STANDARD

PELAYANAN MEDIS
KESEHATAN ANAK

TUMBUH KEMBANG PEDIATRI SOSIAL

 PENILAIAN PERTUMBUHAN

Pertumbuhan merupakan indicator penting dalam menilai status kesehatananak, karena dapat
mempengaruhi kualitas hidup anak, oleh sebab itu pertumbuhan perlu dipantau secara berkala.
Pertumbuhasn adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler,berarti
bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau keseluruhan.
Pemeriksaan dan pengukuran pertumbuhan dapat dilakukan denagan berbagai cara, yaitu secara
klinis yang dilakukan dalam pelayanan medis maupunsecara antropometris. Pemeriksaan secara
klinisbertujuan untuk membuat diagnosis tentang pertumbuhan dan status gizi anak dalam keadaan sehat
maupun sakit. Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan
laboratorium,radiologi,serta antropometri. Pada saat ini terdapat beberapa baku antropometri, berikut
dibawah ini merupakan langkah langkah menilai pertumbuhan mengungunakan baku NXHS tahun 2000
yang kemudian ditampilkan oleh CDC sehingga dikenal sebagai kurva pertumbuhan CDC 2000.

LANGKAH PERSIAPAN
A. Alat ukur
Timbangan berat badan
Ukuran panjang/tinggi badan Beam balance untuk anak kurang dari 2 tahun, setelah umur
tersebut digunakan tmbangan injak atau elektrinic.
Pita ukur lingkar kepala menggunakan pita ukur lingkar kepala yang tidak melar.
B. Kurva standart pertumbuhan dari CDC 2000

LANGKAH PELAKSANAAN
1. Prosedur Pengukuran Berta Bayi
a. Dilakukan oleh 2 orang , yaitu orang pertama mengukur berat bayi smbil menjaga agar tidak
jatuh dan orang oerang ke-dua mencatat hasil pengukuran.
b. Bayi dalam keadaan tanpa pakaian atau hanya menggunakan popok yang kering.
c. Tempatkan bayi ditengah alat timbangan
d. Lakukan pembacaan dengan ketelitian 0,01 kg.
2. Prosedur Pengukuran Panjang Bayi
a. Bayi hanya mengugunakan popok. Sepatu dan hiasan kepala harus dibuka.
b. Bayi diletakan di tengah alat pengukur.
c. Dilakukan 2 orang, yaitu orang pertama memengang kepala bayi agar menempel pada ujung
papan ukur yang tidak dapat digeser, posisi kepala lurus dangan pandangan vertical ke atas
 dalam Frankfot\rt horizontal plane. Orang ke-Dua meluruskan kedua tungkainya dengan
telapak kaki menempel pada papan pengukur yang dapat digeser.
d. Lakukan pembacaan dengan ketelitian 0,1 cm.
3. Prosedur pengukuran lingkar kepala
a. Topi, Hiasan rambut, atau hiasan lainnya yang akan mengganggu pengukuran harus dilepas.
b. Bayi lebih nyaman dalam dekapan orang tua.
c. Ukuran lingkar kepala atau lingkar occipital-frontal yaitu lingkaran kepala terbesar melalui
belakang kepala(occiput) dan sebela atas alis mata.
d. Lakukan pembacaan dengan ketelitian 0,1 cm.
4. Prosedur Pengukuran Barat Anak/Remaja
a. Timbangan sebainya diletakkan pada ruangan tertutup.
b. Pakaian dilepaskan, hanya menggunakan pakaian dalam saja.
c. Anak/remaja berdiri tegak di tengah alat timbangan.
d. Lakukan pembacaan dengan ketelitian 0,01 kg.
5. Prosedur Pengukurang Tingi Badan Anak/Remaja
a. Anak/remaja dengan berdiri tegak menempel pada alat stadiometer tanpa alas kaki.
b. Hiasan di kepala dilepas.
c. Pandangan lurus kedepan.
d. Anak diintuksikan untuk menarik nafas dalam-dalam.
e. Mata pengukur sejajar dengan puncak kepala.
f. Geser alat ukur ke bawah hingga sedikit menekan kepala.
g. Lakukan pembacaan dengan ketelitian 0,1 cm.

LANGKAH PENILAIAN
A. Hitung umur anak
Cara menghitung umur anak adalah dengan cara mengurangi tanggal pemeriksaan terhadap
tanggal lahir.
Contoh:
Tanggal pemeriksaan 10 Mei 2004 : 2004 05 10
Tanggal Lahir 25 Juni 2002 : 2002 06 23
Umur kronologis : 1 10 17

Umur kronologis anak adalah 1 tahun, 10 bulan 17 hari dan diplot sebagai 221/2 bulan.
 Menghitung umur anak yang lahir premature
Untuk bayi premature, dalam mengukur berat dan panjang badan serta lingkar kepala harus
digunakan umur koreksi sampai anak berusia 2 tahun. Untuk bayi premature dengan berat kurang
dari 1000 gram, umur koreksi digunakan sampai anak berusia 3 tahun. Cara menghitung umur
koreksi adalah dengan cara mengurangi umur kronologis terhadap jumlah minggu premature.

Contoh :
Bayi ani lahir pada tanggal 20 Desember 2002, lahir dengan umur gestasi 33 minggu, dengan
berat langsung 2000 gram

Tanggal pemeriksaan 5 Juli 2004 : 2004 07 05

Tanggal lahir 20 Desember 2002 : 2002 12 20
Umur kronologis : 1 06 15
Prematur 7 minggu : 01 21
Umur koreksi :` 1 04 24

Umur anak adalah 1 tahun, 4 bulan, 24 hari dan diplot pada 161/2 bulan.

B. Plot ke dalam kurva pertumbuhan CDC 2000

Gunakan kurva pertumbuhan berdasarkan umur, tinggi, berat, lingkaran kepala dan jenis kelamin
sesuai dengan kebutuhan,

C. Nilai hasil pertumbuhan

Dalam menilai pertumbuhan diperlukan beberapa kali pengukuran untuk melihat arah
pertumbuhan. Pada neonates pengukuran sebaiknya pengukuran dilakukan pada minggu pertama,
ke-2 dan ke-4, selanjutnya dianjurkan melakukan pengukuran antropometri satu kali setiap bulan.
Berikut dibawah ini beberapa kreteria yang digunakan untuk menilai adanya masalah dalam
pertumbuhan.
 PENILAIAN PERKEMBANGAN

Perkembangan anak menggambarkan peningkatan kematangan fungsi individu, dan

merupakanindikator penting dalam menilai kualitas hidup anak. Oleh karena itu perkembangan anak
harus dipantau secara berkala. Bayi atau anak dengan resiko tinggi terjadinya penyimpangan
perkembangan perlu mendapat prioritas, antara lain bayi premature, berat lahir rendah, bayi dengan
riwayat asfiksia, hiperbilirubinema, infeksi interapartum, ibu diabetes mellitus, gemelli,dll.
Dokter anak sedikitnya harus mengetahui skrining perkembangan dengan metode denver II.

LANGKAH PERSIAPAN
Formulir Denver II
Alat-alat
Benang
Kismis
Kerincingan dengan gagang yang kecil
Balok-balok berwarna luas 10 inci
Botol kaca kecil dengan lubang 5/8 inci
Bel kecil
Bola kecil
Bola tenis
Pinsil merah
Boneka kecil dengan botol susu
Cangkir plastic dengan gagang/pengangn
Kertas kosong

LANGKAH PELAKSANAAN
Deteksi dini penyimpangan perkembangan anak umuar<6 th berisi 125 gugus tugas yang disusun
dalam formulir menjadi 4 sendok untuk menjaring fungsi-fungsi berikut:
1. Personal social (social personal)
Penyesuaian diri dengan masyarakat dan perhatian terhadap kebutuhan perorangan
2. Fine motor adaptive (motorik halus adaptif)
Koordinasi mata tangan, memainkan dan menggunakan benda-benda kecil
 3. Language (bahasa)
Mendengar, mengerti dan menggunakan bahasa.
4. Gross motor (motorik kasar)
Duduk, jalan, melompat dan gerakan umum otot besar
Pencatatan hasil
1. Koreksi factor prematuritas. Tarik garis umum dari garis paling atas ke bawah dan cantumkan
tanggal pemeriksaan pada ujung atas garis umur.
2. Semua ujicoba untuk tiap sector dimulai dengan ujicoba yang terletak di sebelah kiri garis umur,
kemudian dilanjutkan sampai ke kanan garis umur
3. Pada tiap sector dilakukan minimal 3 uji coba terdekat disebelah kiri garis umur serta setiap uji
coba yang dilalui garis umur
4. Bila anak tidak mampu untuk melakukan salah satu uji coba pada langkah ke-3
(gagal;menolak;tidak ada kesempatan) lakukan uji coba tambahan ke sebelah kiri pada
sector yang sama sampai anak dapatlewat 3 ujicoba.
Skor penilaian
Skor dari tiap ujicoba ditulis pada kotak segi empat. Ujicoba dekat tanda garis 50%
P : pass/lewat. Anak melekukan uji coba dengan baik, atau ibu/ pengasuh anak member laporan
(tempat/dapat dipercaya bahwa anak dapat melakukannya)
F : Fail/Gagal. Anak tidak dapat melakukan uji coba dengan baik, atau ibu/pengasuh anak member
laporan (tempat) bahwa anak tidak dapat malakukandengan baik
No : No opportunity/ tidak ada kesempatan. Anak tidak mempunyai kesempatan untuk melakukan uji
coba karena ada hambatan. Skor ini hanya boleh dipakai pada ujicoba dengan tanda R.
R : Refusal/menolak. Anak menolak untuk melakukan ujicoba penolakan dapat di dikurangi dengan
mengatakan kepada anak apa yang harus dilakukan, atau menanyakan kepada anak apakah ia
dapat melakukannya(ujicoba yang dilaporkan oleh ibu/pengasuh anak tidak diskor sebagai
penolakan).
Interprestasi Penilaian individual
1. Lebih(advanced)
Bilamana seorang anak lewat pada ujicoba yang terletak disebelah kanan garis umur, maka
dinyatakan bahwa perkembangan anak lebih pada ujicoba tersebut.
2. Normal
Bila seorang anak gagal atau menolak melakukan ujicoba disebelah kanan garis umur
3. Caution/Pringatan
 Bila seorang anak gagal atau menolak ujicoba yang dilalui garis umur terletak pada atau antara
persentil ke-75 dan 90
4. Delay/keterlampbatan
Bila seorang anak gagal atau menolak melakukan ujicoba yang seluruhnya terletak di sebelah kiri
garis umur
5. No opportunity/tidak ada kesempatan
Ujicoba yang dilaporkan orang tua
Inter Denver II
Normal
Bila tidak ada keterlambatan dan atau paling banyak satu caution. Lakukan ulang pada kontol
berikutnya.
Suspek
Bila didapatkan 2 peringatan dan/atau 1 keterlambatan. Lakukan uji ulang dalam 1-2 minggu
untuk menghilangkan factor sesaat seperti rasa takut, keadaan sakit atau kelelahan.
Tidak dapat diuji
Bila ada skor menolak pada 1 uji coba yang terletak disebelah kiri garis umur atau menolak
pada > 1 uji coba yang ditembus garis umur pada daerah 75-90%.
Uji ulang dalam 1-2 minggu
Bila pada uji ulang didapat hasil yang mencurigakan atau tidak dapat diuji, maka pikiran untuk
merujuk anak tersebut.
 RETARDASI MENTAL (RM)

PENGERTIAN :
Retardasi mental (RM) merupakan masalah dunia terutama di Negara berkembang. Diperkirakan
hamper 3% populasi mempunyai IQ<70 dan 0,3% dari populasi mengalami RM yang berat.
Menurut AAMD (American Association for Mental Deficienncy) RM didefenisikan sebagai suatu
keadaan di mana inteligensi umum berfungsi di bawah rata-rata ,bermula dari masa perkembangan,
disertai gangguan tingkah laku penyesuaian. Sedangkan menurut ICD10(internasional Code of Diseases),
RM adalah perkembangan mental yang berhenti atau tidak lengkap, terutama ditandai dengan adanya
hendaya(impairment) keterampilan (skills) selama masa perkembangan, sehinggah berpengaruh pada
sebuah aspek inteligensi, yaitu kemampuan koknitif, bahasa motorik,dan social.
Diagnostic and Statistic Manual edisi IV (DSM-IV) mengidentifikasikan RM sebagai:
Fungsi intelektual yang berada di bawah rata-rata,dengan IQmrata-rat 70 atau kurang.
Terdapat deficit atau gangguan fungsi adaptif pada minimal 2 area: komunikasi, perawatan diri
sendiri,hidup berkeluarga,kemampuan social/interpersional,kemampuan
bermasyarakat,kemampuan akademik fungsional dan perkerjaan.
Timbul sebelum umur 18 tahun.

ETIOLOGI
Disfungsi otak merupakan dasar dari retardasi mental,tetapi sebanyak 30-50% kasus RM tidak
dapat diidentifikasi penyebabnya, biasanya merupakan campuran factor bawaan, lingkungan atau
sosiokultural. Berbagai penyebab RM biasa dikelompokkan sebagai berikut:
Selama Kehamilan
Kelainan bawaan: Kelainan kromosom, sindrom Down, dll.
Kelainan genetic (single gene dan polygenic),seperti tuberous sclerosis, penyakit-penyakit
metabolic, Fragile-X syndrome dll.
Didapat: Ganguan pertumbuhan janin di dalam kandungan, seperti infeksi, keracunan,insufisiensi
placenta.
Perinatal
Prematuritas, infeksi perinatal, asfiksia, enselofalopati hipoksik-iskemik, trauma lahir,
hipoglikemia.
Setelah persalinan
 Hiperbilirubinemia, infeksi, trauma berat pada kepala atau susunan saraf
pusat,neurotoksin(misalnya tembaga lend poisoning), CVA (cerebrovascular accident), anoksia
serebri, keganasan susunan saraf pusat, gangguan metabolic, gizi buruk,kelainan hormonal
(misalnya hipotiriid).
Masalah psikososial
Seperti penyakit kejiwaan atau penyakit kronis lain pada ibu, kemiskinan, malnutrisi,
peniksaan(abuse), penelantaran,dll.
Interaksi berbagai factor bawaan, didapat dan lingkungan.
Kebanyakan anak RM berasal dari golongan social ekonomi rendah. Kurangnya stimulasi dari
lingkunaganya secara bertahap menurunkan IQ pada saat terjadinyamaturasi. Keadaan social
ekonomi yang rendah juga berperan dalam adanya penyebab organic retardaksi mental, seperti
kurang gizi.

PATOFISIOLOGI
RM merupakan manifestasi dari kelainan fungsional sistem saraf pusat(SSP). Malformasi SSP
yang terlihat secara visual ditemukan pada 10-15% kasus ; malformasi yang sering ditemuka antara lain
mikrosefal dan defek neural tube.

KLASIFIKASI
ICD10 dan DSM-IV menggunakan skor IQ dalam mengklasifikasikan tingkat RM.
Klasifikasi lain dari RM adalah :
1. Retardasi mental patologis, gangguan mental berat (IQ kurang dari 20), idiot dan imbesil (IQ 20-45),
kelompok ini sering disertai dengan deficit neurologic lain.
2. Retardasi mental subkultural, fisiologik atau familial, biasanya gangguan mental tidak begitu berat,
imbesil ringan atau pikiran lemah (feeble minded) dengan IQ 45-70. Orang tua dan saudara sering sub-
normal dengan tingkatan yang berbeda.

GEJALA KLINIS
Gejala-gejala yang ditemukan pada RM mencakup :
1. Keterlambatan berbahasa.
2. Keterlambatan gerakan motorik halus dan gangguan adaptasi (toileting, kemampuan bermain)
3. Keterlambatan perkembangan motorik kasar, jarang ditemui, kecuali kalau RM disertai dengan kondisi
lain, seperti palsi serebral.
4. Gangguan perilaku, inatensi, hiperaktifitas, kecemasan, depresi, gangguan tidur dan gerakan
stereotipik.

KRITERIA DIAGNOSIS
1. Terdapat kendala perilaku adaptif social (kemampuan untuk mandiri).
2. Gejala imbul pada umur yang kurang dari 18 tahun.
3. Fungsi intelektual kurang dari normal (IQ < 70).

EVALUASI
Anamnesis yang dilakukan harus mencakup factor risiko bagi retardasi mental, diantaranya :
1. Faktor ibu : usia ibu waktu melahirkan ( < 20 tahun atau > 40 tahun), hubungan darah/ keluarga yang
dekat antara suami-istri.
2. Faktor perinatal.
3. Faktor neonatal.
Prevalensi RM meningkat pada anak dengan kelainan kejang ( seizure disorder), mikrosefal,
makrosefal, riwayat gagal tumbuh intrauterine ataupun postnatal, prematuritas dari kelainan congenital.
Bila dicurigai RM, perlu dievaluasi keadaan motorik, persepsi dan kemampuan kognitif.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik. Dilakukan pengukuran semua parameter pertumbuhan.
Penilaian perkembangan.
Untuk diagnosis keterlambatan perkembangan, perlu dilakukan pemeriksaan lengkap, termasuk
penilaian kognitif dan uji psikologis. Bisa dilakukan berbagai uji perkembangan seperti Uji Denver II,
Capute Scales, Slosson Intelligence Test, Bayley Scales for Intant Development, Stanfort-Binet
Intelligence Scale, Wechsler Prescholl and Primary Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R),
Wechsler Intelligence Scale for Children-III dan Vineland AdaptiveBehaviour Scales.
Evaluasi neuropsikologik mencakup kemampuan anak memecahkan problem verbal dan non verbal,
adaptasi social. RM sering disertai dengan kerusakan otak fokal atau luas dan sering disertai dengan
kelainan susunan saraf pusat lainnya. Palsi selebral, epilepsi, gangguan visus dan pendengaran lebih
sering dijumpai pada penyandang RM dibandingkan dengan populasi umum.
Pemeriksaan neurologic, mencakup lingkar kepala, tonus, kekuatan dan koordinasi otot, reflex-refleks
tendon dalam, refleks-refleks primitif, ataksia serta adanya gerakan-gerakan abnormal seperti distonia
atau atetosis.
 Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan tergantung dari penyebab, seperti pemeriksaan kromosom
(karyotype), EEG, CT-Scan atau MRI, titer virus untuk infeksi congenital, asam urat serum, laktat dan
piruvat darah, seng serum, logam berat, serum tembaga dan seruloplasmin, serum asam amino, plasma
ammonia (tergantung kebutuhan).

LANGKAH PROMOTIF/ PREVENTIF

Upaya preventif antara lain :
Konseling genetik sebelum menikah.
Menghindari faktor etiologi penyebab MR.
Membersihkan perlindungan spesifik terhadap penyakit tertentu (imunisasi).
Meningkatkan kesehatan dengan memberikan gizi yang baik, mengajarkan cara hidup sehat,
memberikan stimulasi pada bayi.
Mendeteksi penyakit sedini mungkin diagnosis dini PKU dan hipotiroid (kalau ada), untuk mencegah
kerusakan lebih lanjut).

TERAPI
Penatalaksanaan anak dengan RM bersifat multidimensi dan sangat individual. Sebaiknya dibuat
suatu rancangam strategi pendekatan bagi setiap anak untuk mengembangkan potensi anak seoptimal
mungkin. Untuk optimalisasi, di samping penerangan kepada orang tua, juga diperlukan pengertian dari
anggota keluarga lainnya, agar anak tidak diejek dan dikucilkan.
Demikian juga kepada masyarakat sekitarnya, penerangan tentang RM diperlukan agar anak bisa
diterima dengan wajar, dapat memberikan perlindungan dan pada waktu yang bersamaan dapat pula
member kesempatan baginya untuk berfungsi secara optimal, sesuai dengan kemampuannya.

Perawatan umum
1. Meningkatkan kesehatan dengan memberikan gizi yang baik, mengajarkan cara hidup sehat.
2. Memberikan perlindungan terhadap penyakit (imunisasi).
3. Mendeteksi penyakit sedini mungkin.
4. Diagnosis dini PKU dan hipotiroid (kalau ada), untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
5. Koreksi defek sensoris, kemudian dilakukan stimulasi sini (stimulasi sensoris, terapi wicara)

Terapi Medikamentosa
Pemberian neurotropik, vitamin masih controversial.
 Pemberian psikotropik diberikan jika diketemukan kormobiditas spesifik, sesuai dengan DSM IV
antara lain kelainanperkembangan pervasive (termasuk autisme), attention deficit hyperactivity
disorder, kelainan tic, gerakan stereotipik, skizofrenia atau kelainan makan (eating disorder) serta
kondisi medis umum lainnya.
Pemantauan pengobatan medikamentosa sesuai dengan pemantauan pemberian medikamentosa
penyakit yang menyertai.
Ko-morbiditas atau gangguan perilaku pada penderita RM ini bisa dicetuskan oleh berbagai
stressor berikut :
1. Fase transisi, seperti perubaha tempat tinggal, tempat kerja, pubertas, dll.
2. Kehilangan atau rasa penolakan, seperti meninggalnya orang tua, teman, bertengkar, kehilangan
pekerjaan, dll.
3. Lingkungan, terlalu padat, rebut, kacau, tekanan dari sekolah atau pekerjaan.
4. Hubungan dengan orang tua dan masalah-masalah social lainnya.
5. Sakit atau kecacatan.
6. Frustasi.
Stresor-stresor di atas perlu dikendalikan pada penderita RM. Kalau tidak ditemukan kelainan
spesifik, terapi lebih ditujukan pada modifikasi perilaku (perlu diminta bantuan ahli mendidik, psokolog
atau psikiater) yang dapat memberikan latihan modifikasi perilaku.

Pendidikan & ketrampilan

Dengan fungsi intelektual di bawah rata-rata menyebabkan anak tidak dapat mengikuti
pendidikan di sekolah biasa.
Bila dididik dengan tempo lambat, penderita RM yang edukabel mampu berdikari untuk bekerja
sebagai pekerja kasar, pekerja tangan, pembantu rumah tangga, serta melaksanakan pekerjaan rutin dan
sederhana di kantor atau pabrik.
Bagi penderita RM berat dibutuhkan latihan dalam hygiene dasr, mengurus diri sendiri,
mengontrol tingkah mencederai diri sendiri.

Tumbuh Kembang
RM sudah dapat dicurigai pada bayi muda. Gejala RM yaitu perkembangan kapasitas mental
yang tidak sempurna atau kurang di semua bidang disertai dengan perilaku abnormal, walaupun pada
beberapa kasus penderita tidak terbelakang dalam bidang motorik kasar, seperti umur waktu berdiri dan
berjalan. Gejala pertama dari RM mungkin berupa keterlambatan dalam senyum, perhatian, keterlambatan
dalam mengikuti benda bergerak atau keterlambatan bereaksi terhadap bunyi, memberikan kesan salah
pada orang tua, seolah-olah bayi tidak dapat melihat atau pendengarannya terganggu.
Anak Nampak tidak peduli terhadap lingkungannya. Perhatian terhadap mainannya berlangsung
singkat, ekspresinya kurang alert dan biasanya kurang resposnsif dibandingkan dengan anak normal.
Bayi normal berusia 12-20 minggu sering memperhatikan gerakan tangannya sendiri. Pada bayi
dengan RM gejala ini masih terlihat sampai usia yang lebih tua dari 20 minggu. Memasukkan benda ke
dalam mulut yang merupakan tindakan khas pada bayi berusia 6-12 bulan. Pada anak RM, tindakan ini
masih masih bisa dilihat pada usia 2-3 tahun. Pada penderita RM, gangguan perilaku adaptifyang paling
menonjol adalah kesulitan untuk menyesuaikan diri dengan masyarakat sekitarnya. Biasanya berupa
tingkah laku kekanak-kanakan yang tidak sesuai dengan umurnya.
Kepada orang tua perlu dijelaskan bahwa RM bukanlah berarti anak tidak dapat berkembang lagi,
tetapi walaupun ada perkembangan , anak tidak akan mencapai tingkat anak normal yang sebaya. Hanya
pada RM yang sangat ringan sesekali terjadi pengejaran perkembangan sampai normal.

PROGNOSIS
Retardasi mental yang diketahui penyakit dasarnya, biasanya mempunyai prognosis yang lebih
baik, walaupun penyakit dasar ini umumnya sukar ditemukan. Penderita RM ringan, dengan kesehatan
yang baik, mempunyai umur harapan hidup yang sama dengan orang normal. Sebaliknya RM berat sering
dengan masalah kesehatan dan gizi, meninggal pada usia muda.