PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO.

RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

FORMULIR TINDAKAN
DO NOT RESUSCITATE (DNR)

DIAGNOSIS : ...................................................................................................................
STATUS RESUSITASI : Ya / Tidak *)

Apakah pasien ini dilakukan resusitasi ? Ya / Tidak *)

Jika jawaban Tidak, alasannya :
a. Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
b. Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.
c. Alasan lain, sebutkan : ................................................................................................

KOMUNIKASI : Ya / Tidak *)
Didiskusikan dengan pasien, Ya / Tidak *) Jika tidak berikan alasan : ............................ ........................
........................................................................................................................................... ........................
Didiskusikan dengan keluarga pasien, Ya / Tidak *) Jika tidak berikan alasan : .....................................
........................................................................................................................................... ........................

Alamat lengkap dokter : .................................................................................................... ........................

Kuala Pembuang, Tanggal............................Jam................

Tandatangan dokter, Tandatangan pasien,

....................................... .....................................
Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

Tanggal Peninjauan Ulang : Tanda Tangan Dokter :

__ / __ / __ DNR berlaku DNR berlaku ..........................
__ / __ / __ DNR berlaku DNR berlaku ..........................
__ / __ / __ DNR berlaku DNR berlaku ..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN MEDIS

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )

1. Tindakan Kedokteran Anastesi Lokal atau Pembiusan Lokal
2. Indikasi Tindakan
3. Tata Cara Menginfiltrasi pada ujung saraf yang akan
diinsisi
4. Tujuan Menghilangkan atau mengurangi sensasi nyeri di
bagian tubuh tertentu
- Terasa tebal atau mati rasa sementara
5. Resiko
- Anastesi gagal karena merasa nyeri
6. Komplikasi Alergi
7. Prognosis Baik
8. Alternatif Consul Dokter Anastesi
9. Lain-lain Ad bonam
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tanda tangan
Dokter............................................................telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya nama:............................................................... Tanda tangan
Hubungan dengan pasien: Pasien Sendiri/ Orang tua/ Anak/ Istri/ Suami/
Saudara/Pengantar *)
Umur:..............................tahun, telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya / diskusi, dan telah memahaminya.
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan pembiusan Anastesi
lokal terhadap:.........................................bernama:................................................
Umur:....................Tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat:.....................................................................................................................
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan lah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscahyaan, melainkan sangat
tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
*) Lingkari yang diperlukan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DAN PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )

1. Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (donor)
Pengertian Tranfusi
ke tubuh orang sakit (pasien)
2. Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap
Jenis Darah
atau hanya komponen darah
3. Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah
Tujuan Tranfusi baik dalam bentuk sel darah maupun komponen-
komponennya
Pemindahan darah selain dapat menolong orang juga
dapat menimbulkan penyulit tergantung pada masing-
4. Resiko
masing individu penerimanya terlebih pada pasien yang
ada riwayat alergi
Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat
terjadi cepat (akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan
5. Komplikasi tranfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat
menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu tubuh
menurun dan beberapa penyakit lainnya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Nama dan Tanda tangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi

(..................................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Nama dan Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya / diskusi, dan telah memahaminya.

(..................................................)
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANFUSI DARAH
Yang bertandatangan dibawah ini, saya nama :...........................................................................................................
Umur ................Tahun, Laki-laki / Perempuan *), alamat ....................................................................................
Dengan ini menyatakan menyetujui untuk dilakukan tranfusi darah.........................................................................
Terhadap saya / ....................... saya*, bernama ......................................................................................................
Umur .................Tahun, laki-laki / Perempuan *), alamat ....................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tranfusi darah tersebut diatas.
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
3. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tranfusi darah yang dianjurkan dokter.

Kuala Pembuang, Tanggal................................Jam..................

Yang menyatakan, Saksi:

(.....................................) (................................................) (...................................................)

Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PERSETUJUAN PERAWATAN INTENSIF (HCU DAN PERISTI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :....................................................................................................................................................
Tgl. Lahir :....................................................................................................................................................
Alamat :....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Sebagai **)

Diri sendiri Orang Tua Suami Isteri

Anak Wali Lainnya :............................................(sebutkan)

Pasien bernama :........................................................................................................................................

Tgl. Lahir :................... / ..................... / ..................... L / P *)
Alamat :.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Ruang :.......................................................................................................................................

Mengetahui bahwa karena penyakit yang diderita, pasien harus dirawat di Unit Perawatan High
Care Unit (HCU). Saya menyadari bahwa sewaktu-waktu mungkin timbul suatu keadaan dimana harus
segera diambil tindakan medik untuk menyelamatkan jiwa pasien. maka dengan ini saya memberikan
persetujuan untuk pengambilan tindakan invasif dan penyelamatan, seperti : Cardiac thump / DC Shock
dan tindakan-tindakan lain yang perlu dilakukan.
Setelah dokter menjelaskan tujuan perawatan di IntensifCareUnit / ICU yang berhubungan
dengan kondisi pasien, maka kami menyetujuinya.

Kuala Pembuang, tanggal.....................Jam..........WIB

Dokter yang memberi penjelasan, Yang memberi persetujuan,

( ....................................................) (...............................................)
Nama Jelas Nama Jelas

*)Coret yang tidak perlu

**) Beri tanda (V) sesuai pilihan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PERNYATAAN PERMINTAAN SECOND OPINION

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . L / P *)

Alamat : ........................

.......................

Nomor Identitas ( KTP/SIM) : ...

Hubungan keluarga: Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/ lainnya*) ...........................dengan :

Nama Pasien : ...............

Tanggal Lahir : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . L / P *)

Alamat : ..............

...............

Ruang : ...................................

Atas seizin Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menyatakan meminta second opinion kepada
dokter................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Kuala Pembuang, Tanggal...........................Jam............WIB

Saksi I Yang Menyatakan

(........................................) (........................................)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi II

(........................................)
Nama & Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PERMOHONAN PELAYANAN SPIRITUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :....................................................................................................................................................
Tgl. Lahir :................................................................., L / P *)
Alamat :....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Untuk :
Diri sendiri Orang Tua Suami Isteri
Anak Lainnya :............................................(sebutkan)

Nama Pasien :........................................................................................................................................

Tgl. Lahir :................... / ..................... / ..................... L / P *)
Alamat :.......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Ruang :.......................................................................................................................................

Agama :...................................................

Dengan ini mohon untuk diberikan pelayanan (bimbingan) spiritual.

Kuala Pembuang, Tanggal...........................Jam............WIB

Yang Melayani Pemohon

(................................................) (....................................................)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

CATATAN RUJUKAN PASIEN

Asal pasien dirawat : Rawat Jalan Rawat Inap

Kepada Yth :
Ts..........................................................................................................................................................
Di RS :.......................................................................................................................................
Alamat :........................................................................................................................................
.......................................................................................No. Tlp:....................................
Nama dan jabatan kontak person yang sudah dihubungi dan siap menerima pasien di RS tujuan :

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirim / rujuk pasien :
Nama :......................................................................................Jenis Kelamin : L / P *)
No. RM :........................................
Tanggal Lahir :.........................................
Alamat :............................................................................................................................................

Alasan dirawat di RSUD Kuala pembuang :

Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Alasan Dirujuk : Ruang rawat penuh Perlu Fasilitas Lebih Baik Permintaan Sendiri
Kasus Polisi
Keterangan :.........................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan selama dirawat (Pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung diagnostic)

Prosedur / tindakan yang sudah dilakukan :

1. Infus :........................................................................................................................................
2. Obat :1.................................................. 2........................................................................
3.................................................. 4........................................................................
3. Tindakan :.......................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

Kondisi pasien saat pindah :

Kesadaran : CM Apatis Delirium Sopor GCS : E :........ M:.......... V:............
Status Nyeri :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Tekanan Darah :................mmHg, Nadi :.................x/mnt, pernafasan :.............x/mnt, suhu :...............c

Penggunaan Oksigen :................/mnt, Cairan Parenteral :................x/mnt, Tranfusi :...................Cc
Penggunaan cateter : ada / tidak, pemakaian ke :.................Tgl:.............................Jam:.....................
Diet :...........................................................................................................................................................
Mobilisasi : Bed Rest Aktif
Edukasi :......................................................................................................................................................

Cara Transportasi :
Ambulan RSUD Kuala pembuang Kendaraan Umum
Kendaraan Pribadi, alasan :...............................................................................................................
Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih,

Kuala Pembuang, Tanggal............................Jam............WIB

Salam sejawat,

(..............................................................)
Tandatangan & Nama Jelas DPJP

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

NO. RM :...............................
Nama Pasien :.................................................................................................................................................
Tanggal lahir :.................................................................................................................................................
Alamat :.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................................................................
Instansi Pengirim :......................................................................Unit :..................................................................
Dokter Pengirim :.................................................................................................................................................
Tanggal Dikirim :.................................................................................................................................................
Dikirim ke instansi :......................................................................Unit :..................................................................
Alasan masuk RS :.................................................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan fisik :..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diagnosis :..................................................................................................................................................
Tindakan yang telah diberikan :...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
Pengobatan yang digunakan :...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kondisi pasien saat diserah terimakan:....................................................................................................................
....................................................................................................................
Dokumen yang dibawakan :......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

............................................., Tanggal..........................Jam..............

Penerima Pasien, Pengirim Pasien,

(................................................) (....................................................)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

FORMULIR PELEPASAN INFORMASI RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................
Tanggal Lahir : ..................................................... L / P *)
Alamat : ........................
.......................
Nomor Identitas ( KTP/SIM) : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/
lainnya*) ................................................... :
Nama Pasien : ...............
Tanggal Lahir : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . L / P *)
Alamat : ..............
...............
Mengijinkan kepada keluarga / wali / orang tersebut namanya dibawah ini untuk mendapatkan informasi
dan data kesehatan saya / istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu/ lainnya *)..............................................................
selama mendapat pelayanan di RSUD Kuala Pembuang.
1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ..........................................................................

Kuala Pembuang, Tanggal..........................Jam..............

Saksi, Yang menyatakan,

(................................................) (....................................................)
Petugas Nama & Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

STATUS AMBULANRSUD KUALA PEMBUANG

IDENTITAS PASIEN
TRIAGE : ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : .......................................
JENIS KASUS : TRAUMA NON TRAUMA
Tgl. Lahir : .............................................
Alamat : ..................................................MASALAH GANGGUAN
Nama Panggilan : ...................................Airway : Ya Tidak.Uraian :.....................................
Jam Berangkat : ......................................
Breathing : Ya Tidak.Uraian :.....................................
Jam Tiba : ................................................
Circulation : Ya Tidak. Uraian : .....................................
TINGKAT KESADARAN KELUHAN UTAMA
(+ riwayat penyakit & alergi)
TD: - Spontan 4 ...........................................................................
Nadi : BUKA - Dengan perintah 3
MATA ...........................................................................
RR : - Rangsang nyeri 2 ...........................................................................
Temp : - Respon negatif 1 ...........................................................................
SpO2: - Orientasi + 5 ...........................................................................
GDS : RESPON - Bingung 4 ...........................................................................
VERBAL - Kata-kata kacau 3 ...........................................................................
- Suara tidak jelas 2 ...........................................................................
- Respon - 1 ...........................................................................
Tanggal : - Penuh perintah 6 ...........................................................................
Petugas : - Lokalisir nyeri 5 ...........................................................................
RESPON - Gerakan kacau 4 ...........................................................................
Tanda Tangan : MOTORIS - Flexi 3 ...........................................................................
- Extensi 2 ...........................................................................
- Respon - 1 ...........................................................................
...........................................................................
URAIAN
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PEMESANAN AMBULAN

Nama Pasien : ............................................................................................

Tgl. Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

No. RM :

Dirawat diruang/Kamar/Kls : ............................................................................................

Diadnosa Medis : ............................................................................................

Agar disiapkan ambulan pada,

Hari/Tanggal : ............................................................................................

Jam : ............................................................................................

Tujuan : ............................................................................................

Alasan/Keperluan/Indikasi rujuk : ............................................................................................

Jenis Ambulan : Ambulan I; Ambulan II; Ambulan III

(Diisi Oleh petugas IGD)

Penerima, Pemesan,

( ................) ( ........................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PENOLAKANMASUK RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
Tgl. Lahir/Kelamin : .......... / . / ............. L/P*).
Alamat : ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Selaku Diri Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya ..................................................*)
Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter RSUD Kuala Pembuang tentang kelainan kesehatan yang
dihadapi sebagai:
Diagnosa Kerja : . *)

Dan menyadari pula bahwa pilihan utama terbaik untuk pertolongan / penyembuhannya ialah melalui perawatan di
Rumah Sakit.
Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan perawatan di RSUD Kuala Pembuang, walaupun sudah
dijelaskan ulang tentang akibat penolakan ini yang dapat menyebabkan semakin beratnya kelainan tersebut, bahkan
akibat kematianpasien :

Nama Lengkap : ..................................................................................................................................

Tgl. Lahir/Kelamin : ........... / / . L/P *).
Alamat Lengkap : ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No. Rekam Medis :
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala risiko penolakan perawatan di Rumah Sakit yang
diperlukan diatas, namun demikian masih mengharapkan upaya lain yang dapat dilakukan pada keadaan terbatas ini.

Kuala Pembuang, Tanggal Bulan Tahun

Saksi-saksi: Yang memberi persetujuan,

1. ..................................................................

(....................................................)
(................................................)
Nama jelas & Tanda tangan
Nama jelas & Tanda tangan
Dokter yang memberi penjelasan,
2. ..................................................................

(................................................) (....................................................)
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PERNYATAAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN TINDAK MEDIK

PADA PASIEN TIDAK SADARTANPA PENGANTAR KELUARGA TERDEKAT

Dengan memperhatikan semua tanda dan gejala yang dijumpai pada saat ini atas diri pasien RSUD Kuala
Pembuang:
Nama : ..................................................................................................................................
Tgl. Lahir : ............ / / L/P*)
Alamat : ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No Identitas (KTP/SIM) : ..................................................................................................................................
Dirawat di : ..................................................................................................................................
Nomor Rekam Medis :
Dengan pertimbangan Ilmu Kedokteran, Etik Profesi Kedokteran dan dengan mengingat Sumpah Dokter, kami
menyatakan sesungguhnya pada :
Hari : . Tgl. : Bulan : Tahun : Jam : ..
1. Pasien tersebut dalam keadaan gawat darurat yang perlu tindak medik segera untuk penyelamatan jiwa atau
penundaan tindak medik akan membahayakan pasien ; dan
2. Pasien tersebut dalam keadaan tidak sadar (tidak mampu menerima penjelasan tentang keadaan medik yang
dihadapi ataupun memutuskan sesuatu terhadap diriny)a ; dan
3. Pasien tersebut tidak disertai pendamping yang tercakup dalam urutan keluarga terdekat yang berwenang
memberi persetujuan / ijin tindak medik atas dirinya ; dan
4. Memutuskan untuk melakukan segala tindak medik tanpa menunggu persetujuan pasien untuk itu, seperti
ketentuan dalam Standar Profesi di RSUD Kuala Pembuang
(PER. MEMKES. NO. 585 / MENKES / PER / IX / 1989, tanggal 4 September 1989)
Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi dokumen di RSUD Kuala Pembuang dan sebagai bukti kesungguhan
kami daalm menunaikan tugas melakukan upaya terbaik dalam pertolongan pasien dengan :

Diagnosis Kerja **) : ....................................................................................................................................

Tindakan Medik **) : .....................................................................................................................................

Kuala Pembuang, Tgl. . Bulan . Tahun

Perawat, Dokter,

...
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

Mengetahui,
Direktur RSUD Kuala Pembuang,

..
Tanda Tangan & Nama Jelas

*) Lingkari yang diperlukan / isi lainnya.

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

RENCANA PERAWATAN KIA DIRUMAH

(DISCHARGE PLANNING)

Tanggal :
Jam :
Masalah Keperawatan yang perlu tindak lanjut
1.
2.
3.
4.
5.
Penyuluhan kesehatan yang diberikan :

Cara pemberian makan/minum Pengaturan Diet ........................................................................................

Perawatan lukaCara dan tujuan pemberian obat Oral/injeksi/tetes/oles/supositoria
Cara batuk efektif Cara melakukan teknik relaksasi
Cara melakukan aktivitas bertahap Cara melakukan latihan ROM aktif/pasif
Cara pengenceran dan pemberian susu Cara memandikan bayi
Cara perawatan payudara Cara merawat tali pusat
Cara penggunaan alat bantu Tanda kegawatan pada pasien dan penatalaksanaan dirumah
Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan Ya Tidak
Setelah diberikan penyuluhan pasien / keluarga mampu menjelaskan kembali/ mendemonstrasikan :
.........................................................................................................................................................................................
Mencocokan nama dan nomor gelang ibu dan bayi Ya Tidak
Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokkan Ya Tidak
Obat obatan yang dibawakan pulang :
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Surat yang dibawakan pulang : Surat Istirahat Surat rujukan / jawan rujukan
Surat Kontrol Surat tanda bukti selesai adminitrasi
Lain lain
Pulang Ke alamat : ..........................................................................................................................................
Nama Penjemput : ..........................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..........................................................................................................................................

Kuala Pembuang, ............................................

Pasien / Keluarga Kepala Ruangan

(.....................................................) (........................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

DOKUMEN MEDIS TRANFUSI DARAH

(Satu Seri Dalam 24 Jam Menggunakan Satu Lembaran)

No. RM : Ruang :

Nama : ............................................................. Tgl. Lhr : ............../ ............../ ..............

Lk/Pr.*)

Alamat : ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Berat badan : ............... kg

Gol. Darah : ...............

Diagnosis : ................................................................................................................................................

Indikasi : ................................................................................................................................................

Unit ke 1 2 3 4 5 6
Tanggal
Jenis Tranfusi :
(WB, PRC, TC, FFP)
No. Seri Tranfusi
Jam Mulai
Jam Selesai
Waktu Tranfusi :
(Pre Op, Durante OP, Pos Op, Non Op)
Reaksi Silang : Mayor
Minor
Obat : Pra Tranfusi
Post Tranfusi
Tekanan Darah : Pra Tranfusi
Post Tranfusi
Suhu : Pra Tranfusi
Post Tranfusi
Hb : Pra Tranfusi
Post Tranfusi
Reaksi Trafusi :
(Demam, Menggigil, Alergi, Hemolitik, Overload,
Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . .)

Dokter yang menetapkan tranfusi

(.........................)
Nama & Tanda Tangan

*) Lingkari Sesuai Pilihan

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

ASESSMEN TAHAP TERMINAL

Nama : Tgl. Lahir :

Agama : Islam Kristen Hindu Buhda Konghucu
Diagnosa Medis :... ..................................................................
Diagnosa keperawatan :
Kehilangan Terminal
Kecemasan Nyeri & lain lain .....................................................
Pernafasan :
Normal Upnoe Orthopnoe Dispnoe Kosmaul
Suara nafas tambahan = Sesak nafas (RR X/Mnt)
Batuk Berdahak, Warna = ......................................... `
Kering
Alat bantu nafas : Respirator Epap Jekson Rest
Kardio Vascular =
Irama jantung Reguler Irreguler
Akral Dindin Hangat Sianosis
Pulsasi/ Nadi ...........................X/ Menit Kecil Penuh Tidak
penuh
CVP .........................................
Tekanan darah .......................... / mmHg S = ............................................ 0C
Persyaratan :
GCS : ................................ AVPU Alart Verbal Pain Unrespon
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Supor Koma
ICP = Pupil ......................... Muntah proyektil
Incontinensia alvi ada tidak
Incontinensia urine ada tidak
Balance cairan masuk ....................................... Cc keluar ........................................ cc / 24 jam
Musculoskeletal / ingumen :
. Kemampuan gerak sandi
. Warna kulit Normal Icterus Kebiruan Ruam
Pusat Lebam Lain lain ....................
. Edema Tidak Anasarea Extremitas Bawah
Mata Extremitas Atas
. Decubitus Tidak ada
Ada tempat ........................................................... 1, 2, 3
. Luka Tidak ada
Ada tempat ............................................................ Luas .............................cm
. Kontraktur Tidak ada
Ada di bagian .......................................................
. Fraktur Tidak ada
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

Ada di bagian ........................................................

Pencernaan Mual Muntah Anoreaksi NGT, Lain lain
Pengkajian psikologis
Gelisah Pandangan kosong Kecemasan
Depresi Nyeri, Skala Putus asa Rasa bersalah/
Pengampunan
Bila terjadi gangguan psikologis faktor predisposisi
Faktor presipitasi .............................................................................................................................................................
Faktor pendukung yang membangkitkan motivasi .........................................................................................................
Keluarga Suami/ Istri Orang tua
Anak Lain lain

Lingkungan rumah yang memadai bila diperlukan perawatan di rumah

Kesiapan Keluarga Siap Kurang siap Tidak siap

Pelayanan yang dirujuk / dibawakan pulang pasien

Soude / NGT Injeksi
Cateter Infus
O2 Coller Brace
Tracheostomy Colostomi
Ekternal Fixasi Lain lain
Dukungan fasilitas kesehatan yang terdekat
Dokter praktik pribadi RS. Swasta
Perawat Puskesmas
Klinik Profesi Kesehatan lain . . . . . . . . . .
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

ASESMEN KRITIS
Diisi oleh perawat
PERNAFASAN Pemeriksaan fisik : Teratur Tidak teratur
(BREATH) Suara nafas tambahan : Ronchi Wheezing Stridor Crackles Lain-lain: . . .
Sesak nafas : Tidak Ya
Batuk : Tidak Ya , Produktif : Tidak Ya
Sputum : Warna : . . . . . . . . .Jumlah : . . . . . . .Bau : . . . . . . . .Jenis : . . . . .
Alat bantu nafas : Tidak Ya, jenis : . . . . . . . .
Ventilator mode : . . .. .TV : . . . . .I:E . . . . . .Pinsp . . . . .Psupp . . . . .PEEP.........
f : . . . . . . .FiO2 : . . . . . . .%, SpO2 . . . . . . . .%
KARDIOVASKULER Irama jantung : Reguler Irreguler
(BLOOD) Akral : Hangat Dingin Kering Basah Merah Pucat
Pulsasi : Sangat Kuat Kuat, Teraba Lemah, Teraba
Hilang Timbul Tidak Teraba
Perdarahan : Tidak Ada, Lokasi : . . . . . . . . . . .
CVC : Tidak Ada Ada , CVP : . . . . . . . . .cmH2O
Tensi : . . . . . . mmHg, MAP . . . ... mmHg, HR . . . . .x/m, Suhu . . . . 0C
Lain-lain : ...........
PERSYARAFAN GCS : Eye : . .. . verbal : . ... . motorik, . . . . total : . . . . kesadaran : . . .
(BRAIN) ICP : . . . . . . . . . .cmH2O
Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala muntah proyektil
Konjungtiva
Lain-lain : Anemis kemerahan normal
: ............
PERKEMIHAN Kebersihan area genetal : Bersih kotor
(BLADDER) Jumlah cairan masuk
BAK : . . . . . . . . . . . . cc/ hari
Produksi urine : Spontan dower chateter
: Jumlah . . . . . . . . . . .cc/jam, warna : . . . . . . . . . .Bau : . . . . . . . .
PENCERNAAN Nafsu makan : Baik Anoreksia / menurun
(BOWEL) NGT : Ya tidak Sonde : ....cc jumlah : . .. ..cc Retensi : .. ..cc
Porsi makan : Habis tidak
Minum : . . . . . . . . . . . . .cc/hari, jenis : . . . . . . . . .
Mulut : Bersih kotor Bau
Mual : Ya tidak, Muntah : Ya Tidak
BAB : . . . . . . . . .x/hari, teratur : Ya Tidak
Konsistensi : Bau : . . . . . . . . . . . . . . . . .Warna : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lain-lain : ......................
TULANG Kemampuan gerak sendi : Bebas terbatas
(BONE) Nyeri otot / tulang : Tidak ada, lokasi : . . . . . . . . . . . .
Gerak : Tidak Alat bantu
Warna kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan pucat
Oedema : Tidak ada , lokasi : . . . . . . . . . . . .
Turgor : Baik < 1* Buruk > 1*
Dekubitus / luka / lesi : Tidak ada , lokasi : . . . . . . . . . . . .
Oedema : Tidak ada , lokasi : . . . . . . . . . . . .
Kekuatan otot :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ........................................................................*)

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )

1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tatacara

6. Tujuan

7. Resiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10 Alternatif & Resiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Nama dan Tanda tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Dokter / Petugas *)

(.......................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Nama dan Tanda tangan
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya / diskusi, dan telah memahaminya.

(.......................................)
*) Isi sesuai tindakan yang akan dijelaskan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya nama :............................................................................................
Umur ................Tahun, Laki-laki / Perempuan *), alamat .....................................................................
.......................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan menyetujui untuk dilakukan tindakan..................................................................
Terhadap saya / ....................... saya*), bernama .....................................................................................
Umur .................Tahun, laki-laki / Perempuan *), alamat .....................................................................
.......................................................................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan tersebut diatas.
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter / petugas.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri untuk dilakukan tindakan..........................................
yang dianjurkan dokter.

Kuala Pembuang, Tanggal.........................Jam..............

Petugas, Saksi, Yang Menyatakan,

(...........................................) (................................................) (...................................................)

Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas Ttd & nama jelas

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN NO. RM :
RSUD KUALA PEMBUANG
Jl. A. Yani No.30 Kuala Pembuang 74211 Kalimantan Tengah
Telepon. (0538) 21017 Faximile. (0538) 21566 NO.REGISTER : ........................................................................
RUANG : ..................................KELAS :.....................
NAMA : .......................................................... L / P ALAMAT : ........................................................................
TGL. LAHIR : .................................... (.......... Thn / Bln)

DAFTAR MASALAH
Masalah
Tanggal
No. MASALAH
ditemukan Selesai Terkontrol
Tetap
(tgl) (tgl)

10

11

12