TATA CARA MERUJUK

:SOP/054/UKP.
No. Dokumen
RB /2017
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 31 Maret 2017
Jumlah Halaman : 2

PUSKESMAS dr. ERMA AGUSTIN

KUNIR NIP. 197108282006042021

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/bidan

memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostic penunjang /
terapi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan pengantaran rujukan
sampai di rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor 445/...../427.55.12/ 2017 tentang
jenis jenis Pelayanan di Puskesmas Kunir
4. Referensi -
5. Alat dan 1. Sarung tangan steril/DTT
2. Partus pack
bahan
3. 2 buah kantong plastik
4. 6 buah kasa steril/DTT 44
5. 1 lembar duk steril/kain bersih
6. Selimut bayi (2 buah)
7. Selimut ibu
6. prosedur 1. Petugas VK bersalin menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk
3. Jika keluarga pasien sudah setuju, petugas membuat surat
rujukan
4. Petugas membuat administrasi biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulan bagi pasien umum,gratis bagi pasien
BPJS
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi
6. Petugas menerima pembayaranbagi pasien umum
7. Petugas menghubungi supir ambulan
8. Petugas menghubungi Rumah sakit yang dituju dengan
menjelaskan kondisi pasien
9. Petugas mempersiapkan alat-alat yang harus dibawa ketika
merujuk
10. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan menilai kembali
kondisi pasien sebelum dirujuk
11. Supir menyiapkan ambulan
12. Petugas merujuk pasien dengan BAKSOKU
13. Petugas melakukan serah terima pasien dengan petugasdi
UGD Rumah Sakit tempat rujukan
14. petugas menulis di buku rujukan di rumah sakit
15. setelah selesai, petugas kembali ke puskesmas dan melengkapi
dokumen
16. Petugas mengembalikan peralatan yang dibawa saat merujuk
ketempat penyimpanan alat

7. diagram alir Petugas menyatakan Inform consent Membuat surat

pasien harus dirujuk persiapan rujukan rujukan
 Petugas Petugas menerima Petugas membuat
menghubungi sopir pembayaran rincian administrasi
ambulan biaya untuk px
umum

Petugas Petugas Petugas mempersiapkan

menghubungi RS mempersiapkan alat pasien dan menilai
yang dituju alat yang harus kembali kondisi pasien
menjelaskan kondisi dibawa sebelum dirujuk
pasien

Melakukan serah Petugas merujuk Menyiapkan ambulan

terima pasien di ugd pasien dengan
RS BAKSOKU

Mengembalikan
Petugas menulis di Petugas melengkapi
peralatan yang dibawa
buku rujukan rumah catatan di rekam
untuk merujuk
sakit medis

8. Hal-hal yang Perhatikan adanya indikasi untuk segera di rujuk ke RS yang

perlu berhubungan dengan kegawatan
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruang VK bersalin
2. Ruang KIA
10. Dokumen Rekam medis
Register rawat inap
terkait
Resep
Rujukan eksternal
11. Rekaman Yang
No Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
histori dirubah
perubahan

12. Daftar Tilik

TATA CARA MERUJUK

DAFTAR No. Kode : DT/054/UKP. RB/2017
TILIK Terbitan : 31 Maret 2017
No. Revisi : 00
PUSKESMAS Tanggal Mulai Berlaku : 31 Maret 2017
 KUNIR Jumlah Halaman :2
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas VK bersalin menyatakan pasien perlu
rujukan ?
2 Apakah Petugas menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk ?
4 Apakah Jika keluarga pasien sudah setuju, petugas
membuat surat rujukan ?
5 Apakah Petugas membuat rincian biaya pasien pulang
dan biaya penggunaan ambulan bagi pasien umum ?
6 Apakah Keluarga pasien membayar dan menerima
kwitansi ?
6 Apakah Petugas menerima pembayaran bagi pasien
umum ?
7 Apakah Petugas menghubungi supir ambulan ?
8 Apakah Petugas menghubungi Rumah sakit yang
dituju dengan menjelaskan kondisi pasien?
9 Apakah Petugas mempersiapkan alat-alat yang harus
dibawa ketika merujuk ?
10 Apakah Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan
me?nilai kembali kondisi pasien sebelum dirujuk
11 Apakah
Supir menyiapkan ambulan ?
12 Apakah
Petugas merujuk pasien dengan BAKSOKU ?
13 Apakah
setelah sampai di rumah sakit, petugas melakukan
serah terima dengan petugas UGD Rumah Sakit
tempat rujukan ?
14 Apakah petugas menulis di buku rujukan rumah
sakit ?
15 Apakah setelah selesai, petugas kembali ke
puskesmas dan melengkapi dokumen ?
16 Apakah Petugas mengembalikan peralatan yang
dibawa saat merujuk ketempat penyimpanan alat ?

Jumlah
CR : %.
KUNIR, 2017
Audite Pelaksana / Auditor

(........) (.....................................)