Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006 PDF

‘Gedur BePEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT DI INDONESIA REVISI DEPARTEMEN KESEHATAN RI DIREBTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK. c JAKARTA 2006SAMBUTAN Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia telah dapat direvisl, walaupaun masih perlu untuk disempurnakan Kembali. Buku ini diharapkan menjadi pedoman bagi Pimpinan Rumah Sakit, Korite / Panitia Rekam Medis, serta semua petugas yang ada kaitannya dengan Rekamn Medis dalam tata cara pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Buku pedoman ini merupakan revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit sesuai dengan Surat Keputusan kami nomor YM 00.03.2.2.1996 tanggal 27 Nopember 1996. o Dengan sudah diterimanya buku ini, maka setiap Rumah melaksanakan penyelenggaraan Rekam Med akit dapat ketentuan-ketentuan yang tercantum pada petunjuk prosedur pengelolaan Rekam Medis tersebut, Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit akan terlaksana dengan baik, bilamana Pimpinan dan para petugas Rumah Sakit yang terkait mempunyai komitmen bersama untuk melaksanakannya. Jakarta, 10 Desember 2006 4 BIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Sekretaris, Udulia/ Or. Mulya A. Hasimy, Sp.8,M.kes NIP. 140 099 269Daftar Isi Judul Daftar Ist Babi: Pendahuluan A. Sejarah Rekam Medis 8, Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia C. Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia Ditinfau Dari Aspek Huktum Bab IT : Rekam Medis A. Falsafah Rekam Medis B. Pengertian Rekam Medis, CC. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis Bab IIT: Organisasi Rekam Medis ‘A. Keberadaan Instalas! Rekam Medis Bab IV : Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis Sistem Rekam Medis Prosedur Rekam Medis ‘Alur Rekam Medis Penerimaaan Pasien rawat Inap Pencatatan Kegiatan Medis Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis Proses Pengolahan Rekam Medis 1, Penatagn Berkas Rekam Medis (assembling) Pemberian Kode (coding) Tabula (indeksing) Statistik dan Pelaporan Rumah Saklt Korespondensi Rekam Medis Analisa Rekam Medis Sistem Penyimpanan Rekam Medis (fling system) Sistem Pengambllan Rekam Medis Penyusutan (Retensi) dan pemusnahan rekam Medis ommonge> Bab V_: Aspek Hukum Rekam Medis Pertanggung Jawaben Terhadap Rekam Medis, Pemilikan Rekam Medis Kerahasiaan Rekam Mecis Persatujuan Tindakan Medis Pemberian Informasi Rexam Medis Rekam Medis di Pengadilan Adopsi ormoog> Lampiran 1 Lampiran 2 > Lampiran 3 101 108 cree 113 47 119BABI PENDAHULUAN Sejarah Rekam Medis 1, Lahienya Rekam Medis = tahimnya IImu Kedokteran Dimulai dengan Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 3000-2500 SM di Spanyol pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering an tulang-tulang. 2, Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) a, Dewa Thoth Adalah seorang Tabib. Mesir (2hii pengobatan) yang. dianggep sebagai Dewa Kebijaksanaan. Thoth dikenal sebagai Dewa Berkepala Zbjis. a mengarang 36 buah - 42 buku, Diantaranya 6 buku mengenai masalah Kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai obat-obatan penyakit mata dan kebidanan ). b. Imhotep Adalah Dokter yang pertama menjalankan Rekam Medis. Hidup di Zaman Piramid 3000-2500 SM : la adalah pegawal neger tinggi, Kepala Asitek Negri serta, Penasehat Medis Fira'un, keinudian -ia dihormati sebagai medical demiggod: seperti Aesculapius: 1a membuat Papyrus (Dokument limu kedokteran Kuno yang berisi 43 kasus Pembédehan). Papyrus ini selama berabad-abad-menghilang dan baru diketemukan pada abad ke XIX oleh Bangsa Inggris bernama Edwin Smith. Yang kemugian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academy, of Medicine, USA.c, Papyrus Ebers Diketemukan dikaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972 Papyrus Ebers di tulis sejak 1550 SM. Kemudian di jual pada Archeolog Jerman bernama Georg Ebers. Sebelum perang ke II ini berada di University of Leipzing. Oleh Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam, . Zaman Yunani a. Aesculapius Dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyal tongkat aillit ular sebagai simbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai seluruh dunia, Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zsus. JImu kedokteran di Yunani i sebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesculepadae sedang kuil tempat penderita di sebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan leinnya di lakukan di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena. Hippocrates Di Kenal 460 SM sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan moderen, Hippocrates yang membuat sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam. Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius, Dracon dan Dexxippus diajarkan cara mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam Medis) hingga Kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius, Dracon dan Dexippus diajarkan cara mencatat hasil penemuan medis. Kecermatancara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat ‘menguntungkan para dokter sekarang. 4, Zaman Yunani Romawi a. Galen Galen pada 600 tahun sesudah Hippocrates (130- 121 SM) di kota Roma, Orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pembuluh Darah) dan dalam salah satu buku karangannya fa menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta diuma b. Santo Jarome rang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit (Hospital) atau Hospitalia (bahasa latin). Hosper = Host =: Tamu. Santo Jerome menggunakan istilah tesebut sewaktu: menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh pahiola di Roma tahun 390, 5. Zaman Byzantium Perkembangan llmu kedokteran hanya mencapal 3 abad pertama walaupun Zaman ini leblh 1000 tahun, Pengarang buku ilmu kedokteran adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (Dokter Kuno). 6. Zaman Jahudi a. Injl & Talmud ‘Talmud banyek memuat masalah Kepenyakitan dibanding Injl. Bangsa Hibrani termasuk pecipta dan dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi caranya ‘membersihkan ibu yang baru melahirkan.7. Zaman Muhammad a. Rhazes (865-925) Dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (iran), Kemudian mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad ke 8. Buku-buku yang ditulisnya antara lain buku kedokteran "Treatise on Smallpox and Measles", merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang mengunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit Iuka, . Avicena/bnu Sina (980- 1037 M) Bekerja berdasarkan tulisan Hippocrates: dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang di dapat, ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. 8. Zaman Abad Pertengahan Pada zaman ini di kenal adanya rumah sakit St, Bartholomous di London (Inggris) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasienya yang pernah di rawat dari tahun 1137 masih ada, Pendiri rumah sakit Ini bernama Rahera. Rumah sakit Ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yafig berisi riwayat dari 28 kasus penyakit 9. Zaman Renaissance (1500) a. Rumah Sakit St. Bartholomew Rumah sakit St. Barhelew merintis hal-hal yang harus di kerjekan oleh Medical Record Management. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirien perpustakan kedokteran. b, Andreas Vasalius (1514-1564) Bangsa Belgia dan dokter yang mempelajarl ilmu Anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminil dengan cara mencurl mayat llarang keras oleh gereja Katholik). Hasil pembedahan mayat ‘menjadi pengetahuen Anatomi yang sangat bermanfaat. Dan Vesalius juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainyahasil rekam medis tersebut di kukuhkan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian fa menjadi profesor pada University of Padua (Italia). 10. Abad Ke XVII a. Dokter William Harbey Dari rumah sakit St. Bartelemew menekankan arti pentingnya rekam medis, dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan intruksi medis dari pasien. bb. Kapten Jhon Grant Orang yang pertama kali mempelajari Vta/ Statistik tahun 1661 melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (Angka kematian). Ada 2 pendapat penting dalam penelitiannya : 1) Kematian yang terjadi di kota besar lebih tinggi dari di pedesaan. 2) Jumieh kematian pria > wanita, tetapi terdapat jumlah yang seimbang kaum pria dan wanita di asyarakat oleh kerena angka kematian pria lebih tinggi dari wanita, 14. Abad Ke XVIII a. Benyamin Franklin dari USA Pelopor berdirinya rumah sakit penansylavania di Philadelohia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks~pasien baru disimpan. b, Rumah Sakit New York Dibuka pada tahun 1771 dimana prosedur register pasien baru dikerjakan pada tahun 1793, Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulat di coba, Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan,12, Abad Ke XIX Tahun 1801 rumah sakit umum Massachusetts di Boston di buka memilki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai di instruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870 - 1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien, Tahun 1895 - 1867 Ny. Grece Whiting Myers terpilih sebagai President pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahil medical record pertama di rumah sakit, 13, Abad ke XX Rekam Medis baru menjadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpuilan ikatan dokter/Rumah Sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk petama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter di berikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson, seorang dokter Kebangsaan Amerika dalam rapat tahunannya American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya ‘A clinical chart for the record of patient in small hospital" yang kemudien diterbitkankan dalam Journal of American Association terbit 23 September 1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihek rumah sakit. Berikut adalah perkembangannya : a, Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis, b. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekoleh terdapat 1000 tulusan Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis 4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh seorang ahli RM America yang bernama Ny. Huffman, ©. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne.PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA ‘Semenjak masa pra kemerdekaan, Rumah Sakit di Indonesia sudah melekukan Kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit, Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka kepada semua petugas Kesehatan diwafibkan untuk menyimpan rahasla kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ‘ada kejelasan bagi rumah sakit_menyangkut kewajiban untuk ‘menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang_terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit harus : ‘2 Memilii dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayenan Kesehatan termasuk rumah sakit dapat ‘menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik. ‘Antara_kurun waktu 1972 - 1989 penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit belum berjalen sebagai mana yang diharapkan dalam Permenkes No. 749a Menkes/Per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / Medical Record yang merupakan landasan hukum untuk semiva tenaga medis dan paramedis di Rumah Sakit yang terlibat di dalam proses enyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Di dalam pasal 22 yang terdapat di dalam permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan dlitetapkan oleh Direktur Jenderal ‘sesuai dengan bidang/tugas masing-masingSejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 mengenai Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, kemudian dalam rangka peningkatan pelayanan rumah sakit yang perlu didukung dengan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM. 00. 03. 2.2 1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. Seiring dikelvarkannya Undang-Undang Kedokteran No.29 tahun 2004 tentang Prakti’Kedokteran, maka pada pasal 46 ayat (1) disebutkan bahwa Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis" serta dengan adanya perkembangan ilu pengetahuan dan teknologi di bidang data dan informasi maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. ‘Oleh Karena itu, maka perlu disempurnakanlah Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA DITINJAU DART ASPEK HUKUM Kesadaran hukum dikalangan masyarekat dewasa ini telah meningkat, hal ini mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik, bahkan se.ing terjadl adanya pengaduan kepada pihak berwajib. Pembangunan dan pengembangan budaya _hukum ditujukan demi terciptanya ketentraman, ketertiban, dan tegaknya hukum yang berintikan kejujuran, kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan kepastian hukum. Sumber utama dari kegiatan administrasi Kesehatan rumah sakit dimulai dari berkas catatan medis, oleh karenanya catatan inilah yang LIHAT NO. 00-43-15-12 2, Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System) Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada setiap Pelayanan Kesehatan disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada saat masuk Rumah Sakit (Admission Patient Number). Penyimpanan secara alpabets menurut nama-nama pasien tebin menyulitkan dan memungkinkan terjadinya Kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor pasien. Jika kartu-pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data daser pasien yang tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahul nama lengkep dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan nomor Kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit ditemukan. + Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada seat pasien datang ke unit pelayanan, Kesehatan (Admission Numbering System) yang umumnya dipakal yaitu: 2), Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) b), Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) ©). Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serlaf Unit Numbering System). Sistem pemberian nomor manapun yang dipakal, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh instalasi yang terkalt didatam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit, a, Pemberian Nomor Cara Seri Istilah yang biasa digunakan adalah "Serial Numbering System" Dengan sistim ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap f 24kunjungan/berobat baik itu Ke rumah sakit, Jika ia berkunjung lima kali, Maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda, Semua nomor yang lelah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada "Kartu Indeks Utema Pasien” yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. Pemberian Nomor Cara Unit : Istlah yang biasa digunakan adalah "Unit Numbering System" berbeda dengen sistem seri. Didalam sistem pemberian nomor secara Unit ini, pada saaat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor Rekam Medis yang mana nomor tersebut ‘akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya balk untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instelasi lain untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut aken tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit Istilah yang biasa digunakan adalah “Serial Unit Numbering System? Sistem pemberian nomor ini merupakan sintesls/gabungan antara sistem pemberian nomor secara éeri dan unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru. tetepi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabuhgkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis, Apablla satu berkas rekam medi lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana berkas rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan_menggantikan 25tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan berkas rekam medis. Dari tiga sistem pemberian nomor diatas/ yang telah diuraikan diatas, maka Rumah Sekit dan instansi pelayanan Kesehatan lain dianjurkan untuk menggunakan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System). Dengan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit semua pasien akan memilki satu rnomor rekam medis yang terkumpul dalam satu berkas. Sistem ini secara cepat memberiken kepada rumah sakit/ staf medis, Satu mo zo Tanggal dan Jam Kelvar ruang rawat inap Bagian/Spesialisasi Ruang Rawat / Kelas Perawaten Lama di rawat 1. Diagnosa Akhir 1) Diagnosa Primer: 2) Diagnosa Sekunder 3) Komplikasi Operasi/Tindakan (Jika ada) Anestesi yang diberikan (Jika ada) Infeksi Nosokomial dan penyebabnya(Jika ada) Immunisasi yang pernah didapat Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat Transfusi darah (jika ada) 1) Jenis golongan darah : 2) Resus i 3) Jumlah cc : Keadaan keluar Hidup / Mati Nama dan tanda tangan dokter yang merawat- vrperog a) Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar Informasi yang menyangkut identites dan prosedur pada masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, pencatatan dilakukan oleh perawat di ruang perawatan. 49Penjelasan cara penalsian : A Nama + diisi nama pasien, sesual dengan ketentuan sistem penamaan Nomor Rekam Medis : dilsi nomor rekam medis pasien Nomor Registrasi: dlsi nomor registrasi pasien rawat inap Tanggat iahir + diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien E. _Jenis Keiamin (Sex) + cukup jelas Agama + diisi agama pasien G. Pendidikan + dlisi pendidikan terakhir si pasien H. Pekerjaan 1 dlist pekerjaan_pasien saat ini 1. Alamat ' J. Status Perkawinan — : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesual dengan status si pasien K. _ Peserta Askes /Asuransi lain : apabila peserta Askes, dilsi nomor KTP, nomor Askes, apabila peserta asuransi Iain diisi nama asuransi dan apabila bukan peserta asuransi, dibiarkan saja kosong.. alamat lengkap pasien Catatan Perkernbangan Catatan_perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulls dan di tanda tangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah perkembangan pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit sampai dengan pasien keluar dari Rumah Sakit atau meninggal. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada seat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari Rumah Sakit lain, Catatan perkembangan pasien harus dibuat setlap hari selama pasien dalam masa perawatan, 50setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya ssesual dengan perkembangan Kesehatan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dllakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa. Catatan Perawat/Bidan Catatan Perawat/Bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk ‘mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini_memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan perawat berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dan antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawatan/bidan, yaitu : 1) Mencatat Keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini merupakan catatan yang berisi hal-hel yang penting yang dicatat oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi_ yang dicatat pada lembaran catetan perawat/ bidan, dengan bantuan catatan erawat/ bidan yang dicatat secara seksama. Seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. 2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, dengan adanya catatan perawat/ bidan tersebut dapat. terlihat ‘gambaran pasien dari wektu ke waktu, Petugas yang merawat pasien tersebut harus membuat penjelasan sendiri-sendiri mengefal keadaan/ kondisi seorang pasien. Hal ini memungkinkan untuk memperkeci Lungkat kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan, 3) Sebagai bukti peleksanaan pekerjaan perawat. Setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter. Sehingga dokter dapat melihat hasiinya dan ‘menentukn tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian SLsecara hukum, catatan perawat/ bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. 4) Sebagai salah satu indikator kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/ bidan dimulal pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: 2). Tanggal, bulan, tahun dan jam : »). Catatan-catatan tentang keadaan pasien, serta gejala-gejala yang tampak : ©), Tindakan/ pengobatan yang dilakukan ‘Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat / bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga catatan rekam rmedis asii dan terapi/ pengobatan yang diberiken, 4. Lembaran Grafik Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, radi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulal pada saat pasien masuk dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi, informasi kunjungan dokter, specimen untuk laboratorium, diet, all 5. Ringkasan Keluar/Resume Medis Ringkasan keluar dapat ditulls pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut, Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup mengunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasus Tonsilectomy, ‘Adenoldectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. 82‘Tujuan dibuatnya resume ini adalah : 1) 2) 3) 4) Untuk menjamin kontinvitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggl serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang ‘menerima, apabila pasien tersebut di rawat kembali dirumah sakit. Sebagal bahan penilain staf medis rumah sakit Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau Perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan). Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang Penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya, Resume ini harus di tulis segera setelah pasien keluar dan Isinya menjawab pertanyaan- pertanyaan berikut : 2) 2 3) 5) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan kKlinis singkat tentang keluhan utame dan rivayat penyakit sekarang). ‘Apakeh hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorim, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hesil positif). ‘Apakah’ pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi).. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluer (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja). Apekah anjuren pengobatan/ perawatan yang dlberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya. diryjuk. kemana, perfanjian untuk datang lagi). : Didalam berkas rekam medis lembaran resume diletakkan dimuka depan dengan maksud memudahkan dokler melihatnya apabila diperlukan, Resume hharus citanda tangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian. 53B. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Formulir Rekam Medis Rawat Jalan minimal terdiri dari : 1, Identitas pasien * 2. Formulir Catatan Dokter Polikinik yang memuat : a. Anamnesa / Pemeriksaan Fisik b. Diagnosa c. Terapi yang diberikan d. Nama dan tanda tangan dokter 3. Rekaman Asuhan Keperawatan 4, Formulir Hasil - Hasil Penunjang Medik 5. Copy Resep Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk Kartu yaitu kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang ditakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam Kartu tersebut untuk pasien rawat Jalan periu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagal dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), yang beri identitas pasien serta ringkasan poliklinik, Informasi yang dimintakan pada identitas, meliputi : 1) Nama Pasien 2) Nomor Rekam Medis 3) Tempat/tanggal lahir 4) Jenis Kelamin 5} Pekerjaan 6) Status Perkawinan 7) Alamat 8) Agama 9) Nama Ayah 10) Nama Tbu 5411) Alamat Perubahan alamat perlu dicatat, apabila pasien tersebut berpindah ‘alamat / tempat tinggal, disamping itu perlu dicatat pula cara kunjungan pasien dikrim oleh siapa. ‘Sedangkan riwayat poliink beris!informasi: 4) Tanggal Kunjungan 2) Poliklinik yang melayani 3) Diagnosis 4) Tindakan yang diberikan 5) Dokter yang menangani €. Rekam Medis Bayi Baru Lahir 1a) Ringkasan Masuk Dan Keluar Bayi Ringkesan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan Rekam Medis anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi harusiah dianggap sebagai individu yang mempunyai catetan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut disimpan didalam berkas masing-masing terpisah dengan berkas rekam medis ibunya. Karena itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenat bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi. Ringkasan masuk dan kelvar berfungsi untuk mencatat semua data yang dipertukan untuk pembuatan indeks-indeks dan untuk tanda tangan terakhir darl dokter yang merawat. Lembar hak kuasa otorisasi juga disediakan, untuk dipergunaken oleh orang tua penanggung jawab guna memberikan iin untuk perawatan bay selanjutnya. b) Riwayat kelahiran Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat elahiran bayl. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-bagian : 551) Riwayat Ibu bayi yang dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meningal, golongan darah Ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax. 2) Riwayat Kelahiran : Riwayat keahiran dari bayi ini, haruslah imur ibu, jumtah kehamilan sebelumnya, jumiah mencakup keterangan mengenai lamanya Kehamilan perigawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala 1 dari persalinan, kala 1, pecahnya ketuban, (bagaimana dan ‘berapa lamanya sebelum kelahiran). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran, analgetika yang diberikan, anesthesi dan komplkast kelahiran. 3) Catatan Bayi: mencakup keadaan bayi, tanggal bayi dan jam lahir, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikesi mata, perafasan, Apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada. Walaupun kenyataan riwayat Kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu, hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis bayi, terutama bag! Rumah Sakit yang memisahkan rekam medis bayi dengan rekam medis ibunya 56G, PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS 1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling) a. Penataan Berkas Rekam Medis pasien rawat jalan, Penataan Berkas Rekam Medis pasien rawat jalan meliputi : a) Pembatas Poliklinik b) Lembar Dokumen penganter ©) Lembaran Poliklinik 4) ‘Hasil pemeriksaan penunjang ) Salinan Resep b. Penataan’Berkas Rekam Medis pasien rawat inap 1) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat inap untuk Kasus ‘Anak meliputi = a) Ringkasan (diisi oleh bagian RM) b) Pembatas Masuk ©). Ringkasan Masuk & Keluar 4) Surat Dokumen Pengantar e)_Intruksi Dokter f) Lembar Konsultasi 9) Catatan Perawat fh) Catatan Perkembangan i) Grafik Suhu, Nadi dan Peratasan J) Pengawasan Khusus k)_Hasil Pemeriksaan Laboratorium : 1) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik ‘ m) Salinan Resep n) Resume / Laporan Kematian 2) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah : a) Ringkasan b) Pembatas Masuk 73) ©) Surat Dokumen Pengantar 4) Instruksi Pre/Pasca Bedah €) Catatan Anestesi f) Laporan Pembedahan 9) Intruksi Dokter h) Catatan Perkembangan i) Lembar Konsultasi 3) Catatan Perawat k) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan 1) Pengawasan Khusus rm) Hasil Pemeriksaan Laboratorium 1h) Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik ©) Salinan Resep p) Resume / Laporan Kematian Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Kebidanan : a) Pembatas Masuk b) Ringkasan Masuk dan Keluar ©) Suret Dokumen Pengantar 6) Lembar Obstetrik ) Catatan Persalinan ) Lembaran Bayi Baru Lahir 4g) Intruksi Dokter hh) Catatan Perkembangan 1) Lembar Konsultast 3) Catatan Perawat k). Grafk Nifas (grafk tbu) 1). Pengawasan Khusus m) Hasil Pemeriksaan Laboratorium 1) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik 580) Salinan Resep p) Resume / Laporan Kematian. 4) Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Bayi Lahir: a) Pembatas Masuk b)_Ringkasan Masuk & Keluar ©) Riwayat Kelahiran 7 4) Instruksi Dokter ) Catatan Perkembangan ) Lembar Konsultasi 9) Catatan Perawat h) Grafik Bayi 1) Pengawasan Khusus 3) Hasil Pemeriksaan Laboratorium k)_Hasil Pemeriksaan Raciodiagnostik 1) Salinan Resep m) Resume / Laporan Kematian. 2. Pemberian Kode (coding) Pemberian Kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dah selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyafian informasi untuk menunjang fungs! perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.” Kode Klasifkas! penyakit oleh WHO (World Health Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakil, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi Kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunkan kiasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Clasification 59Deseasses and Health Problem 10 Revisl, ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan pemberlan kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menanganl berkas rekam medis tersebut yaitu : 1. Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis 2. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode 3, Tenaga Kesehatan lainnya Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggurig jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap ddan jelas Sesual dengan arahan yang ada pada buku ICD-10, ‘Tenaga medis sebagal seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medi. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan balk -rawat jalan maupun rawat Inap, maka dokter yang ‘memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di instalasi rawat jalan dan rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga Kesehatan lain yang ada dimasing-masing instalasi kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No. 794a/Menkes/ Per/xII/1989 tentang Rekam Medis. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat kode sesual dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagal tindakan lain juga harus di beri kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan : 1, IcD-10 2. IcDg.cM 603. Tabulasi (Indeksing) Indeksing adalah membuat tabulasi sesual dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan Kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencatumkan nama pasien, Jenis indeks yang biasa dibuat: 1) Indeks pasien 2) Indeks penyakit (Diagnosis) dan Operasi 3) Indeks Obat-obatan 4) Indeks Dokter 5) Indeks Kematian 6) DLL 1) Indeks Pasien a, Pengertian Indeks pasien adalah satu tabulasi kartu Katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit Informasi yang ada didalam kartu ini ialah : Halaman depan ; Nama Lenakap, Kelamin, Umur Alamat Tempat dan ‘Tanggal Lahir, Pekerjaan Halaman belakang : Tanggal Masuk, Tanggal Keluar, Hasil Penunjang Medis, Dokter, No Rekam Medis. b. Ukuran c Ukuran Kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderitan yang berobat di rumah sakit. Ukuran yang dlanjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. Untuk rumah sakit yang sanget banyak Penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan Kartu dengan ‘okuran (4,25 7,5 em ) . Kegunaan Kartu indeks penderita dapat digunakan sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita. 61. Cara penyampaian Kartu indeks disusun alpabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, Kartu yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk (tanda lihat atau tanda X ) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya, Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan katu indeks nama jika sewaktu - waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap ‘petunjuk maksimum tanya diletakkan dua kartu saja. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki keKeliruan yang mungkin terjadi Untuk Rumah Sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi tabulasi daftar nama pasien dapat dilakukan dengan menggunakan komputer, dengan menggunkan sistem komputerisasi akan diperoleh kemudahan serta kecepatan didalam proses tabulasi data. fe. Lama Penyimpanan Lama Penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis. ‘lat Penyimpan a). Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 Kotak pada setiap laci, Rata- rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2.5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu. »). Menggunakan atat yang berkotak-kotak yang dapat di putar. 62c). Penyimpanan Data Pasien yang menggunakan sistem komputerisasi dapat disimpan sebagai Data Dasar Pasien yang akan tersimpan secara baku didalam Data Dasar Pasien di Rumah Sakit. 2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operas! a. Pengertian Indeks penyakit dan Indeks operasi adalah tabulast yang berist kode penyakit dan kode operast pasien yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didatam kartu ini adalah : 2). Nomor Kode b). Judul, Bulan, Tahun ©. Nomor Penderita @). Jeni Kelamin ). Umur + Untuk Indeks Operas! ditambah Dokter Bedah, Dokter Anestesi, hari pra operasi, post operasi, pasien keluar (meninggal, sembuh, cacat) Untuk indeks penyakit ditambah : Diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar (sernbuh, cacat). b. Kegunaan . 1. Untuk mengambll berkas rekam medis tertentu, guna keperluan- keperiuan sebagai berikut: a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoich pengertian tentang penanggulangan _terhadap penyaki-penyakit/ masalah-masalah Kesehatan pada saat ini, b) Untuk menguji teori - teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisen iimiah 63©) Menyuguhkan data menggunakan fasiltas rumah sakit untuk menyusun keperiuan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain, ) Menilal kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit. 2. Menyugunkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey : kemampuan rumah sakit, 3. Menemukan berkas rekam medis dimana dokterya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkah nama pasien yang bersangkutan lupa. 4. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dil. : . Cara Penyimpanan Kartu-kartu indeks disimpan dalam lacl menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks, Kartu indeks harus tampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mesin ketik. Pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya dibuat garis werna merah pada setiap kartu. 3) Indeks Dokter a. Pengertian Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. b. Kegunaan : a) Untuk meniiai kiinerja dokter b) Bukti pengadilan 4) Indeks Kematian ‘a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian : a) Nama Penderita b) Nomor Rekam Medis 6©) Jenis Kelamin ) Umur ) Kematian : kureng dari sejam post operasi #) Dokter yang merawat 4) Hari Perawatan b) Wilayah b. Kegunaan indeks kematian : statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan/ tenaga. c. Cara penyimpanan indeks kematian : disusun menurut nomor indeks kematian, 5) Proses Tabulasi secara Komputerisasi Proses tabulasi data yang dilakukan secara manual dapat dengan mudah diaplikasikan melaiui media komputer, data dan informasi asi pengelompokkan data sesuat dengan kode-kode yang dimaksud dengan mudah cikelompokkan sesual dengan kode-kode yang dimaksud disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat hasil yang kita inginkan, proses pengelompokkan data yang dllakukan dengan proses Komputeribasi lebih mudeh dan cepat serta lebih efektif dan efisien, 4, Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok : : a, Laporan Intern Rumah Sakit Laporan Intern Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan tersebut meliputi : 4) Pasien masuk rumah sakit i iasifikasikan menjadi: a). Pasien Umum »), Pasien kebidanan 652) 3) 4) 5) ©), Pasien anak 4), Bayl lahir dl RS ). Bayl kiriman dart luar Pasien keluar rumah sakit dl Kiasifikasikan menjadi : 2). Pasien Umum ), Pasien kebidanan ©). Pasien anak 4), Bayi Lahir dl RS ). Bayi kiriman dari luar Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menjadi a), Pasien Umum »). Pasien meninggal kurang dari 48 jam ©), Pasien meninggal lebih dari 48 jam @), Pasien DOA @). Pasien Stilbirth f). Net Death Rate (NDR) 9). Gross Death Rate (GDR) h). Maternal Death Rate (MDR) Lamanya pasien dirawat di Klasifikasikan menjadi : 2). Pasien umum, »). Pasien kebidanan ©). Pasien anak 6), Bayi lair di RS ). Bayi kiriman dar! luar Hari perawatan pasien (HP) di Klasifikasikan menjadi: 2). Pasien Umum »). Pasien kebidanan ©). Pasien anak 666) o) 8) 9) ), Bayi Lahir di RS ). Bayi kiriman dari luar Persentasi pemakaian tempat tidur (BOR), di klasifikasikan menjadi: a), Pasien Umum b). Pasien Kebidanan ©). Pasien anak 4). Bayi lahir di RS ). Bayi Kiriman dari luar Kegiatan persalinan, di Klasifikasikan menjadi a), Letak belakang kepala ), Vacum Ektraks! ©). Seksio Sesarea ). Forcep ©). Ol Kegiatan pembedahan dan tindakan Medik lain, diklasiikasikan menjadi: a). Operas! besar »). Operasi sedang ©). Operasi kecil Kegiatan Rawat Jalan meliput : : a). Laporan pengunjung pasien »). Laporan kunjungan pasien ©. Laporan konsultast @). Laporan kegiatan Imunisasi ). Laporan kegiatan keluarga berencana 1). Laporan kegiatan penunjang medis. 07Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulal jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya. b. Laporan Ektern Rumah Sakit Laporan ektern rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (DITIEN YANMED), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Pelaporan ekstern ~ rumah sakit dibuat sesual dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang meliput: 1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL1) 2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) 3) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Survailans Terpadu Rumah Sakit (RL 2a.1) 4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b) 5) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Survailans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b. 1) 6) Data Status Imunisasi ((RL 2c) 7) Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap, terdiri dari : ). Pasien Umum (RL 2.2) b), Pasien Obstetri (RL 2 . 2) ©). Pasien Baru Lahir/Lahir Mati (RL 2. 3) 7) Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) 8) Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4) 9) Data Ketenagaan Individual Rumah Sakit (RS Vertikal Depkes) (RL 4a) 10) Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL 5) 11)Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan (RL 5) 12)Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL 6) 68© Perlode Laporan + 1) Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Laporan ini dibuat setiap triwuian berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/ Kota. 2) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Rl. 2a) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan arian, yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/ kota. : 3) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b) Laporan ini dibuat setiap triwulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 pada bulan keempat pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten Kota. 4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Survailans Terpadu RS (RL 2a.1) Laporan ini dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setlap tanggal 15 bulan berikut dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Dinas Kesehatan setempat). 5) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Survailans Terpadu RS (RL 2b.1) Laporan ini dibuat setiap bulan, dan dllaporkart setiap tanggal 15 bulan berikut dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Dinas Kesehatan setempat). : 6) Data Status Imunisasi (RL 2c) Laporan ini dibuat setiap bulan, dan dilaporkan setiap tanggal 15 bulan berikut dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten /kota (Dinas Kesehatan setempat). 6 >7) Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Umum (RL 2.1) Laporan ini dibuat setiap triwulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap tanggal 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Dinas Kesehatan setempat). 8) Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2.2) Laporan ini dibuat setiap triwulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap tanggal 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Dinas Kesehatan setempat). 9) Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Bayi Baru Lahir/ Lahir Mati (RL 2.3). Laporan ini dibuat setiap trivulan dengan pengambilan sampling 10 hari (setiap tanggal 1 s/d 10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan November), serta dilaporkan setiap tanggal 25 bulan sampling dan hanya dilaporkan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (Dinas Kesehatan setempat). 10) Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) Laporan Data Dasar Rumah Sakit ini dilaporkan satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember setiap tahunnya, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Januari, dan dilaporkan pada Ditjen Yanmed, Dinas Kesehatan Propinsi Kabupaten/ Kota, 11) Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4) Formulir RL 4 dibuat dua kali dalam setahun, data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 30 Juni dan tanggal 31 Desember, serta dilaporkan setiap tanggal 15 Juli dan 15 Januari kepada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi Kabupaten/ Kota 12) Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit (RL 4a) Formulir RL 4a hanya untuk RS Vertikal Depkes, dibuat satu kali dalam setahun deta yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada 70tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap 15 Januari kepada Ditjen Yanmed. 13) Data Peralatan Medik Rumah Sakit (RL 5) Laporan Data Peralatan Medk Rumah Sakit ini dibuat satu kali dalam setahun data yang dllaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap 15 Januari kepada Ditjen Yanmed. 14)Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan (RL 5) Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan ini dibuat satu kali dalam setahun data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap 15 Januari kepada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi Kabupaten/ Kota. 15) Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL 6) Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan ini dibuat satu kali dalam setahun data yang dilaporkan sesual dengan keadaan pada tanggal 31 Desember serta dilaporkan setiap 15 Januari kepada Ditjen Yanmed, Dinkes Propinsi Kabupaten/ Kota. 4) Saluran Pengiriman Laporan, Laporan dibuat rangkap 6 kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap dua. Laporan asli. dikirim ke Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Sub Bagian Data dan Informasi Dep. Kes. RI. Sedang rangkap ke dua dan seterusnya dikirim kepada: 1) Dinas Kesehatan Propinsi 2) Dinas Kesehatan Kabupaten 3) Direktur Rumah Sakit 4) Kepala Bagian Sekretariat RS Korespodensi Rekam Medis Pengertian : Korespodens! atau surat menyurat. Korespodensi Rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. 7‘Adapun surat menyurat rekam medis terbagl atas berbagai jenis surat yaltu a. Resume Medis Pengertian Resume Medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga Kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar balk Keadaan hidup maupun meninggal. . Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepadapihak Rumah Sakit untuk memberikan Informasi Kesehatan ‘mengenai dirinya kepada pihak Asuransi. c. Surat Keterangan Medis Surat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis mengenai kondisi Kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Misanya Surat keterangann Medis mengenai kondii pribadi pasien untuk kepeluan belajar, tes Kesehatan, berobat keluar, studi banding, 1) Prosedur Korespodensi meliputi hal-hal sebagai berikut : ‘a. Menerima konsep resume yang telah dibuat olen cokter yang merawat yang terdapat didalam berkas rekam medis pasien keluar rawat yang telah di assembling dan melakukan kegiatan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis saat berkas Kembali ke ruang rekam medis sesuai dengan data keadaan pasien tersebut. . Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan komputer dan diprint rangkap dua menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat untuk meminta tanda tangan. . Menyerahkan print out asli pertama kebagian keuangan. dan memasukkan print out kedua kedelam file rekam medis dan mencatatnya dalam buku kegiatan Korespodensi rekam medis. Konsep 2resume disimpan didalan outner sebagai arsip pokok urusan korespodensi dan pengendalian mutu rekam medis. dd. Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespodensi lainnya,seperti: 1) Surat keterangan medis 2) Surat keterangan lahir 3) Resume melahirkan 4) Resume kelahiran bayi 5) Korespodensi rekam medis lainnya. f. Membuatkan surat bukti penerimaan atas kiaim biaya perawatan pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan ‘asuransi, asuransi perusahean dan pihak ke tiga yang memerlukan Informasi Kesehatan (berdasarkan surat kuasa atau surat izin tertulis dari dokter dan pasien) untuk kepentingan pasien. 9. Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan tas permintaan informasi Kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang bermaterat cukup. 6. Analisa Rekam Medis 1. Analisa Mitu Reka Medis a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga Kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam, UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat-(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.” ’ b. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis sebagalmana dimaksud pada ayat (1) harus segera dlilengkapal setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. . Dalam ayat (3) disebutkan bahwa "Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. 73Sewaktu berkas rekam medis tba di instalasi rekam medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas Rekam Medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut pengaralisaan mutu (qualitative analysis). Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain : ‘a. Rekam Medis yang mengandung unsur ketidak tepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam Medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkep. bs’ Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan fnendapat pendidikan Khusus.Yaitu diperlukan _ pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, anatomi, fisiologl, dasar-dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar medis yang digunakan. c. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29 ayat (2) bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh ditilangkan atau dihepus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahn dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan”. 4, Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan : Yang dimaksud dengan ‘petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medi menggunakan teknologi informasi elektronik, _kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunekan nomor identitas pribadi (personel identification number). Jadi, bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau 74dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas Rekam Medis hanya boleh memasukan berkas Rekam Medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran (filing shelves). Y_ Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya ? « ‘Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quafty assurance) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan, Bagi riset_medis, studi administras! dan penggantian biaya perawatan. Y Kuantitas Rekam Medis Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam medis? Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua kategori : a) » Dokter atau dokter gigi atau tenaga Kesehatan lain yang ‘melaksanakan tindakan medis harus mengisi lembaran lembaran rekam medis dengan benar, para perawat yang menyatukan fembaran-lembaran formulir secera kronologis. Jangan sampai ada Jembaran yang tertinggal, salah masuk atau bérceceran. Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang selama proses perekaman yang dilakukan oleh’ dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan Iain, bila Rumah Sakit mempunyal ketetapan bahwa tugas review (titk balik) ini hanya pada lembaran medis, karena seringnya kemungkinan terkait dengan kasus malpraktek. Maka petugas rekam medis yang terlatih hanya mereview para dokter. Bila tidak, maka seluruh pekerjaan tenaga Kesehatan (termasuk perawat, unit penunjang, § 6ahli-ahil lain) wajib dllakukan review. Bila saja Rumah Sakit itu memiliki komputer, petugas rekam medis yang melakukan review wajib mempunyal nomor kode rahasla. MENGAPA ANALISA KUANTITATIF DIPERLUKAN ? : : Hal ini disebabkan karena adanya desakan untuk mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan. Disamping itu juga agar berkas rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, -sesual dengan peraturan yang ada. 2. Analisa Mortalitas & Operasi ‘Analisis’: adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mencegah sesuatu hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan untuk mengetahul citi, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat. Mortalitas : adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populast a) Indikator dari mortalitas yang digunakan adalah : 1. Angka Kematian Netto (Net Death Rate) NDR = —_E Kematian setelah 48 jam dan lebih dalam jangka waktu tertentu Seluruh penderita yang keluar RS dalam jangka waktu tertentu k= 100 76._Angka Kematian Umum (Crude Death Rate) CDR = _—-E Seluruh kematian dalam. Jangka waktu tertentu XK Seluruh penderita yang keluar RS dalam jangka waktu tertentu . Persentase Kematian Obstetrik ( Maternal Death Rate ) / Maternal Mortality Rate MOR / MMR = Pasien Obstetri yang meninggal E Pasien Obstetri yang keluar termasuk ‘yang mati dalam jangka waktu tertentu K= 100 . Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate) IDR/ IMR = & Kematian bayi yang lahir dirumah sakit - - XK Bayl yang Keluar hidup dan mati dalam waktu tertentu k=100 Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate) FOR = —_ Kematian bayi dengan umur kandungah 20 minggu atau lebih Xk Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu K=100 76. Persentase Kematian Neonates ( Neonatal Death Rate ) NOR = —_ Kematian Bayi Baru Lahir dalam, waktu 28 hari setelah lahir - 4 xk Seluruh kelahiran hidup dan mal dalam waktu tertentu K= 100 7. Post Operative Death Rate PODR = Total kematian setelah Operasi *) - X 100% «Total pasien yang dioperasi +); dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman) 8, Anesthesia Death Rate ADR = _Total Kematian Anestesi ‘Total pasien anestesi yang diberikan 3. Analisa Morbiditas ‘Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi analisa. Date dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilsas! fasiltas pelayanan dan pengakajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset. Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10 (Special Tabulation Listy ICD- 410) dan jka ciinginkan lebih rinci dapat menggunakan Kelompok menurut kategori 3 karakter atau 4 kerakter. Tabulasi manapun yang dibuat (OTD, 3/4 karakter) harus didahului dengan proses Koding (tidak ada tabulasi tanpa koding ). Pada saat ini 78analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatken "Sepuluh Penyakit Utama" masing-masing unit pelayanan. para ahil sepakat bahwa indikator untuk membuat analisis tentang mutu pelayanan, pada umumnya adalah menggunakan data penyakit yaitu sebagai berikut: 1, Average Lenght of Stay by DRGS 2. Average Langht of Stay Post Operative 3. Average Lenght of Stay Tracer Condition 4, Infection Rate Post Operative 5. Post Operative Death Rate 6, Matemal Mortality Rate 7. Infant mortality Rate Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan untuk mencari "Underlying Cause of Death" yaitu penyakit- penyakit yang mendasan suatu kematian. 4, Analisis Kualitatif & Kuantitatit Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis vekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang ihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari tunit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekem medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari guigatan mal praktek Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yait 1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jka terdapat ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, 79maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat. 2. Analisis Kuelitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medls, Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesual dengan standar mutu yang ditetapken. Analsa kusltatif meliput| penetian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu, Dokter, perawat dan tenaga Kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesual dengan ketentuan yang berlaku. 7, Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filling System) Sebelum menentukan sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang diselenggarakan didalam pengelolaan Instalasi rekam medis. 1. Ada dua cara penyimpenan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu a. Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam mi dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan polilinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. dan juga ada seorang pasien Penggunaan sistem sentralisasi memiliki_ kel kekurangannya. 80Kebaikannya : a) Mengurangi terjadinya duplikast dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis b) Mengurangi jumlah blaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. ©) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan, d) Memungkinkan peningkatan efisiensi__kerja__petugas penyimpanan. fe) Mudah untuk menerapkan sistem unit record, Kekurangannys a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat Jalan dan unit rawat inap. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. . Desentralisasi. Dengan cara desentralisas! terjadi pemisahan antara rekam medis pollkinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan tempat penyimpanan yang terpisah. Kebaikannya : a) Efisiensi waktu. sehingga pasien mendayiat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dileksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya: a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih hanyak. 81‘Secara teori cara sentralisasi lebih balk dari pada desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondist masing-masing rumah sakit. Halal yang mempengaruhl yang berkaitan dengan situas! dan kondisi tersebut antara lan : 1) Karena terbatasnya tenaga yang terampil, Khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis. 2) Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelota oleh pemerintah daerah. Penggunaan Sistem Sentralisast merupakan sistem yang paling tepat ih mengingat pelayanan aken mudah diberikan kepada pasien. ‘Sistem penyimpanan rekam medi menurut nomor, yang sering dipraktekkan yaitu : a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System) D. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System) ¢. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling System) a. Cara Nomor Langsung Penyimpanan dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing System) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpen berurutan dalam satu rak, yaltu 465023, 465024, 465026. Dengan demikian sangatiah mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diminta untuk Keperluan pendidikan, maupun untuk pengembilan rekam medis yang tidak aktif. Satu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini mempunyal kelemahan-kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam medis, petugas harus 82b memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudeh terjadi kekeliruan ‘menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar kemungkinan membuat kesalahan, Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukamya urutan nomor, misal rekam medis nomor 465424 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 465524. Hambatan yang lebih serius dalam sistem ini adalah terjadinya pekerjaan paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru Beberapa orang petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan disitu kemungkinan saling menghalangi (berhimpitan) satu sama.lainnya secara tidak sengaja. Pengawasan Kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan dalam sistem ‘nomor langsung, dikarenakan tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu, Sistem Angka Akhir Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut “Terminal Digit Filling System”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2. angka. ‘Angka pertama adalah kelmpok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka keliga ‘adalah kelompok 2 angka yang terletak paling Kiri. 50 50 a) Angka ketiga ‘Angka kedua ‘Angka pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits) Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filing system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama den membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk 83kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis- rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), ‘yang selalu berlainan. Sistem penomoran dengan menggunakan angka akhir lebih banyak untuk dipiin karena secara umum dipakal lebih mudah, efektif dan efisien. Lihat contoh berikut ini : | 46-52-02 98-05-26 98-99-30 47-52-02 99-05-26 99-99-30 48-52,02 00-06-26 00-00-31 * 49-52-02 01-06-26 01-00-31 50-52-02 02-06-26 02-00-31 Banyak keuntungan dan kebalkan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: 1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (bagian/witayah) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan disatu tempat (bagian/wilayah), dimana rekam medis harus disimpan di rak. 2) Petugas-petugas dapat diserahl tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misainya ada 4 petugas masing-masing diserahi : bagian 0024, bagian 25-49, bagian 50-74, baglan 75-99. 3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rate-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian 4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di baglan tersebut. 5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa cihindarkan timbulnya rakerak Kosong.6) Dengan terkontroinya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak) 7) Kekeliruan penyimpanan (misfle) dapat dicegah, Karena petugas penyimpanan hanya memperhatkan dua angka saja_ dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Sistem Angka Tengah Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (Mile Digit Filing System). Disiti penyimpanan rekam medi diurut dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua, angka Ketiga. berbeda letaknya dengan sistem angka akhir, Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama, Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi ‘angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga, Lihat contoh dibawah ini : 58-78-96 99-78-96 58-78-97 99-78-97 58-78-98 99-78-98 58-78-99 99-78-99 59-78-00 00-79-00 59-78-01 00-79-01 : Pada contoh ini melihat bahwa Kelompok 100 buah rekam medis (58-78-00 sampai dengan 58-78-99) berada datam urutan langsung. 85,Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini » 2 3) 4) 5) Memudahkan pengambllan 100 buah rekam medis yang nomomya berurutan Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah dari pada penggantian sistem nomor langsung Ke sistem angka akhir. Kelompok 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan, pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok 100 buah rekam medis untuk sistem angka tengah. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapl masih tidak menyamal sistem angka akhir. Petugas:petugas penyimpan, dapat dibag! untuk bertugas pada bagian penyimpanan tertentu, dengan demikian Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah. Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah : y 2 3) ‘Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialinkan ketempat penyimpanan tidak aktif Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk onior-nomor yang lebin dari angka . Perubahan Ke Sistem Angka Tengah Atau Ke Sistem Angka Akhir : Banyak rumah sakit memulat penyimpanan dengan sistem angka akhir pada permulaen tahun atau pada saat mereka pindah keruangan penyimpanan yang baru, tetapi yang dipindahkan setiap hari adalah rekam medis dari penderita- penderita kunjungan ulangan. Sehingga kegiatan pemindahan tersebut tidak mengganggu kegiatan rutin. Bersamaan tentang perubahan tempat dan penggantian cara penyimpanan ini, harus dilakukan juga: 86¥ Pengamatan terhadap rekam medis yang keliru meletekan dalam urutan omor. ¥ Memastikan (mengecek) bahwa semua nomor harus ada dalam satu bagian, sika ada yang tidak ditempatnya diberi tanda dimana rekam medis itu berada. ¥ Gantikan sampul yang ru.sak, dengan sampul (map) yang baru. ¥ Semua nama dan nomor rekam medis dicek dengan indeks nomor atau register penderita. Jika bagian rekam medis benar-benar dialihkan seluruhnya keruangan yang baru, masalahnya akan lebih sederhana, karena perubahan dapat dilaksanakan sekaligus dengan pemindahan. Apabila perubahan hanya terjadi ruangan yang sama, segela isi rvangan harus dikeluarkan terleblh dahulu, agar penataan ruangan atas bagian/wilayah dapat diatur. Pada waktu pemindahan rekam medis harus disortir untuk dikelompokan menurut angka primer (primary digits), falu menurut angka-angka kedua (secondary digits) dan kemudian menurut angka-angka ketiga (tertiary digits). Perubahan ini dapat merupakan suatu tugas yang tidak dilaksanakan secara teratur oleh sejumizh petugas sekligus. Dapat pula merupaken suatu tugas yang dilaksanakan datam satu jadwal waktu oleh tenaga-tenaga yang dapat bekerja dibagian tersebut, berdasarkan rencana kerja yang telah dibuat secara mantap. Jika cara kedua yang cipilin untuk diaksanakan, harusiah dijega agar tugas rutin sehari-hari tidak terbengkalal. Walaupun perubahan ini memakan waktu lama karena dilakukan oleh petugas-petugas sendiri, namun hasilnya lebih baik, Karena petugas ini sudah mengenal benar bagiannya dan tata kerja yang harus dipatuhl. Pembiayaannya pun akan jauh lebih murahyjika dibandingkan dengan mengambil tenaga-tenaga tambahan dari uar, dikarenakan petugas-petugas itu sendiri sangat senang hati untuk segera merampungkan perubahan tersebut dan ‘dengan senang hati pula mereka akan bekerja fembur menyelesalkannya, 872. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ‘Alat penyimpanan yang balk, penerangan yang balk, pengaturan suhu, dan pemeliharaan ruangan. Faktor Keselamatan kerja petugas penting untuk dijedikan perhatian dalam di ruang penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu memetihara dan mendorong semangat kerja serta dapat + meningkatkan produktivitas petugas yang bekerja di agian ruang penyimpanan, Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakal ; a. Rak terbuka (open self file unit) b. Lemari lima lacl (Five - drawer file cabinet) c._ Roll O' Pack (terdiri dari rak file statis dan dinamis) Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan : 1) Harganya lebih murah 2) Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat. 3) Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak tera makan tempat. Jarak antara dua buah rak untuk falu falang, dianjurkan selebar 90 cm, jika mengunakan jar lima laci satu batis. ruangan lowong didepannya hharus 90 cm jika dlletakan saling berhadapan harus disediakan ruang fowong paling tidak 150 om. untuk memungkinkan terbuka lac-leci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar. Namun satu pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. 3. Petunjuk Penyimpanan Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus dibert tanda petujuk guna mempercepat pekerjean menyimpan dan menemukan rekam medis, Jumlah petunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk map-map rekam medis yang 88tebalnya sedang diberi petunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak petunjuk yang harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerluken petunjuk dari pada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. 2Jika harus membeli alat petunjuk ini, agar diplih model yang kuat dan tahan lama dan mudah dihat. Pada bagian pinggir petunjuk ini harus febih lebar, menonjol, sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu mudah terlihat, Pada setiap petunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit dan middle digit) Contoh petunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut: 00 o1 03 04 84 84 84 84 ‘Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok angka yang pertama, Dalam terminal digit filling system, map pertama yang diletakkan dibelakang petunjuk - adalah map-map dengan nomor 00-00-84 ditkuti 01-00-84 02-00-84 03-00-84 04-00-84 05-00-84 06-00-84, dst. Dalam Middle digit filing, dibelakang petunjuk 01/82 terdapat map-map nomor : 00-02-01 00-02-02 00-02-03, dst Menentukan jumlah petunjuk, dipakai rumus : + Jumlah nomor rekam medis + Jummlah rekam medis diantara petunjuk 89Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang rak penyimpanan (Inchi, meter) dibagi dengan jumlah rata-rata rekam medis, pada setiap inchi/meter panjang rak. Dalam sistem nomor langsung, terus menerus harus dibuat petunjuk yang baru, sama halnya dengan sistem nomor tengah. Sedangkan dalam sistem nomor akhir (terminal digit) petunjuk int bersifat permanen. ‘Sampul Pelindung Rekam Medis Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : + Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis. + Mencegah*terlepas. atau tersobeknya lembaran, sebagal akibat sering dibolik-balk lembaran tersebut, ‘Sampul yang sering dipakai adalah : + Sampul pelindung = Map + Amplop Sampul pelindung dilengkapi dengan penjempit (fastener) untuk mengikat lembaran-lembaran pada sampul. Penjepit dipasang pada bagian atas lembaran-lembaran rekam medis atau disebelah kiri seperti lembaran buku. Jika. menggunakan map bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga_memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang tersimpan didalamnya, Sampul-sampul penyimpanan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga Kelihatan rapi. Nama penderita/ pasien dan nomor harus jelas tertulis pada setiap sampul (map). Ketentuan Kerja Dan Prosedur Penyimpanan Lainnya 1) Keselamatan Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. 90a, Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian Penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya datas. b. Harus tersedia tanga anti tergelincir c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak- ‘ak penyimpanan, d. Penerangan lampu yang cukup balk, menghindarkan kelelahan pengelthatan petugas. @. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diengkat dengan mudah atau rak-rak beroda, f. Per‘u diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran. 8. Pengambilan Rekam Medis ( Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari polklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) “Kartu Peminjaman Rekam Medi". Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk —permintaan-permintaan langsung dari dokter dan. bagian administrasl, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri, Permintaen peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan unit gawat darurat, unit rawat inap harus dipenuhi sesegera mungkin, Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas Instalas! Rekam Medis harus menulis surat permintaan dari bagian tain yang meminta, Petugas dari bagian fain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke unit/ bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan otnomor rekam medis, nama polikink atau nama baglan / orang yang meminjam, tanggal pinjam rekam medis, dan tanggal jatuh tempo pengembalian rekam medis. Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga, satu ditempelkan pada rekam medisnya, satu disimpan sebagai tanda bukti keluarnya rekam medis - pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan satu ditinggal dipoliliiy bagian / orang yang meminjam berkas rekam medis tersebut. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy surat permintaan dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa di buat dari kertas blasa dengan ukuran £10,5X7.cm. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS 1. Pengéluaran Rekam Medis kKetentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah ; a. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam rmedis, tanpa tanda keluar /kartu peminjaman rekam medis. Peraturan Ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendi b. Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman berkas rekam medis, atau rekam medis berada diluar ruang penyimpanan rekam medis . Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam Medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadifan. . Dokter-dokter atau pegawak-pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis pada akhirjam kerja, 92© Jka beberapa rekam mecis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis, f. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang, dan berpindah dari satu orang ke lain orang harus dllakukan dengan ‘mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak pertu bolak-balik diktim kebagian rekam medis. Karty pindah tangan ini dikiimkan kebagian rekam medis, untuk diletakkan sebagal etunjuk keluamya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut berisi + tanggel. pindah tangan dari siapa, kepada siapa. untuk keperluan ‘pa, dan digunakan oleh dokter Siapa. 2. Petunjuk Keluar (Kartu Pinjam/ Tracer) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi enggunazan rekam medis. Dalam pengunaannya *Petunjuk Keluar” ini diletakan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang iambil (dikeluarkan ) dari rak penyimpanan. Kartu pinjam/ petunjuk keluar tetap berada di rak fle tersebut. sampal berkas rekam medis yang diambil (dipinfam ) kemball ke tempat semula. Petunjuk Keluar yang paling umum dipakal berbentuk kartu yang dllengkepi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam, Kartu pinjam/ Petunjuk keluar int dapat dlberi warna, yang maksudnya Untuk mempercepat petugas melihat tempal-tempat penyimpanan kemball berkas rekam medis yang bersangkutan. Pétunjuk keluar ini haruslah lbuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat, 3. Kode Warna untuk Map/Sampul Rekam Medis Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul rekam medis untuk mencegeh Keli simpan dan memudahkan mencari oerkas rekam medis yang salah simpan, Garis-garis warna dengan pasisl yeng berbeda-beda untuk setiap seksi penyimpanan rekam 93medis, Terputusnya kombinasi waa dalam satu seksi penyimpanan menunjukan adanya kekeliruan penyimpanan berkas rekam medi. Kode wama sangat efektif apabila dllaksanakan dengan sistem penyimpanan secara terminal digit atau middle digit. Cara yang sering digunakan adalah mengunakan 10 sepuluh macam warna untuk sepuluh - _ angka pertama dari 0 sampai 9. Dua garis wama dalam posisi yang sama dapat dipakai sebagal pengenal untuk pasangan angka yang merupakan angka pertama (primary digit). Dalam hal ini garis warna diatas untuk angka sebelah kiri dan garis warna dibawahnya untuk angka sebelah kanan. ‘Sebagai contoh jika warna coklat diberikan untuk angka 8 dan wana hijau untuk angka 4, maka map ya ng bernomor 16-94-84, dalam sistem termifial digit akan diberi Kode garis coklat diatas dan garis hijau dibawahnya, Garis-garis warna tambahan untuk kode angka kedua (secondary digit) dapat ditambahkan, sehingga berbagal kombinasi warna dapat dipraktekkan. Sampul-sampul yang telah diberi kode warna dapat dipesan atau petugas rekam medis membuat sendiri kode warna atau menempelkan pita warna pada map (sampul rekam medis ). 4, Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya. Ketentuan dasar yang membantu memperiancar pekerjaan_pengelolaan rekam medis. a, Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, sebelumnya harus disortir menurut nomor rekam medis, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menanganai rekam medis, Pengecualian diberlkan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan pada malam harl. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai- pegawal dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya,Pada waktu sore dan malam hari petugas di rvang polikinik dan ruang rawat inap akan mengawasi peraturan, dimana harus menyimpan berkas rekam medis yang telah ditetapkan tthat pada tempat yang telah ditentukam dibagian rekam medis dan dibagian lain, d. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran- Jembaran yang dipertukan, €. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, Untuk menemukan salah simpan dan menemukan Karty pinjaman yang Fekam medisnya masih belum dikembalikan, f.Rekam medis dari petugas/ pegawal ruumah sakit atau rekam medis yang berkenan dengan proses hukum tidak disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus, berkas rekam medis yang berkaitan dengan proses hukum disimpan di ruang pimpinan bagian rekam medis, dan ditempat penyimpanan biasa dibert petunjuk. 9. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak- rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. hh. Reka medis yang sedang diproses/ dipakai oleh petugas bagian rekam ‘medis harus ciletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. Rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid J. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan (Penanggung Jawab) harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliput : : 1) Jumiah rekam medis yang keluar setiap hari deri rak penyimpanan Untuk memenuhi permintaan poliklinik, 2) Jumlah permintaan unit gawat daruret den ruang perawatan , 3) Jumlah salah simpan 4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan, data tersebut berguna untuk rencana_pengelolaan dan _pengawasan penyimpanan rekam medis : 955. Distribusi Rekam Medis ‘Ada berbagal cara untuk mendlstribusikan berkas rekam medis. Pada sebagian rumah sakit, pendistribusian dilakukan dengan tangan (Manual) dari satu tempat ketempat lainnya, oleh karena itu bagian rekam medis __ harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagei macam bagian poliklinik/ spesialisasi yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis sécara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri_ kebagian rekam medis. Beberapa rumah sakit * pneumatic tube " pipa tekanan medis yang dapat ‘mengantarkan dengan cepat rekam medi menggunakan ke berbagai bagian, Namun pemakaian pipa angin ini sering macet karena tebalnya berkas rekam medis yang dikirim. Penggunaan teknologi dibidang komputer, diharepkan lebih mempercepat penyaluran data-data penderita dari satu tempat ketempat lain, / sika dokter dapat mengacces data pasien dari dalam ruangannya dan pencatatan diagnosa, pengobatan, jenis tindakan, serta_hasil-hasi penunjang medis dapat langsung dllaksenakan dan tercover didalamnya pada saat pasien selesai diperiksa, maka masalah-masalah mengenai keterlambatan serta kekeliruan dalam pendistribusian berkas rekam medis pasien akan semakin kecl bahkan mungkin tidak ada sama sekali. Hak acces masing-masing dokter citentukan sesuai dengan kode dokter ddan spesialisasinya yang disertai dengan usser id masing-masing dokter. Data-data pasien dapat dikeluarkan (print out) sebagai arsip/hard copy berkas rekam medis yang disimpan di rak penjajaran. Sehingga apabila sewaktu-waktu data dalam bentuk hard copy dibutuhkan telah tersedia, 966. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Sebagian kecil unit/ bagian rekam medis yang mempunyai ruengan Penyimpanan rekam medis yeng cukup luas. Sebagian besar unit/ agian rekam medis selalu menghadapi masalh mengenai kurangnya uang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengetolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Ditihat dari segi praktisnya dapat dikatakan bahwa patokan utama Untuk menentukan berkas rekam medis aktif maupun berkas rekam medis tidak aktit adalah besarya ruangan yang tersedia untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru. Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif adalah 5 tahun diitung dari tanggal terakhir berobat (keputusan Dirjen Yanmed No. YM,00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996), sedangkan dirumah sakit lain rekam medis, yang berumur 2 tahun sudsh dinyatakan tidak aktif, dikarenakan sangat terbatasnya ruangan penyimpanan. Pada umumnya rekam medis inyatakan tidak aktif apabita selama 5 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas rekam medis tersebut juga tidek digunakan lagi. Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan Kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan diruangan lain atau Microfilm, Rak penyimpanan berkas rekam medis tidak aktif dapat diletakkan diruang tersendiri yang sama sekall terpisah dari rok penyimpanan berkas rekam medis aktif, sedangkan pada rak file tempat dimana berkas rekam medis itu berada harus diberikan tanda keluar (out guide) ‘yang menyatakan bahwa berkas rekam medis dengan nomor tersebut telah dinyatakan in aktif dan telah berada di temapat terpisah, hal ini Untuk mencegah pencarian pada sewaktu - waktu rekam medis In aktif tersebut diperlukan 7Jka menggunakan microfilm, rekam medis aktif dan in aktif dapat disimpan terkumpul di unit bagian rekam medis, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan tempat. Rumah sakit divajibkan tetap memelihara indeks, register, dan kartu lintasan yang berisis data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi atau tindakan yang pernah diberikan, Disamping itu rumah sakit pun diharapkan dapat menyuguhkan data pelayanan rawat jalan maupun rawat inap serta data penunjang rmedis sakit guna survey untuk mengetahui kemampuan rumah sakit, Dan rumah sakit pun diharapkan mampu menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasi, sedangkan nama pasien yang bersangkutan dia lupa. Serta rumah sakit harus dapat menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, kesehatan masyarakat, dil. 9. Penyusutan (Retenst) Dan Pemusnahan Rekam Medis a. Pengertian Penyusutan rekam. medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara ; 1) Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesual dengan tahun kunfungan, 2) Memikrofilmisas! berkas rekam medis in aktif sesual ketentuan yang beriaku. 3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku. 4) Dengan melakukan scaner pada berkas Rekam Medis. 98b, Tujuan Penyusutan / Retensi Rekam Medis : 1) Mengurangi jumiah berkas rekam medis yang semakin bertambah, 2) Menyiapken fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru, 3) Tetap menjaga kualltas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. 4) Menyelamatkan rekam medis yang bemnilal guna tinggi serta mengurangi yang tidak berniai guna/ nilai guna rendah atau ailai gunanya telah menurun, c. Jadwal Retensi Rekam Medis Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi/ penyusutan rekam medis adalah Jadwal Retensi Rekam Medis. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulirrekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesusi dengan kegunaannya yang wajib dimiiki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam mecis. Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai Kegunean tiap-tiap berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nifal_kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekem medis yang benar-benar memahamii rekam medis, fungs! dan nilai rekam medis. ° Rancangan jadwal retensi rekam mecis. yang merupakan hasit kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku di Rumeh Sakit. Dengan prosedur Giates Kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas rekam metis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan jadwal retenéi rekam medis harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan Jadwal retensi rekam medis. 99d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis ‘Adalah suatu proses keglatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungs! dan nilai gunanya, Penghancuran harus llakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur tulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi) maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapat menggunakan scanner dan mikrofilm sesual dengan ketentuan yang telah ditetapkan, e. Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis t 1) Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Ketata Usehaan (Administras!), Unit Penyelenggaraan Rekam Medi, Unit Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap dan Komite Mecik, 2) Formutir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jengka waktu tertentu sesual dengan ketentuan yang berlaku. : 3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinitai. 4) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Mecik Departemen Kesehatan RI. 5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. 100BABV ASPEK HUKUM REKAM MEDIS PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan Pengobatan yang sempuma kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung Jawab atas mutu pelayanan medik dirumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan met yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis ‘merupakan milk rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis tethadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam medis harus dlberi data yang cukup terpering, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang diberikan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat ‘memperkirakan kembati keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dlleksanakan - dan Tenaga Késehatan Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gi Yang Merawat Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praitik kedokteran wafib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama ‘tas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat bertanggung Jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. 101Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan Keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten, asisten ahli dan dokter lalnnya, Keakuratan dan kelengkapan data rekammedis pasien harus dipelajar, cikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama darl isi rekam medis tetap berada pada dokter.yang merawat. Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat. * Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangai bernilial penting karena : a. Rekam medis berguna bagi pasien. untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang. b. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dakter maupun rumah sak itu sendiri . Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratit atas diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam medis. d. Sika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah. Data statistik dan laporan yang dilaporkan kepada instans! terkait harus berisi data-data yang akurat dan lengkap. 1022. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis Keglatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dllaksanakan sesuai dengan kebljaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik dan berbagal organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi. Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari Kembali ist rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui Kekurangan dari Kelengkapan isi yang terdapat didalam berkas rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau’ meninggal, sehingga data yang kurang atau pun dlragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan. Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluast kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis , sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut : 1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesval dengan Istilah terminologi yang dipergunakan, semua a. Disaat pasien akan dirawat : Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap , diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (Informed Consent): Penandatanganan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan harus mendapaatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dliakukan secara jelas. Dalam hal inl. dokter jangan sekali-kai memberi garansi kesembuhan kepada pasien,. tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanankan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. ‘Apabila_penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan kepada ‘suamifistri_pasien. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien. Dalam kenyataannya dilapangan rumah sakit sakit sering menghadapi masalah dalam persetujuan mengenai penanda tanganan informed consent inl, permasalahan yang muncul seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan i otopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. 42

Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai