Ruteng, 13 Oktober 2014

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat

Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Di

Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Marieta Nggame,S.Si.,Apt

Tempat, tanggal lahir : Lengko Elar, 19 Maret 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : Universitas Hasanuddin

Tahun Lulusan : 2008

Alamat Rumah : RT 019/RW 005, Karot-Langke Rembong

Alamat Kantor : RSUD Ruteng, Jln. DR.Soetomo No.1, Nekang Ruteng

Nomor HP : 085253025720

E-mail : marietanggame@gmail.com

No. Sertifikat Kompetensi : 15.0070/PP.IAI/IX/2014

Tgl. Sertifikat Kompetensi : 27 September 2014

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijasah Apoteker

b. Foto copy Surat Sumpah/Janji Apoteker
c. Foto copy Sertifikat Kompetensi Profesi yang masih berlaku
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental
e. Surat Pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(Marieta Nggame, S.Si.,Apt)

Tembusan :

1. Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

2. Pengurus Pusat Organisasi