gd EN PORTADA Endodoncia
Dra. Nuria Martnez Guzmn
Postgrado de Endodoncia.
Universidad de Valencia.
Estancia en la clnica del Dr. Miana.
Endodoncia exclusiva en Orense.
REVASCULARIZACIN PULPAR EN DIENTES
PERMANENTES CON PERIODONTITIS APICAL
RESUMEN
El objetivo de este artculo es presentar unos casos clnicos
de revascularizacin de dientes con pice inmaduro y perio-
dontitis apical con la tcnica descrita por Hoshino modifica-
da (1). En estos tres casos que se describen a continuacin
los pacientes han sufrido traumatismos con fractura coro-
nal sin exposicin pulpar, excepto en el caso 3 que ha habi-
do una necrosis pulpar de etiologa traumtica pero que ni
los padres ni el nio recuerdan.
Palabras clave
Revascularizacin pulpar, pice abierto, diente permanen-
te inmaduro, tcnica de Hoshino, endodoncia regenerativa.
INTRODUCCIN
Si la pulpa de un diente joven es lesionada por un trauma
o por caries y provoca una pulpitis irreversible con necrosis
pulpar, el desarrollo fisiolgico de la raz estar comprome-
tido y habr que hacer una terapia endodncica. Los retos a
los que nos enfrentamos son la dificultad de obturar el pi-
ce abierto, con paredes dbiles y finas y una pulpa necrti-
ca infectada. Tradicionalmente, el tratamiento consista en
la eliminacin-extirpacin del tejido pulpar inflamado, se des-
infectaba con hipoclorito sdico y se colocaba una pasta de
Hidrxido de Calcio que daba lugar a un tope fino de denti-
na (2); mientras que con el Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
se consegua una barrera o tapn apical (3).
Estas tcnicas del empleo del Hidrxido de Calcio o MTA se
han hecho durante los aos 60, 70, 80 y 90, con resultados
variables. Estas tcnicas se realizaban con un solo fin: conse-
guir obturar el conducto e impedir la extrusin del material de
obturacin a los tejidos periapicales. Esta tcnicas llevaban
mucho tiempo para realizarse y con pronstico incierto, sobre
todo, por la dificultad de controlar la infeccin en el conducto
radicular y la falta de un soporte o scaffold estable.
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Adems, segn Cvek, el pronstico depender, por otro
lado, del estado de desarrollo del diente en el momento de la
desvitalizacin. Cuanto menos formada est la raz ms pro-
penso ser el diente a fracturas, variando de un 28% en races
ms formadas a un 77%, con las races menos desarrolladas.
Estos dientes fracturarn durante o despus del tratamiento,
dando la impresin a muchos clnicos, que estos dientes con
detencin del desarrollo tienen un pronstico muy pobre (4).
Desde su presentacin en 1993 por Torabinejad, el MTA
es un material muy usado en Odontologa: en lesiones traum-
ticas de los dientes, recubrimientos y pulpotomas, como ta-
pn apical en dientes con pice abierto, perforaciones iatrog-
nicas, reabsorciones... Puede ser uno de los materiales ms
estudiados en Odontologa: filtracin, adaptacin marginal, ci-
totoxicidad, biocompatibilidad, mutagenicidad, recubrimiento
pulpar directo, respuesta del tejido periradicular, inducir el cie-
rre apical, apicoformacin, potencial osteognico, propiedades
del fraguado y retencin y toxicidad sobre el ligamento perio-
dontal. Se le mira por todos lados, Torabinejad se convierte en
2011 en el autor ms citado y se comienza a hablar de otras
posibles tcnicas.
Se cambia la filosofa en el tratamiento de dientes necr-
ticos inmaduros y se comienza a hablar de revascularizacin,
regeneracin, clulas madre o ingeniera tisular.
Las tcnicas de regeneracin endodncica (RET) se pue-
den definir como aquellos procedimientos basados en la biolo-
ga, diseados para reemplazar estructuras lesionadas inclu-
yendo dentina y estructuras radiculares, as como clulas del
complejo pulpo dentinario.
Los procesos de regeneracin buscan prolongar la funcio-
nalidad y vitalidad del diente traumatizado evitando su fractu-
ra (5). De acuerdo con la Asociacin Americana de Endodon-
cia, los objetivos principales de la RET son la resolucin de la
periodontitis apical y la eliminacin de los signos y sntomas.
Los objetivos principales son similares a los de un tratamien-
 Instrumentacin Irrigacin Medicacin Irrigacin Provocar PR P/P RF Esponja Barrera
final cogulo colgeno coronal
sanguneo intracoducto
S: 47 MTA: 51
estudios S: 9 estudios S: 9 estudios estudios
N 41 NA O CL: Antibiticos: NaOCI:
No: 14 No: 52 No: 52 Ionmero de
estudios 39 estudios 45 estudios 25 estudios
estudios estudios estudios vidrio:
5 estudios

Mnima: NaOCI + CHX Ca (OH)2: NaOCI + sol.

17 estudios 12 estudios 13 estudios salina:
9 estudios
Antibiticos+
Completa: NaOCI+H2O2: Sol.salina: Ca (OH)2:
Ca (OH)2
2 estudios 4 estudios 7 estudios 5 estudios
4 estudios
No EDTA + sol.
NaOCI+EDTA: CEM cemento:
medicamento: salina:
3 estudios 1 estudio
1 estudio 3 estudios
CHX: Formocresol: Na OCL+CHX
2 estudios 1 estudio 1 estudio
CHX+EDTA:
Na OCL+EDTA:
1 estudio 32. Endodoncia Regenerativa:
1 estudio Anlisis de Protocolos clnicos (60)
NaOCI +
CHX+EDTA: Kontakiotis, E. et al.: JOE Febrero 2015
antibiticos
1 estudio
1 estudio
Figura 1. Regenerative endodontic therapy: A data analysis of clinical protocols (12).

to endodncico no quirrgico. El aumento del grosor de las pare-
des radiculares o el desarrollo radicular, as como obtener una
respuesta positiva al test de vitalidad pulpar, es deseable pero
no esencial para hablar de xito en el tratamiento de RET (6).
Sin embargo, esto no es nuevo, ya en 1961 Ostby observ
en sus experimentos el papel del cogulo sanguneo en la te-
rapia endodncica, que aos ms tarde ha sido la base de las
tcnicas regenerativas (7).
Los protocolos de tratamiento que se estn utilizando hoy
en da para una regeneracin endodncica son muy variables.
No hay un protocolo estndar, pero s una base comn en to-
dos ellos, que son las clulas madre y los scaffolds.
El tamao del foramen apical es el principal factor a tener
en cuenta a la hora de elegir esta tcnica en un diente perma-
nente con necrosis pulpar. El dimetro apical debe ser de 1,1
mm o mayor para permitir que el tejido crezca en el espacio
pulpar sustituyendo al tejido necrosado (8).
Es preciso la preparacin biomecnica del conducto? No.
La instrumentacin ser mnima o ninguna.
Los pasos clave en todo proceso de revascularizacin son:
la desinfeccin, la medicacinantibioterapia, el cogulo, la ba-
rrera entre el cogulo y el material de reconstruccin (ocasio-
nalmente por excesiva hemorragia) y el sellado perfecto de la
cavidad de acceso.
1. Desinfeccin
El desinfectante ms comnmente utilizado en la mayora
de los protocolos clnicos es el hipoclorito de sodio (NaO-
Cl). Aunque existen otros agentes utilizados en menor me-
dida, tales como NaOCL con clorhexidina (CHX), NaOCL con
H2O2,NaOCl con EDTA. CHX, CHX con EDTA (Figura 1).
El xito del proceso reside en el irrigante utilizado as co-
mo en el lavado de este con una solucin salina estril tras su
uso, ya que el hipoclorito de sodio no es biocompatible y pue-
de destruir las clulas madre del tejido pulpar.
Las tcnicas de desinfeccin que se han usado con menor
desbridamiento mecnico (menos limado) han dado un 84% de
cultivos negativos (9).
2. Antibioterapia
En los casos que se presentan en este artculo la medica-
cin utilizada es la descrita por Hoshino, con una pequea
modificacin (Figura 2).
Figura 2.
En el artculo que publicaron Kontakiotis, E.G. et al. en
el Journal of Endod, en febrero de 2015, hacen un anlisis
de los datos de 60 casos de revascularizacin (REPs) publi-
cados entre enero de 1993 y mayo de 2014, analizados y
valorados por tres observadores imparciales y llegan a las
siguientes conclusiones: la curacin de la periodontitis api-
cal; el aumento de grosor y/o alargamiento de las paredes

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gd En portada/Endodoncia
radiculares y, finalmente, recuperar la respuesta positiva a
las pruebas de sensibilidad estn muy relacionadas con el
resultado de la teraputica de regeneracin pulpar. Aaden
que en las REPs hay desarrollo radicular y cierre apical, si
lo comparamos con la apicoformacin con Ca (OH)2 o con la
tcnica de la barrera apical con MTA.
Los tres ncleos en los que se basan las REPs son:
1. Orgenes apropiados de las clulas madre progenitoras.
2. Factores de crecimiento capaces de provocar la diferen-
ciacin de las clulas.
3. Scaffolds o soportes que regulen la diferenciacin celular.
El mayor proveedor de clulas madre son los tejidos pe-
riapicales. Los factores de crecimiento derivan del cogulo
sanguneo del interior del conducto, del plasma rico en pla-
quetas y del acondicionamiento de las superficies dentina-
les con EDTA.
En la mayora de los casos los scaffolds eran, por un la-
do, del cogulo sanguneo intraconducto o, por otro, del plas-
ma rico en plaquetas del paciente.
La eliminacin de bacterias del interior del conducto era
imperativa para la iniciacin de REPs y para la prevencin
de la reinfeccin del conducto radicular, como prerrequisi-
to del xito del tratamiento de endodoncia regenerativa a
largo plazo.
En el primer artculo sobre la REP, las paredes no se ins-
trumentaron mecnicamente con el fin de preservar la vita-
lidad de las clulas madre de los tejidos apicales. El control
de la infeccin en el conducto se obtuvo usando hipoclorito
sdico y agua oxigenada y una mezcla de antibiticos como
medicacin intraconducto. El cierre apical y el engrosamien-
to de las paredes se observ a los 30 meses en un control
radiogrfico (Iwaya, 2001). Desde entonces se han hecho
un gran nmero de estudios clnicos, series y casos, y se
han publicado incluyendo un ancho rango de diferencias en
los protocolos de tratamiento.
La revisin que hacen los autores se realiza con el fin
de analizar los protocolos que se han usado en endodoncia
regenerativa y ver las variaciones en las mtodos clnicos.
Hemos suprimido la minociclina para evitar tinciones en
los dientes tratados.
En estudios recientes se ha visto que, sustituyendo el
propiln glicol por gluconato de clorhexidina al 0,12%, se in-
crementa el efecto antimicrobiano de la pasta.
En otros protocolos se usa como medicacin intracon-
ducto solamente el Ca (OH)2 e incluso este junto con los an-
tibiticos.
3. Cogulo-scaffold
Lo importante que se repite en todos los protocolos que se
usan hoy en da es la formacin de un cogulo a lo largo del
interior del espacio radicular.
La entrada de sangre al interior del conducto permite que
las clulas madre mesenquimales invadan este espacio dan-
do lugar a nuevos tejidos.
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El nuevo tejido que se forma al crecer y estrecharse el es-
pacio del conducto radicular no est formado por un nuevo
tejido pulpar, sino por un tejido conectivo similar al ligamento
periodontal, siendo el engrosamiento de la dentina debido a
la aposicin de un nuevo tejido parecido al cemento (2, 11).
4. Barrera
La creacin de una barrera entre el cogulo y el material con
el que se va a reconstruir el diente es comn en todos los
protocolos de revascularizacin.
Es opcional colocar una membrana de colgeno sobre
el cogulo. Si no se utilizase, habra que esperar al menos
15 minutos para la formacin del cogulo y posterior colo-
cacin del MTA, para evitar que los materiales de restaura-
cin que son citotxicos entren en contacto directo con el
cogulo (12).
LA DIFICULTAD DE OBTURAR EL PICE
ABIERTO, CON PAREDES DBILES Y FINAS
Y UNA PULPA NECRTICA INFECTADA SON
LOS PRINCIPALES RETOS A LOS QUE NOS
ENFRENTAMOS
CASO CLNICO 1 (FIGURAS 3-5)
Revascularizacin de un diente permanente inmaduro con
periodontitis apical.
Nio de 12 aos de edad. Es derivado por su dentista
por presentar un absceso a nivel apical del 11. Hace un ao
sufri un traumatismo. Radiogrficamente presenta una le-
sin apical y pice abierto. Las pruebas trmicas y elctri-
cas son negativas.
Debido a que el diente tiene el pice abierto se habla con
los padres y se intenta hacer una revascularizacin emplean-
do la tcnica descrita por Hoshino.
Comenzamos el tratamiento con el aislamiento de los
incisivos maxilares, para ello utilizamos wedjets y dique de
goma (Hygienic).
Se realiza la cavidad de acceso con fresas redondas # 2
y 4 y endo Z (Dentsply Maillefer, Ballaiges, Suiza) y el dien-
te empieza a drenar, se lava con 20 ml de hipoclorito sdico
al 5,25% activando la solucin con el Endo-Activator System
(Dentsply Tulsa). Lavamos con salino, secamos con puntas
de papel y aplicamos una pasta cremosa de bimix en el ter-
cio coronal de la raz, aproximadamente a 8 mm del cuello
del diente. Sellamos con bolita de algodn y Cavit (Espe)
durante tres semanas siempre y cuando no haya sntomas.
A las tres semanas, el diente est asintomtico. Realiza-
mos la apertura de la cmara, lavamos con suero, secamos
la cmara y aplicamos un adhesivo en las paredes (futura-
bond U de Voco). Una vez que hemos protegido las paredes
de la cmara con el adhesivo para evitar posibles tinciones
gd En portada
Caso clnico 1
Figura 3. Preoperatoria. Figura 4. A los seis meses.
del diente, provocamos el sangrado con una lima de un di-
metro grueso. Esperamos unos minutos a que se forme el
cogulo. Colocamos la barrera de colgeno, en este caso,
hemos colocado Spongostan (previamente lo hemos com-
primido). Ponemos la barrera de MTA, algodn hmedo y se-
llamos con Cavit.
A las tres semanas removemos el Cavit y el algodn h-
medo, comprobamos la consistencia de la barrera creada,
restauramos con Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent) y realiza-
mos una radiografa.
A los seis meses vemos nuevamente al paciente que si-
gue asintomtico y lo derivamos a su dentista para que lo
restaure. La radiografa mostraba la completa resolucin del
rea radiolcida y un incipiente engrosamiento de las pare-
des dentinarias.
Se le cit al ao, pero el paciente no pudo acudir por cam-
bio de residencia. Hasta la fecha, hace dos aos que con-
tina asintomtico.
CASO CLNICO 2 (FIGURAS 6-9)
Revascularizacin de un diente inmaduro permanente con
periodontitis apical y fstula.
Varn de 9 aos de edad. Nos lo remite su dentista por-
que sufri un primer traumatismo hace 5 meses y un segun-
do traumatismo hace 15 das. La madre relata que presen-
ta una fstula en el fondo del vestbulo del 21 desde hace
dos meses.
Las pruebas de vitalidad trmicas y elctricas son nega-
tivas. Radiogrficamente presenta un rea radiolcida a ni-
vel apical y el pice abierto.
Comenzamos con el protocolo escrito por Hoshino pa-
ra realizar una revascularizacin. No ponemos anestesia.
A las tres semanas el paciente est asintomtico y la fs-
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Figura 5. Al ao.
tula ha desaparecido. Continuamos con el protocolo descri-
to anteriormente (vase caso 1).
A las dos semanas cambiamos el Cavit por un Fortex. En
este caso no hemos puesto el composite por no tener muy
claro el pronstico pues el cogulo que hemos conseguido
no sabamos si sera insuficiente y tendramos que repetir
el proceso. Se le cita a las tres semanas y se obtura con
composite. Hacemos controles a los 6 meses, 1 ao y ao
y medio, el diente est asintomtico, no hay radiolucidez y
se empieza a formar una barrera apical.
El xito de este caso se basa en que presenta un diente
funcional y que carece de sntomas.
CASO CLNICO 3 (FIGURAS 10-13)
Revascularizacin de un diente permanente con pice abier-
to y fstula.
Varn de 8 aos. Nos lo remite su dentista por presentar
una fstula en el vestbulo a nivel del 22. A la exploracin no
presenta caries ni fracturas. Lleva tratamiento de ortodoncia.
Ausencia de vitalidad tanto en las pruebas trmicas co-
mo elctricas. Radiogrficamente se ve el rea radiolcida a
nivel apical del 22. Colocamos una punta de gutapercha del
25 a travs de la fstula y nos lleva al pice del 22.
A pesar de no tener un pice muy abierto decidimos in-
tentar una revascularizacin. Ponemos en marcha el proto-
colo clnico que hemos usado en los casos 1 y 2.
En los controles a los 6 meses, 1 ao y ao y medio, la
fstula ha desaparecido, el rea se ha resuelto y el pice se
ha cerrado.
DISCUSIN
En este artculo mostramos tres casos de dientes trauma-
tizados con periodontitis apical a los que hemos aplicado
gd En portada

Caso clnico 2

Figura 6. Preoperatoria. Figura 7. Conductometra. Figura 8. Seis meses. Figura 9. Un ao.

el protocolo descrito por Hoshino para hacer una revascu- apical, ligamento periodontal, pulpa dental, tejidos apicales
larizacin. inflamados, etc. Todas estas clulas tienen un elevado po-
Sin embargo, este trmino crea gran controversia. Provie- tencial de regeneracin y reparacin (13).
ne de la literatura de traumatologa dental y se us en los ini- Hay dos tipos de clulas madre: embrionarias y adultas
cios de los primeros casos de regeneracin endodncica (13). o postnatales.
La revascularizacin del tejido pulpar existente es esen- Las embrionarias pueden dar lugar a 200 tipos de clu-
cial para la continuacin del desarrollo radicular despus del las distintas. Sin embargo, las adultas tienen un poder limi-
trauma (14). Sin embargo, en el proceso intervienen otros tado de diferenciacin. An as estas han sido aisladas y
factores como las clulas madre, los scaffolds y los factores clasificadas como:
de crecimiento. Entramos entonces en el campo de la inge-
niera tisular siendo estos elementos las llaves principales. -csm. de la pulpa dental (PPSC)
-csm. de dientes deciduos humanos exfoliados (SHED)
Clulas madre -csm. del ligamento periodontal (PDLSC)
Las clulas madre mesenquimales se pueden encontrar en -csm. del folculo dental del progenitor (DFPC)
la cavidad oral en muchos compartimentos como la papila -csm. de la papila apical (SCAP)

Caso clnico 3

Figura 10. Preoperatoria. Figura 11. Preoperatoria. Figura 12. Seis meses. Figura 13. Un ao.

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gd En portada
Scaffolds
Son los que proporcionan el andamiaje necesario para la
organizacin celular, vascularizacin proliferacin y diferen-
ciacin.
En la tcnica de Hoshino el scaffold matriz es el pro-
pio cogulo que creamos, sin embargo, hay gran variedad de
matrices, naturales: colgeno, cido hialurnico, chitosan y
chitin; sintticas: ac. polilctico, ac. pliglyclico, fosfato tri-
clcico e hidroxiapatita (15).
Todava hay materiales en estudio que requieren todos
ellos de estudios clnicos e histolgicos para valorar los be-
neficios de estos procedimientos.
Factores de crecimiento
Son protenas que se unen a los receptores celulares y ac-
tan como seales para inducir a la proliferacin celular (16).
En las tcnicas de REP los ms usados son los que se en-
cuentran en las plaquetas y en la dentina.
Las consideraciones clnicas que debemos tener en cuen-
ta en la endodoncia regenerativa son:
-paciente joven.
-necrosis pulpar y pice inmaduro.
-no instrumentar.
-medicacin intraconducto.
-crear cogulo scaffold protenico.
-buen sellado (17).
El consentimiento informado es fundamental.
El tratamiento requiere de dos citas. En la primera aneste-
siamos con articaina con epinefrina 1:100000 (Inibsa Dental
Barcelona) siempre y cuando el diente lo requiera, aislamos,
hacemos apertura, desinfectamos, colocamos la medicacin
en el conducto evitando en todo momento su extrusin y se-
llamos. Pasadas unas tres semanas y en ausencia de snto-
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130 276 | ENERO 2016
EN ESTE ARTCULO PRESENTAMOS TRES
CASOS DE DIENTES TRAUMATIZADOS
CON PERIODONTITIS APICAL A LOS
QUE HEMOS APLICADO EL PROTOCOLO
DESCRITO POR HOSHINO PARA HACER UNA
REVASCULARIZACIN
mas llega la segunda cita. Esta va dirigida a eliminar la me-
dicacin antimicrobiana, crear un scaffold que nos permita
que las clulas madre proliferen en el interior del conducto,
colocar una barrera de MTA y sellar el diente con una obtu-
racin definitiva.
En esta segunda sesin si hubiera que anestesiar lo hara-
mos con anestesia sin vasoconstrictor para favorecer el san-
grado que hemos de provocar para la formacin del cogulo.
Hoy en da con la endodoncia regenerativa se nos permi-
te conservar la denticin permanente que es el objetivo l-
timo de la Endodoncia. Estudios recientes en dientes per-
manentes desarrollados han conseguido, mediante RET, la
resolucin de procesos con periodontitis apical, eliminan-
do los signos y sntomas (6). Tambin se cuestiona el tama-
o del foramen apical (18). Se abre ante nosotros un mun-
do apasionante.
CONCLUSIN
Cuando decidimos hacer una revascularizacin en un diente
inmaduro con pice abierto y necrosis pulpar tenemos que
tener claro el objetivo del procedimiento y este no es otro
que el de devolverle al diente su funcin fisiolgica e inten-
tar conseguir un desarrollo radicular para protegerlo de po-
sibles fracturas.
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