Edita:

Coordina:
servic io aragons
J. A. Muniesa Soriano
de salud

HOSPITAL jamuniesa@salud.aragon.es
OBISPO POLANCO

Colaboran:

ILUSTRE COLEGIO OFICIAL

DE MDICOS DE TERUEL
 INTRODUCCIN
El cncer se ha convertido en la primera causa de de padecer cncer colorrectal cuando se comparan con
muerte global en Espaa desde 1999 por delante de las personas que no tienen dichos antecedentes familiares.
enfermedades cardiovasculares. Se calcula que una de Este riesgo aumenta con la cercana, el nmero y la edad
cada cuatro personas fallece a consecuencia de una de diagnstico de cncer colorrectal de los familiares.
enfermedad tumoral.
El carcinoma colorrectal, con 25.600 casos al
ao, es el tumor ms frecuente en nuestro pas y el que
ms ha aumentado en los ltimos aos, seguido del
cncer de pulmn y del cncer de mama.
El cncer de colon y recto (CCR) es el resultado
de unos procesos biolgicos muy complejos que
resultan en la transformacin de clulas normales en
clulas cancerosas. La mayor parte de los cnceres de
colon y recto no presentan ningn factor hereditario
asociado. La transformacin de las clulas se produce
por mutaciones en los genes como consecuencia de
Se denomina plipo intestinal a todo tumor
factores externos (envejecimiento, dieta...). En estos
circunscrito que protruye desde la pared hacia la luz
casos dichas alteraciones genticas no se heredan ni se
intestinal con independencia de sus caractersticas
transmiten y el cncer que surge como consecuencia
histolgicas. Segn su naturaleza se clasifican en no
de ellas es denominado espordico. En los casos de
neoplsicos (hiperplsicos, hamartomosos, juveniles e
cnceres hereditarios existen otro tipo de
inflamatorios) y neoplsicos (adenomas). Se piensa que
mutaciones, denominadas mutaciones germinales,
aproximadamente el 70% de los cnceres colorrectales
que pueden transmitirse de generacin en generacin.
se originan desde plipos adenomatosos.
A este tipo de cnceres pertenecen sndromes que
predisponen a padecer CCR en los que la causa Son lesiones premalignas con capacidad de
gentica est bien definida y la mayor parte de los transformacin en adenocarcinomas. Se clasifican en
genes responsables han sido identificados. Los dos adenomas tubulares, tubulovellosos y vellosos. La
sndromes ms importantes son la Poliposis incidencia de carcinoma invasivo acostumbra a
Adenomatosa Familiar (tambin denominada con las correlacionarse con el tamao del plipo (10% en los
siglas PAF) y el Cncer Colorrectal Hereditario No mayores de 2 cm) y la presencia de componente velloso
Polipsico (tambin denominado sndrome de Lynch y (3%, 8% y 18% en tubular, tubulovelloso y velloso,
actualmente con el acrnimo CCRHNP) Pero la respectivamente)
aportacin de estos sndromes a la incidencia global es Secuencia adenoma-carcinoma: El primer
escasa (entre 1-6% del total de casos). Mucho ms fenmeno que tiene lugar es la inactivacin del gen
importante, desde el punto de vista cuantitativo, es el supresor APC lo que condiciona el cambio del epitelio
porcentaje de pacientes que presentan algn tipo de normal en adenoma con displasia de bajo grado. En un
carga gentica o factor hereditario, desconocido hasta segundo paso se observa activacin del oncogen K-ras lo
la fecha y que representa hasta un 35% de los casos de que determina la progresin de la displasia y el
cncer de colon. As, la agrupacin familiar de casos crecimiento del plipo. Por ltimo, la inactivacin de
de CCR es generalmente reconocida incluso en la los genes supresores TP53 y SMAD4 conduce al
ausencia de sndromes genticos hereditarios. desarrollo del carcinoma.
Aquellas personas con historia familiar de cncer
colorrectal tienen un riesgo significativamente mayor
 DIAGNSTICO DE LOS PLIPOS
COLORRECTALES
En la actualidad la colonoscopia es la tcnica de
eleccin para el diganstico y tratamiento de los
plipos ya que permite su identificacin y, en un
mismo procedimiento, practicar la biopsia o
polipectoma. Su papel fundamental es la deteccin de
lesiones neoplsicas precoces porque est comprobado
que la extirpacin de todos los plipos identificados
endoscpicamente reduce la incidencia de cncer
colorrectal.
La colonoscopia es una tcnica endoscpica que
permite la visualizacin directa de la pared del colon, y
en ocasiones los ltimos centmetros del intestino
delgado (leon terminal), utilizando un tubo flexible
(colonoscopio) que se introduce a travs del ano. Se
trata de una exploracin generalmente bien tolerada,
aunque en ocasiones el paciente puede sentir
molestias. Para reducirlas o eliminarlas se puede
administrar medicacin analgsica y/o sedante
durante la misma. Es muy importante para la correcta
realizacin de la exploracin la limpieza completa del
colon.
La polipectoma endoscpica es la tcnica ms
efectiva en el tratamiento de los plipos y se realiza
mediante asa de diatermia y electrocoagulacin. La
per foracin y la hemor ragia son las dos
complicaciones descritas con ms frecuencia siendo la
prevalencia del 0,3% y 1% respectivamente. La
reseccin quirrgica slo queda indicada en aquellos
casos en los que no se puede lograr la reseccin
endoscpica.
PREVENCIN DEL CNCER
COLORRECTAL
El objetivo de los programas de prevencin del
cncer colorrectal es reducir su incidencia y la
mortalidad asociada. En este caso se trata de una
enfermedad que rene las caractersticas de
susceptibilidad para el cribado:
a) es un problema de salud con una
elevada incidencia y mortalidad;
b) se tiene bastante conocimiento de su
historia natural;
c) se dispone de mtodos diagnsticos que
permiten detectar la enfermedad en fases
iniciales;
d) su tratamiento es ms efectivo si se
diagnostica precozmente.
PROFILAXIS PRIMARIA
1. Hbitos higinico-dietticos: La
investigacin sobre hbitos dietticos y
desarrollo de cncer colorrectal no permite
establecer normas eficaces para la prevencin
primaria de esta enfermedad. El papel de la fibra
como protector es dudoso aunque en personas
con elevada ingesta de vegetales los adenomas
parecen tener un mayor tiempo de latencia en su
progresin hacia carcinoma. Por el contrario, el
alcohol en grandes cantidades acelera la
progresin de dichos adenomas. Valores altos de
contenido en calcio en la dieta podran ser un
factor protector as como la reduccin del
consumo de colesterol. Los estudios sobre el caf
no han encontrado relacin con el riesgo de
cncer de colon. A pesar de que el t verde
contiene gran cantidad de antioxidantes, lo que
en principio sera beneficioso, tampoco se ha
probado su efecto protector. S que se reconoce
una asociacin entre el contenido de grasa
corporal y el riesgo de cncer de colon, al igual que
la obesidad central que incrementan el riesgo.
Asimismo una reduccin del peso tiene un efecto
beneficioso en la prevencin. Y aunque no hay
una dieta milagrosa para la prevencin del cncer
de colon, hay estudios que indican que el ejercicio
fsico desarrollado de forma regular y de
intensidad moderada disminuye el riesgo
alrededor de un 40%.
2. Quimioprevencin: Aunque la mayora de
estudios parecen apuntar a un efecto protector
de los AINES (Antiinflamatorios no
esteroideos), como el cido acetilsaliclico (AAS)
y en particular los inhibidores COX-2, su papel
definitivo est an por determinar. Otro de los
fr macos potencialmente tiles en la
quimioprevencin parecen ser las estatinas. Sin
embargo, hacen falta ms estudios controlados y
a largo plazo para dilucidar la aplicabilidad de
todos estos frmacos.
PROFILAXIS SECUNDARIA
El cribado de personas asintomticas para
detectar plipos adenomatosos y realizar la
subsiguiente polipectoma antes de su malignizacin
constituye la prevencin secundaria. Actualmente
existen diversos mtodos para realizar el cribado:
determinacin de sangre oculta en heces (SOH),
sigmoidoscopia, enema de bario de doble contraste y
colonoscopia. Todos ellos son eficaces aunque la
colonoscopia es la mejor exploracin en trminos de
sensibilidad. La determinacin anual de sangre oculta
en heces ha demostrado ser eficaz en la disminucin de
la mortalidad asociada al cncer colorrectal, pero esta
reduccin ha sido slo un tercio de la esperada sin
cribado debido a la presencia de falsos negativos, a la
proporcin de individuos que abandonan el estudio y
al diagnstico de lesiones en fases avanzadas. Aunque
la sigmoidoscopia es un procedimiento ms sensible, el
efecto preventivo en relacin con posibles lesiones ms
proximales se limita a los casos positivos en recto y
sigma en los que debera efectuarse una colonoscopia
completa. El enema de bario de doble contraste permite
detectar lesiones en todo el colon con una sensibilidad
alta, aunque menor que la colonoscopia, especialmente
en plipos menores de 1 cm. Por ello, la colonoscopia es
la prueba de mayor rendimiento y cuya normalidad
permite espaciar por largo tiempo la necesidad de
ulteriores controles. En los ltimos aos las
investigaciones avanzan en nuevas tcnicas en las que
destacan el anlisis del DNA fecal y el Aer-O-Scope que
se trata de una cpsula autopropulsada y de navegacin
automtica para la exploracin del colon.

CONDICIONES DE RIESGO PARA DESARROLLAR UN CCR Y RECOMENDACIONES:

a) Riesgo medio: Individuos asintomticos a partir de 50 aos

b) Alto riesgo: Individuos con historia familiar de adenomas o CCR

 c) Alto riesgo:
PAF (Poliposis adenomatosa familiar):
Es una condicin que se hereda genticamente y
en la que aparecen de cientos a miles de plipos
adenomatosos colnicos a edades tempranas. Surge
como consecuencia de mutaciones en el gen APC y
aquellas personas afectas por esta condicin tienen un
riesgo cercano al 100% de desarrollar un cncer de
colon. Sin embargo, si se someten a pruebas peridicas
y se sigue el tratamiento mdico y quirrgico
apropiado este cncer se puede prevenir en casi la
totalidad de los casos. Tambin se ha comprobado que
el 90% de los pacientes con PAF tienen plipos en el
estmago y el duodeno y con ello un mayor riesgo de
cncer de estmago y duodeno. Por ello, se recomienda
realizar exploraciones endoscpicas del estmago y del
duodeno de forma peridica. Por el momento, la mejor
prevencin se basa en la colectoma a partir de los
hallazgos de la colonoscopia cuya indicacin puede
demorarse hasta los 15-20 aos de edad.
d) Alto riesgo:
CCRHNP (Cncer colorrectal hereditario no
polipsico):
Se trata de otra condicin hereditaria
responsable del 1-3% de todos los cnceres de colon.
Surge como consecuencia de mutaciones en los genes
reparadores del DNA y hoy en da existen estudios
genticos que pueden identificar dichas mutaciones.
Se puede sospechar clnicamente si se cumplen todos
los criterios de msterdam:
I. Tres o ms familiares afectos de una
neoplasia asociada al CCRHNP (colorrectal,
endometrio, intestino delgado, urter o
pelvis renal) uno de ellos familiar de primer
grado.
II. Dos o ms generaciones sucesivas afectas.
III. Uno o ms familiares afectos de cncer
colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos
de edad.
IV. Exclusin de la PAF.
En pacientes con CCRHNP la progresin de
adenoma a carcinoma es ms rpida y la probabilidad de
detectar una neoplasia proximal al ngulo esplnico es
alta por lo que deben controlarse a partir de los 25
aos y consisten en la realizacin de una colonoscopia
cada 2 aos hasta los 40 aos y anualmente a
partir de esa edad. Por otra parte hay que plantear
controles para la deteccin de otras neoplasias: ovario,
endometrio, tracto urinario y estmago en funcin del
patrn de riesgo de cada familia.
PROFILAXIS TERCIARIA
Consiste en el seguimiento de los pacientes tras
la reseccin de adenomas porque tienen una mayor
probabilidad de desarrollar otros plipos durante el
seguimiento, especialmente cuando la lesin inicial es
mltiple, mayor de 1 cm o posee componente velloso. Por este
motivo estos pacientes deben de ser sometidos a una
vigilancia peridica con colonoscopias cuya
periodicidad depender de las caractersticas del plipo,
de la edad de presentacin y de la existencia de
antecedentes familiares o personales de riesgo para el
cncer colorrectal.
 Otro aspecto que en la actualidad no est bien
establecido es hasta cundo debe de prolongarse la
vigilancia endoscpica en los pacientes con adenoma
colorrectal. La mayora de las guas recomiendan
efectuar una colonoscopia cada 3-5 aos, pero se
desconoce si la vigilancia debe prolongarse tras una
exploracin normal.

Bibliografa:
1. Castells A. Prevencin del cncer colorrectal:
cribado, vigilancia y quimioprevencin.
Gastroenterol Hepatol, Monogr. 2005;3:47-50
2. Castells A, Marzo M, Bellas B, et al. Gua de
prctica clnica en prevencin del cncer
colorrectal. Gastroenterol Hepatol.
2004;27:573-634.
3. Pay A, Niveiro M. Plipos colorrectales y
sndromes polipsicos. Gastroenterologa y
Hepatologa Continuada 2001;1:1-5.
4. Sal J. La prevencin de plipos y poliposis
colorrectales. Gastroenterologa y Hepatologa
Continuada 2001;1:13-18.
5. Andreu M. Estrategia teraputica de los plipos
y poliposis colnica. Gastroenterologa y
Hepatologa Continuada 2001;1:19-22.
 INTRODUCCIN.
La realidad cientfica dista de la realidad clnica
unos diez aos. Cuando, por ejemplo, se descubre un
potencial frmaco, ste debe pasar una serie de ensayos
preclnicos (en cultivos celulares y animales) y clnicos
(en humanos) que evalen su toxicidad, efectos
secundarios, valoren su eficacia, esquema y va de
administracin, etc. Estos ensayos son necesarios
porque validan su potencial teraputico y garantizan
seguridad, pero son muy largos y muy costosos.
Varios hitos estn revolucionando la
investigacin en el campo de la Oncologa. La
secuenciacin del genoma, el desarrollo de tcnicas de
estudio de la expresin global de genes (biochips o
microarrays) y protenas, la generacin de anticuerpos
monoclonales, mejoras tcnicas en la Resonancia
Magntica Nuclear (RMN) y la Tomografa por
Emisin de Positrones (PET), as como la generacin de
nuevos agentes de contraste y trazadores, permiten
una deteccin precoz en ciertos tipos de cncer.
Nuevos avances en Bioinformtica y Biologa
Estructural nos permiten estudiar la morfologa de las
distintas protenas y macromolculas involucradas en
los procesos neoplsicos.
Uno de los mayores avances es, sin lugar a
dudas, la generacin de modelos de ratn que
mimetizan las distintas etapas del desarrollo tumoral.
Esto est siendo posible gracias al desarrollo en las
tcnicas de ingeniera gentica, muy especialmente a la
recombinacin homloga en clulas madre
embrionarias y al descubrimiento de nuevas
herramientas genticas como los nuevos "genes
reporteros", que nos indican dnde y cundo nuestro
gen de estudio se est expresando, incluso sin
necesidad de sacrificar al animal.
Hoy en da somos capaces de activar e inactivar
genes en un solo tipo celular y en el momento deseado.
La secuenciacin del genoma de ratn y nuevas
tecnologas de clonacin de genes estn siendo muy
importantes, ya que favorecen la generacin de
modelos que mimetizan mejor y, adems, se producen
en un tiempo menor. Estos modelos, adems de
acercarnos al conocimiento de la Biologa Molecular
del cncer, sirven como modelos para la validacin de
nuevos frmacos en ensayos preclnicos.
Todos estos avances del conocimiento en
Oncologa Molecular permiten hacer un diseo ms
racional de frmacos al tiempo que se aceleran los
ensayos preclnicos y se mejoran el diagnstico, el
pronstico y el tratamiento de los tumores.
EL RATN, UN MODELO ANIMAL PARA
ESTUDIAR EL CNCER.
En investigacin casi cualquier especie animal
puede servir como modelo si se adapta al problema que
queremos estudiar. A grandes rasgos, la anatoma de un
ser humano no difiere de la de un caballo, un cerdo,
un perro o un ratn. Histolgicamente, salvo matices
muy especiales, los mamferos somos muy parecidos y
generalmente padecemos enfermedades muy parecidas
con remedios similares (salvo la eutanasia).
Adems los modelos animales que empleamos
han de presentar caractersticas que les den ventajas
sobre otros modelos como son:
- Fcil manejo.
- Que requieran no demasiados cuidados.
- Tamao.
- Caractersticas reproductivas (nmero de
cras, periodo de gestacin, tiempo necesario
hasta el destete).
Un buen modelo ha de presentar otras
caractersticas segn el problema que desee estudiar. Se
emplea el nematodo C. elegans para estudiar
apoptosis (muerte celular programada) porque es un
gusano de 1090 clulas y siempre mueren las mismas
(131) en el mismo lugar y la misma etapa del desarrollo.
Se trabaja con el pez cebra (Danio rerio) para estudiar
las primeras fases del desarrollo embrionario porque es
transparente y crecen fuera de un tero.
Si definimos conceptualmente el cncer como
un Conjunto de enfermedades genticas adquiridas
donde unos genes que controlan la divisin celular se
alteran. el mejor sistema modelo es el ratn ya que
presenta otras caractersticas no clsicas como tener
el genoma secuenciado y la posibilidad de ser
manipulados genticamente.
HISTORIA DEL RATN
DE LABORATORIO.
El empleo del ratn en el laboratorio no es
nuevo:
Hace ms de 300 aos en China y Japn se
coleccionan ratones con malformaciones.
Hacia el 1800 se seleccionaron cepas segn el
color del pelaje. Estudiando las leyes de
Mendel, Castle observ que desaparecan
ciertos pelajes con la gestacin.
En los aos 30 se cruzaron ratones de forma
endogmica para que fueran genticamente
idnticos (an no se llamaban genes).
Durante todo el siglo XX se identificaron
mutantes espontneos en las colecciones de
ratones endogmicos y se consiguieron
identificar que genes predisponan a algunas
patologas. Gracias a ellos se empezaron a
conocer las causas genticas de enfermedades
como el cncer, la obesidad y la aterosclerosis.
Pero ramos vctimas del azar de estos mutantes
espontneos hasta que se produce una revolucin
tecnolgica en los aos 80.
1982 Palmiter y Brinster generan el
primer ratn transgnico.
1981: Obtencin de las primeras clulas madre
embrionarias (ES, Embryonic Stem cell) a
partir de blastocistos de ratn.
1984: Demostracin de que estas clulas eran
capaces de contribuir eficientemente a
distintos rganos y tejidos incluyendo la lnea
germinal.
1986: Primera manipulacin gentica de las
clulas madre embrionarias. Clulas que
haban integrado retrovirus eran capaces de
transmitirlos en la lnea germinal. Un
marcador de resistencia a neomicina (neo)
integrado en el genoma de las ES cells se
transmita a la lnea germinal. Transgnesis
por medio de ES cells.
1987: Obtencin de lneas de ratn con
mutaciones en genes especficos. Primeros
experimentos de manipulacin gentica en el
ratn mediante gene targeting y
recombinacin homloga en clulas ES.
1990: Transmisin a lnea germinal de una
mutacin obtenida por recombinacin
homloga en clulas ES.
LOS GENES Y EL CNCER.
Antes de hablar de transgnesis debemos
entender el concepto de un gen.
Pese a que todas nuestras clulas contienen la
misma informacin gentica en su ADN, tenemos
clulas de muy distintos tipos. Esto se debe a que
expresan distintos genes. Un gen es una secuencia o
fragmento de molcula de ADN que especifica al menos
una funcin en la clula, una actividad que ejercen las
protenas. Existen mecanismos que regulan la
expresin de los genes.
Para entender fcilmente qu es un gen, podemos
dividirlo en:
PROMOTOR: contiene las secuencias
reguladoras. Controla dnde (en qu clulas) y
cundo ha de expresarse un gen (estado
embrionario, adulto, tras una determinada
seal celular).
EXONES: llevan la informacin real que
codifica para una protena. stos incluyen el
codon iniciacin, terminacin y seal de
poliadenilacin.
INTRONES: se intercalan entre los exones, no
tienen informacin para codificar protena.
He definido anteriormente el cncer como un
conjunto de enfermedades genticas adquiridas donde unos
genes que controlan la divisin celular se alteran.
El resultado final de estas alteraciones genticas
presentes en los tumores es la expresin anormal
principalmente de los oncogenes, los genes supresores
de tumores y los genes de reparacin del ADN.
Los oncogenes son formas mutadas de genes
normales (proto-oncogenes). Al mutar stos se
convierten en oncogenes y originan protenas con
funcin alterada favoreciendo la proliferacin
escapando de los puntos de control en el avance en el
ciclo celular.
Los genes supresores de tumores controlan, frenan,
el ciclo celular, evitando as un crecimiento excesivo y
manteniendo las caractersticas que especifican la
localizacin de la clula dentro de un tejido. Estos genes
inducen la aparicin de tumores cuando, al mutar, se
producen formas no funcionales de la protena o dejan
de expresarse (generalmente por prdida de un
fragmento de ADN).
 Un crecimiento celular descontrolado, que es la
raz de un tumor, puede originarse tanto por la
expresin anormal o excesiva de los productos de los
oncogenes como por una produccin nula, limitada o
alterada de las protenas codificadas por los genes
supresores de tumores.
Si se producen fallos en los genes de reparacin del
ADN, stos sern incapaces de corregir otros daos en
el ADN como, por ejemplo, alteraciones en otros
oncogenes y genes supresores, de ah el papel de estos
genes en el desarrollo tumoral.
MODELOS TRASGNICOS
CONVENCIONALES
La transgnesis convencional o clsica consiste
en introducir un gen en un cigoto. Este gen, al que
llamaremos transgn puede ser de la misma especie o
de otra diferente, incluso de una bacteria o una planta.
Tambin puede ser una construccin artificial.
Podemos por ejemplo, utilizar el promotor (secuencias
reguladoras) de un gen y la secuencia codificante (los
exones) de otro.
Para generar un modelo de ratn para estudiar los
tumores de hgado, podemos cortar con enzimas de
restriccin (tijeras de ADN que cortan en secuencias
especficas) un promotor de un gen que se expresa en los
hepatocitos y pegarle, con una ligasa (una protena que
pega ADN), las secuencias codificantes (exones) de un
oncogn.
Este transgn se microinyecta en un cigoto de
ratn y ste se integra al azar y en un nmero variable
de copias en el genoma. El ratn que nace del cigoto
microinyectado no tiene el transgn en todas sus
clulas, se dice que es un ratn mosaico, el transgn se
segrega por cruces.
 As, en la transgnesis clsica se produce:
Integracin estable y al azar de un transgn.
Conduce a la expresin ectpica o a la sobre
expresin de un gen heterlogo o de un gen ya
presente en el genoma.
Hay diversas tcnicas como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) o Southern Blot para
estudiar si se ha incorporado el transgn ya que el ADN
que hemos introducido es diferente (contenido y
tamao) o est en otro sitio.
Sin embargo esta tecnologa tiene sus
limitaciones:
No hay control sobre el sitio de integracin del
transgn ni el nmero de copias que se
integran.
El fenotipo resultante puede ser causado por la
posicin de integracin (inactivacin de otro
gen).
Niveles de expresin del transgn dependen
del sitio de integracin y no son regulados
como los del gen endgeno, expresin
ectpica. Efectos posicionales.
Es necesario generar varias lneas transgnicas
para tener certeza de que el fenotipo
observado se debe al transgn.
En general modelos de ganancia de funcin.
GENE TARGETING O CIRUGA
GENTICA
Gene Targeting o ciruga gentica es un
trmino empleado para definir una tecnologa que
permite la modificacin del genoma del ratn de forma
dirigida, especfica y controlada. Con esta tecnologa
no introducimos nuevos genes, modificamos un gen
propio en el sitio (cromosoma) en el que est.
Tres procesos son esenciales:
La utilizacin de lneas de clulas madre
embrionarias del ratn, clulas ES (Embryonic
Stem), como vehculo de transferencia gnica a la
lnea germinal del ratn. Una clula ES es capaz de
integrarse en la masa celular interna de un blastocisto
y dar lugar a cualquier tejido de un ratn.
Manipulacin gentica de las clulas ES
mediante procesos de recombinacin
homloga de DNA. El ADN est constituido
por dos cadenas de nucletidos
complementarios. En nuestras clulas dos
molculas de ADN interaccionan por
complementariedad de bases alineando sus
secuencias homlogas y se combinan un
proceso de rotura y unin. A este proceso se le
conoce como recombinacin homloga y es
necesario para la reparacin del ADN en
nuestras clulas. Este proceso se da
especialmente durante la meiosis y es
fundamental para el mantenimiento de la
diversidad gentica.
Capacidad de seleccionar en cultivo estos
procesos de recombinacin homloga antes de
introducirlos en el ratn. Al modificar las
clulas ES introducimos en ellas genes que les
confieren resistencia, por ejemplo, a ciertos
antibiticos, as slo las que hayan incorporado
estas modificaciones pueden crecer en un
medio de cultivo con stos.
MODELOS KNOCK-OUT (KO)
Consiste en eliminar la expresin de un gen dentro del
genoma. Para ello se prepara in vitro un vector de ADN
que puede ser introducido en el genoma si est
flanqueado con secuencias homlogas (brazos de
homologa) a las endgenas.
Podemos remplazar por recombinacin
homloga las secuencias de un gen diana que se quiere
eliminar y en su lugar podemos introducir un gen
marcador de seleccin positiva, por ejemplo uno de
resistencia antibitica como es Neo, que confiere
resistencia al antibitico neomicina. En muchas
ocasiones basta con sustituir por recombinacin
homloga un exn del gen diana para inactivar todo el
gen.
Se prepara el vector y se pone con clulas ES en
suspensin. Se aplica un choque elctrico
(electroporacin) que crea poro en la membrana de las
clulas ES permitiendo que entre el vector.
Posteriormente se ponen ests clulas en cultivo y se
aade el antibitico de seleccin. Slo aquellas clulas
que hayan incluido el gen de resistencia pueden crecer,
el resto mueren.
Adems se suele aadir un segundo marcador,
en este caso de seleccin negativa, en los extremos de
los brazos de homologa del vector de ADN. El ms
comnmente utilizado es el gen timidina quinasa del
herpes virus. Las clulas ES que incluyan este marcador
son sensibles al antiviral ganciclovir y mueren. Est
segunda seleccin nos permite distinguir procesos de
recombinacin homloga en el gen diana de
integraciones al azar, donde toda el vector, incluido el
gen de seleccin negativa, se integran.
 Estas clulas ES recombinantes se introducen
en blastocistos. Existen varios mtodos, el ms comn
es la microinyeccin. Las clulas ES recombinadas al
microinyectarlas se integrarn en la masa celular
interna del blastocisto y formarn parte del nuevo
embrin. Este ratn se dice que es una quimera ya
que estar formado por dos tipos de clulas. Si nuestras
clulas recombinantes provienen de una cepa de ratn
de pelaje marrn y el blastocisto de una cepa de pelaje
blanco, tendremos una quimera marrn y blanca. Al
igual que ocurre en la piel de las quimeras, donde estn
presentes los dos tipos de clulas, lo mismo ocurre en las
gnadas. Como tenemos dos copias de cada gen y slo
modificamos una, ya que la recombinacin homloga
es un proceso poco frecuente, el 50% de las cras
marrones de estas quimeras sern recombinantes.
 A base de cruces con estos ratones podemos
eliminar las dos copias de un mismo gen, en ese caso
decimos que tenemos un ratn Knock-Out (KO).
Estos modelos nos permiten el:
Estudio de la funcin gnica in vivo en el
contexto del animal completo
Obtencin de modelos de enfermedades
genticas.
Validacin de nuevas dianas de intervencin
teraputica
Sin embargo estos modelos tienen sus
limitaciones:
Posible letalidad embrionaria o perinatal lo
que impide el estudio de la funcin de ese gen
particular en animal adulto.
La modificacin est presente en todas las
clulas.
La modificacin est presente desde la
fecundacin, de forma que en algunos casos, la
plasticidad durante el desarrollo embrionario
puede conducir a una interpretacin confusa
de los resultados por fenmenos de
compensacin.
Si pensamos en modelos tumorales podemos
hacer animales KO para el estudio de los genes
supresores de tumores y los genes de reparacin del
ADN. Adems, los modelos KO nos sirven para evaluar
posibles dianas teraputicas.
MODELOS KNOCK-IN (KI)
En estos modelos en lugar de eliminar un gen por
remplazamiento con otro como ocurre en los KO, lo
que hacemos es insertar por recombinacin homloga
nuevas secuencias a nuestro gen de estudio. Por ejemplo
podemos introducir un IRES (sitio de entrada interno
de ribosoma) y un gen reportero como es la
betagalactosidasa (LacZ). Estos genes reportero pueden
estar fusionados a genes de resistencia antibitica para
permitir la seleccin positiva de las clulas ES
modificadas.
 El IRES es una secuencia extrada de virus que
permite que un ribosoma entre en el ARN mensajero
de nuestro gen modificado y codifique para dos
protenas, el gen de estudio y el gen reportero. El IRES
ha de ser introducido en sitios especficos en el gen
(entre el codon STOP y el sitio de poliadenilacin).
Las clulas de nuestro ratn que expresen
nuestro gen de estudio pueden ser detectadas por una
tincin especfica (Xgal) para la betagalactosidasa
(LacZ).
Existen recombinasas modificadas por
ingeniera gentica que son inducibles, esto es, que slo
son activas y escinden las secuencias de ADN
comprendidas entre dos sitios LoxP si est presente un
determinado sustrato. Existe, por ejemplo, una
recombinasa Cre fusionada a un receptor de estrgenos
modificado genticamente. ste cambia su
conformacin estructural cuando se une una molcula
de 4-OH-tamoxifeno permitiendo la recombinasa
escindir las secuencias comprendidas entre sitios LoxP.

Con estos modelos KI podemos introducir La colocacin y orientacin de estos sitios

mutaciones activantes dentro de un proto-oncogn y determinan el segmento de ADN a eliminar. Estos sitios
convertirlo en un oncogn. De este modo se eliminan los tenemos que incluir en el vector de recombinacin.
los inconvenientes de los animales transgnicos La disponibilidad espacio-temporal la determina la
c o n v e n c i o n a l e s ( s o b r e ex p r e s i n , s i t i o d e recombinasa utilizada. Existen muchos animales
integracin,). El problema es que no podemos transgnicos que espresan la recombinasa Cre bajo
predecir el comportamiento de un oncogn en el promotores especficos (de queratinocitos,
desarrollo embrionario. Como ocurre con los modelos hepatocitos,...).
KO, las modificaciones que introduzcamos afectan a
Podemos hacer un KO condicional si por
todas las clulas del individuo.
recombinacin homloga flanqueamos con sitios LoxP
uno o varios exones esenciales de un gen.
MODELOS CONDICIONALES Podemos introducir por recombinacin
Muchos modelos generados por recombinacin homloga una mutacin activante en un proto-
homloga no son viables. Como hemos visto oncogn y mantenerla apagada por cassette de parada
anteriormente esto puede ocurrir si eliminamos un transcripcional (STOP) flanqueado por sitios LoxP.
gen vital al hacer un modelo KO o si las modificaciones Slo cuando Cre sea activa reconocer los sitios LoxP y
que aadimos a un modelo KI alteran el desarrollo escindir el cassette STOP permitiendo la expresin de
embrionario normal. nuestro gen mutado. Adems podemos aadir un IRES
Salvo en ciertos tipos de cncer hereditario, las con un gen reporter para identificar las clulas que estn
mutaciones en el ADN que aparecen en los tumores expresando la forma mutada del proto-oncogn.
son adquiridas a lo largo de la vida. En el modelo
animal ideal en Oncologa deberamos poder activar
las mutaciones de nuestros oncogenes o eliminar
nuestros genes supresores y de reparacin del ADN en
el animal cuando ya es adulto y en un nmero limitado
de clulas, en un tejido especfico, mimetizando as lo
que ocurre en humanos.
A principios de los aos noventa se produjo una
nueva revolucin con la introduccin de
recombinasas sitio-especfica. Estas recombinasas
se han aislado de varios virus, fagos y levaduras.
Estos enzimas reconocen secuencias especficas
(o sitios) en el ADN y realizan una reaccin de
recombinacin que tiene como consecuencia la
eliminacin del ADN comprendido entre ambos sitios.
Existen varias recombinasas y estas slo reconocen
determinados sitios. Estos sitios son pequeos, de 34
pares de bases. El sistema ms comnmente utilizado
es el de la recombinasa Cre y los sitios LoxP.
 EL FUTURO permisivas que originan y mantienen el tumor (Cancer
Stem Cells). Tambin se estn empleando en la
En la actualidad se estn desarrollando sistemas
bsqueda de nuevos marcadores tumorales para un
para visualizar genes reporteros. Esto nos permite
mejor diagnstico y ms precoz. El uso de estos
validar ms eficientemente nuevos drogas
modelos est siendo esencial para la validacin de
anticancerosas ya que podemos evaluar su potencial
dianas teraputicas y el diseo de nuevos frmacos lo
teraputico en un mismo animal sin necesidad de
que en un futuro permitir una terapia ms dirigida y
sacrificarlo. Da a da se descubren nuevas
especfica para el tratamiento del cncer.
herramientas de ingeniera gentica que hacen que
podamos generar vectores de ADN ms complejos en
un tiempo menor.
BIBLIOGRAFA
La generacin de estos nuevos modelos nos Andras Nagy et al . Manipulating the Mouse Embryo: A
permiten investigar algunos aspectos que no han sido Laboratory Manual.
posibles estudiar anteriormente como son el estudio
Cold Spring Harbor Laboratory Press.
de las etapas involucradas en la iniciacin y progresin
tumoral ya que conocemos el evento iniciador. Guerra C. et al Cancer Cell 2003 Aug;4(2):111-20 Tumor
Adems ste ocurre bajo condiciones fisiolgicas (sin induction by an endogenous K-ras oncogene is highly dependent on
cellular context.
sobre expresin). Podemos estudiar la cooperacin con
otros oncogenes y genes supresores de tumores
necesarios para la progresin y supervivencia de un http://www.nature.com/nature/mousegenome/index.html
tumor (y tal vez para invadir y metastatizar). Con http://www.cnio.es
estos modelos podemos identificar las clulas
 Los avances que se han producido en el Diagnstico:
tratamiento y la atencin al paciente oncolgico - H. clnica
obligan a adoptar una actitud activa cuando aparecen
- Exploracin fsica
complicaciones debidas a la evolucin del tumor o a los
- RNM: Tcnica radiolgica de eleccin
tratamientos activos administrados, con el fn de
detectarlas y tratarlas con prontitud. De esta forma se Tratamiento:
conseguir reducir al mnimo su repercusin y con ello 1.- Dexametasona: Ante sospecha clnica:
las lesiones y secuelas que se pudieran derivar, *Dosis inicial: Fortecortin 32 mg IV
mejorando la calidad de vida de estos pacientes.
*Mantenimiento: Fortecortn 8 mg/ 8h
Las urgencias que pueden aparecer durante la 2.-Radioterapia (RT): Se administra de forma
evolucin del cncer son mltiples y diversas, tanto simultnea a corticoterapia
por el diferente comportamiento de los tumores, como
3.- Laminectoma descompresiva. Indicaciones:
por el momento en que puedan presentarse. Pueden
*Progresin clnica a pesar de la RT y de la
ser la primera manifestacin de un tumor cuyo
orticoterapia.
pronstico no haya sido an establecido; pueden
aparecer en el curso de la evolucin de un tumor, * Recidiva tras RT.
disminuyendo su repercusin y secuelas si se * Metstasis solitaria a nivel vertebral.
diagnostica y trata adecuadamente; pueden surgir en * Diagnstico dudoso (permite biopsia).
pacientes con enfermedad muy avanzada, en los que
ser preciso valorar los riesgos y beneficios del
tratamiento. Se trata de evaluar estas situaciones
clnicas. En este artculo revisamos las ms destacadas.

Compresin Medular

Sndrome de vena cava superior

Alteraciones producidas por metstasis

cerebrales

Hipercalcemia

Toxicidades postquimioterapia

1. COMPRESIN MEDULAR

Es la principal urgencia en Oncologa, puesto

que de la rapidez de la instauracin del tratamiento
dependern las secuelas y, por tanto, la calidad de vida
del paciente.

Su incidencia en los pacientes neoplsicos es del

5%. Es ms frecuente en los cnceres de mama,
pulmn y prstata. Y fundamentalmente afecta a
nivel torcico (80%). Cursa con dolor, paraplejia,
alteraciones sensitivas y/o incontinencia de esfnteres.
 2. SINDROME DE VENA CAVA
SUPERIOR
Derivado de la oclusin parcial o total de la luz
de la vena cava. Cursa con edema en cara, cuello y
ambas fosas supraclaviculares (edema en esclavina),
cianosis en cara y extremidades y circulacin
colateral traco-braquial. En ocasiones puede
ocasionar tambin acfenos, cefalea, somnolencia y
vrtigo y menos frecuentemente crisis convulsivas.
Diagnstico:
- H. clnica
- Exploracin fsica
- TC torcico
3. ALTERACIONES PRODUCIDAS POR
Tratamiento:
METASTASIS CEREBRALES
- Dexametasona:
3.1 Edema cerebral y sntomas focales:
* Dosis inicial: Fortecortin 32 mg IV
Es la complicacin neurolgica ms frecuente. El
* Mantenimiento: Fortecortn 8 mg/8h mecanismo de aparicin es mltiple: crecimiento
- Radioterapia (RT). tumoral, edema, hidrocefalia, hemorragia.. Su
evolucin puede terminar en cuadros de herniacin,
- Quimioterapia (de la enfermedad de base)
caracterizados por estupor, alteraciones pupilares y de
- Prtesis endoluminales + fibrinolisis. la mirada y cambios hemodinmicos y respiratorios
que conducen a la muerte.
Diagnstico
- RM o TC, preferiblemente con contraste.
Tratamiento
- Dexametasona:
*Dosis inicial: Fortecortin 12-100 mg IV
* Mantenimiento: Fortecortn 8 mg/ 8h.
*Mejora clnica en el 70% de los casos
por reduccin del edema.
- Radioterapia (RT): 30 Gy en 10 sesiones.
- Quimioterapia (de la enfermedad de base).
- Ciruga (diagnstica y en casos seleccionados.)

3.2 Crisis convulsivas:

Son un sntoma frecuente en los pacientes
oncolgicos. Es una forma de manifestacin de las
metstasis cerebrales (15-20%), si bien tambin pueden
aparecer por causas metablicas, vasculares, infecciosas
o txicas.
Diagnstico
- RM o TC, preferiblemente con contraste.
 Tratamiento: 5. CONTROL DE TOXICIDADES
- Crisis: POSTQUIMIOTERAPIA
*Medidas protectoras 5.1 Diarrea por CPT-11 (Irinotecan)
*Diazepam: 5 mg. Si la crisis se repite o Diarrea precoz:
prolonga (repetir hasta mximo 30 mg)
- S. colinrgico.
- Tratamiento definitivo
- Tratamiento: Atropina 0,25mg s.c.
*Fenitona:
- Dosis inicial: 15 mg/Kg IV (< 50mg/min) Diarrea tarda:
- Mantenimiento: 5 mg/Kg/da en tres dosis vo. - Diarrea secretora-exudativa
- Control de niveles plasmticos - Tratamiento:
- Alternativas:
* Loperamida 2 mg/2 horas. Mantener
*Carbamazepina: 7-15 mg/Kg/da hasta 12 horas tras control.
*Fenobarbital: 90-120 mg/da
* Ciprofloxacino 500mg/12 h. Si persiste
diarrea ms de 48 horas.
4. HIPERCALCEMIA
5.2 Fiebre neutropnica
Elevacin de la calcemia por encima de 10,5
mg/dl. En pacientes con importante deterioro del Incidencia:
estado general, con hipoalbuminemia, cifras
- 40% de pacientes con neutropenia
normales pueden ser altas. Aparece hasta en un 10-
postquimioterapia
20% de los pacientes con cncer, siendo especialmente
frecuente en los cnceres de pulmn, prstata, mama y - 70% es infecciosa (25% sepsis)
en el mieloma.
Infeccin:
Patogenia.
- 80% origen endgeno
- Metstasis seas.
- Produccin de PTH-like por el tumor Agentes:
(carcinoma pulmonar) 1. episodio: Bacterias:
- Activacin de osteoclastos
- Aumento de secrecin de prostaglandinas
- Tras tratamiento hormonal
Clnica:
- Hipercalcemia moderada: Astenia, anorexia,
somnolencia, debilidad, estreimiento.
- Hipercalcemia severa: Nuseas, vmitos, leo
intestinal, obnubilacin, incremento del
dolor
Tratamiento: 2. episodio:
* Hidratacin * Hongos:
* Diurticos de asa (Seguril) - Aspergillus flavus y fumigatus.
* Corticoterapia: Prednisona100-200 mg/da - Candida albicans y tropicalis.
* Bifosfonatos: Clodronato (Mebonat): - Candida krusei (2 a Fluconazol profilctico).
- 300 mg IV en 500 ml de s. fisiolgico, en * Superinfeccin por bacterias resistentes:
infusin de 2 horas. El tratamiento se
mantiene hasta normalizacin de cifras. Corynebacterium, Serratia, Enterobacter cloacae, Ps.
- Posteriormente 800 mg (2 cps) v.o./12 Cepacia, Acinetobacter anitratus, Xantomona maltofila
horas. 3. episodio:
- Calcitonina: 100 UI /8-12 horas. Efecto Virus: VHS sobre mucositis
moderado y breve.
 Tratamiento:
* Vancomicina 500 mg/6h
1. Neutropenia de bajo riesgo (resolucin prevista
en <1 semana):

- Ceftazidima 2 g/8 h i.v. * Teicoplanina 400 mg (dosis inicial);

- Amikacina 500 mg/12h i.v. 200 mg/24h

Hasta alcanzar 2 das consecutivos >500 - S mucositis severa/absceso perianal:
neutrfilos
* Metronidazol (Flagyl) 1g i.v. (dosis
2. Neutropenia de alto riesgo (resolucin prevista
en >1 semana): inicial) y 1 g/12 h i.v.
Deterioro del estado general, fiebre >39,5,
neutropenia severa (<500 neutrfilos/mm 3 ), * Clindamicina (Dalacin) 4 5 0 - 9 0 0
neutropenia precoz postquimioterapia (antes de 10
das tras inicio de ciclo), foco de infeccin, sospecha de mg/8h i.v
sepsis. - S neumonitis intersticial:
- Ceftazidima 2 g/8 h i.v. * TSM (Soltrim) 2 viales (160/800)/6 h
- Amikacina 500 mg/12h i.v.
i.v.
- G-CSF 5mcg/Kg/da s.c.
* Eritromicina 1 gr/6h i.v.
S neutropenia sin fiebre en el da +7:
- Si neumona y retraso en recuperacin de
- Mantener hasta el da +14
- Aadir Anfotericina B si nuevo pico febril neutrfilos, sospechar CMV:

S neutropenia febril en el da +7: * Ganciclovir (Cimevene) 2,5 mg/Kg/8 h

- Mantener AB y aadir Anfotericina B i.v.c. durante 20 das

- Anfotericina B * Gammaglobulina 500 mg/Kg i.v. cada
* 0,3 mg/Kg/da (da 1)
48 horas x 20 das (10 dosis)
* 0,4 mg/Kg/da (da 2)
- S herpes simple:
* 0,5 mg/Kg/da (da 3 y ss)
* Aciclovir (Zovirax) 400 mg/12h v.o. 50
Cargar en 500 cc de suero glucosado al 5%, en
inf. cont. de 6 h. mg cada 8 horas i.v.
Premedicacin 30 minutos antes de cada dosis:
* Urbason 20 mg i.v. 5.3 Mucositis
* Polaramine 1 amp. i.v. Tratamiento:
* Paracetamol 500 mg v.o. * Estomatitis moderada:
- Anfotericina B complejo lipdico (Abelcet): - Higiene bucal frecuente
Indicaciones: - Enjuagues antispticos (clorhexidina,
- Creat en suero > 1,5
povidona
- Infiltrado pulmonar + fiebre +/- BAL + a
* Estomatitis severa:
Aspergillus
Enjuague de mucositis:
Posologa: 5 mg/Kg/da
- Antisptico: Clorhexidina (Oraldine)
Premedicacin: Igual que para Anfotericina B
- Desbridante: Bicarbonato 1/6 M, 500 cc
- Anestsico: Mepivacana 1%, 10ml-20ml
3. Modificaciones de pauta AB emprica
- Antifngico: Mycostatin susp. oral, 200 ml
- Si se aislan Gram+ o se sospecha infeccin de
catter:
5.4 Neurotoxicidad por taxanos 7- Analgsicos, si el dolor persiste
Parestesias dolorosas. 8- AINES corticoides
Tratamiento: 9- Proteccin del rea de extravasacin (estril)
Amitriptilina
Tras 48 horas, si la inflamacin ha cesado, puede
ya usarse el brazo procurando mantenerlo elevado. Si
aparece ulceracin, dolor, eritema, hinchazn,
ampollas, que persisten tras las 48 horas: valoracin por
1 parte del cirujano plstico (la excisin precoz y
colocacin de injertos es mejor para as evitar
ulceracin crnica y necrosis y sobreinfeccin).

5.5 Extravasacin de quimioterapia

- Fr macos ir ritantes (Sensacin de
quemazn y dolor): CISPLATINO (CDDP),
BCNU, DTIC
- Frmacos vesicantes (Necrosis):
Actinomicina-D, Adriamicina, Mitomicina-
C, Estreptozotocina, Tenipsido (VM-26),
Etopsido (VP-16), Vincristina (VCR).
1- Parar la perfusin sin extraer la aguja
2- Extraer 3-5 ml de sangre
BIBLIOGRAFA
3- Inyectar iv sc: dexametasona 2-4 mg - Sociedad Espaola de Oncologa (SEOM).
hidrocortisona 25-50 mg Manual SEOM de Cuidados Continuos.
4- Inyectar como antdoto iv sc: Madrid 2004.

- Bicarbonato sdico 5 ml (si ADR - C. Centeno. Situaciones Urgentes en Cuidados

BCNU) Paliativos. Nova Sidonia. Madrid 2003.

- Hialuronidasa 150 U 1 ml (s VCR - A. Artal. Urgencias Oncolgicas.En Oncolgica

VBL) Clnica. McGraw Hill. Barcelona 1998.

5- Elevar el brazo 24-48 horas. - A Yubero. Gua para el control de sntomas en

pacientes oncolgicos y en situacin terminal.
6- Hielo durante 1 hora (calor local s VCR o 2001.
VBL)
 PROMOCIN DE LA SALUD
A comienzos de los aos setenta el Ministro de
Sanidad y Bienestar Social de Canad hizo pblico un
informe, bastante comprometido por cierto, donde
sostena que la medicina y el sistema de atencin
sanitaria desempeaban un papel escaso en el estado
de salud de su pas, y presentaba a la Promocin de la
Salud como una estrategia clave en la mejora de la
salud y la calidad de vida.
Sera en 1986 cuando, tras la Carta de Ottawa,
la Promocin de la Salud iba a adquirir el primer
reconocimiento internacional y ya se define a la
Promocin de la Salud como un proceso que va a permitir
a las personas ejercer un control sobre los determinantes de
la salud para poderla mejorar.
Cuando hablamos de la Promocin de la Salud
aceptamos la existencia de:
* Una poltica pblica saludable, que se
preocupe por la salud de todos. principio, ms incluso los sanitarios, que estamos
* Unos entornos que apoyen la salud, donde sometidos a dar soluciones rpidas y ya, Qu es eso de
nos sintamos protegidos. las listas de espera?... Pues bien, en la Promocin de la
Salud, las prisas en los resultados brillan por su
* Una accin comunitaria fuerte y destinada a
ausencia.
abordar las prioridades sanitarias y a satisfacer
sus necesidades. Si tomamos como ejemplo una ciruga de bypass
coronaria, el resultado a corto plazo no tiene que ver
* Un apoyo e impulso para favorecer las
nada con cualquier programa de Promocin de la Salud.
habilidades y capacidades individuales
Sin embargo, a largo plazo, ambos tienden a reducir el
dirigidas a la toma de decisiones y a la accin
impacto de la enfermedad cardiaca coronaria. Se dice que
en beneficio de todos.
la medicin de la eficacia de la Promocin de la Salud se
* Y, por supuesto, una reorientacin de los parece ms a esperar que los cultivos de primavera crezcan
servicios sanitarios. despus de preparar la tierra en otoo e invierno. Siempre
La Promocin de la Salud para que sea eficaz debe transcurrir un tiempo...
debe provocar cambios en los factores que determinan Valent Fuster, director del Instituto
la salud. Unos factores pueden ser controlados por las Cardiovascular del Hospital Mount Sina de Nueva
personas, como el uso de los servicios sanitarios o las York, en un reciente simposio internacional de
conductas orientadas hacia la salud. Otros factores se cardiologa celebrado en Barcelona hizo las siguientes
nos escapan al control directo, como pueden ser las puntualizaciones:
condiciones sociales, econmicas y ambientales
La investigacin en cardiologa ha tenido mucho
(pobreza, calidad de vida, el agua limpia, las guerras,
xito en mejorar los tratamiento, pero lo cierto es que la
etc.)
incidencia y la prevalencia de la enfermedad est
Todo esto est muy bien mucha palabrera, aumentando. Cada vez hay ms diabticos y obesos tanto en
pensareis otros. Creo que todos lo pensamos en un los pases industrializados como no industrializados.

Es necesario que la sociedad empiece a investigar en
los mecanismos que impiden o favorezcan las conductas
saludables con el fin de ser eficaces en la prevencin
Para Fuster, el fracaso en la prevencin es debido
a un abordaje errneo: nicamente un 0,5% del
presupuesto de salud est dedicado a la prevencin, el resto
es para el tratamiento. Y esto es as porque el tratamiento
tiene un beneficio agudo y en la prevencin los resultados se
ven en diez, quince o veinte aos.
Hay evidencias cientficas que nos indican que
la Promocin de la Salud es una herramienta muy
eficaz e importante para poder abordar la enfermedad,
nosotros preferimos decir la salud. Hay trabajos sobre
la enfermedad mental en Suecia; cardiovascular en
Finlandia; las famosas cinco raciones de fruta y
verdura que proponen un panel de expertos del Fondo
Mundial de Investigacin Oncolgica, reduce la tasa
de cncer en ms de un 20%; las diez recomendaciones
del Cdigo Europeo contra en Cncer; y del tabaco
Del tabaco hay tantos estudios que podemos
perdernos entre los bares y seguir fumando para
combatir el miedo. Pero hay un pequeo detalle a
valorar: La intervencin mnima (un consejo mdico
de 3a 10 de duracin y no ms de tres veces al ao)
es tan eficaz (1,69) como un tratamiento
farmacolgica (chicle 1,66; bupropion 2,75), si este
consejo mdico no es tan breve la eficacia pasa de 1,69
a 3,2. Parece todo un triunfo, pero no nos
equivoquemos, las medidas ms eficaces siguen siendo
las legislativas (aumento del precio, prohibir la
publicidad y aumentar los espacios sin humo), estamos
hablando de tener una poltica publica saludable.
Si todo esto es as, la respuesta poltica racional
debera consistir en dedicar recursos financieros y
humanos adecuados a la Promocin de la Salud y a los
procesos preventivos de la enfermedad. Eso es lo que
deseamos.
VIVIR CON EL RO (1990-2006)
Es un proyecto de Educacin y Promocin para la
Salud que, desde hace 16 aos, se viene desarrollando en
el rea de salud de Villel y Teruel.
Educar para tener ms salud y promover hbitos
saludables debera ser algo irrenunciable en la forma de
entender el ejercicio de la medicina de hoy y de maana.
Por esos no es de extraar que fuese el personal sanitario
de un Centro de Salud, en este caso de Villel, el que
iniciase este Proyecto de Salud en el ao 1990.
El rea de salud de Villel engloba a 10
poblaciones: Cascante, Cubla, Valacloche, Camarena
de la sierra, Libros, Riodeva, Ms de la Cabrera,
Tramacastiel, Villastar y Villel. Son unos pueblos muy
cercanos y, a la vez, muy distantes de Teruel. Son
pueblos vecinos, se conocen, pero apenas se ven. Son
pueblos que han nacido a orillas del ro, conocen el
rumor del agua, pero ya se han secado sus entraas. Son
pueblos que ya solo conocen el desarraigo, la
despoblacin, el desinters, las promesas repetidas que
nunca llegan El aqu no pasa nada que somos muy
pocos.
Cuando hace diecisis aos nos atrevimos a
afrontar la definicin de Salud como un paso ms all
de la enfermedad o la labor puramente asistencial de
nuestro sistema sanitario, lo hicimos porque algo
estaba fallando cuando en un entorno tan buclico y
campestre la vida estaba siendo castigada en demasa
por la palabra cncer, soledad, miedo, abandono y otras
muchas ms enfermedades. El ro que atravesaba
nuestros pueblos era ms motivo de conflictos que de
suerte o beneficios, el ro pasaba por el pueblo pero
nadie quera verlo, estaba siempre a sus espaldas y solo
se utilizaba como desage o basurero. Regaba lo que
fuera, pero sobre todo los chopos, porque las patatas y
otras verduras no salan bien paradas, hasta las ovejas
solan morirse si beban sus aguas en alguna poca del
ao, y no digamos de los cambios de olores y colores, en
esto el ro era un as.
 El punto de arranque del Proyecto Vivir con el
Ro fue esta visin pesimista del grave deterioro
ambiental y social de nuestros pueblos. La
desertizacin de las zonas rurales ha supuesto una
prdida importante de los valores culturales y del
cuidado y conservacin de la naturaleza, unido a un
desinters ambiental por parte de la administracin y
de la sociedad en general, siendo ya muy grave la
contaminacin del ro Turia al paso por nuestra
comarca.
El resultado era palpable y un talonario de
recetas o un ingreso hospitalario poco podan hacer,
pero s que podamos poner en prctica esta otra
alternativa, un tanto desconocida, como era la
Promocin de la Salud, pero con un nombre distinto:
Vivir con el Ro. plante la posibilidad de llevar a cabo una experiencia
nueva como era un Proyecto de Promocin de la Salud,
El Proyecto Vivir con el Ro se trabaja en el
cuando se les plante que nosotros, los sanitarios
Centro de Salud como una labor sanitaria ms y, al
estbamos dispuestos a participar de sus problemas, de
hacer un estudio de salud de la comarca, vimos sobre el
su entorno y de sus pueblos para buscar una solucin
papel lo que anteriormente ya presentamos:
sanitaria y social, fueron nuestros ms fieles aliados.
-- Nos asustamos del exceso de contaminacin
Desde el Proyecto de Salud y a travs del Consejo
del ro Turia. La materia orgnica y la basura eran sus
de Salud se va a iniciar la movilizacin de una poblacin
habitantes ms asiduos y esto haca que la gente
rural en defensa de su entorno, promoviendo procesos
siguiera tirando sus desperdicios al ro. Los metales
de participacin social para, en definitiva, modificar o
pesados con cifras muy elevadas se convertan en los
mejorar los estilos de vida y las condiciones ambientales
autnticos asesinos de la vida (plomo 40,15 mg/l lo
de nuestra comarca.
normal es hasta 0,1 mg/l; mercurio 44,84 mg/l cuando
lo permitido es hasta 0,1 mg/l; el cromo en forma de Vivir con el Ro es un Proyecto comunitario
Cr6+ tambin estaba por encima de 0,5 mg/l). basado en la participacin de la poblacin y que aborda
el tema del cuidado de nuestro entorno como
-- Nos preocupamos por la cifra tan elevada
instrumento para mejorar la Salud de una comunidad.
del registro de tumores de la zona de Villel: 943,5 era la
tasa de incidencia, cuando la media de la provincia Los objetivos son:
oscilaba en 500. 1. Informar a toda la poblacin de la importancia
-- Nos disgustamos un poco al comprobar del ambiente cercano y conocido para la salud
que el trabajar la Promocin de la Salud era ms de todos.
complicado de lo que pareca. No bastaba con recoger 2. Informar de lo que podemos hacer en nuestras
informacin, fotocopiarla, hacer transparencias, etc. actividades cotidianas y domsticas para
Deberamos hacer algo ms, recuerdo que alguien mejorar nuestro ambiente.
mencion Hay que sacar la consulta a la calle. 3. Recuperar la cultura del cuidado y respeto
Realmente eso es lo que hicimos y durante unos aos, ambiental.
no sabemos como, pero estbamos metidos en todos
4. Informar a los Ayuntamientos y a la
los fregados.
Administracin de lo prioritario que debe ser el
En los comienzos del proyecto fue una pieza afrontar la mejora de nuestro entorno para
clave el Consejo de Salud, nadie saba qu utilidad iba a poder aumentar la salud y la calidad de vida.
tener este rgano representativo, lo importante era 5. Buscar la implicacin. Mejorar nuestros
tener una reunin cada dos meses y que no faltaran las pueblos a travs de nuestra participacin. El
actas, cuantas ms actas mejor. La primera reunin problema al que nos enfrentamos es comn a
aquello pareca un gallinero, diez alcaldes reclamando los vecinos de un pueblo y a los pueblos de una
que su mdico no se fuera de su pueblo y cuantas ms comarca y las soluciones deben basarse en un
consultas todo mejor. Sin embargo cuando se les compromiso social importante.
 La metodologa es totalmente activa. Se El tema de las subvenciones fue otra de las
sustenta en actividades con el fin de llamar su pesadillas negras y nunca supimos el motivo por el cual
atencin, comunicar una informacin sanitaria y siempre nos rechazaban las subvenciones a las que
ambiental e invitar a la participacin. Las actividades osbamos aspirar. Cuando acudimos a un poltico
Vivir con el Ro que se despliegan entre los diversos prominente a solicitar una ayuda econmica, su
pueblos a lo largo del ao son las responsables de crear primera promesa de 100 iba descendiendo en cantidad a
y mantener mltiples interacciones cotidianas que medida que pasaban los das y al final se transformo su
enriquecen la cohesin social y elevan el capital social promesa en un cero pelotero. El resultado fue solicitar
de una comarca. un prstamo personal a la Caja de Ahorros por parte de
Las actividades son tan variadas como: los sanitarios del Centro de Salud de Villel para poder
Concursos de belenes, cine, teatro, conciertos, hacer frente a los gastos, luego aprendimos economa
car navales, acampadas juveniles, descenso ambiental y vendamos camisetas, lotera, jamones,
cicloturista, exposiciones, charlas, conferencias, cuadros fue bastante divertido.
publicaciones todo es vlido si te sientes partcipe.
El Director Provincial del Insalud tambin nos
llam a capitulo y nos aconsej que nos dedicramos a
lo nuestro. Un ao despus el director de enfermera, de
AMOR Y ODIO
profesin ejecutivo, nos hizo la vida imposible. Nos
La vida del proyecto Vivir con el Ro, durante golpeaba con la cartera de servicios y el programa de la
estos diecisis aos, no ha sido tan maravillosa como mujer embarazada que nunca conseguimos
nos gusta imaginar. Hemos tenido de todo, ratos cumplimentar, y es que no se quedaban las mujeres
buenos, ratos malos y algn desnimo que otro embarazadas en nuestra zona. Posiblemente la culpa
Amor y odio. sera tambin del ro, era otro caso a estudiar. Creo que,
Los comienzos como predominaba la ilusin y la como buen director de enfermera, puso mucho
ignorancia pareca que estbamos corriendo una empeo en estudiarlo a fondo y hoy lo tenemos en un
carrera de 100 metros, todo era nervio. Cuando parece puesto de alta responsabilidad en la Expo de Zaragoza,
que vas a llegar a la meta, te dicen que no, que esto es en estos momentos lo importante es el ro. Todo es
una carrera de fondo y que hay para rato. Lo cuestin de tiempo en la Promocin de la Salud y los
agradecido de estos comienzos es que se trasmite tanta embarazos de Villel no duran meses sino aos.
ilusin que consigues motivar a mucha gente y el
resultado fue la creacin de una Asociacin Cultural
que tambin se denomina Vivir con el Ro . Hoy, ao
2006, esta Asociacin es la responsable de que siga en
marcha el Proyecto.
Antes del ao, desde el Consejo de Salud, se
solicit una reunin con el Ayuntamiento de Teruel
para tratar el tema de la contaminacin del ro, en
aquellos tiempos todava no tenamos depuradora de
aguas urbanas. El alcalde, de cuyo nombre no quiero
acordarme, me recibi a gritos de rojo! rojo!. Y
todo porque en la carta para solicitar la entrevista, que
por supuesto nunca lleg a trmino, exigamos
soluciones al problema de la contaminacin. Qu era
eso de exigir? Eran otros tiempos y, como mucho, se
poda suplicar o pedir.
El alcalde posterior me cambi la denominacin
de rojo por iluminado. Como buen ciclista no vea el
ro sucio, ni la carretera estrecha, estaba todo tan
bienUna vez en una exposicin que organizamos, y
a las que siempre mandbamos invitaciones a todas las
autoridades, me atrev a decir que la ciudad de Teruel se
limitaba a tirar de la cadena lo tuvieron que coger
porque iba a por a desmayarse (mejor).
 CONFERENCIA MUNDIAL DE PARIS A la vuelta tuvimos otra grata sorpresa, la
periodista en prcticas que le haba tocado hacer el
Este Proyecto, desde sus inicios, est integrado
artculo para el peridico, quera saber algo ms de este
en la Red Aragonesa de Proyectos de Promocin de la
Proyecto y as poder hacer un trabajo de fin de carrera.
Salud que, en definitiva es la que nos gua, asesora y
Le puso por ttulo Ahora rio ms a gusto y lo hizo tan
anima a seguir el camino de la Promocin de la Salud. A
bien que gan un premio nacional Un ro vale para
travs de la Red estamos intercomunicados todos los
muchas cosas, todo consiste en mantener la ilusin y el
proyectos que hay en Aragn y nos abre otros
orgullo de saber cuidar lo nuestro.
horizontes que posiblemente no llegamos a vislumbrar
desde nuestra ribera del Turia. En la actualidad el Proyecto sigue su marcha
gracias a la Asociacin Cultural Vivir con el Ro y
Desde la red nos lleg la oportunidad de
estamos colaborando con el Centro de Salud de Teruel
participar en una Conferencia Mundial de Promocin
para poder implicar a la ciudad de Teruel en la mejora de
de la Salud que se celebr en Pars en el ao 2001.
su entorno, de su ro y, por supuesto, de su salud.
Fuimos seleccionados y gracias a la Diputacin
Provincial de Teruel y al Instituto de Estudios Si quieres tener un ro limpio, mjate y ven, defiende tu
Turolenses all que nos fuimos. salud.
Fue todo en reto pero a la vez fue un gran apoyo Ilusinate por algo, aunque solo sea una flor la
moral y una confirmacin para seguir en esta brecha de salud no tiene contraindicaciones.
la Promocin de la Salud. Presentamos una
comunicacin muy especial, localizamos a Teruel
dentro del globo terrestre y de all iban saliendo los
protagonistas de Vivir con el Ro: Los pueblos y sus
gentes.
Lo verdaderamente entraable de la
comunicacin fue su preparacin, el ir por los pueblos
para hacer las fotos y al hablar con la gente siempre te
preguntaban por el ro o la prxima actividad que
estaba en camino. Habamos conseguido dar al ro la
importancia que se mereca. El ro como eje del
Proyecto siempre lo hemos intentado representar
como un camino vivo, un referente social y cultural.
Deca Unamuno que el ro era el alma del paisaje.
Despus de la comunicacin, en PowerPoint con
msica incorporada de la Ronda de Boltaa, y una vez
calmados los nervios por aquello de sentirse fuera de
casa, vinieron las felicitaciones. Siempre que la hemos
proyectado ha impactado bastante y all no fue menos,
un representante francs nos pregunt sobre el
presupuesto que manejbamos, la representante
mejicana se qued con el contenido revolucionario,
posiblemente por novedoso. Todo fue especial y
vinimos con las pilas cargadas y convencidos de que
estbamos en el buen camino.
 Para siempre?
Para siempre
Se supera?
Se supera pero no se olvida.
Jorge Bucay, El camino de las lgrimas.
Todos, en algn momento de nuestra vida
hemos sufrido la prdida de un ser querido, un padre,
una madre, un abuelo, un hermano, un hijo..., por ello
nos parece un proceso natural y no fcil de la vida, que
de hecho lo es. Pero eso, no quiere decir que
dispongamos de las estrategias adecuadas para
afrontarlo eficazmente.
En este caso, como en muchos otros, conocer y
entender lo que nos ocurre nos puede ayudar a
superarlo.
QU ES EL DUELO?
El duelo es la reaccin normal que tiene lugar
como respuesta a una prdida emocionalmente
importante, como es la muerte de un ser querido,
aunque tambin puede aparecer ante cualquier tipo de
prdida, como por ejemplo, ante la extirpacin de un
pecho o la prdida de un trabajo. La experiencia del
duelo en cada uno de nosotros es algo nico, algo
personal y que tiene que ver con nuestras actitudes
ante la vida, ante nosotros mismos y ante los dems.
En este artculo nos centraremos en la prdida de un
ser querido.
Vamos a entender el duelo como un proceso a lo largo
del cual la persona que ha perdido a alguien tiene que ir
cubriendo unas necesidades y cumpliendo diversas
tareas para llegar a la aceptacin de la nueva realidad.
No existen respuestas,
todo es oscuro hasta
que, a travs de una
mano amiga o de
nuestra propia
reflexin, intuimos que
es posible salir.
Eduardo Clav. Mdico
Las tareas que se deben cumplir para la
elaboracin de un duelo normal o no patolgico son:
1.- Aceptar la realidad de la prdida.
2.- Expresar al dolor y los sentimientos.
3.- Adaptarse a un medio donde el difunto ya no
est.
4.- Recolocar emocionalmente al ser querido que
se ha perdido.
En esta prdida, duele el pasado, duele el presente
y especialmente duele el futuro, por ello el trabajo con
personas en duelo no slo incluye la prdida de la
persona muerta, sino tambin todas las ilusiones,
fantasas y expectativas no realizadas que se tenan para
esa persona y su relacin con ella.
Las prdidas son la sombra de todas las posesiones,
materiales e inmateriales.
Carlos Sluzki. Terapeuta familiar.
CMO RECONOCER QUE UN DUELO
NO ES NORMAL?
Un duelo normal, adecuadamente elaborado, se
reconoce por la capacidad de la persona de recordar y
hablar del fallecido sin dolor y por la capacidad de
establecer nuevas relaciones y aceptar los retos de la
vida. Pero cuando esta persona que ha perdido a alguien
se queda anclada en el proceso de elaboracin del duelo a
causa de respuestas de evitacin, como, por ejemplo, la
falta de expresin de sentimientos o el rol familiar, a
esta reaccin no normal la entendemos como duelo
complicado.
Existen varios criterios que nos ayudan a
diferenciar un proceso de duelo normal de uno
complicado.
Criterio A: Estrs por la separacin afectiva.
Presentar cada da 3 de los 4 sntomas:
1.- Pensamientos intrusivos (repetitivos) acerca
del fallecido.
2.- Excesiva aoranza.
3.- Bsqueda del fallecido an sabiendo que est
muerto.
4.- Sentimientos de soledad.
25
 Criterio B: Estrs por trauma psquico.
Presentar cada da 4 de los 8 sntomas:
1.- Falta de metas y sensacin de inutilidad ante
el futuro.
2.- Ausencia de respuesta emocional (estar
demasiado fro).
3.- Dificultad para aceptar la realidad.
4.- Sentir que su vida no tiene sentido.
5.- Sentir que se ha muerto una parte de s
mismo.
6.- Asumir conductas perjudiciales del fallecido.
7.- Manera alterada de interpretar el mundo
(perder la sensacin de control, de confianza en los
dems).
Criterio C: Deterioro.
Importante deterioro en la vida social, laboral,
familiar, etc., de la persona en duelo.
FACTORES PREDICTORES DEL
DUELO COMPLICADO
El duelo complicado es el de las heridas que nunca
cicatrizan.
Jorge Bucay. Psiquiatra y psicoterapeuta.
Diversas variables nos pueden ayudar a predecir
la posibilidad de que tenga lugar un duelo complicado,
algunas son:
1.- En relacin con la persona en proceso de
duelo
-- La edad: Muy joven o muy anciano.
-- Mecanismos de afrontamiento previos de
tipo pasivo o con connotaciones depresivas.
-- Enfermedad fsica o psquica anterior.
2.-En relacin con el fallecido:
-- Juventud de la persona fallecida.
-- Nivel de apego y familiaridad: Cuanta mayor
relacin se tenga con el fallecido mayor es el riesgo de
duelo complicado.
-- Importancia del rol que desempea el fallecido.
-- Participacin en el cuidado del paciente: Este es
un factor protector: a mayor participacin, menor
riesgo.
-- Relacin de dependencia con el fallecido.
3.-En relacin con la enfermedad o la
muerte:
-- Muerte repentina o imprevista: Las reacciones
iniciales suelen ser muy intensas.
-- Duracin de la enfermedad: Suponen mayor
riesgo si son excesivamente largas o muy cortas.
-- No visualizacin de la prdida: Los rituales de
duelo, como los funerales, el ver el cuerpo del difunto u
otros similares ejercen poder protector ante un duelo
patolgico.
-- Una enfermedad de gran sufrimiento.
4.- Aspectos relacionales:
-- Falta de apoyo familiar o social.
-- Bajo nivel de comunicacin con familiares y/o
amigos.
-- Incapacidad de expresar la pena: No contar con
estrategias de desahogo emocional y/o no tener a nadie
que le escuche.
-- Prdida inaceptable socialmente: Por ejemplo,
una relacin secreta.
5.- Otros factores:
-- Duelos previos no resueltos.
-- Prdidas mltiples: Casos en que han fallecido
varios seres queridos, o en los que adems de la perdida
personal se han sufrido otras de otro tipo, como por
ejemplo el empleo.
-- Crisis concurrentes: No necesariamente
prdidas, cualquier problema que requiera gasto de
energa por parte de la persona que est pasando el
duelo, por ejemplo, problemas econmicos.
-- Obligaciones: Como, por ejemplo, la presencia
de minusvlidos dependientes o nios pequeos.
 QU HACER ANTE UN POSIBLE
DUELO COMPLICADO?
Cuando trabajamos y/o convivimos con
personas que estn pasando por un proceso de duelo
complicado hemos de tener en cuenta algunos
aspectos, como son:
- Facilitar la comunicacin, entre la
persona que est pasando por el duelo y los
profesionales: Hablar de nuestra pena nos ayuda a
calmarla.
- Ante una conducta extraa o rara,
preguntar:
* Qu significado tiene para l?
* Qu consecuencias tiene?
* Qu pasara si no emitiera dicha
conducta?
- Escuchar, ser paciente.
- Validar su comportamiento.
Por ejemplo, que sepa que al principio es normal
que llore siempre que entre en el cementerio.
- Facilitar la bsqueda de alternativas ms
adaptativas para todos.
Por ejemplo, ante una conducta desadaptativa
como es mantener la habitacin del fallecido como si
fuera a volver (habitacin museo) tenemos que
intentar que admita la prdida y la separacin fsica del
ser querido y que reutilice ese espacio o que sea capaz
de desprenderse de algn objeto perteneciente al
fallecido.
- Contacto fsico adecuado.
Debemos servirle de apoyo y, a menudo, es ms
eficaz poner nuestra mano en su hombro que miles de
palabras de consuelo, pero siempre teniendo en cuenta
que nuestros gestos de cario no le hagan sentirse mal
o invadido.
- Preguntar qu necesitas?
Si queremos ayudarle, la mejor forma es saber
qu es lo que quiere que hagamos por l. No debemos
dar las cosas por hecho.
- No debemos dar por sentado que una
conducta no habitual es patolgica, sino que
debemos evaluar si le ayuda a pasar el proceso de duelo
o si, por el contrario, es desadaptativa para la persona.
- Debemos evitar indicaciones de lo que
est mal o bien.
- Es aconsejable no usar frases
estereotipadas de consuelo, como el tiempo lo cura
todo. Lo que podemos conseguir es que se sientan
incomprendidos.
- Podemos aconsejar, nunca decir lo que
debe hacer.
- Es importante programar las llamadas, no
decir: si me necesitas, llmame, pues podramos
generar dependencia.
CMO PODEMOS PREVENIR UN
DUELO COMPLICADO?
Antes de que se produzca el fallecimiento, hay
varias indicaciones que podemos tener en cuenta
como profesionales o simplemente como personas de
apoyo a alguien que est pasando o va a pasar por la
prdida de un ser querido. Algunas de ellas son:
- Ayudar a traducir expresiones como deseo que
muera ya. Explicarle que no debe sentirse mal por
pensar eso, ya que lo que realmente quiere es que su ser
querido deje de sufrir.
- Promover que lleve a cabo otros roles distintos al de
cuidador. Que dedique tiempo a ejercer de madre, o
abuela, o que reserve un rato al da para ocuparse de su
cuidado personal, etc.
- Reforzar su sensacin de utilidad y papel activo en
los cuidados del enfermo.
- Repartir tareas entre los miembros de la familia para
que todos se sientan tiles.
- Favorecer la ruptura de la negacin desadaptativa.
En ocasiones, negamos la realidad como modo de
defensa ante un acontecimiento que vemos
amenazante. Cuando esta negacin no nos permite
enfrentarnos a esa realidad de modo adaptativo y eficaz
se convierte en un problema. Es entonces cuando
debemos intervenir.
- Favorecer la ruptura de la conspiracin del silencio.
As evitaremos el asilamiento del enfermo y la
posibilidad de que queden temas pendientes, y el
aadido malestar y culpabilidad que provocaran en el
familiar.
- Favorecer la ruptura de la incomunicacin
emocional, promoviendo que entre el enfermo y sus
familiares se cree un ambiente adecuado donde
expresen sus emociones, miedos, sentimientos
- Facilitar la expresin de sentimientos de los
familiares, para que cuenten con el apoyo social
adecuado que les sirva de desahogo emocional.
 - Ayudar a entender a los familiares que el enfermo El duelo es un proceso doloroso, normalmente largo,
prefiera elegir a la persona que est a su lado en el momento con sus altos y sus bajos, sus pasos hacia delante y hacia
de la muerte o cmo ser cuidado durante la enfermedad; atrs, sus momentos de soledad insoportable, inexplicable,
es decir, que respeten su voluntad sin sentirse mal. ininteligible, pero tambin es un proceso que ofrece la
posibilidad de un gran crecimiento personal.
- Explorar posibles miedos y prever que el familiar
no est solo en el momento del fallecimiento. Esperanza Agrafojo (Trabajadora social) y
Beatriz Manrique (Psicloga). Aspectos
- Animar a resolver asuntos prcticos pendientes Psicolgicos en Cuidados Paliativos. La
(temas de bancos, documentos,) incluso ayudarles a comunicacin con el enfermo y la
familia. (Cap.32)
que tengan preparado todo lo referente a la funeraria.
- No olvidar el tema religioso en las personas
creyentes, pues les puede aportar ayuda y apoyo a toda
la familia.
- Ayudarles a resolver asuntos emocionales
pendientes (resolucin de un enfado, una conversacin
sin acabar)
- Antes de que ocurra el fallecimiento es importante
tener en cuenta, por un lado, que los familiares pueden
tener miedo a:
- que su ser querido sufra.
- no recibir la atencin adecuada.
- hablar con el enfermo (no saber qu decir).
- estar slo con el enfermo en momento de
la muerte.
- no estar presente en el momento de la
muerte.
BIBLIOGRAFA
- Tambin debemos tener en cuenta las
P. Arranz, J. Barbero, P. Barreto y R. Bayes.
necesidades que los familiares pueden sentir:
Intervencin emocional en cuidados paliativos. Editorial
- de informacin clara, realista y concisa. Ariel Ciencias Mdicas.
- de saber que se hace todo lo posible. R. A. Neimeyer. Aprender de la prdida. Una gua
- de apoyo y comprensin. para afrontar el duelo. Editorial Paids, Barcelona 2002.
M. C. Soler Saiz, P. Barreto Martn. Intervencin
- estar todo el tiempo con su ser querido.
psicolgica en el duelo. Revista de Psicologa Universitas
- de intimidad y privacidad. Tarraconenses Volumen XXV. 2003
- de reparar la relacin, de perdonarse si es Gua de Cuidados Paliativos. Sociedad Espaola de
necesario. Cuidados Paliativos (SECPAL).
- de compaa y apoyo emocional. http.//www.secpal.com/guiacp/index.php
- de expresar emociones negativas. M. Die Trill, E. Lpez Imedio. Aspectos Psicolgicos
en Cuidados Paliativos. La comunicacin con el enfermo y la
- de conservar la esperanza.
familia. Ades ediciones. Madrid, 2000.
- de apoyo espiritual.
E. Clav. Ante el dolor. Reflexiones para afrontar la
Pero, sobre todo, lo ms importante que una enfermedad y la muerte. Ediciones Temas de Hoy.
persona que est pasando por un periodo de duelo va a Madrid. 2000
necesitar de nosotros es: comprensin, apoyo y, en J. Bucay, El camino de las lgrimas. Ediciones
especial, que le escuchemos. Debolsillo. Barcelona, 2005
 La ciudad estado celtibrica de Segeda
aparece citada por los escritores clsicos, Apiano,
Diodoro y Floro, con motivo de la declaracin de
guerra que expresamente le hizo Roma en el ao
154 a.C. Este acontecimiento fue de tal
importancia que marc un hito en la Historia
Antigua de Hispania, por ser la fecha en la que,
en palabras de Polibio, se inici la guerra que los
romanos hicieron contra los celtberos y vacceos. Este
hecho fue para Livio causa del cambio de los
comicios romanos, trasladando la eleccin de los
cnsules de los idus de marzo a las calendas de
enero y, por lo tanto, configurando la base de
nuestro calendario actual, que todava conserva Situacin de Segeda.
en el nombre de los meses de septiembre a
diciembre, esto es del sptimo al dcimo, las
referencias a los aos anteriores, cuyo primer
mes era marzo. El cnsul Nobilior encabez la
tropa romana, formada segn Apiano por cerca
de 30.000 hombres, frente a ella se levant la
coalicin de las dos ciudades estado celtibricas
ms importantes, Segeda y Numancia, que
lograron reclutar una tropa de 25.000 guerreros,
e infligir una derrota al ejrcito romano de tal
calibre que ese da, 23 de Agosto del ao 153 a.C.,
da de Vulcano, fuera considerado nefasto por
Roma.
Segeda fue la primera ciudad celtibrica
del Sistema Ibrico Central en acuar monedas.
En la leyenda de las mismas se puede leer su
nombre en celtibrico, sekeida. Esta ciudad se
construy junto al ro Perejiles, afluente del
Jaln en su margen derecha, a unos 12 km. de
Calatayud. Tuvo dos ubicaciones sucesivas. La
primera, Segeda I, en el Poyo de Mara (Zaragoza)
y, tras su destruccin en el ao 153 a.C., se
levant junto a sus ruinas otra nueva ciudad,
Segeda II, en Durn de Belmonte de Gracin
(Zaragoza), a su vez destruida durante las Segeda I, excavaciones arqueolgicas.

29
guerras civiles que asolaron el valle medio del
Ebro en el siglo I a. C., momento en el que la
poblacin se concentr en Bilbilis Itlica en el
Cerro de Bmbola de Huermeda (Calatayud,
Zaragoza).

El lagar de Segeda
Las excavaciones arqueolgicas realizadas
en la ladera oriental de la acrpolis han
descubierto dos casas con muro medianil y dos
pisos de altura que fueron abandonadas cuando
se destruy la ciudad en el ao 153 a.C. La del
sector 1 corresponde a una vivienda de planta
cuadrangular de al menos 90 m2 de extensin. Su
Vasija crateriforme celtibrica, procedente del rea 2 de Segeda I.
interior aparece compartimentado en 6 espacios,
separados por muros medianiles de tapial y
adobe. El espacio 5, con cerca de 20 m2, es con
creces el de mayores dimensiones. Presenta los
muros revocados de arcilla, encalados y con una
banda de pintura negra en la lnea del suelo, a
modo de zcalo, que levanta bordeando las
jambas de la puerta que dan entrada al mismo.
En una de sus esquinas se ha descubierto una
estructura de yeso, de dos metros de largo por
uno de ancho, que se asemeja a una baera con
su correspondiente desage y que se ha
identificado con un lagar, gracias a los anlisis
qumicos realizados por J. Juan-Tresserras y J. C.
Matamala de los sedimentos procedentes de la
conduccin del desage del mismo, detectando
la presencia de tartratos, correspondientes a Moneda acuada en Segeda I
sales caractersticas de los residuos de vino. Por
otra parte, el estudio arqueobotnico de las
tierras situadas junto al suelo de la estancia del
lagar ha proporcionado un fitolito perteneciente
a hoja de parra y pepitas de vitis vinifera. As
mismo, en fragmentos de tinajas celtibricas
procedentes de este mismo recinto, se ha
identificado resina, sustancia que se estima sera
empleada para la conservacin de los caldos en
vasijas destinadas a la fermentacin y
almacenaje.
Este lagar es el ms antiguo de los
localizados al Norte del ro Tajo. Tiene una
capacidad de 2.000 litros, hecho excepcional si se
le compara con los otros lagares conocidos en la
Pennsula Ibrica con cronologa contempornea
o anterior. A el le sigue el de Las Cubres 2 con
1.375 litros, el de La Illeta dels Banyets con 1.237
litros y el de La Solana de Pilillas 2 con 1.000
litros.

Otras evidencias del consumo de vino

en Segeda
Tambin se ha encontrado presencia de
residuos de tartratos en una copa realizada a
mano y en una crtera a torno de cermica
celtibrica, mostrndonos los recipientes que de
seguro se usaron con esta bebida. Y se puede
afirmar que al servicio del vino estaran
destinadas las jarras celtibricas localizadas en
Segeda.
Otro dato de inters es la aparicin de Semillas de vitis vinifera procedentes del rea 4 de Segeda I
(fotografa Guillem Prez).
restos de nforas y de copas de barniz negro de
origen itlico. As pues, la evidencia arqueolgica
indica que en Segeda, adems del consumo de
vino local (con su correspondiente cermica
indgena asociada), los segedanos tenan poder
adquisitivo para adquirir y degustar un caldo
procedente de la zona de Italia central. Pero
tambin es interesante destacar el uso de copas
itlicas de lujo para beberlo, lo que nos indica un
cambio en los modos de consumo. Estos
celtberos de mediados del siglo II a. de C., beban
vino a la itlica, dado que junto con estas copas
importadas con dos asas han aparecido en
Segeda imitaciones hechas por los alfareros
celtberos.

La reconstruccin de la casa
del lagar
Los resultados de la investigacin
arqueolgica deben de estar al servicio de la
sociedad. Los restos arqueolgicos descubiertos
en Segeda tienen que conservarse como herencia
que son del Patrimonio Histrico, pero tambin
se deben buscar los medios expositivos
necesarios para convertirlos en una experiencia
viva para los visitantes. Trascender la
investigacin del vino en Segeda en un punto del
turismo cultural celtibrico es el eje del Proyecto
Segeda Vitivincola, que est siendo apoyado por
la Diputacin de Zaragoza, desde la Fundacin
Segeda y por el Leader ADRI Calatayud, dentro Reconstruccin virtual de la habitacin del lagar de Segeda I,
de su programa Paisajes de la Celtiberia. con inclusin de arquelogos de Segeda I vestidos de celtberos.
 Uno de los primeros objetivos del
Proyecto es la reconstruccin de la casa del lagar,
utilizando los mismos materiales y tcnicas
empleadas por los celtberos. De hecho, durante
este verano del ao 2006 ya se han elaborado
1950 adobes. El lagar se har con yeso, obtenido
con similar tcnica que la empleada en los
antiguos aljezares de Mara, lo que posibilitar en
el futuro hacer vino con un sistema similar al de
los celtberos. La propia casa, con herramientas,
vasijas y enseres, que reproducirn las
localizadas en las excavaciones arqueolgicas ,
intentarn mostrar el modelo de vida de los
celtberos de Segeda, lo que posibilitar un viaje
al pasado, regresando a la produccin de vino y a
los modos de vida de hace 22 siglos.
(Para saber ms sobre el Proyecto Segeda
visite la pgina web:
www.segeda.net )
 All por el ao 1.977, fue cuando conoc a un
cirujano llamado por sus compaeros de entonces con
el sobrenombre de el violento, nombre que haca
referencia a su comportamiento y forma de actuar
frente a cualquier situacin de urgencia, era el fiel
reflejo del tpico Cirujano de urgencias de aquella
poca, en un Hospital, entonces Ciudad Sanitaria, con
una gran presin asistencial, sobre todo en urgencias.
Mi primer contacto con l fue un tanto
desconcertante, no saba como iba a reaccionar frente
a cualquier comentario que le poda hacer o ante
cualquier decisin que se deba tomar en una situacin
de urgencia.
Yo era un residente recin aterrizado en un
hospital grande, conocido por todos como la casa
grande, l era un adjunto del Servicio de ciruga de
urgencia.
Esta persona, o personaje en su mundo
quirrgico, es (ha sido) Antonio Bermejo Zapatero, el
intrpido, el violento, yo dira el gran cirujano
resolutivo de cualquier urgencia quirrgica en
cualquier lugar y a cualquier hora; al que nunca se le ha
puesto nada por delante, el que siempre ha estado
dispuesto a trabajar, a incorporarse a las nuevas
tecnologas quirrgicas, el que tena una gran
capacidad de aprendizaje sin necesitar para ello
estudiar; aprenda todo lo que vea y luego lo pona en
prctica cuando l lo crea oportuno.
Durante los aos de residente, nos fuimos
conociendo, el violento no era tanto como decan, yo
coincida con l en alguna guardia, y siempre su lema era
lo que se ha de hacer cuanto antes, siempre evitando
dejar ningn paciente quirrgico sin operar para el da
siguiente.
Pasaron diez aos, cuando el destino, lo trajo a
esta Ciudad, atrado, no por mi por supuesto, sino por
su mujer Charo que estaba trabajando de Anestesista
en el Hospital Provincial; en un principio en comisin
de servicio y posteriormente con su plaza en propiedad
se incorpor en este Servicio de Ciruga, donde ha
convivido con todos durante 19 aos. En este tiempo ha
pasado por todo tipo de situaciones, desde ser cirujano a
ser paciente, de operar a ser operado. Ha sufrido, en
primera persona y luego en la persona ms querida para
l, las consecuencias que hoy en da tiene nuestra
profesin y que le dejaron, como a otros muchos nos
han dejado, marcados de por vida, pero tambin ha
sabido disfrutar en todo momento de todas sus cosas,
ha hecho realidad su ilusin, tener su casa en un pueblo
donde hubiera 40 habitantes y mas de 2000 ovejas, y
todo ello de la mano de su mujer, Charo, que siempre ha
estado, hasta el final, a su lado.
 Durante su estancia en este Servicio de Ciruga, Han sido dos meses de paciencia, de dolor, pero
lo que ms me gustara destacar de Antonio es su con mucha dignidad como el nos deca en los ltimos
capacidad de trabajo, nunca se le pona nada por meses: lo nico que me queda en esta vida es esperar la
delante (igual que hace 30 aos cuando le conoc), muerte con dignidad, y de vez en cuando con esos
dispuesto siempre a echar una mano, a sacar el parte de toques de humor que tena, pero siempre teniendo a su
quirfano, a comenzar pronto a operar por las lado a su mdico, a su mujer, a Charo. Adems, tuvo la
maanas. Tambin destacara, como deca fortaleza psquica de hablar con sus amistades, decirles
anteriormente, su habilidad y tenacidad en lo que tena y despedirse de ellas. El no quiso que le
incorporarse a las nuevas tecnologas como es la visemos al final, que conoca perfectamente, quera
ciruga laparoscpica o ciruga de los palillos como l que le recordsemos, los que ms le conocamos, como
le llamaba, que sin gustarle nada y diciendo siempre lo que siempre haba sido y era, como el violento de
esta ciruga no es para mi ni para mi genio, supo hace treinta aos, con ese espritu que siempre ha
colaborar en ella en todo momento. tenido de joven hasta el final, con sus motos, sus
banderas, entre la que destaca la pirata, su quad, sus
Cuantas horas de quirfano juntos, cuantas
cervezas, sus cosas, y as te vamos a recordar.
alegras por los pacientes que iban adelante, cuantos
Descansa en paz.
sinsabores por aquellos que no pudimos sacar a flote,
cuantas veces estas frase, cuando ya estbamos
cansados, de vamos despacio que tenemos prisa,
donde no hay ganancia, prdida segura, con
paciencia y saliva, el elefante se .............. y otras BIOGRAFA DE
muchas; ha sido toda una vida dedicada a la ciruga que ANTONIO BERMEJO ZAPATERO:
tanto te ha gustado y la que tanto te ha dado.
Naci en Zaragoza el da 9 de enero de 1940.
Le nombr Tutor de residentes de ciruga
cuando en el ao 1.992 comenzamos la formacin de Hizo sus estudios de Medicina en la Facultad de
MIR de nuestra especialidad, y lo ha sabido llevar Medicina de Zaragoza, finalizando la carrera en la
perfectamente, les ha enseado a operar, a explorar un Universidad de Madrid en 1966.
abdomen, a auscultar dicho abdomen (llevaba su Mdico Especialista de Obstetricia y Ginecologa
fonendoscopio en la bata) simulando los ruidos de una en 1968 y de Ciruga General en 1971.
oclusin intestinal mecnica, y a tomar decisiones, y
Mdico Adjunto de Ciruga General en el
tambin siempre les aconsejaba un libro de tcnica
Hospital Miguel Servet de Zaragoza hasta 1987, y en el
quirrgica, el Maden, que era para l la Biblia de la
Hospital General de Teruel el resto de su vida
ciruga.
profesional.
Antonio Bermejo, ha sido una persona que, en
general, ha hecho siempre lo que ha querido. En el mes
de junio, cuando se le detect esa enfermedad que se lo
ha llevado por delante, yo estaba de vacaciones, l
deca que confiaba en m y muchas veces me haca caso
a lo que le deca, y por ello le dijo a una persona de
nuestro Servicio que no me dijera nada hasta que
volviese. El se ha marchado y no sabe, a lo mejor ahora
conoce todo, que yo lo supe desde el primer momento
lo que tena. Cuando regres, me llam por telfono
para decirme lo que yo ya saba, aquella misma tarde
estuve un rato con l hablando de todo un poco, e
intentando convencerle de que haba una esperanza y
que esa esperanza haba que agotarla, pero no sirvi
para nada, hizo como siempre, lo que quiso.
 Estamos colocando todos los boletines en la nueva pgina web
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 CDIGO EUROPEO
CONTRA EL CNCER

En 1985 nace el programa EUROPA CONTRA EL CNCER

con el objetivo de disminuir la mortalidad por esta causa.
Dentro de este programa se desarrolla el Cdigo Europeo Contra el Cncer (CECC),
documento de prevencin en el que se presentan los principales factores de riesgo,
sntomas de alarma y tcnicas de diagnstico precoz de la enfermedad.
La ltima revisin de este documento se ha producido recientemente
y su contenido ha sido presentado en Bruselas el 17 de Junio de 2003.

SI ADOPTA UN ESTILO DE VIDA SANO, PUEDE PREVENIR CIERTOS

TIPOS DE CNCER Y MEJORAR SU SALUD GENERAL

1. No fume; si fuma, djelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar,

nunca fume en presencia de no fumadores.
2. Evite la obesidad.
3. Realice alguna actividad fsica de intensidad moderada todos los das.
4. Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas:
coma al menos 5 raciones al da.
Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.
5. Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduacin,
modere el consumo a un mximo de dos consumiciones
o unidades diarias, si es hombre, o a una, si es mujer.
6. Evite la exposicin excesiva al sol.
Es especialmente importante proteger a nios y adolescentes.
Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben
protegerse del sol durante toda la vida.
7. Aplique estrictamente la legislacin destinada a prevenir cualquier
exposicin a sustancias que pueden producir cncer.
Cumpla todos los consejos de salud y de seguridad sobre
el uso de estas sustancias.
Aplique las normas de proteccin radiolgica.

EXISTEN PROGRAMAS DE SALUD PBLICA QUE PUEDEN PREVENIR

EL CNCER O AUMENTAR LA POSIBILIDAD DE CURAR UN CNCER
QUE YA HA APARECIDO

8. Las mujeres a partir de los 25 aos deberan someterse a pruebas

de deteccin precoz del cncer de cuello de tero.
9. Las mujeres a partir de los 50 aos deberan someterse a una mamografa
para la deteccin precoz de cncer de mama.
10. Los hombres y las mujeres a partir de los 50 aos deberan someterse
a pruebas de deteccin precoz de cncer de colon.
11. Participe en programas de vacunacin contra el virus de la hepatitis B.