Lampiran 2.

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kota Batam
No. 33/Kpts/DDK/SDK-1/V/2017

DAFTAR OBAT FORMULARIUM KOTA BATAM PADA PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

SUB KELAS TERAPI FASILITAS KESEHATAN

KELAS
NAMA GENERIK DAN POLINDES / PERESEPAN MAKSIMAL RESTRIKSI PENGGUNAAN
TERAPI BENTUK SEDIAAN DAN KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
RESTRIKSI PENGGUNAAN POSKESDES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein Tablet 10 mg v 20 Tablet/Minggu
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam mefenamat Kapsul 250 mg v 30 Kapsul/Bulan
Penggunaan pustu/polindes
Kapsul 500 mg v v v 30 Kapsul/Bulan hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
2 Ibuprofen Tablet 200 mg v v v 30 Tablet/Bulan hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
Tablet 400 mg v v v 30 Tablet/Bulan hanya untuk wilayah
hinterland

Penggunaan pustu/polindes
Suspensi 100 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus hanya untuk wilayah
hinterland
Suspensi 200 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus

Untuk nyeri sedang sampai

berat untuk pasien yang tidak
3 Ketoprofen* Sup 100 mg v 3 sup/hari, Maks 3 hari dapat menggunakan analgesik
secara oral

Page 1
 Untuk nyeri sedang sampai berat
untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara oral

Untuk nyeri sedang sampai

berat untuk pasien yang tidak
4 Ketorolak* Injeksi 30 mg/ml v 2-3 sup/hari, maks 2 hari dapat menggunakan analgesik
secara oral
Untuk nyeri sedang sampai berat
untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara oral
Penggunaan pustu/polindes
5 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 25 mg v v v 30 Tablet/Bulan hanya untuk wilayah
hinterland
Penggunaan pustu/polindes
Tablet Salut Enterik 50 mg v v v 30 Tablet/Bulan hanya untuk wilayah
hinterland
6 Parasetamol Tablet 500 mg v v v 30 Tablet/Bulan
Sirup 120 mg/5 ml v v v 2 Botol/Kasus
Tetes 60 mg/0.6 ml v 1 Botol/Kasus
Rektal 125 mg** v v v
Rektal 250 mg** v
7 Tramadol Injeksi 50 mg/ml* v 5 amp/hari
Hanya untuk nyeri sedang sampai
berat paska operasi yang tidak Kapsul 50 mg** v
dapat menggunakan analgesik oral
8 Meloksikam** Tablet 15 mg v
9 Piroksikam** Tablet 10 mg v
Tablet 20 mg v
1.3. ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tablet 100 mg v 30 Tablet/Bulan
Tidak untuk nyeri akut Tablet 300 mg v 30 Tablet/Bulan
1.4. NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin Tablet Salut Selaput 25 mg v 30 Tablet/Bulan
2 Karbamazepin Tablet 100 mg v 60 Tablet/Bulan

Page 2
 Hanya untuk neuralgia trigeminal
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 Etil klorida Semprot 100 ml v
2 Lidokain Injeksi 2% (Infiltr/pv) v v v
Gel 2% v
Semprot 10% v
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Ketamin Injeksi 50 mg/ml (IV) v
Injeksi 100 mg/ml (IV) v
2 Oksigen Inhalasi, gas dalam tabung v
2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin Injeksi 0.25 mg/ml (IV/IM/SK) v
2 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (IV / IM) v
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml (IV / IM) v v v 20 mg/hari
2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml (IV / IM) v v 30 mg/hari
3 Epinefrin (adrenalin) Injeksi 0.1% (IV / SK/ IM) v
4 Klorfeniramin Tablet 4 mg v v v 3 tab/hari, maks 5 hari
5 Loratadin Tablet 10 mg v 1 tab/hari, maks 5 tab
6 Setirizin* Tablet 10 v 1 tab/hari, maks 5 tab
Sirup 5 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus
7 Kombinasi Deklorfeniramin, Dexamethason v

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1. KHUSUS
1 Atropin Tablet 0.5 mg v
Injeksi 0.25 mg/ml v
2 Kalsium glukonat Injeksi 10% v
3 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg v v v
4 Natrium tiosulfat Injeksi 25% (IV) v
4.2. UMUM

Page 3
 1 Karbo aktif Tablet 0.5 mg
2 Magnesium sulfat Serbuk, Kantong 30 g
5. ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml (IV)
tidak untuk im
Larutan Rektal 5 mg/2.5 ml
Larutan Rektal 10 mg/2.5 ml
2 Fenitoin Na Kapsul 30 mg
Kapsul 100 mg
Injeksi 50 mg/ml
Dapat digunakan untuk kasus
Konvulsivus
3 Fenobarbital Tablet 30 mg
Tablet 100 mg
Injeksi 50 mg/ml*
4 Karbamazepin Tablet 200 mg
Sirup 100 mg/5 ml
5 Magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Tidak Injeksi 20%
digunakan untuk kejang lainnya.
Injeksi 40%
6 Valproat Tablet Salut Enterik 250 mg
Dapat digunakan untuk epilepsi Tablet Lepas Lambat 250 mg
umum
Tablet Lepas Lambat 250 mg
Sirup 250 mg/5 ml
6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik intestinal
1 Albendazol Tablet 400 mg
Suspensi 200 mg/5 ml
2 Mebendazol Tablet 100 mg
v v v
v
v 10 amp/kasus
v 2 tube/hari bila kejang
v 2 tube/hari bila kejang
v 90 kap/bulan
v 90 kap/bulan
v 4 amp/hari
v 120 Tablet/Bulan
v 60 Tablet/Bulan
v 40 mg/kg BB
v 120 Tablet/Bulan
v 4 btl/bulan
v
v
v 90 Tablet/Bulan
v 60 Tablet/Bulan
v 60 Tablet/Bulan
v 5 btl/bulan
v v
v
v
Page 4
 Tablet 500 mg v
Sirup 100 mg/ml v
3 Pirantel pamoat Tablet 125 mg v v v
Tablet 250 mg v
Suspensi 125 mg/ 5 ml v
4 Prazikuantel Tablet 600 mg v
6.1.2. Antifilaria
1 Dietilkarbamazin Tablet 100 mg v
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan
menyusui
6.2. ANTI BAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 Amoksisilin Tablet 250 mg v v v 10 hari
Tablet 500 mg v v v 10 hari
Drops 100 mg/ml v 1 Botol/Kasus
Sirup Kering 125 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus
Sirup Kering 250 mg/5 ml v v v 1 Botol/Kasus
Serbuk Injeksi 1000 mg** v
2 Ampisilin Serbuk Injeksi 250 mg (im/iv) v 10 hari
Serbuk Injeksi 1000 mg (iv) v 10 hari
3 Benzatin penisilin Injeksi 1.2 juta UI/ml (IM/IV) v 2 amp/bulan
Injeksi 2.4 juta UI/ml (IM) v 1 amp/bulan
4 Fenoksimetil penisilin (Penisilin V) Tablet 250 mg v 40 Tablet/Bulan
Tablet 500 mg v 20 Tablet/Bulan
5 Prokain benzil penisilin Serbuk Injeksi 1 juta IU (IM) v
Serbuk Injeksi 3 juta IU (IM) v 3 vial/kasus
Hanya untuk pasien rawat inap yang
6 Sefadroksil*
sebelumnya mendapatkan Kapsul 250 mg v 30 Kapsul/Kasus
antibiotik parenteral Kapsul 500 mg v 30 Kapsul/Kasus Kapsul 500 mg
Hanya untuk pasien rawat inap yang Sirup Kering 125 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus Sirup Kering 125 mg/5 ml
sebelumnya mendapatkan Sirup Kering 250 mg/5 ml v 1 Botol/Kasus Sirup Kering 250 mg/5 ml
antibiotik parenteral dan
7 Sefiksim*
Sefalosporin gen ketiga atau sesuai Kapsul 100 mg v 10 hari
hasil uji resistensi Sirup Kering 100 mg/ 5ml v 1 Botol/Kasus
8 Sefotaksim* Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial v 10 hari

Page 5
 Seftriakson* Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial v
2gr/hari selama 7 hr. Untuk
9 Meningitis 4gr/hari selama
14 hari
10 Linkomisin* Kapsul 500 mg v
6.2.2. Anti bakteri lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg v 2 kap/hari selama 10 hari
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun dan ibu hamil dan menyusui
2 Tetrasiklin Kapsul 250 mg v 4 kap/hari selama 10 hari
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun dan ibu hamil dan menyusui Kapsul 500 mg v 4 kap/hari selama 10 hari
6.2.2.2. Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kapsul 250 mg v 4 kap/hari selama 10 hari
Suspensi 125 mg/ 5 ml v 1 Botol/Kasus
2 Tiamfenikol* Kapsul 500 mg v
6.2.2.3. Sulfametoksazol-trimetoprim
4 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet 480 mg v v v imunocompromised selama
21 hari

2 tab/hari selama 10 hari

Kotrimoksazol forte (dewasa) kecuali pada
2 Tablet 960 mg v
kombinasi imunocompromised selama
21 hari

3 Tiap 5 ml Suspensi Suspensi 240 mg v v v 1 Botol/Kasus

6.2.2.4. Makrolid
1 Eritromisin Kapsul 500 mg , 250 mg v 4 tab/hari selama 10 hari
Sirup 200 mg/5 ml v 2 Botol/Kasus
4 kap/hari selama 5 hari
kecuali untuk
2 Klindamisin Kapsul 150 mg v toksoplasmosis selama 6
minggu

Page 6
 4 kap/hari selama 5 hari
kecuali untuk
Kapsul 300 mg v toksoplasmosis selama 6
minggu
6.2.2.5. Aminoglikosida
1 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml* v
Injeksi 80 mg/ml** v
2 Kanamisin Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial* v
3 Streptomisin Serbuk injeksi 1.000 mg/vial v
6.2.2.6. Kuinolon
1 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < Tablet Salut Selaput 500 mg v
18 tahun dan ibu hamil
2 Levofloxacin Tablet 500mg v Max selama 10 hari
6.2.2.7. Lain-lain
1
Metronidazol Tablet 250 mg v v v
Untuk infeksi akibat bakteri
Tablet 500 mg v v v anaerob, dapat diberikan
Suspensi 125 mg/5 ml v maks 2 minggu/kasus
Larutan Infus 5 mg/ml v 3 Botol/Hari
Ovula 500 mg* v maks 15 ovula/kasus
6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson Tablet 100 mg v
2 Klofazimin, micronized Kapsul 50 mg v
Kapsul 100 mg v
3 Rifampisin Kapsul 300 mg v
Kapsul 450 mg* v
Kapsul 600 mg* v
6.3.2. Anti tuberkulosis
1 Etambutol Tablet 250 mg v
Tablet 400 mg v
15 mg/kg BB, maksimal
Dapat digunakan untuk paduan OAT selama 4 bulan lanjutan
kategori 2, tahap lanjutan pemberian 3x seminggu

Page 7

2 Isoniazid
Kombinasi untuk dewasa 4
3 (KDT/FDC)
Kombinasi untuk dewasa 2
4 (KDT/FDC)
5 Kombinasi untuk anak 3 (KDT/FDC)
6 Kombinasi untuk anak 2 (KDT/FDC)
Kombinasi untuk dewasa II
7 (Kombipak)
Kombinasi untuk dewasa III
8 (Kombipak)
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB
kambuh BTA (+)
Digunakan untuk TB MDR
Tablet 500 mg
Tablet 100 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB
pada anak
tablet 300 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB
pada ODHA dewasa
Rimfapisin Kaplet 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid 400 mg
Etambutol 275 mg
Rimfapisin Kaplet 150 mg
Isoniazid Tablet 150 mg
Rimfapisin Kaplet 75 mg
Isoniazid Tablet 50 mg
Pirazinamid Tablet 150 mg
Rimfapisin Kaplet 75 mg
Isoniazid Tablet 50 mg
Rimfapisin Kaplet 450 mg
Isoniazid Tablet 300 mg
Pirazinamid Tablet 500 mg
Etambutol Tablet 250 dan 500 mg
Rimfapisin Kaplet 450 mg
v
10 mg/kg BB, maksimal 6
v bulan setiap hari
v 1 tablet (300 mg)/hari,
maksimal 6 bulan
v
1 tab/15 kg BB, maks selama
2 bulan pertama
v
1 tab/15 kg BB, maks selama
2 bulan pertama
v
1 tab/5-8 kg BB, maks 2
bulan pertama
v 1 tab/5-8 kg BB, maks 4
bulan lanjutan pemberian
3x seminggu
v Maksimal 448 tab selama 2
bulan pertama, pemberian
setiap hari
v Maksimal 144 tab selama 4
bulan pertama, lanjutan
pemberian 3x seminggu
Page 8

Isoniazid Tablet 300 mg
9 Kombinasi paduan untuk dewasa Rimfapisin Kaplet 350 mg
(Kombipak)
Isoniazid Tablet 300 mg
Etambutol 400 mg
10 Kombinasi untuk anak (Kombipak A) Rimfapisin Kaplet 75 mg
Isoniazid Tablet 100 mg
Pirazinamid Tablet 200 mg
11 Kombinasi untuk anak (Kombipak B) Rimfapisin Kaplet 75 mg
Isoniazid Tablet 100 mg
12 Pirazinamid Tablet 500 mg
Digunakan untuk TB MDR
Maksimal 144 tab selama 4
bulan pertama, lanjutan
pemberian 3x seminggu
v 1 tab/15 kg BB, maks selama
2 bulan pertama
v Maksimal 280 tab selama 2
bulan pertama, pemberian
setiap hari
v Maksimal 336 tab selama 4
bulan lanjutan pemberian
setiap hari
v 20-30 mg/kg BB

15 mg/kg BB maksimal 2
13 Streptomisin Serbuk Injeksi 1.000 mg/vial v bulan pertama pemberian
Dapat digunakan untuk paduan OAT setiap hari
kat 2, tahap
Untuk awal pengobatan pasien
kombinasi
TB kambuh BTA (+)
6.3.3 Antiseptik saluran kemih
1 Asam Pipemidat Kapsul 400 mg 28 kaps/kasus

2 Metenamin Mandelat (Heksamin Tablet Salut Enterik 500 mg v

Mandelat)
3 Nitrofurantoin Tablet 50 mg v
6.4 Antifungi
6.4.1 Antifungi sistemik
1 Flukonazol
Kapsul 150 mg* v
Hanya digunakan untuk kandidiasis
sistemik/pada pasien
imunocompromised
2 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg v v v
Tablet scored 250 mg v
Tablet 500 mg* v
3 Ketokonazol Tablet 200 mg v maks 30 tab/bulan
4 Nistatin Tablet Salut 500.000 UI v 30 tab/bulan
Suspensi 100.000 UI/ml v 2 btl/kasus untuk 1 minggu

Page 9
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan antigardiasis
1 Metronidazol Tablet 250 mg v v v
Tablet 500 mg v v v
Suspensi 125 mg/5 ml v
Larutan Infus 5mg/ml v 3 btl/hari
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Doksisiklin Kapsul 100 mg v 10 kaps/kasus
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 Antimalaria Kombinasi Kapsul terdiri dari v
Sulfadoksin 500 mg
Pirimetamin 25 mg
2 Artemether Injeksi 80 mg/ml* v
3 Artesunat Serbuk Injeks 60 mg/ml (i.v./i.m.)* v
4 Klorokuin
Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Tablet 250 mg v v
Erythematosus)
Untuk Kasus RA (Rheumatoid Arthritis)
5 Kombinasi Tablet terdiri dari v
Terapi lini pertama untuk malaria Artemether 20 mg
falsiparum Lumefantrin 120 mg
6 Kombinasi (DHP) Tablet Salut Selaput terdiri dari v
Dihidroartemisin 40 mg
Piperakuin 320 mg
7 Kuinin Tablet 200 mg v v
Tablet 222 mg v
Tablet 250 mg v
Injeksi 25% (i.v.) v
Dapat digunakan untuk malaria serebral
8 Primakuin Tablet 15 mg v v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir Tablet 200 mg v

Page 10
 Tablet 400 mg v
Krim 5%* v
2 Metisoprinol Tablet 500 mg v
Sirup 250 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTI MIGREN
7.1.1. PROFILAKSIS
1 Propranolol Tablet 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
1 Ergotamin Tablet 1 mg v
Hanya digunakan untuk serangan
migren akut
2 Kombinasi Tablet : v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
7.2. ANTIVERTIGO
1 Betahistin Tablet 6 mg* v 30 tab/bulan
Hanya untuk sindrom Meniere
8. ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason Tablet 0.5 mg* v v v
Injeksi 5 mg/ml* v v v
2 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
Tablet 8 mg
3 Medroksi Progesteron Asetat Tablet 100 mg v 30 tab/bulan
Tablet 500 mg
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi Tablet v 120 tab/bulan
Tablet Dispersible v 120 tab/bulan
Benserazid 25 mg
Levodopa 100 mg
2 Triheksifenidil Tablet 2 mg v 60 tab/bulan
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

Page 11
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat Tablet 0.4 mg v v v
Tablet 1 mg v v v
Tablet 5 mg v v v
2 Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg v v v
Sirup 150 mg/5 ml v v v
3 Kombinasi Tablet Salut v v v
Ferro Sulfat 200 mg v v v
Asam Folat 0.25 mg v v v
4 Sianokobalamin Vitamin B12) Tablet 50 mcg v v v
Injeksi 500 mcg/ml v v v
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 AsamTraneksamat Tablet 500 mg* v
untuk pendarahan masif atau Injeksi 50 mg/ml* v
berpotensi perdarahan > 600 cc
Injeksi 100 mg/ml* v
2 Fitomenadion (Vitamin K I) Tablet Salut 10 mg v v v
Injeksi 2 mg/ml (i.m.) v v v
a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b) Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg
Injeksi 10 mg/ml (i.m.) v v v
10.3. LAIN-LAIN
1 Psidii Folium** Sirup 250 mg/5 ml v
untuk menaikkan trombosit
12.4. TES FUNGSI
12.4.2. MATA
1 Fluoresein Tetes Mata 2,5 mg/ml v
12.4.3. TES KULIT

1 Tuberkulin Protein Purified

Derivative Serbuk Injeksi 2TU/0.1 ml v
12.5. LAIN-LAIN
1 KY Jelly Gel v
13.ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

Page 12
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Piroksida Cairan 3% v v v
2 Klorheksidin Larutan 15% v
Untuk diencerkan bila akan digunakan
Larutan 4%** v v v
Untuk cuci tangan
Larutan 4%** v v v
Kombinasi untuk cuci tangan tanpa
dibilas
- Emolient dan Alkohol
3 Povidon Iodin Larutan 100 mg/ml v v v
4 Gentian Violet Larutan 1% v v v
13.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70% Cairan 70% v v v
2 Paraformaldehid Larutan Buffer 10%
Tablet 1 g v
3 Propil Alkohol** Kapas Usap (Swab) v v v
4 Borax Gliserin Cairan v v v
5 Lisol** Cairan Pembersih Lantai v v v
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol Cairan v
2 Formokresol Cairan v
3 Qutta Percha dan Paper Points 15 - 40 mm v
45 - 80 mm v
4 Kalsium Hidroksida Bubuk Pasta v
5 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) Cairan v
6 Klorheksidin Larutan 0.2% v
7 Kombinasi Cairan : v
Deksametason Asetat 0.1%
Thymol 5%
Paraklorphenol 30%
Campor 64%

Page 13
 8 Kombinasi Cairan : v
Lidokain
Medisinal Creosote Phenol
Eugenol
Benzil Alkohol
9 Natrium Hipoklorit Cairan Konsentrat 5% v
Untuk diencerkan
8 Pasta Pengisi Saluran Akar Pasta v
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin Suspensi 100.000 UI/ml v v v
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor Tablet 0.5 mg v
Kaplet 1 mg v
Sediaan Topikal v
14.4 BAHAN TUMPAT
1 Bahan Tumpatan
glass ionomer Sementara
ART(atraumatic Larutan, Serbuk v
2 Restorative Treament) Serbuk v
Larutan v
Cocoa Butter 5 g v
3 Komposit Resin Set v
14.5 PREPARAT lainnya
1 Anestetik Lokal Gigi Kombinasi Injeksi 2 mL v
Lidokain HCL 2% + Epinefrin 1 : 80.000
2 Aquadest Cairan 500 ml v
3 Articulatina Paper Kertas Warna Penanda Oklusi v
4 Etil Klorida Semprot 100 ml v
5 Ferrakrilum Cairan 1% v
6 Kombinasi Pasta v
Triamsinolon Asetonid
Dementriklortetrasiklin
7 Lidokain Injeksi 2% (HCL) v
Pasta 5% (HCL) v
Semprot 15% (HCL) v

Page 14
 8 Pasta Devitalisasi(non arsen) Asta v
9 Surgical Ginggival Pack Pasta v
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 Amilorid Tablet 5 mg v 30 tab/bulan
2 Furosemid Tablet 40 mg v v 30 tab/bulan
Injeksi 10 mg/ml (i.v./i.m.) v
3 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg v 30 tab/bulan
4 Spironoklaton Tablet 25 mg v 30 tab/bulan
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes oral
1 Glibenklamid Tablet 2.5 mg v v Dosis maks 15 mg/hari maks
Tablet 5 mg v 90 tab/bulan
2 Glimepirid Tablet 1 mg v 60 tab/bulan
Tablet 2 mg v 60 tab/bulan
3 Glipizid Tablet 5 mg v 90
90 tab/bulan
tab/bulan. Dosis efektif
4 Metformin Tablet 500 mg v v 1500-2500mg/hari
Tablet 850 mg v 60 tab/bulan
16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1. ESTROGEN
1 Etinilestradiol* Tablet 0.05 mg v

16.3.2. Progestogen
1 Medroksi Progesteron Asetat Tablet 5 mg v
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan Tablet 10 mg
endometriosis
2 Linestrenol Tablet 5 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Lugol Larutan v untuk bulan pertama maks
2 Propitiourasil Tablet 100 mg v 180 tab/bulan
3 Levitiroksin Tablet 50 mg v
16.5 KORTIKOSTEROID

Page 15
 1 Deksametason Tablet 0.5 mg v v v
Injeksi 5 mg/ml v
2 Hidrokortison Serbuk Injeksi 100 mg/ml v
Tablet 10 mg v
3 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
Tablet 8 mg
4 Prednison Tablet 5 mg v
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin Tablet 5 mg v v v 30 tab/bulan dalam pengawasan
Tablet 10 mg v v v
Untuk angina dengan bradiaritmia
2 Atenolol Tablet 50 mg v 30 tab/bulan
3 Diltiazem HCL Tablet 30 mg v 90 tab/bulan
4 Gliseril Trinitrat Tablet Sublingual 0.5 mg v
5 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg v 90 tab/bulan
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin Tablet 0.25 mg v 30 tab/bulan
2 Diltiazem HCL Serbuk Injeksi 50 mg v
3 Lidokain Injeksi 100 mg/ml iv* v
4 Propranolol Tablet 10 mg v
Untuk kasus kasus dengan gangguan
tiroid
Untuk Tremor Esensial, Tremor Distonia
dan Tremor Holmes
17.3 ANTIHEPERTENSI
catatan Pemberian obat hipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
1 dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah
Amlodipin
terbaik Tablet 5 mg v v v 30 tab/bulan
Tablet 10 mg v v v 30 tab/bulan
2 Atenolol Tablet 50 mg v 30 tab/bulan
3 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg v 30 tab/bulan
4 Katopril Tablet 12.5 mg v v v 90 tab/bulan
Tablet 25 mg v v v 90 tab/bulan

Page 16
 Tablet 50 mg v 90 tab/bulan
5 Klortalidon Tablet 50 mg v 30 tab/bulan
6 Nifedipin Tablet 10 mg v 90 tab/bulan
17.3 LAIN-LAIN
1 Kombinasi Apii Herbal v v v
Ortosiponis Folium
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg v 30 tab/bulan
Tablet 100 mg* v 30 tab/bulan
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Tablet mg v 30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinustakikardia
2 Furosemid Tablet 40 mg v 120 tab/bulan
Injeksi 10 mg/ml (i.v.) v
3 Kaptopril Tablet 12.5 mg v v v 90 tab/bulan
Tablet 25 mg v v v 90 tab/bulan
Tablet 50 mg v 90 tab/bulan
4 Spironolakton Tablet 25 mg v 30 tab/bulan
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0.1 mg/ml iv v v v dalam pengawasan
2 Norepinefrin Injeksi 1 mg/ml* v v v .
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Gemfibrozil Kapsul 300 mg* v 30 tab/bulan
Hanya untuk hipertrigliseridimia Kapsul 600 mg v 30 tab/bulan
Tidak dianjurkan diberikan bersama
statin
2 Simvastatin
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
dengan

a) kadar LDL >160 mg/dL untuk

pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK

Page 17
 b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk
pasien PJK
c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus setelah enam bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDLdilampirkan setiap 6 bulan

Tablet Salut 10 mg v v v 30 tab/bulan dalam pengawasan

Tablet Salut 20 mg v 30 tab/bulan
17.9. LAIN-LAIN
1 Pirasetam* Tablet 400 mg v
Injeksi 3 gr v
18.OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri Kombinasi :* Salep v v v
Basitrasin 500 IU/gr
Polimiksin B 10.000 IU/gr
2 Framisetin Sulfat Tulle 1% v v v
3 Kloramfenikol Salep Kulit 2% v
4 Perak Sulfadiazin Krim 1% v v v
Hanya untuk luka bakar Krim 2 % v
5 Gentamisin * Salep Kulit 0.1% v v
6 Oksitetrasiklin* Salep 3% v v
7 Kombinasi Ekstrak Plasenta
Neomisin Sulfat
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi Kombinasi Salep v v v
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
2 Ketokonasol Krim 2% v
Scalp Sol 2% v
Hanya untuk dermatofitosis yang berat
Pada ptiriasis yang luas
3 Mikonazol Serbuk 2% v
Krim 2% v v v

Page 18
 4 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 UI/tab v

18.4 ANTIFLASMASI dan ANTIPRURITIK

1 Betameson Krim 0.05% v v v
Krim 0.1%* v
2 Hidrokortison Krim 2.5% v v v
3 Kalamin Lotion v v v
4 Kombinasi 1** Krim : v
Betametason 0,1%
Gentamisin 0,1%
5 Kombinasi 2** Krim : v
Betametason 0,1%
Mikonazol 2%
6 Kombinasi 3** Krim : v
Flucinolon Acetonide 0.25 mg
Neomisin 5mg
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5% v v v
2 Salep 2-4, Kombinasi Salep : v v v
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
1 Perak Nitrat Larutan 20%
2 Polikresulen Larutan* v v
Untuk Servisitis
3 Podofilin Tingtur 25% v
Tidak boleh diberikan pada wanita
hamil
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 Asam Salisilat Salep 5% v
2 Coal Tar Larutan 5% v
18.8 LAIN LAIN
1 Asam Salisilat Larutan 0.1% v

Page 19
 2 Bedak Salisil Serbuk 2% v v v
3 Kombinasi Lotion : v v v
Difenhidramin 2%
Kalamin 5%
Zinc 10%
Gliserin 5%
4 Urea Krim 20% v
5 Kombinasi Analgesik** Krim : v
Metil Salisilat 102 mg
Mentol 54,4 mg
Eugenol 13,6 mg
Essensial Oil 4%
6 Natrium Diklofenak Emulgel 1% v
7 Natrium Heparina Gel 20.000 IU pergram v
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN LAIN
20.1 ORAL
1 Garam Oralit Kombinasi Serbuk untuk 200 mL air v v v
Natrium Klorida 0.52 g
Kalium Klorida 0.3 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.58 g
Glukosa Anhidrat 2.7 g
2 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg v v v 90 tab/bulan
3 Zinc Sirup 10 mg/mL v v v 2 btl/kasus
Untuk anak-anak usia < 2 tahun
20.2 PARENTERAL
1 Larutan Mengandung Elektrolit Larutan 500 ml v v v
2 Larutan
Larutan Mengandung Karbohidrat + Larutan 500 ml
Mengandung Karbohidrat v v v
Elektrolit Larutan 500 ml v
20.3 Lain lain
1 Air untuk injeksi Cairan untuk injeksi v
21. OBAT untuk MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain Tetes Mata 0.5% v

Page 20
21.2 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin* Tetes Mata 0.3% v
2 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% v
Tetes Mata 1% v
Salep Mata 1% v v v
3 Siprofloksasin Tetes Mata 3 mg/ml v
21.3 ANTIFLAMASI
1 Betametason Tetes Mata 1 mg/mL v
2 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/mL v
3 Olopatadin Tetes Mata 0.1% v
Tidak untuk profilaksis alergi
4 Deksametason** Tetes Mata 0,1% Kombinasi v
21.4. MIDRIATIK
1 Atropin Tetes Mata 0.5% v
21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 Timolol* Tetes Mata 0.5% v
21.6. LAIN-LAIN
1 Karboksimetilselulosa* Tetes Mata v
22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin Tablet Salut 0.125 mg v v v
Injeksi 0.2 mg/mL v v v
2 Oksitoksin Injeksi 10 UI/mL v v v
3 Isoksuprin HCl** Tablet 20 mg v v v
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam Tablet 2 mg v 30 tab/kasus
Tablet 5 mg v 30 tab/kasus
Injeksi 5 mg/mL (i.v.) v
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin Tablet Salut 25 mg v 60 tab/bulan
2 Fluoksetin Kapsul 20 mg v 30 kaps/bulan
23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI
1 Fluoksetin Kapsul 20 mg v 30 kaps/bulan

Page 21
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan
pada pasien schizoprenia yang tidak
dapat menggunakan terapi oral
2 Haloperidol
3 Klorpromazin
4 Risperidon
Monoterapi Schizophrenia
Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
atau valproat.
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 Valproat
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida Kombinasi
Injeksi 25 mg/mL (i.m.)
Tablet 1.5 mg
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Tetes 2 mg/mL
Injeksi 5 mg/mL. ( i.v.)
Untuk agitasi akut
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian jangka panjang)
Injeksi 50 mg/mL
Hanya untuk monoterapi rumatan pada
pasien schizoprenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
Tablet Salut 100 mg
Injeksi 5 mg/mL.(i.m.)
Tablet 2 mg
Tablet Salut Enterik 250 mg
Tablet Lepas Lambat 250 mg
Tablet Lepas Lambat 500 mg
Tablet Kunyah
v 1 amp/2 minggu
v 90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
v 90 tab/bulan
v 1 amp/2 minggu
v 1 amp/2 minggu
v 90 tab/bulan
v
v 60 tab/bulan
v 60 tab/bulan
v 30 tab/bulan
v 30 tab/bulan
v v v
Page 22
 Suspensi v v v
Aluminium Hidroksida 200 mg
Magnesium Hidroksida 200 mg
2 Lansoprazol* Kapsul 30 mg v 30 kap/bulan

Untuk terapi jangka pendek pada kasus

tukak lambung, tukak duodenam dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makam
3 Omeprazol Kapsul 20 mg v 30 kap/bulan

Untuk terapi jangka pendek pada kasus

tukak lambung, tukak duodenam dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makam
40 mg/10 mL v 1-3 amp/hari maks 3 hari

Untuk pasien IGD atau rawat inap

dengan riwayat perdarahan saluran
cerna
4 Ranitidin Tablet 150 mg v v v 30 tab/bulan
Injeksi 25 mg/mL* v 2 amp/hari
5 Cimetidin* Tablet 200 mg v v v
6 Kombinasi Enzym** Tablet v
25.2 ANTIEMETIK
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ml* v
Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik
2 Dimenhidrinat Tablet 50 mg v v v
3 Domperidon Tablet 10 mg v v v
Suspensi 5 mg/mL v v v
Tetes 5 mg/mL* v
4 Klorpromazin Tablet 25 mg v
Injeksi 5 mg/mL. (i.m.) v
Injeksi 25 mg/mL. (i.m.) v
5 Metoklopramid Tablet 5 mg v

Page 23
 Tablet 10 mg v v v
Sirup 5 mg/5mL* v v v
Drop Botol 10 mL* v v
Injeksi 5 mg/mL* v
Ondansetron* Tablet 8 mg v Maks 3 tab pasca
kemoterapi/post radioterapi
6

tab : pencegahan mual dan muntah Injeksi 2 mg /mL v Injeksi diberikan 1 amp
pada kemoterapi dan radioterapi sebelum kemoterapi

Injeksi : Untuk mencegah muntah

pada pemberian kemoterapi yang
highly ematogenic
7 Kombinasi** Tablet : v
Piratiazin Teoklat 40 mg
Pirifoksin HCl 30 mg
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, Kombinasi Suppos : v v v 5 supp/kasus
Bismut Subgalat
Heksaklorofen
Lidokain
Seng Oksida
sup ad
25.3. Lain-lain
1 Diosmin Hisperidin v
25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Tablet 0.5 mg v
Injeksi 0.25 mg/mL (i.m/i.v.s.k) v
2 Hiosina Butilbromida Tablet 10 mg v
Injeksi 20 mg/mL* v
3 Papaverin* Injeksi 40 mg/mL v
4 Kombinasi Metampiron v
Papaverin

Page 24
25.5 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit Tablet v v v
2 Garam Oralit Kombinasi Serbuk untuk 200 mL air v v v
Natrium Klorida 0.52 g
Kalium Klorida 0.3 g
Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.58 g
Glukosa Anhidrat 2.7 g
3 Kombinasi Tablet v v v
Kaolin 550 mg
Pektin 20 mg
4 Loperamid* Tablet Salut Selaput 2 mg v 10 tab/kasus
tidak digunakan untuk anak
5 Zinc Tablet disp 20 mg v v v
Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari Air 20 mg/5 mL v v v
Serbuk 10 mg v
6 Probiotik Sachet v
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil Tablet Salut 5 mg v v v 15 tab/kasus
Suspensi 5 mg v v v 3 sup/kasus
Suspensi 10 mg v v v 3 sup/kasus
2 Gliserin Tetes 10 mg/mL v
Cairan Obat Luar 100 mg/mL v
26. OBAT untuk SALURAN NAFAS
26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Tablet 150 mg v
Tablet 200 mg v v v
Injeksi 24 mg/ml v asma persisten ringan-
2 Budesonid Serbuk ih 100 mcg/dosis v sedang : 1 tbg/bulan.
asma persisten berat : 2
Tidak untuk serangan asma akut tbg/bulan.
asma persisten ringan-
Serbuk ih 200 mcg/dosis v sedang : 1 tbg/bulan.
asma persisten berat : 2
tbg/bulan.

Page 25
 Cairan ih 0.25 mg/ml v hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya 2
vial/hari paling lama 5 hari
hari pertama maks 5
Hanya untuk serangan asma akut vial/hari, selanjutnya 2
Cairan ih 0.5 mg/ml vial/hari paling lama 5 hari
Hanya untuk serangan asma akut
3 Deksametason tab 0.5 mg v v v Maks 10 tab/Kasus
Injeksi 5 mg/mL.(i.v.) v
4 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0.1% v
5 Ipratropium Bromida ih 20 mcg/puff v 1 tbg/bulan
Untuk pasien PPOK dengan
Eksaserbasi Akut
Tidak untuk jangka panjang
6 Kombinasi Cairan Inhalasi v Hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya maks 4
hanya untuk : Ipratropium Bromida 0.5 mg vial/hari paling lama 5 hari.
a. Seranga asma akut Salbutamol 2,5 mg Kasus ICU maks 10 vial/hari
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
c.
d. SOPT (Sindrom
Sebagai Obstruksi
nebulizer di UGD Paska
dan TBC)
ruang perawatan
7 Metilprednisolon 4 mg v
8 Salbutamol Tablet 2 mg v
Tablet 4 mg v
Cairan ih 0.1% v Hari pertama maks 8
Hanya untuk serangan asma akut dan vial/hari, selanjutnya maks 4
atau bronkospasme yang menyertai vial/hari paling. Kasus ICU
PPOK, SOPT maks 10 vial/hari

Sirup 2 mg/5 mL* v

9 Teofilin* Tablet 150 mg v
10 Terbutalin Tablet 2.5 mg* v
Injeksi 0.5 mg/ml (sk/iv) v 4 amp/hari
hanya untuk serangan asma akut dan
atau PPOK
Cairan ih 2.5 mg/ml v hari pertama maks 8
vial/hari, selanjutnya maks 4
vial/hari paling. Kasus ICU
maks 10 vial/hari

Page 26
 hari pertama maks 8
Hanya untuk serangan asma akut dan vial/hari, selanjutnya maks 4
atau PPOK vial/hari paling. Kasus ICU
maks 10 vial/hari
11 Efedrin HCl* Tablet 25 mg v
26. 2. ANTITUSIF
1 Kodein Tablet 10 mg v
2 Kombinasi** Dekstrometorphan HBr 7,5 mg v
CTM 1 mg
Phenilephrine HCl 5 mg
26.3. EKSPEKTORAN
1 n - Asetil Sistein Kapsul 200 mg, sirup v v v maks 10 kap/kasus
2 Ambroksol* Sirup 15 mg/5 ml v
Tablet 30 mg v
3 Gliseril Guaiakolat* Tablet 100 mg v v v
4 Bromheksin** Sirup 4 mg/5 ml v
Tablet 8 mg v
5 Kombinasi** Guaiphenesin v
CTM
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 Ipratropium Bromida* Aeresol 20 mcg/semprot v 1 tbg/bulan
Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut Cairan ih 0.025% v
Tidak untuk jangka panjang
2 Kombinasi Cairan Inhalasi v
hanya untuk : Ipratropium Bromida 0.5 mg
a. Serangan asma akut Salbutamol 2,5 mg
b. Bronkospasme yang menyertai
PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Paska
TBC)
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTIM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Hepatitis B Imunoglobulin (Human) Injeksi 150 IU/1,5 nl v

Page 27
 untuk bayi baru lahir dengan ibu
HBsAg positif
2 Human Tetanus Imunoglobulin
untuk
a. luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak diketahui/tidak
lengkap
b. Manifestasi tetanus secara klinis
3 Serum Anti bisa ular
Khusus untuk daerah tertentu
Disimpan pada suhu 2-8C
4 serum anti difteri (ADS)
Disimpan pada suhu 2-8C
5 serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post
exposure di daerah rabies
Disimpan pada suhu 2-8C
6 Serum Antitetanus ( A.T.S )
Disimpan pada suhu 2-8C
7 Tetanus Toksoid
27.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
Disimpan pada suhu <5C
2 Vaksin Campak
Injeksi 220 IU/ml
Injeksi 250 IU (im)
Injeksi 500 IU (im)
Injeksi (im/iv)
ABU I (khusus ular dari luar papua)
Injeksi (im/iv)
ABU II (khusus ular dari papua)
Injeksi 10.000 IU/ml (im)
Injeksi 20.000 IU/ml (im)
Injeksi 100 IU/ml
Injeksi 200 -400 IU/ml
untuk pencegahan
Injeksi 1500 IU/ml (im)
Injeksi 5.000 IU/ml (im)
untuk pengobatan
Injeksi 10.000 IU/ml (im/iv)
Injeksi 20.000 IU/ml (im/iv)
Injeksi
Serbuk Injeksi 0.75 mg/ml+pelarut (ik)
Serbuk Injeksi + Pelarut (ik)
1 syringe/kasus Untuk bayi baru lahir dengan
ibu HBsAg positif
v
v
v
a) Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/tidak lengkap
v 1 vial/kasus
v 1 vial/kasus disimpan pada suhu 2 - 8 C
A.B.U.I (Khusus Ular Dari Luar
Papua)
v Injeksi (i.m./i.v)
v A.B.U.II (Khusus Ular dari
Papua)
v
v
Digunakan untuk pengobatan
post exsposure didaerah
rabies
Disimpan pada suhu 2 -8 C
v Disimpan pada suhu 2-8 C
v Hanya untuk terapi tetanus
Untuk pencegahan
v Injeksi 1500 UI/amp (i.m.)
v
v
v v v
Disimpan pada suhu < 5 C
v v v

Page 28
 Disimpan pada suhu 2-8C Disimpan pada suhu 2-8 C
3 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Injeksi (im) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C Disimpan pada suhu 2 -8 C
4 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 4/15 lf per ml (im) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C disimpan pada suhu 2-8 C
Untuk anak < 7 tahun Untuk dewasa dan anak > 7
tahun
5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4/15 lf per ml (im) v v v
Disimpan pada suhu 2-8C disimpan pada suhu 2-8 C
Untuk anak dan dewasa (>7 tahun) Injeksi (i.m.)
6 Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis v v v
(DTP) Injeksi (im)
Disimpan pada suhu 2-8C Disimpan pada suhu 2 - 8 C
7 Vaksin Jerap Tetanus (tetanus
absorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-8C
8 Vaksin Polio t-OPV Drop 10 dosis v v v
Disimpan pada suhu -20C Disimpan pada suhu -20 C
9 Vaksin Polio IPV Injeksi 0.5 ml (im) v Drop 10 dosis
10 Vaksin Rabies , untuk manusia v
Disimpan pada suhu 2-8C Serbuk Injeksi 2,5 IU (sk) v a) Disimpan pada suhu 2-8 C
Digunakan untuk pengobatan post
exposure di daerah rabies b) Digunakan untuk pre-
exsposure dan post exsposure
di daerah rabies
28. OBAT untuk TELINGA,HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 Hidrogen Peroksida Cairan 3% v v v
a. Disimpan dalam botol kedap
udara, terlindung dari cahaya Tetes Telinga 10%
b. Untuk diencerkan sampai 3%
2 Karbogliserin Tetes Telinga 10% v v v
3 Kloramfenikol Tetes Telinga v Larutan
Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh

Page 29
 4 Lidokain Spray Oral 10% v
5 Oksimetazolin Tetes Hidung 0.025% v
Tetes Hidung 0.05% v Tetes Hidung 0.025%
29. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg v v v
Tablet 250 mg v v v Tablet 50 mg
2 Ergokalsiferol (Vitamin D2) Kapsul 50.000 IU v
Suspesi 10.000 IU/ml Hanya untuk penyakit ginjal
Hanya untuk penyakit ginjal kronis kronis pada level CKD 5 ke atas
grade 5 ke atas dan pasien v dan pasien Hipokalsemia
Hipoparatiroid pemeriksaan kadar
Kalsium ion 1.1-2.5 mmol
Pemeriksaan kadar kalsium
3 Ferro Fumarat Tablet Salut 300 mg v ion 1,1-2,5 mmol
4 Kalsium Glukonat Injeksi 10% v
5 Kalsium Karbonat Tablet 500 mg v
6 Kalsium Laktat (kalk) Tablet 500 mg v v v
untuk Hipoparatiroidisme untuk Hipoparatiroidisme
7 Kombinasi Tablet Salut selaput v v v
Ferro Sulfat 200 mg 200 mg
Asam Folat 0.25 mg 0.25 mg
8 Kombinasi Tablet Salut v v v Tablet Salut
Ferro Sulfat/Ferro Fumarat/Ferro
Glukonat 60 mg
Asam Folat 0.4 mg
9 Kombinasi Tablet Salut v v v Tablet Salut
Ferro Fumarat 180 mg
Asam Folat 0.4 mg
10 Kombinasi multivitamin & mineral** Sirup v v v
Tetes v v v
Tablet v v v
11 Nikotinamid Tablet 20 mg v
12 Piridoksin (Vitamin B6 ) Tablet 10 mg v v v 30 Tablet/Bulan
Tablet 25 mg v v v 30 Tablet/Bulan Tablet 10 mg

Page 30
 Injeksi 100 mg/ml v v v Tablet 25 mg
13 Retinol (Vitamin A ) Kaplet Lunak 100.000 IU v v v
Kaplet Lunak 200.000 IU v v v Kapsul Lunak 100.000 UI
14 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tabet 50 mcg v v v 30 Tablet/Bulan
15 Tiamin (Vitamin B1 ) Tablet 50 mg v v v 30 Tablet/Bulan
Injeksi 100 mg/ml* v
16 Vitamin B Kompleks Tablet v v v
17 Vitamin neurotropik Tablet v
Injeksi 5000 mcg v
18 Kombinasi Vitamin B12 v
Ekstrak Placenta
19 Kombinasi Betakaroten 4.2 mg v v v
Colecalciferol 10 mg
30. LAIN LAIN
1 Kombinasi Polinacea v
Zinc Pikolinat v
Vitamin C
2 Kombinasi Glucosamin v
Kondroitin
3 Kombinasi Lutein 6 mg v v v
Billberry Ekstrak 80 mg
4 Kombinasi Curcumin v
Sylimarin
Cynarin
Silybui Mariae Fructus

Batam, Mei 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM

Page 31
dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG
PEMBINA TK. I
NIP. 19660731 199703 1 007

Page 32