in a similar manner to tissues and to be soft enough to allow its molding to the patients contour. There are
various materials available for this purpose, however, with a relatively high cost. Some inexpensive options can also be
used, such as pressed cellophane and wet gauze, however, these materials do not present favorable malleability and do not
offer true reproducibility. The aim of this article was to ascertain whether there is harmonious knowledge of this technique
by dental surgeons, medical oncologists and radiotherapists. This technique or device minimizes the deleterious effects
resulting from exposure to radiation. It was concluded the bolus can reduce possible complications arising from radiation
therapy, concomitantly offering improved living conditions during treatment.
Keywords: radiotherapy; dose-response relationship to radiation; quality of life.

INTRODUO tecido tumoral, buscando erradicar todas as clulas tumorais,

O tratamento antineoplsico pode ser realizado me-
diante cirurgias, quimioterapia e radioterapia, podendo haver
combinaes entre esses tipos de tratamento.1,2
A radioterapia constitui uma das modalidades de trata-
mento do cncer e sua principal finalidade a de destruir as c-
lulas neoplsicas, evitando atingir o tecido sadio circunvizinho.
um mtodo capaz de destruir clulas tumorais, empregando
feixe de radiaes ionizantes. Uma dose pr-calculada de ra-
diao aplicada, em um determinado tempo, a um volume de
com o menor dano possvel s clulas normais adjacentes, im-
prescindveis para a regenerao posterior da rea irradiada.3,4
A oncologia radioterpica a especialidade mdica
voltada para o estudo e o tratamento do cncer, incluindo-se
eventualmente nesse contexto alguns processos benignos.5
Como a interveno radioterpica um mtodo de tra-
tamento local e/ou regional, essa pode sofrer indicao de
forma exclusiva ou estar associada a outros mtodos terapu-
ticos. Em combinao com a cirurgia, poder ser pr, per ou

Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina (EPM) So Paulo (SP), Brasil.
1

Contato: sergiospezzia@hotmail.com
Recebido em 30/06/2015. Aceito para publicao em 11/02/2016.

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Rev Fac Cinc Md Sorocaba. 2016;18(4):183-6.

ps-operatria. Outra forma de emprego pode ocorrer antes,
durante ou imediatamente aps a quimioterapia.
De acordo com a localizao do tumor, a radioterapia
aplicada sob duas formas ou tipos: radioterapia externa ou teler-
radioterapia e radioterapia de contato, interna ou braquiterapia.6,7
Atualmente, na radioterapia de pacientes com cncer, utili-
zam-se amplamente os aceleradores lineares que produzem feixes
de ftons e eltrons de alta energia. Uma caracterstica importante
desses feixes que a dose liberada no tecido irradiado no tem
seu valor mximo na superfcie, mas aumenta conforme o poder
de penetrao do feixe, at uma profundidade que varia de 0,5 a
3,0 cm da pele. A tcnica de irradiao, em geral, consiste em di-
rigir um ou mais feixes para o volume do tumor, produzindo uma
distribuio uniforme da intensidade da radiao dentro do tumor,
decrescendo a valores mnimos nas regies circunvizinhas.8
Para o uso da radioterapia, imprescindvel o conheci-
mento do feixe de radiao e da dosimetria. A dosimetria o
clculo da dose que ser administrada em protocolo ao pa-
ciente em um determinado tratamento e que mais ou menos
detalhada por rgos ou regies.8
A dosimetria mais comum feita com cmara de ioniza-
o. Com ela, possvel determinar a energia efetiva do feixe
de radiao, a distribuio de dose ao longo do eixo do feixe
e transversal a ele, a quantidade de radiao emitida pela m-
quina por unidade monitora, entre muitos outros parmetros
importantes para o tratamento.
So vrias as fontes de energia utilizadas na radioterapia.
H aparelhos que geram radiao a partir da energia eltrica,
liberando raios X e eltrons, ou a partir de fontes de istopo ra-
dioativo, que produzem raios gama. Esses aparelhos so usados
como fontes externas, mantendo distncias da pele que variam
de 1 centmetro a 1 metro, no caso da teleterapia. Essas tcnicas
constituem a radioterapia clnica e se prestam para tratamento
de leses superficiais, semiprofundas ou profundas, dependen-
do da qualidade da radiao gerada pelo equipamento.
As unidades utilizadas para aferir as quantidades de radia-
o so o rentgen e o gray. O rentgen a unidade que mede o nica usado juntamente com a radioterapia o bolus.
nmero de ionizaes desencadeadas no ar ambiental pela pas-
sagem de uma certa quantidade de radiao. O gray expressa
a dose de radiao absorvida por qualquer material ou tecido
humano. Um gray (Gy) corresponde a cem centigrays (cGy).9
DOSE DE RADIAO
No caso da radioterapia de tumores superficiais, muitas
vezes, exigida uma superficializao do ponto de dose mxi-
ma, seja para maximizar a dose no tumor ou mesmo para limitar
a penetrao do feixe, preservando as estruturas posteriores ao
tumor. Esse procedimento feito utilizando materiais simulado-
res de tecido humano, como os bolus com espessura varivel.9
Normalmente, os efeitos adversos das radiaes so bem
tolerados, desde que sejam respeitados os princpios de dose
total de tratamento e a aplicao fracionada.10
Os efeitos colaterais podem ser classificados como ime-
diatos ou tardios. Os efeitos imediatos so observados nos te-
cidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as
gnadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urinrio
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba
e genital, e a medula ssea. Eles ocorrem somente se esses te-
cidos estiverem includos no campo de irradiao e podem ser
potencializados pelo emprego concomitante de quimioterpi-
cos. Manifestam-se clinicamente por anovulao ou azoosper-
mia, epitelites, mucosites e mielodepresso, como leucopenia
e plaquetopenia; alm disso, devem ser tratados sintomatica-
mente, pois dessa forma so bem tolerados e reversveis.
Os efeitos tardios so raros e ocorrem quando as doses
de tolerncia dos tecidos normais so ultrapassadas. Os efeitos
tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As alteraes de
carter gentico e o desenvolvimento de outros tumores ma-
lignos so raramente observados.11
Como ocorre em qualquer tipo de tratamento, na radiote-
rapia h evidncias de algumas sequelas que podem ser tratadas
ou minimizadas pelo planejamento e pelos cuidados pr-radio-
terapia. So necessrios cuidados bucais e gerais em todas as
modalidades de tratamento oncolgico preconizadas e no s
no radioterpico, incluindo cuidados pr, trans e ps-tratamento
cirrgico, radioterpico e/ou quimioterpico. Durante a realiza-
o das sesses de radioterapia, direciona-se a irradiao para a
rea tumoral, com proteo de reas vizinhas.9
Em mbito hospitalar e sob enfoque odontolgico na aten-
o terciria sade, como medida de precauo, alguns cuidados
devem ser respeitados, utilizando equipe multiprofissional para
tratamento. No entanto, apesar desse perfil estar se modificando,
na maior parte dos hospitais no Brasil inexiste o cirurgio-dentista
como parte de seu corpo clnico. fundamental que ocorra avalia-
o odontolgica a partir de um protocolo de atendimento que in-
clua tanto a fase de diagnstico como a fase de tratamento antineo-
plsico, podendo, assim, reduzir os efeitos colaterais dessa terapia
por meio de preveno. Dessa forma, so reduzidas as complica-
es e o tempo de internao, acarretando aumento na qualidade
de vida e melhores condies de cura para os enfermos.12,13
BOLUS
Em mbito odontolgico hospitalar, um recurso de tc-
Bolus so placas flexveis que se adaptam superfcie
do paciente. Principalmente usados para feixes de eltrons, os
bolus superficializam a dose. importante que o bolus mante-
nha bom contato com a pele, amoldando-se satisfatoriamente.
Caso contrrio, no ser atingido o efeito desejado.
A principal contribuio do bolus est inserida no con-
texto dos valores de dose absorvida durante o procedimento
de radioterapia. So materiais que auxiliam na superficializa-
o da dose absorvida para um tratamento em particular.
Nesse recurso teraputico, aplicam-se lminas sobre o
rosto do paciente quando se deseja que a parte mais superficial
do corpo receba uma dose alta, ou uma dose mxima a certa
profundidade pretendida com o tratamento. Sabe-se que a dose
mxima depositada no est na superfcie imediata do corpo,
mas localizada a alguns milmetros dentro do corpo do paciente.
Com o intuito de tratar uma regio totalmente superfi-
cial, ao se colocar o bolus, a superfcie da pele passa para uma
determinada profundidade debaixo do bolus e, dessa forma,
pode-se aplicar uma dose suficiente.14,15
184
 Atualmente, h uma srie de acessrios e equipamentos
que agem auxiliando na programao dos tratamentos a serem
preconizados. Tais equipamentos, no entanto, no se acham
disponveis em larga escala e quando se encontram dispon-
veis dependem da aplicao de conhecimentos de anatomia
topogrfica, em contrapartida, para serem melhor utilizados.
Confeccionam-se mscaras, blocos e moldes para ajudar
no correto posicionamento do paciente e para prevenir movi-
mentos involuntrios, que fariam com que a radiao fosse
administrada no lugar errado. Alguns pacientes podem usar
mscaras de fixao junto com o bolus.
Outro procedimento bastante comum, realizado com
frequncia em unidades hospitalares especializadas em trata-
mento oncolgico, a confeco de mscara termoplstica,
que tem seu uso, muitas vezes, coadjuvado ao bolus.
Em geral, nessas mscaras so usados materiais termo-
plsticos, que aquecidos em gua a uma temperatura de 70C
ficam moles e permitem sua modelagem no paciente. Uma vez
frio, o plstico endurece e permanece com a forma do paciente.
Diariamente, o paciente ir ser posicionado com sua mscara
termoplstica, garantindo reprodutibilidade de posicionamento
e imobilizao adequada durante o procedimento radioterpico.
O avano de pesquisas com materiais para emprego na rea
mdico-hospitalar notrio. No entanto, inexistem meios fartos
para sua insero no mercado de consumo, por desinteresse dos
fabricantes de produzi-los em larga escala. O bolus um desses
materiais discriminados pelas empresas na manufatura, apesar de
ser equivalente a um tecido mole humano, ser transparente e fle-
xvel, tendo boa resistncia radiao, e ter propriedades radiol-
gicas boas. Uma hiptese para tal comportamento pode ser o fato
do material poder ser confeccionado com investimentos baixos e,
ao mesmo tempo, garantir durabilidade longnqua, o que repre-
sentaria limitao nas vendas e baixo consumo.8
O objetivo deste artigo foi averiguar se existe conheci-
mento dessa tcnica harmoniosamente por cirurgies dentis-
tas, mdicos oncologistas e radioterapeutas.
Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed e
LILACS, empregando os termos: bolus, radiotherapy,
oncology, clinical oncology, stomatology, dentis-
try. Foram utilizados, tambm na pesquisa, apontamentos de
livros, monografias, dissertaes e teses.
Foram includos estudos que mencionavam o uso do bo-
lus nas intervenes radioterpicas, bem como os estudos que
tinham embasamento sobre como se procede a confeco do
bolus, nas lnguas portuguesa e inglesa, com perodo de publi-
cao correspondente aos anos de 2009 a 2014, em peridicos
nacionais e internacionais.
Foram excludos estudos que possuam contedo vol-
tado apenas para a utilizao da radioterapia no tratamento
de tumores slidos e que no faziam meno ao emprego e
confeco do bolus.
CONSIDERAES FINAIS
Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pe-
las radiaes. Normalmente, os efeitos se relacionam com a dose
total absorvida e com o fracionamento utilizado. A cirurgia e a
quimioterapia podem contribuir para o agravamento desses efeitos.
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Para que o efeito biolgico atinja maior nmero de clulas
neoplsicas e a tolerncia dos tecidos normais seja mantida, a
dose total de radiao a ser preconizada comumente dividida
em doses dirias iguais, quando se usa a terapia externa.
A radioterapia usada de diferentes maneiras no trata-
mento do cncer bucal. Vrios carcinomas de boca parecem
responder satisfatoriamente a esse tipo de tratamento feito
com altas doses de radiao, administradas em vrias doses
pequenas repetidas.16
Os efeitos colaterais oriundos da radioterapia de fonte
externa so menores com a utilizao da terapia de alta ener-
gia, que permite preservar o tecido superficial, penetrando ao
mesmo tempo no tumor.
Atualmente, energias superiores a 1 MeV so emprega-
das com cobalto-60 e com acelerador linear. A faixa de ener-
gia comumente usada vai de 4 a 8 MeV.
A dose total para uma leso varia, geralmente ficando na
faixa entre 4.500 e 7.000 cGy, aplicados em doses divididas
por 8 semanas de administrao radioterpica.
Os pacientes submetidos radioterapia convencional ge-
ralmente no necessitam de hospitalizao. Em contrapartida,
os indivduos que receberam agulhas radioativas necessitam de
isolamento e hospitalizao. A principal meta pretendida com
esse procedimento envolve limitar os efeitos da radioatividade
a serem provocados sobre os demais indivduos contactantes.17
Os enfermos portadores de cncer de cabea e pescoo
tm, no papel desempenhado pelo cirurgio dentista, grande
mostra de auxlio teraputico, uma vez que so responsveis
pelo diagnstico inicial, que deve ser precoce, reduzindo ou
minimizando os efeitos adversos do tratamento. Alm disso,
elestm atuao importante na fase de reconstruo e reabili-
tao, muitas vezes repondo as partes ressecadas.
Optando pelo tratamento com radioterapia para o cncer
de cabea e pescoo, tm-se efeitos colaterais significativos, e
o cirurgio dentista quem intervir, atenuando os sintomas.
As complicaes em mbito oral da radioterapia advm
da dose, do tempo e do campo submetido radiao. Sabe-se
que, comumente, quanto menor a regio irradiada, menos nu-
merosas sero as complicaes provenientes da radioterapia.
So efeitos adversos passveis de ocorrer: mucosite
oral, xerostomia, perda do paladar, crie de radiao e oste-
orradionecrose.18,19
Convm ressaltar, acerca do tratamento odontolgico
empregado para o paciente que receber radioterapia de cabe-
a e pescoo, que imprescindvel que se faa uma avaliao
dentria prvia para se evitar agravantes posteriores ao trata-
mento, como infeces oportunistas.
Nesse contexto, a avaliao inicial do paciente deve in-
cluir dados de sua histria mdica e odontolgica, contando
com radiografias periapicais de todos os dentes, radiografias
panormicas e radiografias bitewings, bem como deve-se con-
siderar as informaes que sero fornecidas por intermdio da
realizao de exame clnico completo.
Todo e qualquer foco de infeco ou fator predisponen-
te contaminao no meio bucal deve ser removido em fase
preliminar ao tratamento. Entretanto, comumente o cirurgio
dentista contata o paciente depois do incio do tratamento on-
185
colgico. Como o paciente, nessa situao, mostra-se debili-
tado fisicamente pelo tratamento e com imunidade compro-
metida, pode se tornar mais suscetvel infeco.
Ocorre que quanto maiores a dose e o tempo de apli-
cao da radioterapia, maiores sero os efeitos adversos e as
complicaes decorrentes. Utilizando o bolus, pode-se mini-
mizar, nesse contexto, os malefcios, racionalizando o empre-
go da dose teraputica, evitando complicaes indesejveis e
mantendo melhores condies de vida para o paciente.
Para propiciar melhores condies de vida para o pa-
ciente, alm do uso do bolus como auxlio teraputico, de-
ve-se ater tambm a outros fatores que devem ser evitados
e que somados podem predispor ou potencializar os efeitos
adversos ou colaterais da radioterapia, independentemente
da ao do bolus.
Os desdentados que fazem uso de prteses podem apre-
sentar sequelas graves, oriundas da radioterapia. Pode ocorrer
osteorradionecrose de reas irritadas, advinda do apoio por
prteses no local. Sabe-se que, devido a esse fator, torna-se
fundamental assegurar adaptao conveniente e atraumtica
das prteses em uso. A confeco de novas prteses deve ser
evitada, mais especificamente em se tratando da rea protti-
ca da mandbula, isso enquanto o paciente estiver em trmite
com a radioterapia. Alm disso, recomenda-se para novo tra-
tamento odontolgico prottico, esperar de seis meses a um
ano aps findado o tratamento oncolgico.19
Os indivduos, de forma geral, com higiene bucal sa-
tisfatria, tm menor risco de serem acometidos por com-
plicaes decorrentes dos tratamentos antineoplsicos pre-
conizados, dentre eles a radioterapia. Portanto, deve haver
abordagem de cunho estritamente preventivo para soluo
teraputica efetiva.
Conclui-se que o emprego do bolus pode reduzir even-
tuais complicaes provenientes da radioterapia, oferecendo,
concomitantemente, condies de vida melhores, enquanto
durar o tratamento.
REFERNCIAS
1. Villar CM, Martins IM. Princpios de cirurgia
oncolgica. In: Vieira SC, Lustosa AM, Barbosa CN,
Teixeira JM, Brito LX, Soares LF, et al. Oncologia
bsica. Teresina: Fundao Quixote; 2012.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Regulao, Avaliao
e Controle. Coordenao Geral de Sistemas de
Informao. Manual de bases tcnicas da oncologia
SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais.
Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2013.
3. Hand CM, Kim S, Waldow SM. Overview of
radiobiology. In: Washington CM, Leaver D, editores.
Principles and practice of radiation therapy. 2nd ed.
Missouri: Mosby; 2004. p. 55-85.
186
Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba
4. Kent M. Advances in radiation oncology. In: Canine
Medicine Symposium Proceedings [Internet]. 2006 [acesso
em 20 jul. 2007]. Disponvel em: http://www.vin.com
5. Joiner M, Van der Kogel A, editores. Basic clinical
radiobiology. 4th ed. London: Hodder Arnold; 2009. p. 41-55.
6. Martella E, Mole RD, Moutinho K, et al. Fundamentos
da radioterapia. In: Guimares JR. Manual de oncologia.
So Paulo; 2006.
7. Waldron J, OSullivan B. Princpios da radioterapia
oncolgica. In: Unio Internacional contra o Cncer.
Manual de oncologia da clnica da UICC. 8a ed. So Paulo:
UICC; 2008.
8. Di Giulio G. Pesquisas garantem novos materiais para as
mais variadas aplicaes. Inov Uniemp 2007;3(3):40-7.
9. Salvajoli JV, Souhami L, Faria SL, editores. Radioterapia
em oncologia. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 2013. p. 61-72.
10. Williamson JF. Brachytherapy technology and physics
practice since 1950: a half-century of progress. Phys Med
Biol. 2006;51(13):303-25.
11. Tauhata L, Salati IP, Di Prinzio R. Radioproteo e
dosimetria: fundamentos. 9a rev. Rio de Janeiro: IRD/
CNEN; 2013.
12. Santos RC, Dias RS, Giordani AJ, Segreto RA, Segreto
HR. Mucosite em pacientes portadores de cncer de
cabea e pescoo submetidos radioquimioterapia.
Rev Esc Enferm USP. 2011;45(6):1338-44.
13. Hespanhol FL, Tinoco EM, Teixeira HG, Falabella
ME, Assis NM. Manifestaes bucais em pacientes
submetidos quimioterapia. Cinc Sade Coletiva.
2012;15(1):1085-94.
14. Zomeno M. Glossrio de Radioterapia. Rev Panace
2002;3(9-10):29-33.
15. Moreira MV, Almeida A, Costa RT, Perles LA. FXG
mass attenuation coefficient evaluation for radiotherapy
routine. J Phys. 2004;3:16-9.
16. Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontolgica.
6a ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2004.
17. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle.
Coordenao Geral de Sistemas de Informao 2010.
Manual de bases tcnicas da Oncologia SIA/SUS -
Sistema de informaes ambulatoriais. [acesso em 13 jul.
2013]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/manual3_ drac.pdf.
18. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do
Cncer. Aes de Enfermagem para o controle do
cncer: uma proposta de integrao ensino-servio.
Rio de Janeiro: INCA; 2008.
19. Mancha de la Plata M, Gas LN, Dez PM, Muoz-Guerra
M, Gonzlez-Garca R, Lee GY, et al. Osseointegrated
implant rehabilitation of irradiated oral cancer patients.
J Oral Maxillofac Surg 2012;70(5):1052-63.