SALINAN LAMPIRAN IV

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH
DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Teti Agustin, S.Kp., M.Kep
NIK/NIP/NIDN : 880010/0417087103
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III/a
Jabatan : Ketua Program Studi D III Keperawatan
Unit Kerja : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya

Menyatakan Bahwa :

Nama : Asep Robby, S.Kep., Ners., M.Kep

NIK/NIP/NIDN : 880125/0403038302
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III/a, 1 Maret 2017 (Inpassing)
Jabatan : Asisten Ahli, 1 November 2012
Unit Kerja : Program Studi DIII Keperawatan STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya

Telah Melaksanakan Pendidikan Dan Pengajaran Sebagai Berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2) Februari Ijazah 1 150 150 [A1]
2016
B Pendidikan Dan Pelatihan
Prajabatan
1 Pendidikan Dan Pelatihan
Prajabatan Golongan III
Sub Jumlah 150
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan Perkuliahan/ Tutorial & Membimbing, Menguji Serta Menyelenggarakan Pendidikan Di
Laboratorium, Praktek Keguruan Bengkel/Studio/Kebun Percobaan/Teknologi Pengajaran & Praktek Lapangan
1 Semester Ganjil 2017/2018
T. Metodologi Keperawatan 28 Juli 0.5 SKS 2 1 1 097/SK/STIKes/VII/20
17
P. Metodologi Keperawatan 2017
[A2.1]
T.Dokumentasi s.d.a 0.5 SKS 2 1 1
Keperawatan
T.KMB I 1 SKS 2 1 2
P.KMB I
T.KMB II 1 SKS 2 1 2
P.KMB II 0.5 SKS 2 1 1
Patologi 1 SKS 2 1 2
0.5 SKS 2 1 1
1 SKS 1 0.5 0.5
Sub Jumlah 10.5
1 Semester Genap 2016/2017
K.Praktek Klinik 24 Januari 1SKS 2 1 2 021/SK/STIKes/I/201
7
Keperawatan Medikal 2017
[A2.2]
 Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Bedah I s.d.a
T.Disaster Manajemen 0.5 SKS 2 1 1
P.Disaster Manajemen 0.5 SKS 2 1 1
T.Patofisiologi 1 SKS 2 1 2
T.Komunikasi Keperawatan 0.5 SKS 2 1 1
P.Komunikasi Keperawatan 0.5 SKS 2 1 1
Sub Jumlah 8
2 Semester Ganjil 2016/2017
T.Keperawatan Medikal 5 Agustus 1 SKS 2 1 2 SK No.
090/SK/STIKes/VIII/2016
Bedah I 2016 [A2.3]
P.Keperawatan Medikal s.d.a 0.5 SKS 2 1 1
Bedah I
K.Keperawatan Medikal 1.5 SKS 2 1 3
Bedah IV
K.Keperawatan Gawat 1 SKS 2 1 2
Darurat
T.Dokumentasi 1 SKS 2 1 2
Keperawatan
Sub Jumlah 10
3 Semester Genap 2015/2016
T/P.Keperawatan Medikal 21 Januari 2 SKS 2 1 4 013/SK/STIKes/I/2016

Bedah III 2016 [A2.4]

TT.Keperawatan Medikal s.d.a 1 SKS 1 1 1
Bedah III
T.Keperawatan Medikal 1.5 SKS 1 1 1.5
Bedah II
Sub Jumlah 5.5
4 Semester Ganjil 2015/2016
T.Konsep Dasar 22 2 SKS 2 1 4 159/SK/STIKes/IX/2015

Keperawatan September [A2.5]

K.Keperawatan Medikal 2016 1 SKS 2 1 2
Bedah IV s.d.a
K.KGD 1 SKS 2 1 2
Sub Jumlah 8
5 Semester Genap 2014/2015
K.Keperawatan Medikal 4 Februari 3 SKS 1 1 3 021/SK/STIKes/II/2015

Bedah II 2015 [A2.6]

Sub Jumlah 3
6 Semester Ganjil 2014/2015
K.Keperawatan Medikal 21 Agustus 3 SKS 1 1 3 101/SK/STIKes/VIII/2014

Bedah IV 2014 [A2.7]

T.Konsep Dasar s.d.a 1 SKS 2 1 2
Keperawatan
Sub Jumlah 5
7 Semester Ganjil 2013/2014
Anatomi Agustus 3 SKS 1 1 3 066.A/SK/STIKes-
MK/VIII/2013
Fisiologi II 2013 2 SKS 1 1 2 [A2.8]
Keperawatan Gerontik s.d.a 3 SKS 1 1 3

Sub Jumlah 8
8 Semester Genap 2012/2013
Fisiologi I 15 3 SKS 1 0.5 4.5 060.a/SK/STIKes-
MK/II/2013
Patofisiologi Februari 3 SKS 1 1 3 [A2.9]
Keperawatan Medikal 2013 3 SKS 2 1 6
Bedah II
Fisiologi 1 SKS 1 1 1
2 SKS 1 0.5 1

Sub Jumlah 15.5

Total 73.5
B Membimbing Seminar
1 Pembimbing Pendamping Genap 1 1 1 061/STIKes-
MK/Kep/III/2013
Proposal Penelitian 2012/2013 Mahasiswa
[A3]
Sub Jumlah 1
 Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Pratek Kerja Nyata, Praktek Kerja Lapangan
1 Membimbing PBL di RSUD Ganjil Semester 1 1 1 Surat Tugas
No.058/STIKes/Kp./VI
dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya 2016 II/2016
[A4.1]
2 Membimbing PBL di RSUP Genap Semester 1 1 1 Surat Tugas
No.185/E-
dr.Hasan Sadikin Bandung 2015 ST/STIKes/VI/2015
[A4.2]
3 Membimbing PBL di RSUD Genap Semester 1 1 1 Surat Tugas
No.018/STIKes/Kp./II
dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya 2015 /2015
[A4.3]
4 Membimbing PBL di RSUD Genap Semester 1 1 1 Surat Tugas
No.013/STIKes/Kp./II
dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya 2015 /2016
[A4.4]
5 Membimbing PBL di RSUD Ganjil Semester 1 1 1 Surat Tugas
No.070/STIKes/Kp./IX
dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya 2015 /2015
[A4.5]
6 Membimbing PKL Komunitas Ganjil Semester 1 1 1 058.a/SK/STKes-
MK/XI/2012
Prodi. S1 Keperawatan STIKes 2012/2013
[A4.6]
Mitra Kencana (.... Mhs)
Sub Jumlah 6
D Membimbing & Ikut Membimbing Dalam Menghasilkan Disertasi, Thesis, SK Skripsi Dan Laporan Akhir Studi
1 Pembimbing KTI a.n. Ai Erna, Genap 8 8 1 8 067/SK/STIKes/V/201
7
dkk. 2016/2017 Mahasiswa
[A5.1]
2 Pembimbing KTI a.n. Asep Genap 6 6 1 6 067/SK/STIKes/V/201
6
Rizkika Setia, dkk. 2015/2016 Mahasiswa
[A5.2]
3 Pembimbing KTI a.n. Dudung Genap 6 6 1 6 105/SK/STIKes/V/201
5
Nurul Hidayat, dkk. 2014/2015 Mahasiswa
[A5.3]
4 Pembimbing Pendamping Genap 5 0.5 2.5 061/STIKes-
MK/Kep/III/2013
Skripsi 2012/2013 Mahasiswa
[A5.4]
5 Pembimbing Pendamping KTI Genap Mahasiswa 7 0.5 3.5 062/STIKes-
MK/Kep/II/2013
2012/2013
[A5.5]
Sub Jumlah 26
E Bertugas Sebagai Penguji Pada Ujian Akhir
1 Penguji KTI Mahasiswa Genap Mahasiswa 25 1 25 067/SK/STIKes/V/201
7
a.n Ai Erna, dkk 2016/2017
[A6.1]
2 Penguji KTI Mahasiswa Genap Mahasiswa 16 1 16 067/SK/STIKes/V/201
6
a.n. Asep Rizkika Setia, dkk 2015/2016
[A6.2]
3 Penguji KTI Mahasiswa a.n. Genap Mahasiswa 6 1 6 105/SK/STIKes/V/201
5
Dudung Nurul Hidayat, dkk 2014/2015
[A6.3]
4 Penguji Pendamping Proposal Genap Mahasiswa 12 0.5 6 061.b/SK/STIKES-
MK/III/2013
Penelitian 2012/2013
[A6.4]
5 Penguji Pendamping KTI Genap Mahasiswa 13 0.5 6.5 060.a/SK/STIKES-
MK/III/2013
Mahasiswa Kebidanan 2012/2013
[A6.5]
6 Penguji Pendamping Skripsi Genap Mahasiswa 12 0.5 6 SK. No.
061.a/SK/STIKes-
Mahasiswa 2012/2013 MK/III/2013
[A6.6]
Sub Jumlah 65.5
F Membina Kegiatan Mahasiswa
1 Pembimbing Akademik (PA) Ganjil Semester 1 2 2 SK.No.
149/SK/STIKes/IX/20
Prodi DIII Keperawatan 2015/2016 15
[A7.1]
2 Pembimbing Akademik (PA) Genap Semester 1 2 2 SK.No.
014/SK/STIKes/I/201
Prodi DIII Keperawatan 2015/2016 6
[A7.2]
3 Pembimbing Akademik (PA) Ganjil Semester 1 2 2 SK.No.
110/SK/STIKes/VIII/2
Prodi DIII Keperawatan 2016/2017 016
[A7.3]
 Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
4 Pembimbing Akademik (PA) Genap Semester 1 2 2 SK.No.
015/SK/STIKes/I/201
Prodi DIII Keperawatan 2016/2017 6
[A7.4]
Sub Jumlah 8
G Mengembangkan Program Kuliah

Sub Jumlah
H Mengembangkan Bahan Pengajaran
1 Anatomi Ganjil Diktat 1 5 5 [A8.1]
2013
2 Fisiologi Genap Diktat 1 5 5 [A8.2]
2013
3 KMB I Ganjil Diktat 1 5 5 [A8.3]
2015
4 KMB III Genap Diktat 1 5 5 [A8.4]
2015
Sub Jumlah 20
I Menyampaikan Orasi Ilmiah
1
Sub Jumlah
J Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi

Sub Jumlah
K Membimbing Akademik Dosen Yang Lebih Rendah Jabatannya

Sub Jumlah
L Melaksanakan Kegiatan Detasering Dan Pencangkokan Akademik Dosen

Sub Jumlah
M Melakukan Kegiatan Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi
1 Pelatihan Dasar Pekerti 2016 Kegiatan 1 2 2 Sertifikat
[A11]

2 Workshop Digital Class 2016 Kegiatan 1 1 1 Sertifikat

Development [A12]

3 Pelatihan Asesor Uji Kompetensi 2015 Kegiatan 1 1 1 Sertifikat

BNSP [A13]

Sub Jumlah 4
Jumlah 354

Demikian Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Tasikmalaya, Agustus 2017

Ketua Program Studi DIII Keperawatan,

Teti Agustin, S.Kp., M.MKep

NIDN. 0417087103