Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR VERIFIKASI PEMBERIAN EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA

Ruang Rawat / Poliklinik :.

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/nama Paraf/ nama


Edukator pasien&keluarga

Dokter spesialis/ dokter umum Sudah


a.Penjelasan Mengert
penyakit,penyebab,tanda&gejala,
prognosa Edukasi ulang
b.Hasil pemeriksaan
c.Tindakan medis
d.Penjelasan komplikasi yang dapat
terjadi
e.

f...

Nutrisi Sudah
a.Diet dan nutrisi Mengert
b.Penyuluhan nutrisi
c. Edukasi ulang

Manajemen Nyeri Sudah


a.Farmakologi Mengert
b.Non Farmakologi
Edukasi ulang
Farmasi
a.nama obat, kegunaan Sudah
b.Aturan pemakaian, dosis obat Mengert
c.Jumlah yang diberikan
d.Cara penyimpanan obat Edukasi ulang
e.Efek samping obat
f.Kontraindikasi obat
g.interaksi obat
h.

Perawat / bidan
a.Pendidikan kesehatan tentang : Sudah
Mengert

Edukasi ulang
b.Penanganan&cara perawatan di
rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu dipersiapkan
di rumah
e.Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan perawatan
di rumah
g.Keamanan lingkungan bermain

Rehabilitasi Medik
a.Fisioterapi ( FT ) Sudah
b.Okupasi terapi ( OT ) Mengert
c.Terapi wicara ( TW )
d.Ortotk Prostetk ( OP ) Edukasi ulang
e Psikologi
f Pekerja Sosial Medik ( PSM )