PEMETAAN POKJA UKP

BAB VII. Layanan klinis yang berorientasi pada pasien (LKBP)

No Kriteria/Ep Dokumen Ada Belum ada Keterangan

1. 7.1.1
Ep.1 SOP pendaftaran
Ep.2 Bagan alur pendaftaran
Ep.3 SOP pendaftaran
Ep.4
Ep.5 SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survey pasien
Ep.6 Hasil survey dan tindak lanjut
survey
Ep.7 SOP identifikasi pasien
2. 7.1.2
Ep.1 Media informasi di tempat
pendaftaran
Ep.2 Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
Ep.3 Sop penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain
Ep.4 -
Ep.5 Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
Ep.6 MOU dengan tempat rujukan
3. 7.1.3
Ep.1 Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Ep.2 -
Ep.3 Sop penyampaian hak dan
 kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Ep.4 Persyaratan kompetensi petugas,
pola ketenangan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenangan, pelatihan yang
diikuti
Ep.5 Persyaratan kompetensi dan pola
ketenangan, pelatihan yang diikuti
\persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
Ep.6 Sop pendaftaran
Ep.7 Sop koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait(missal sop rapat
antar unit kerja, sop transfer pasien)
Ep.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien (missal
brosur, leflet, poster) maupun
karyawan ( missal melalui rapat)
4. 7.1.4
Ep.1 Sop alur pelayanan pasien
Ep.2 Sop alur pelayanan pasien
Ep.3 Brosur,papan pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan
Ep.4 Perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan untuk rujuk klinis,
rujukan digaknostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan
5. 7.1.5
Ep.1 Hasil identifikasi hambatan bahasa,
 budaya, bahasa kebiasaan dan
penghalang lain
Ep.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Ep.3 -
6. 7.2.1
Ep.1 Sop pengkajian awal klinis
Ep.2 Persyaratan kompetensi klinis, pola
ketegasan dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Ep.3 Sop pelayanan klinis, sop asuhan
keperawatan
Ep.4 Sop pelayanan medis
7. 7.2.2
Ep.1 Sop kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian(
tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam RM
pasien)
Ep.2 Sop kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Ep.3 -
8. 7.2.3
Ep.1 Sop triase
Ep.2 Kerangka acuhan pelatihan petugas
ugd, bukti pelaksanaan
Ep.3 -
Ep.4 Sop rujukan pasien emergensi ( yang
memuat proses stabilisasi, dan
 memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
9. 7.3.1
Ep.1 Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Ep.2 Sop pembentukan tim interprofesi
bila dibutuhkan( termasuki
pelaksananan perawatan kesehatan
masyarakat/ home care )
Ep.3 Sop pendelegasian wewenang
Ep.4 Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yangbelum
memenuhi persyaratan kopetensi,
bukti mengikuti pelatihan, sertifikat,
kerangka acuhan pelatihan
10. 7.3.2
Ep.1 Persyaratan peralatan klinis
dipuskesmas, daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
Ep.2 Sop pemeliharaan peralatan. Sop
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
Ep.3 Sop pemeliharaan sarana ( gedung ),
jadwal pelaksanaan, sop sterilisasi
peralatan yang perlu disterilikan.
11. 7.4.1
Ep.1 Kebijakan dan sop penyusunan
rencana layanan medis, sop
penyusunan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
 Ep.2 -
Ep.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (sop audit klinis )
Ep.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Ep.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut
12. 7.4.2
Ep.1 -
Ep.2 -
Ep.3 -
Ep.4 Sk kepala puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
13. 7.4.3
Ep.1 Sop layanan terpadu
Ep.2 Sop layanan terpadu
Ep.3 Sop layanan terpadu
Ep.4 Sop penyusunan layanan terpadu
Ep.5 Sop pemberian informasi tentang
efek samping dan resiko pengobatan
Ep.6 Rekam medis
Ep.7 Sop pendidikan / penyuluhan pasien
14. 7.4.4
Ep.1 Sop informed consent
Ep.2 Form informed consent
Ep.3 Sop informed consent
Ep.4 Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis
Ep.5 Sop evaluasi informed consent ,
 hasil evaluasi ,tindak lanjut
15. 7.5.1
Ep.1 Sop rujukan
Ep.2 Sop rujukan
Ep.3 Sop persiapan pasien rujukan
Ep.4 Sop rujukan
16. 7.5.2
Ep.1 Sop rujukan
Ep.2 Sop rujukan
Ep.3 Perjanjian kerjasama dengan
fasilitas kesehatan rujukan
17. 7.5.3
Ep.1 Sop rujukan, resume klinis pasien
yang di rujuk
Ep.2 resume klinis pasien yang di rujuk
Ep.3 resume klinis pasien yang di rujuk
Ep.4 resume klinis pasien yang di rujuk
18. 7.5.4
Ep.1 sop rujukan
Ep.2 persyaratan kompetensi petugas
yang melakukanmonitoring dan
bukti pelaksanaan
19. 7.6.1
Ep.1 sop pelayanan klinis
Ep.2
Ep.3
Ep.4
Ep.5 rekam medis
Ep.6 rekam medis
Ep.7 rekam medis
Ep.8 rekam medis
20. 7.6.2
Ep.1 daftar kasus-kasus gawat darurat /
 beresiko tinggi yang biasa ditangani
Ep.2 kebijakan dan sop penanganan
pasien gawat darurat
Ep.3 kebijakan dan sop penanganan
pasien beresiko tinggi
Ep.4 MOU kerjasama
Ep.5 Panduan, sop kewaspadaan universal
21. 7.6.3
Ep.1 Sk kepala puskesmas dan sop
penggunaan dan pemberian obat dan
atau cairan intravena
Ep.2 RM pasien : pencatatan pemberian
obat / cairan intravena
22. 7.6.4
Ep.1 Daftar indicator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Ep.2
Ep.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
Ep.4 Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi
Ep.5 Data tindak lanjut
23. 7.6.5
Ep.1 Sop identifikasi dan penanganan
keluhan
Ep.2 Sop identifikasi dan penanganan
keluhan
Ep.3 Hasil identifikasi keluhan analisis
dan tindak lanjut
Ep.4 Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis dan tindak lanjut keluhan
24. 7.6.6
Ep.1 Sk kepala puskes yang mewajibkan
 penulisan lengkap dalam RM :
semua pemeriksaan penunjang
diagnostic tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu, dalam sop layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostic, tindakan atau pemberian
obat petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan
Ep.2 Sk kepala puskesmas dan sop
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Ep.3
25. 7.6.7
Ep.1 Sk kepala puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. Sop tentang penolakan
pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkanpengobatan
Ep.2
Ep.3
Ep.4
26. 7.7.1
Ep.1 Sk tentang jenis-jenis sadasi yang
dapat dilakukan di puskesmas
Ep.2 Sk tentang tenaga kesehatan yang
 mempunyai kewenangan melakukan
sadasi
Ep.3 Sop pemberian anastesi local dan
sadasi di puskesmas
Ep.4 Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian
anastesi local dan sadasi
Ep.5
27. 7.7.2
Ep.1 Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
Ep.2 Sop tindakan pembedahan
Ep.3 Sop tindakan pembedahan
Ep.4 Sop informant consent
Ep.5 Sop tindakan pembedahan
Ep.6
Ep.7 Sop tindakan pembedahan
28. 7.8.1
Ep.1 Sop dan bukti pelaksanaan
pendidikan / penyuluhan pada pasien
Ep.2 Panduan penyuluhan pada pasien
Ep.3 Panduan penyuluhan pada pasien,
media penyuluhan
Ep.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas
penyampaian informasi / edukasi
pada pasien
29. 7.9.1
Ep.1 Sop pemesanan, penyimpanan,
distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
Ep.2 Sop pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan
 pada pasien rawat inap
Ep.3 Sop pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
Ep.4
Ep.5 Sop pemberian edukasi bila keluarga
menyediakan makanan
30. 7.9.2
Ep.1 Sop penyiapan makanan dan
distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi resiki terhadap
kontaminasi dan pembusukan
Ep.2 Sop penyimpanan makanan dan
bahan makanan mencerminkan
upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
Ep.3 Jadwal pelaksanan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusimakanan
31. 7.9.3
Ep.1 Sop asuhan gizi
Ep.2 Sop asuhan gizi
Ep.3
Ep.4 Pencatatan respons pasien terhadap
asuhan gizi dalam rekam medis
32. 7.10.1
Ep.1 Sop pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien
Ep.2 Sk tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien
Ep.3 Criteria pemulangan pasien dan
tindak lanjut
Ep.4 Bukti umpan balik dari sarana
 kesehatan lain, sop tindak lanjut
terhaap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik
Ep.5 Sop alternative penanganan pasien
yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
33. 7.10.2
Ep.1 Sop pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, sop rujukan
Ep.2
Ep.3 Sop evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
34. 7.10.3
Ep.1 Sop transportasi rujukan
Ep.2 Sop rujukan
Ep.3 Sop rujukan, criteria pasien-pasien
yang perlu / harus dirujuk
Ep.4 Sop rujukan, form persetujuan
rujukan
 PEMETAAN POKJA UKP

BAB VIII. Manajemen penunjang layanan klinis

No Kriteria/Ep Dokumen Ada Belum ada Keterangan

1. 8.1.1
Ep.1 Sk tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboraturium yang tersedia, sop
pemeriksaan laboraturium, brosur
pelayanan laboraturium
Ep.2 Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
Ep.3 Persyaratan kompetensi analis /
petugas laboraturium
Ep.4 Persyaratan kopetensi petugas yang
melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboraturium
2. 8.1.2
Ep.1 Kebijakan dan sop permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
Ep.2 Sop pemeriksaan laboratorium
Ep.3 Sop pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Ep.4 Sop penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
Ep.5 Sk dan sop pelayanaan diluar jam
kerja
 Ep.6 Sop pemeriksaan lab yang beresiko
tinggi
Ep.7 Sop kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
Ep.8 Sop penggunaan apd, sop
pemantauan tehdap penggunaan apd
Ep.9 Sop pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, sop pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
Ep.10 Sop pengelolaan reagen
Ep.11 Sop pengelolaan limbah
3. 8.1.3
Ep.1 Sk tentang waktu penyampaian
laporan hasil hasil lab, sk tentang
waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgen
(cito)
Ep.2 Sop pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen / gawat darurat,
hasil pemantauan
Ep.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab
4. 8.1.4
Ep.1 Sop pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang kritis, RM
Ep.2 Sop pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang kritis : penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap test
Ep.3 Sop pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang kritis, RM
Ep.4
Ep.5 Sop monitoring, hasil monitoring,
 tindak lanjut monitoring rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
5. 8.1.5
Ep.1 Sk tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
Ep.2 Sk tentang menyatakan kapan
regensia tidak tersedia ( batas buffer
stock untuk melakukan order )
Ep.3 Sop penyimpanan dan distribusi
reagensia
Ep.4 Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensia, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
Ep.5 Sop pelabelan
6. 8.1.6
Ep.1 Sk tentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan lab
Ep.2 Form laporan hasil pemeriksaan lab
Ep.3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
Ep.4 Sop evaluasi terhadap rentang nilai,
hasil evaluasidan tindak lanjut
7. 8.1.7
Ep.1 Sk dan sop pengendalian mutu lab
Ep.2 Sop kalibrasi dan validasi instrument
Ep.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Ep.4 Sop perbaikan , bukti pelaksanaan
perbaikan
Ep.5 Sk tentant PME, hasil PME
Ep.6 Sop rujukan lab
Ep.7 Sop PMI dan PME, bukti
pelaksanaan PMI dan PME
8. 8.1.8
Ep.1 Kerangka acuan program
keselamatan / keamanan lab, bukti
pelaksanaan program
Ep.2 Kerangka acuan program
keselamatan / keamanan lab, dan
panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
Ep.3 Sop pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden, bukti laporan
Ep.4 Sk dan sop tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Ep.5 Sop penerapan manajemen resiko
lab, bukti pelaksanaan manajemen
resiko : identifikasi resiko, analisis
dan tindak lanjut resiko
Ep.6 Sop orientasi prosedur dan praktik
keselamatan dan keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
Ep.7 Sop pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
9. 8.2.1
Ep.1 Sop penilaian, pengendalian dan
penggunaan obat
Ep.2 Sop penyediaan dan penggunaan
obat
Ep.3 Sk penanggung jawab pelayanan
obat
Ep.4 Sk dan sop tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
 Ep.5 Sk tentang pelayanan obat 24jam
Ep.6 Formullarium obat
Ep.7 Sop evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Ep.8 Sop evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
9. 8.2.2
Ep.1 Sk tentang persyaratan petugas yang
berhak member resep
Ep.2 Sk tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
Ep.3 Sk tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
Ep.4 Sk dan sop peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat
Ep.5 Sop menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa,
pelaksanaan FIFO, dan FEFO, kartu
stok/kendali
Ep.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
Ep.7 Sk dan sop peresepan psikotropika
dan narkotika
Ep.8 Sk dan sop penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga
Ep.9 Sop pengawasan dan pengendalian
penggunaan pesikotropik dan
narkotika
10. 8.2.3
 Ep.1 Sop penyimpanan obat
Ep.2
Ep.3 Sop pemberian obat kepada pasien
dan pelabelan
Ep.4 Sop pemberian informasi
penggunaan obat
Ep.5 Sop pemberian informasi tentang
efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
Ep.6 Sop tentang petunjuk penyimpanan
obat di rumah
Ep.7 Sk dan sop penanganan obat
kadalwarsa / rusak
Ep.8 Sk dan sop penanganan obat
kadalwarsa / rusak
11. 8.2.4
Ep.1 Sop pelaporan efek samping obat
Ep.2
Ep.3 Sop pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD
Ep.4 Sop tindak lanjut efek samping obat
dan KTD
12. 8.2.5
Ep.1 Sop identifikasi dan pelapoan
kesalahan pemberian obatdan KNC
Ep.2 Laporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
Ep.3 Sk penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
Ep.4 Laporan dan bukti perbaikan
13. 8.2.6
Ep.1 Sk dan sop penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar obat
 emergensi di unit pelayanan
Ep.2 Sop penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
Ep.3 Sop monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
14. 8.3.1
Ep.1 Sk dan sop tentang jenis dan
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
Ep.2 Sop pelayanan radiodiagnostik
15. 8.3.2
Ep.1 Kerangka acuan program dan sop
pengamanan radiasi
Ep.2 Kerangka acuan program dan
dokumen program keselamatan di
puskesmas
Ep.3 Kebijakan dan sop tentang
pemenuhan standard dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
Ep.4 Sk dan sop penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
Ep.5 Sop manajemen resiko pelayanan
radiodiagnostik, sop penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
resiko radiasi
Ep.6 Sop program orientasi, pelaksanaan
program orientasi evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi, bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
 Ep.7 Sop pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
16. 8.3.3
Ep.1 Sk penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
Ep.2 Sk tentang persyaratan penanggung
jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
Ep.3 Sk tentang ketentuan petugas yang
menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Ep.4 Sk tentang ketentuan petugas
memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Ep.5 Pola ketenagaan pemenuhan
terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai
17. 8.3.4
Ep.1 Sk tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
Ep.2 Sop monitoring ketepatan waktu
hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Ep.3
18. 8.3.5
Ep.1 Kerangka acuan atau panduan
program pemeliharaan peralatan
radiologi
Ep.2 Panduan program daftar inventaris
 Ep.3 Panduan program, jadwal inspeksi
dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Ep.4 Panduan kalibrasi dan perawatan
peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
Ep.5 Panduan monitoring dan tindak
lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
lanjut
Ep.6 Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
19. 8.3.6
Ep.1 Sk tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan
Ep.2
Ep.3 Sop penyimpanan dan distribusi
perbekalan
Ep.4 Sop monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
Ep.5 Pemberian label pada semua
perbekalan
20. 8.3.7
Ep.1 Sk tentang persyaratan penanggung
jawab pelayanan radiodiagnostik
Ep.2 Sk tentang persyaratan pelaksanaan
pelayanan
Ep.3 Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
Ep.4 Sop monitoring administrasi
radiodiagnostik
Ep.5 Panduan pengendalian mutu
 pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan dan tindak lanjut
Ep.6 Hasil pemantauan dan reviw
pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan reviw
21. 8.3.8
Ep.1 Panduan program pengendalian
mutu
Ep.2 Panduan program pengendalian
mutu
Ep.3 Panduan program pengendalian
mutu
Ep.4 Panduan program pengendalian
mutu
Ep.5 Panduan program pengendalian
mutu
22. 8.4.1
Ep.1 Sk tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnostic dan
terminology yang digunakan
Ep.2 Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminology di
puskesmas
Ep.3 Pembekuan singkatan yang
digunakan
23. 8.4.2
Ep.1 Sk dan sop tentang akses terhadap
RM
Ep.2
Ep.3
Ep.4
24. 8.4.3
 Ep.1 Sk pelayanan RM dan metode
identifikasi
Ep.2 Sk tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi RM
Ep.3 Sk dan sop penyimpanan RM
25. 8.4.4
Ep.1 Sk tentang isi RM
Ep.2 Sop penilaian kelengkapan dan
ketetapan isi RM, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
Ep.3 Sop kerahasiaan RM
26. 8.5.1
Ep.1 Sop pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
Ep.2 Sop pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut
Ep.3 Sop jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
Ep.4 Sk dan sop pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Ep.5
Ep.6 Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
27. 8.5.2
Ep.1 Sk dan sop inventarisasi,
 pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Ep.2 Sk dan sop pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Ep.3 Sop pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
Ep.4 Sop pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
28. 8.5.3
Ep.1 Rencana program keamanan
lingkungan fisik puskesmas
Ep.2 Sk pnanggung jawab pengelola
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Ep.3 Rencana program keamanan
lingkungan fisik puskesmas memuat
: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi
Ep.4 Bukti pelaksanaan program,
evaluasi, dan tindak lanjut
29. 8.6.1
Ep.1 Sk dan sop memisahkan alat alat
yang bersih dan yang kotor, alat
ayang memerlukan sterilisasi, ala
yang membutuhkan perawatan
khusus ( tidak siap pakai) serta alat
yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
 Ep.2 Sop steriliasi
Ep.3 Sop pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrument, sk petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan dan
tindak lanjut pemantauan
Ep.4 Sop tentang penanganan bantuan
peralatan
30. 8.6.2
Ep.1 Daftar infentaris peralatan klinis di
puskesmas
Ep.2 Sk penanggung jawab pengelolaan
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Ep.3 Sop control peralatan, testing, dan
perawaan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Ep.4 Dokumen hasil pemantauan
Ep.5 Sop penggantian dan perbaikan alat
rusak
31. 8.7.1
Ep.1 Pola ketenagaan dan persyaratan
kopetensi tenaga yang member
pelayanan klinis
Ep.2 Sop penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
Ep.3 Sop kredensial, tim kredensial, bukti
sertifikasi dan lisensi
Ep.4 Sop peningkatan kopetensi,
pemetaan kopetensi, rencana
penigkatan kopetensi, bukti
pelaksanaan
32. 8.7.2
 Ep.1 Sop penilaian penilaian kinerja
petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Ep.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
Ep.3 Sk tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam
meningkatkan pelayanan klinis
33. 8.7.3
Ep.1 Bukti penyedia informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan
Ep.2 Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
Ep.3 Sop evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Ep.4 Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
34. 8.7.4
Ep.1 Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
Ep.2 Sk tentang pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memadai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada
petugas
Ep.3 Penilaian oleh tim kredensial ttg
kopetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

Ep.4 Sop evaluasi terhadap uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
 bukti evaluasi dan tindak lanjut

PEMETAAN POKJA UKP

BAB IX. peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (PMKP)

No Kriteria/Ep Dokumen Ada Belum ada Keterangan

1. 9.1.1
Ep.1 Sk tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ep.2 Pemilihan dan penetapan prioritas
indicator mutu klinis di puskesmas
menurut criteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan stanndar
pencapaian
Ep.3 Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala
indicator mutu klinis
Ep.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bukti analisis, bukti tindak lanjut
Ep.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC
Ep.6 Sk dan sop penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC
Ep.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
Ep.8 Sk tentang penerapan menejemen
resiko klinis, panduan menejemen
resiko klinis, bukti identifikasi
resiko, analisis, dan tindak lanjut
resikopelayanan klinis ( minimal
 dilakukan FMEA untuk satu kasus )
Ep.9 Bukti analisis dan meminimalkan
resiko
Ep.10 Kerangka acuan, perencanaan
program keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
2. 9.1.2
Ep.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Ep.2
Ep.3 Sk dan sop tentang penyusunan
indicator klinis dan indicator
perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
3. 9.1.3
Ep.1 Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Ep.2 Kerangka acuan, perencanaan
program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Ep.3 Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
4. 9.2.1
Ep.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas
 untuk diperbaiki dengfan criteria
pemilihan yang jelas
Ep.2 Dokumentasi penggalangan
komitmen, dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodic
Ep.3
Ep.4 Bukti keterlibatan kepala puskesmas
dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Ep.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusunan rencana
Ep.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan
Ep.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
5. 9.2.2
Ep.1 Sk tentang standard an sop layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan
standar dan sop, hasil monitoring
dan tindak lanjut
Ep.2 Sop pelayanan klinis yang
menunjukan adanya acuan refrensi
yang jelas
Ep.3 Sk tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
Ep.4 Sop tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
 Ep.5 Dokumen sop layanan klinis di
puskesmas
6. 9.3.1
Ep.1 Sk tentang indicator mutu layanan
klinis
Ep.2 Sk tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Ep.3 Bukti pengukuran layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomonial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Ep.4 Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
7. 9.3.2
Ep.1 Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ep.2 Adanya target pencapaian mutu
klinis yang rasional di puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
Ep.3 Bukti ketrlibatan tenaga-tenaga
pemberi pelayanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan di perbaiki
8. 9.3.3
Ep.1 Bukti pengumpulan data mutu
 layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodic
Ep.2 Bukti dokumrntasi pengumpulan
data layanan klinis
Ep.3 Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
9. 9.4.1
Ep.1 Sk semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
Ep.2 klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
Ep.3 Sk pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja
tim
Ep.4 Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim
peningkatan mutu laytanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring dan evaluasi
10. 9.4.2
Ep.1 Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodic
Ep.2 Hasil analisis, kesimpulan dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
 pasien
Ep.3
Ep.4 Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ep.5 Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ep.6 Sk tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
Ep.7 Sk tentang petugas yang
berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Ep.8 Bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
11. 9.4.3
Ep.1 Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien