Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam

Standar PMKP 3.1 Klinik 1.1

Judul Indikator Pengkajian awal pasien baru dalam
24 jam
Program Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Operasional Tahap awal yang merupakan proses
keperawatan dan merupakan proses
yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan pasien
Numerator Jumlah pengkajian awal pasien baru
dalam waktu 24 jam yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah pengkajian awal pasien baru
dalam 24 jam yang disurvey dalam 1
bulan.
Formula Jumlah pengkajian awal pasien baru
dalam 24 jam yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap Jumlah
pengkajian awal pasien baru yang
disurvey dalam 1 bulan x 100%
Standar 100%
Kriteria Inklusi Seluruh Rekam medis pasien baru rawat
inap
Kriteria Eksklusi 1. Pasien rawat jalan
2. Pasien one day care
3. Pasien pulang paksa sebelum 1x24
jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporanAnalisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan dan Rekam Medis
setiap bulannya, lalu dikumpulkan
kepada Tim Mutu RSIA NUN Surabaya
yang kemudian secara umum akan
dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam Medis)
Area Rawat Inap
Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Rekam Medik
(PJ)

Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex position delivered by

cesarean section
Standar PMKP 3.1 Klinik 1.2
International Lib I-PC-02
Judul Indikator Pengkajian pasien dengan kehamilan
pertama cukup bulan dilahirkan
melalui sectio cesaria
Nulliparous women with a term,
singleton baby in a vertex position
delivered by cesarean section
Program Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
ketepatan assesmen
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya kemampuan dokter
penanggung jawab dalam melakukan
assesmen/pengkajian diagnosa dan
pemilihan tindakan persalinan
Definisi Operasional Sectio cesar adalah suatu persalinan
buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan
dinding rahim dengan sayatan rahim
 dalam keadaan utuh serta berat janin di
atas 500 gram.
Indikasi untuk dilakukan Sectio cesaria
antara lain :
1. Indikasi Medis
a. Power
b. Passenger
c. Passage
2. Indikasi Ibu
a. Usia
b. Tulang panggul
c. Riwayat persalinan
d. Kelainan kontraksi rahim
e. Ketuban pecah dini
3. Indikasi Janin
a. Gawat janin
b. Bayi besar
c. Malposisi
d. Kelainan plasenta dan tali pusat
Numerator Jumlah persalinan melalui sectio cesar
pada pasien kehamilan pertama, tunggal,
posisi kepala (vertex) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan pada pasien
kehamilan pertama, tunggal, posisi
kepala (vertex) dalam 1 bulan yang
sama
Formula Jumlah persalinan melalui sectio cesar
pada pasien kehamilan pertama, tunggal,
posisi kepala (vertex) dalam 1 bulan
Jumlah seluruh persalinan pada pasien
kehamilan pertama, tunggal, posisi
kepala (vertex) dalam 1 bulan yang
sama x 100%
Standar <15%
Kriteria Inklusi Pasien dengan kehamilan pertama,
tunggal, posisi kepala (vertex), cukup
bulan
Kriteria Eksklusi 1. Janin letak sungsang atau lintang
2. Plasenta previa/menumbung
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporanAnalisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan dan Rekam Medis
setiap bulannya, lalu dikumpulkan
kepada Tim Mutu RSIA NUN Surabaya
yang kemudian secara umum akan
dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam Medis)
Area Rawat Inap
Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Rekam Medik
(PJ)

Ketepatan waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

Standar PMKP 3.1 Klinik 2

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium
Program Pelayanan Medik
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
dan efisiensi
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang
dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium pasien rawat
jalan dan pasien UGD untuk darah rutin
(Routine Blood Count) dan/atau kimia
darah.
Yang dimaksud pasien rawat jalan
adalah pasien dari unit rawat jalan
(OPD), rujukan dari dokter luar rumah
sakit, dan pasien atas permintaan
sendiri (APS).
Waktu tunggu hasil pelayanan
 laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sample darah
sampai dengan hasil pemeriksaan
tersedia dan terekspertise, dengan
standar waktu 140 menit
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium
patologi klinik Darah lengkap dan/atau
Kimia klinik untuk pasien rawat jalan
dan UGD dengan waktu tunggu hasil
140 menit dalam periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium patologi klinik Darah
lengkap dan/atau Kimia Klinik untuk
pasien rawat jalan dan UGD dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap dan/atau Kimia klinik
untuk pasien rawat jalan dan UGD
dengan waktu tunggu hasil 140 menit
dalam periode 1 bulan Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium patologi
klinik Darah lengkap dan/atau Kimia
Klinik untuk pasien rawat jalan dan
UGD dalam bulan yang sama x 100%
Standar 100%
Kriteria Inklusi Permintaan pemeriksaan laboratorium
Darah Klinik dan/atau Kimia Klinik
untuk pasien rawat jalan dan UGD
Kriteria Eksklusi 1. Permintaan pemeriksaan
laboratorium dari Rawat Inap.
2. Permintaan pemeriksaan
laboratorium dari Bedah Sentral
3. Permintaan pemeriksaan
laboratorium secara kumulatif
(pemeriksaan kesehatan karyawan)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Instalasi Laboratorium setiap
bulannya, lalu dikumpulkan kepada
Tim Mutu RSIA NUN Surabaya yang
kemudian secara umum akan dianalisis
setiap 3 bulan.
Sumber Data Survey harian (form telaah waktu
tunggu pelayanan laboratorium)
Area Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Laboratorium
(PJ)

No. Tanggal Nama Px RM Waktu Waktu Respon Keterangan

pengambilan pelaporan Time
sampel darah hasil
laborat
1 2 3 4 5 6 7 8

Respon time foto rontgen Thorax Konvensional

Standar PMKP 3.1 Klinik 3

Judul Indikator Respon time foto rontgen Thorax
konvensional
Program Peningkatan Mutu dan Pelayanan
Medis
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi Operasional Respon time thorax konvensional
adalah tenggang waktu mulai pasien
dirujuk parsial (advis Dokter) untuk
dilakukan foto Rontgen Thorax sampai
dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Standar waktu pelayanan foto Thorax
adalah 4 jam.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan foto
Thorax dengan waktu <4 jam dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
foto Thorax dalam satu bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien yang dilakukan foto
Thorax dengan waktu <4 jam dalam
satu bulan Jumlah seluruh pasien
yang dilakukan foto Thorax dalam satu
bulan yang sama x 100%
Standar 80%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat advis
Dokter untuk dilakukan foto Thorax
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang menolak di foto Thorax
2. Atas permintaan pasien, tanpa advis
dokter
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan setiap bulannya, lalu
dikumpulkan kepada Tim Mutu RSIA
NUN Surabaya yang kemudian secara
umum akan dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Survey harian
Area Rawat Inap
Rawat Darurat
Penanggung Jawab Pengumpul Data Tim Mutu RSIA NUN Surabaya
(PJ)

No. Tanggal Nama Px RM Waktu Waktu Respon Keterangan

pemberian hasil Time
advis Rontgen
Rontgen Thorax
Thorax jadi
1 2 3 4 5 6 7 8

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)

Standar PMKP 3.1 Klinik 4.1

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Melindungi pasien dan petugas dari
akibat tertularnya penyakit infeksi
dan menurunkan resiko transmisi
penyakit menular.
2. Mengetahui hasil pengendalian
infeksi nosokomial rumah sakit.
Definisi Operasional Infeksi Luka Operasi (ILO) yang
dimaksud adalah infeksi yang terjadi
pada daerah insisi dalam waktu 30 hari
pasca operasi bersih dan hanya meliputi
kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas
fascia.
Yang termasuk operasi bersih :
1. Operasi dilakukan pada daerah/ kulit
yang pada kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan
2. Tidak membuka traktus respiratorius,
traktus gastrointestinal, orofaring,
traktus urinarius atau traktus biller
3. Operasi berencana dengan penutupan
kulit primer, dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup
Dinyatakan ILO bila terdapat paling
sedikit 1 keadaan berikut :
1. Keluar cairan purulen dari luka insisi
atau drain di atas fascia
2. Biakan positif dari cairan atau
jaringan yang diambil secara aseptik
3. Jahitan sengaja dibuka oleh dokter
karena terdapat tanda peradangan,
kecuali bila hasil biakan negatif
4. Dokter yang menangani menyatakan
terjadi infeksi
Yang tidak termasuk superficial
insisional ILO :
1. Transudasi/abses luka jahitan
 2. Infeksi jahitan episiotomi
3. Infeksi luka bakar
Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang
mengalami infeksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
bersih dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien pasca operasi bersih yang
mengalami infeksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
bersih dalam bulan yang sama x 100%
Standar 1.5%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mengalami infeksi
pada luka pasca operasi bersih kurang
dari 30 hari pasca operasi
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang menjalani operasi kotor,
bersih terkontaminasi
2. Pasien yang mengalami infeksi
setelah lebih dari 30 hari pasca
operasi
3. Pasien yang mengalami infeksi bukan
dari luka operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Instalasi Bedah dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
setiap bulannya, lalu dikumpulkan
kepada Tim Mutu RSIA NUN Surabaya
yang kemudian secara umum akan
dianalisis bersama setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam Medis)
Area Rawat Inap
Instalasi/Unit Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Tim PPI
Data (PJ)

Keterlambatan dimulainya operasi cito (respon time)

Standar PMKP 3.1 Klinik 4.2

Judul Indikator Keterlambatan dimulainya operasi
cito (respon time)
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan, dan
keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Mengetahui waktu tanggap (respon
time) pembedahan cito
2. Meningkatkan efektivitas dan
keselamatan pasien terutama
perioperatif
Definisi Operasional Operasi cito adalah suatu tindakan
bedah yang dilakukan dengan tujuan life
saving pada pasien dengan kondisi
gawat darurat.
Respon time operasi cito dimulai dari
dokter spesialis (operator) memberikan
advis operasi cito sampai dimulai
pembedahan (irisan pertama pada kulit
pasien). Standar respon time
operasi/pembedahan cito di RSIA NUN
Surabaya adalah 1 jam.
Numerator Jumlah prosedur pembedahan cito
dengan respon time 1 jam yang
diamati dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan cito yang
diamati dalam bulan yang sama
Formula Jumlah prosedur pembedahan cito
dengan respon time 1 jam yang
diamati dalam periode satu bulan
Jumlah prosedur pembedahan cito yang
diamati dalam bulan yang sama x
100%
Standar 80%
Kriteria Inklusi Seluruh prosedur pembedahan cito
Kriteria Eksklusi 1. Seluruh prosedur pembedahan non
cito
2. Pembedahan yang tidak dilakukan di
kamar operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporanAnalisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan Bedah Sentral setiap
bulannya, lalu dikumpulkan kepada Tim
Mutu RSIA NUN Surabaya yang
kemudian secara umum akan dianalisis
setiap 3 bulan.
Sumber Data Survey Harian
Area Rawat Inap
Bedah Sentral
Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Unit Bedah Sentral
(PJ)

No. Tanggal Nama Px RM Waktu Waktu Respon Keterangan

pemberian dimulai Time
advis cito operasi
operasi cito
1 2 3 4 5 6 7 8

Kepatuhan melakukan Time Out pada operasi SC Elektif

Standar PMKP 3.1 IAK 4.3

International Lib I-PC-01
Judul Indikator Kepatuhan melakukan Time Out pada
operasi SC Elektif kehamilan aterm
Patients with elective vaginal deliveries
or elective cesarean sections at >= 37
and < 39 weeks of gestation completed
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah
prosedur dan salah lokasi dalam
prosedur pembedahan
Definisi Operasional Prosedur pembedahan yang dimaksud
adalah prosedur pembedahan sectio
 cesar yang dilakukan secara
elektif/terjadwal pada pasien hamil
cukup bulan (usia kehamilan 37-39
minggu)
Kepatuhan melakukan time out adalah
kepatuhan tim pembedahan dalam
melaksanakan semua persyaratan time
out.
Persyaratan Time Out :
1. Dilakukan di kamar operasi sebelum
insisi dilakukan
2. Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk
oleh Spv. Unit Kamar Bedah
3. Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
4. Berisi konfirmasi kebenaran
identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur
pembedahan
5. Didokumentasikan dalam bentuk
check list.
Numerator Jumlah prosedur pembedahan SC Elektif
kehamilan aterm yang diamati yang
disertai dengan time out sesuai dengan
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan SC Elektif
kehamilan aterm yang diamati dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah prosedur pembedahan SC Elektif
kehamilan aterm yang diamati yang
disertai dengan time out sesuai dengan
ketentuan dalam satu bulan Jumlah
prosedur pembedahan SC Elektif
kehamilan aterm yang diamati dalam
bulan yang sama x 100%
Standar 100%
Kriteria Inklusi Seluruh prosedur bedah SC Elektif,
kehamilan aterm
Kriteria Eksklusi 1. Kehamilan preterm, post term, post
date
2. Pembedahan SC CITO
3. Pasien yang pertama kali datang ke
RSIA NUN (tidak ada riwayat
 kehamilan ini)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan Bedah Sentral setiap
bulannya, lalu dikumpulkan kepada Tim
Mutu RSIA NUN Surabaya yang
kemudian secara umum akan dianalisis
setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam medis)
Area Rawat Inap
Bedah Sentral
Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Tim Keselamatan Pasien
Data (PJ)

Ketidak tepatan waktu pemberian obat antibiotik pasien rawat inap

Standar PMKP 3.1 Klinis 5.1

Judul Indikator Ketidaktepatan waktu pemberian
obat antibiotik pasien rawat inap
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas & Efisiensi
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Terwujudnya ketepatan waktu
pemberian obat antibiotik sesuai
dengan standar yang ditetapkan yaitu
dalam pedoman penggunaan
antibiotik
2. Tergambarnya keamanan dan
efektivitas mutu pelayanan obat
antibiotik rawat inap
3. Upaya pencegahan resistensi
antibiotik terhadap pasien
Definisi Operasional Pelayanan pasien rawat inap salah
satunya adalah pemberian obat secara
5T yaitu Tepat pasien, Tepat indikasi,
Tepat Obat, Tepat waktu pemberian,
Tepat rute pemberian. Pemberian obat
 antibiotik secara tepat waktu pada
pasien rawat inap yang dimaksud adalah
sesuai dengan instruksi pemberian
antibiotik oleh dokter yang mengacu
pada pedoman penggunaan antibiotik.
Antibiotik yang di monitoring disini
adalah golongan BetaLaktamase
kombinasi yaitu Ampicillin-Sulbactam
(Cinam/Pycin)
Numerator Jumlah pasien yang diberi obat
antibiotik Ampicillin-Sulbactam secara
tidak tepat waktu.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberi obat
antibiotik Ampicillin-Sulbactam dalam
periode waktu yang sama
Formula Jumlah pasien yang diberi obat
antibiotik Ampicillin-Sulbactam secara
tidak tepat waktu Jumlah seluruh
pasien yang diberi obat antibiotik
Ampicillin-Sulbactam dalam periode
waktu yang sama x 100%
Standar 0%
Kriteria Inklusi Antibiotik Ampicillin-Sulbactam
Kriteria Eksklusi Semua antibiotik selain Ampicillin-
Sulbactam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan Rawat Inap (ruang
bersalin & ruang anak) lalu setiap
bulannya dikumpulkan kepada Tim
Peningkatan Mutu yang kemudian
secara umum akan dianalisis setiap 3
bulan.
Standar 0%
Sumber Data Observasi
Area Ruang rawat inap (ruang bersalin &
ruang anak)
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Ruangan Rawat Inap
(PJ)
Ketepatan waktu pemberian Nebul Ventolin pada anak dengan Asma

Standar PMKP 3.1 Klinis 5.2

International Lib I-CAC-01
Judul Indikator Efektivitas pemberian Nebul Ventolin
pada anak dengan Asma
Pediatric asthma patients who received
relievers during this hospitalization
Program Mutu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas & Efisiensi
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Terwujudnya ketepatan waktu
pemberian medikamentosa (nebul
ventolin) di UGD
2. Tergambarnya keamanan dan
efektivitas mutu pelayanan
obat/terapi nebul
3. Tergambarnya kemampuan tenaga
ahli/Dokter UGD dalam pemberian
medikamentosa (nebul ventolin)
Definisi Operasional Pelayanan pasien rawat inap salah
satunya adalah pemberian obat secara
5T yaitu Tepat pasien, Tepat indikasi,
Tepat Obat, Tepat waktu pemberian,
Tepat rute pemberian. Pemberian
obat/terapi nebulizer (dengan obat)
secara tepat obat pada pasien rawat inap
yang dimaksud adalah sesuai dengan
instruksi pemberian terapi
medikamentosa oleh dokter penanggung
jawab sesuai dengan kaidah evidence
base medicine (dosis dan indikasi).
Ventolin merupakan obat merk dagang
yang berisi Salbutamol, yang
merupakan golongan 2 agonis yang
 memiliki efek pada saluran pernafasan
seperti bronkodilator, menurunkan
sekresi mukus, sehingga sering
digunakan pada pengobatan asma akut
karena efeknya yang cepat (fast action).
Penggunaan nebul ventolin pada
serangan asma akut dengan dosis 2.5-
5mg diulang 4 kali sehari, atau
menggunakan single dose 0.1% atau
0.2%.
Numerator Jumlah seluruh prosedur nebulizer
(dengan obat ventolin) dilakukan di
UGD selama 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien anak
dengan asma ke UGD dalam periode
waktu/bulan yang sama
Formula Jumlah seluruh prosedur nebulizer
(dengan obat ventolin) dilakukan di
UGD selama 1 bulan Jumlah seluruh
kunjungan pasien anak dengan asma ke
UGD dalam periode waktu/bulan yang
sama
Standar 2
Kriteria Inklusi 1. Prosedur Nebulizer dengan obat
ventolin
2. Anak usia 3-15 tahun
Kriteria Eksklusi 1. Prosedur nebulizer tanpa obat
2. Prosedur nebulizer dengan obat
selain ventolin
3. Prosedur nebulizer pada pasien non
asma
4. Prosedur nebulizer selain di rawat
inap anak dan UGD
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan lalu setiap bulannya
dikumpulkan kepada Tim Peningkatan
Mutu yang kemudian secara umum
akan dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Sensus Harian
Area UGD
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Ruangan UGD
(PJ)

No. Nama Px Umur No. RM Tgl Kunjungn Nebul dose Keterangan

1 2 3 4 5 6 8

Ketidak lengkapan penulisan resep/Prescription Error

Standar PMKP 3.1 Klinis 6.1

Judul Indikator Kesalahan penulisan resep
(Prescription Error)
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit
dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian
nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan
obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi
pasien.
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan resep
adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi syarat administrasi
resep (nama dokter, SIP, paraf dokter,
nama pasien, no rekam medis/ID pasien,
umur dan berat badan pasien), syarat
farmasetis resep (bentuk sediaan, dosis,
aturan pakai)
Numerator Jumlah ketidaklengkapan penulisan
resep obat rawat jalan (racikan & non
racikan) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep obat
rawat jalan yang dilayani dalam bulan
 yang sama
Formula Jumlah ketidaklengkapan penulisan
resep obat rawat jalan (racikan & non
racikan) dalam 1 bulan Jumlah
seluruh penulisan resep obat rawat jalan
yang dilayani dalam bulan yang sama x
100%
Standar 0%
Kriteria Inklusi Seluruh peresepan yang berasal dari
dalam RSIA NUN Surabaya
Kriteria Eksklusi 1. Peresepan dari luar rumah sakit
2. Turunan resep
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisa data sederhana dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi Farmasi, lalu
setiap bulannya data akan dikumpulkan
kepada Tim Peningkatan Mutu. Data
akan dievaluasi secara umum setiap 3
bulan
Sumber Data Survey harian (form ketidak lengkapan
penulisan resep)
Area Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi
(PJ)

Kejadian pasien jatuh

Standar PMKP 3.1 Klinis 6.2

International Lib I-NSC-04
Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh
All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a
calendar month
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit
dalam mewujudkan keselamatan
pasien melalui ketepatan pengkajian
 risiko jatuh
2. Tergambarnya mutu pelayanan
keperawatan yang aman bagi pasien.
Definisi Operasional Pasien jatuh merupakan standar
keselamatan pasien yang harus
diterapkan di rumah sakit. Hal ini
merupakan salah satu dari 6 Sasaran
Keselamatan Pasien yang ditetapkan
dalam akreditasi rumah sakit.
Standar kejadian pasien jatuh adalah
0%.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami insiden
jatuh selama perawatan di rumah sakit
dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan risiko
jatuh (terpasang gelang kuning) di ruang
perawatan dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami insiden
jatuh selama perawatan di rumah sakit
dalam periode satu bulan Jumlah
seluruh pasien dengan risiko jatuh
(terpasang gelang kuning) di ruang
perawatan dalam bulan yang sama x
100%
Standar 0%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap dengan risiko
jatuh (terpasang/seharusnya terpasang
gelang kuning)
Kriteria Eksklusi 1. Pasien rawat jalan
2. Pasien tidak terpasang gelang
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Analisa data & pelaporan Analisa data sederhana dilaksanakan
oleh Kepala Ruangan dan Tim KPRS,
lalu setiap bulannya data akan
dikumpulkan kepada Komite PMKP.
Data akan dievaluasi secara umum
setiap 3 bulan
Sumber Data Observasi (Rekam Medis, Laporan
Insiden KPRS)
Area Rawat Inap
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Rekam Medis
(PJ)

Efek samping pemberian Anesthesi Epidural

Standar PMKP 3.1 Klinis 7

Judul Indikator Efek samping pemberian Anesthesi

Epidural
Program Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan,
dan Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Mengetahui gambaran pelayanan
anesthesi terutama kemampuan
mereduksi efek samping anesthesi.
2. Meningkatkan efektifitas pelayanan
agar tercapai keselamatan pasien.
Definisi Operasional Anesthesi Epidural adalah pembiusan
sebagian tubuh untuk menghalangi
timbulnya rasa nyeri. Anesthesi ini
dilakukan dengan memasukkan/
menginjeksikan obat bius ke dalam
selubung saraf spinal. Pada pemberian
anesthesi ini pasien tetap terjaga.
Komplikasi/efek samping pembiusan
ini :
1. Reaksi alergi
2. Hematoma/perdarahan pada
kolumna vertebra
3. Penurunan tekanan darah, hingga
syok
4. Infeksi spinal (meningitis)
5. Kerusakan syaraf
6. Kejang
7. Nyeri kepala
Numerator Jumlah seluruh pasien yang mengalami
 kejadian efek samping anesthesi
epidural dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
pemberian anethesi epidural dalam satu
bulan yang sama
Formula Jumlah seluruh pasien yang mengalami
kejadian efek samping anesthesi
epidural dalam satu bulan Jumlah
seluruh pasien yang dilakukan
pemberian anethesi epidural dalam satu
bulan yang sama x 100%
Standar <10 %
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat
anesthesi Epidural di RSIA NUN
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang meninggal
2. Pasien dengan kondisi terminal
3. Pasien dengan KU buruk
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Rawat Inap (Dewasa) setiap
bulannya, lalu dikumpulkan kepada Tim
Mutu RSIA NUN Surabaya yang
kemudian secara umum akan dianalisis
setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam Medis)
Area Rawat Inap
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Rawat Inap Dewasa
(PJ)

Penggunaan darah dan produk darah

Standar PMKP 3.1 Klinis 8

Judul Indikator Monitoring tidak terpakainya
produk darah yang sudah di-order
Program Bank Darah
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya manajemen rasionalisme
 penggunaan produk darah
Definisi Operasional Produk darah adalah komponen darah
yang digunakan untuk memberikan
terapi kebutuhan darah pasien di rumah
sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang
sudah di order adalah jumlah darah
yang sudah diorder yang setelah
dilakukan pemeriksaan darah serta
crossmatch, sesuai dengan indikasi
klinis namun tidak terpakai karena
beberapa penyebab yang mendukung.
Darah harus dipesan sesuai dengan
diagnosis klinis dan harus digunakan
dalam jangka waktu yang ditentukan.
Numerator Jumlah darah yang tidak dipakai setelah
diorder dalam satu bulan (kantong)
Denominator Jumlah seluruh darah yang diorder
dalam bulan yang sama (hitung per-
kantong)
Formula Jumlah darah yang tidak dipakai setelah
diorder dalam satu bulan (kantong) :
Jumlah seluruh darah yang diorder
dalam bulan yang sama (hitung per-
kantong) x 100%
Standar 10%
Kriteria Inklusi Seluruh darah yang disorder
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporanAnalisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Bank Darah setiap bulannya,
lalu dikumpulkan kepada Tim Mutu
RSIA NUN Surabaya yang kemudian
secara umum akan dianalisis setiap 3
bulan.
Sumber Data Survey harian
Area Rawat Inap
Bedah Sentral
Bank Darah
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Bank Darah
(PJ)
No. Tanggal Nama Px RM Dokter PJ Jumlah Jumlah Keterangan
kantong kantong
darah yang darah sisa
dipesan
1 2 3 4 5 6 7 8

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Standar PMKP 3.1 Klinis 9
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik
24 jam setelah selesai pelayanan
Program Pelayanan Medik
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf
medis dalam kelengkapan informasi
rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah
rekam medik yang lengkap diisi oleh
staf medis yang meliputi : identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas
Rekam Medik). Rekam medik harus
disetor ke Instalasi/Unit Rekam Medik
selambat-lambatnya 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap.
Numerator Jumlah rekam medis yang disampling
yang terisi dengan lengkap dalam waktu
1x24 jam pada periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis yang
disampling pada periode satu bulan
Formula Jumlah rekam medis yang disampling
yang terisi dengan lengkap dalam waktu
1x24 jam pada periode satu bulan
Jumlah seluruh rekam medis yang
 disampling pada periode satu bulan x
100%
Standar 5%
Kriteria Inklusi Rekam medis pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi Rekam medis pasien rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan Rawat Inap dan
Rekam Medik setiap bulannya, lalu
dikumpulkan kepada Tim Mutu RSIA
NUN Surabaya yang kemudian secara
umum akan dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Observasi (Rekam Medis)
Area Instalasi/Unit Rekam Medik
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Rekam Medik
(PJ)

Angka Kejadian Phlebitis

Standar PMKP 3.1 Klinis 10

Judul Indikator Angka kejadian phlebitis
Program Pencegahan dan pengendalian infeksi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tipe Indikator Input
Proses
Output
Outcome
Tujuan 1. Mengetahui hasil pengendalian
infeksi nosokomial di rumah sakit.
2. Tergambarnya efektivitas mutu dan
keamanan pelayanan rawat inap.
Definisi Operasional Infeksi pada dinding pembuluh darah
balik atau vena yang dialami oleh
pasien yang dipasang infus selama
dirawat di rumah sakit.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis
setelah dilakukan pemasangan infus
2x24 jam dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dipasang
infus dalam waktu satu bulan yang
 sama.
Formula Jumlah pasien yang mengalami
phlebitis setelah dilakukan pemasangan
infus 2x24 jam dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien rawat inap yang
dipasang infus dalam waktu satu bulan
yang sama x 100%
Standar 5%
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan
pemasangan infus di RSIA NUN
Surabaya
Kriteria Eksklusi 1. Semua pasien yang sudah terpasang
infus dari rumah sakit lain,
2. Semua pasien yang sudah terpasang
infus di RSIA NUN Surabaya
sebelum 2x24 jam.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
Kepala Ruangan Rawat Inap dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) setiap bulannya, lalu dikumpulkan
kepada Tim Mutu RSIA NUN Surabaya
yang kemudian secara umum akan
dianalisis setiap 3 bulan.
Sumber Data Survey/sensus harian
Area Rawat Inap
Penanggung Jawab Pengumpul Data Tim PPI
(PJ)

Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire hospitalization

Standar PMKP 3.1 Klinis 11
International Lib. I-PC-05
Judul Indikator Ketidak sesuaian antara hipotesa
awal dengan hasil/kesimpulan
penelitian dengan tema :
Exclusive breast milk feeding during
the newborn's entire hospitalization
Program Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu Riset Klinis
Tipe Indikator Input
 Proses
Output
Outcome
Tujuan Tergambarnya kemampuan peneliti
daalam menentukan hipotesa awal suatu
penelitian
Definisi Operasional
Numerator -
Denominator -
Formula Ketidak sesuaian hipotesa awal dengan
hasil penelitian/kesimpulan
Standar 0
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Periode analisa data 3 bulan
Periode analisa data & pelaporan Analisis data sederhana dilakukan oleh
peneliti, lalu dikumpulkan kepada Tim
Mutu RSIA NUN Surabaya yang
kemudian secara umum akan dianalisis
setiap 3 bulan.
Sumber Data Riset
Area Rawat Inap
Penanggung Jawab Pengumpul Data Peneliti
(PJ)