sarpras akred

DAFTAR PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

KONDISI
NO JENIS SARANA/PRASARANA JUMLAH RUSAK RUSAK KETERANGAN
BAIK SEDANG BERAT
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 5
4 IPAL 1 1
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 10
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1
14 Selasar 1 1
15 Penangkal petir 0 0 Proses pengusulan
16
Pekalongan, Januari 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 1
 jadwal pemeliharaan

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

PERIODE PEMELIHARAAN PENANGGUNG

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH JAWAB KETERANGAN
HARIAN MINGGUAN BULANAN 3 BULANAN 6 BULANAN TAHUNAN

1 Puskesmas induk 1 x Sujarwo Pelaporan kerusakan prasarana

2 Puskesmas pembantu 2 x Penanggung jawab pustu dilakukan setiap ada kejadian
3 Rumah Dinas Karyawan 5 x Petugas yang menempati kerusakan
4 IPAL 1 x Petugas Kesling

5 Sumber Daya Listrik 4 x Dekriyanto

6 Sumber Air Bersih 1 x Dekriyanto

7 Genset 1 x Suharno
8 Mobil Ambulance 2 x x Suharno

9 Motor Dinas 2 x Petugas yang memakai

10 Gas O2 10 x Dekriyanto

11 Gas Elpiji 2 x Dekriyanto

12 Pemadam Kebakaran 5 x Dekriyanto

13 Pagar keliling 1 x Soleh

14 Selasar 1 x soleh

15 Penangkal petir 0 - Pengusulan

16

Mengetahui Pekalongan, Januari 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 2
 monitoring pemerliharaan

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN MEI 2016

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 lingkungan terlalu luas Pembagian lokasi dan waktu petugas kebersihan
2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 Kondisi baik -
5 Sumber Daya Listrik 4 Listrik sering mati jika AC hidup semua Sementara mematikan AC yang tidak berguna
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi baik -
8 Mobil Ambulance 1 Kondisi baik -
9 Motor Dinas 5 Kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 2 APAR belum terpasang di dinding Menyuruh penanggungjawab APAR memasang
13 Pagar keliling 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 3
 monitoring pemerliharaan

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN JUNI 2016

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 Listrik sering mati jika AC hidup semua Sementara mematikan AC yang tidak berguna
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi baik -
8 Mobil Ambulance 1 waktunya ganti oli mesin, kaca film rusak/ sobek Mengajukan ganti oli mesin dan kaca film ambulance
9 Motor Dinas 5 3 motor kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 2 APAR belum terpasang di dinding Menyuruh penanggungjawab APAR memasang
13 Pagar keliling 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 4
 monitoring pemerliharaan

BULAN JULI 2016

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 Listrik sering mati jika AC hidup semua Sementara mematikan AC yang tidak berguna
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi baik -
8 Mobil Ambulance 1
9 Motor Dinas 5 3 motor kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 2 APAR belum terpasang di dinding Menyuruh penanggungjawab APAR memasang
13 Pagar keliling 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 5
 monitoring pemerliharaan

BULAN AGUSTUS 2016

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 Listrik sering mati jika AC hidup semua Mengajukan kenaikan daya listrik
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi baik -
8 Mobil Ambulance 1
9 Motor Dinas 5 3 motor kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 2 APAR belum terpasang di dinding Menyuruh penanggungjawab APAR memasang
13 Pagar keliling 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 6
 monitoring pemerliharaan

BULAN september 2016

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 Listrik sering mati jika AC hidup semua Mengajukan kenaikan daya listrik
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi baik -
8 Mobil Ambulance 2 Kondisi baik
9 Motor Dinas 2
10 Gas O2 10 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5
13 Pagar keliling 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN JANUARI 2017

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

Page 7
 monitoring pemerliharaan

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 Kondisi baik
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 kondisi baik -
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi kurang baik Perbaikan oleh teknisi
8 Mobil Ambulance 2 Kondisi baik
9 Motor Dinas 2 Kondisi baik
10 Gas O2 10 Kondisi baik Buffer tabung gas O2 minimal 2 tabung
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 kondisi baik
13 Pagar keliling 1 Kondisi baik
14 Selasar 1 Kondisi baik
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN FEBRUARI 2017

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -

Page 8
 monitoring pemerliharaan

3 Rumah Dinas Karyawan 5 kondisi baik

4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 kondisi baik -
6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi kurang lancar Perbaikan pompa air
7 Genset 1 kondisi baik
8 Mobil Ambulance 2 Kondisi baik
9 Motor Dinas 2 Kondisi baik
10 Gas O2 10 Kondisi baik Buffer tabung gas O2 minimal 2 tabung
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 kondisi baik
13 Pagar keliling 1 Kondisi baik
14 Selasar 1 Kondisi baik
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN MARET 2017

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu 2 Kondisi baik -
3 Rumah Dinas Karyawan 5 kondisi baik
4 IPAL 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK

Page 9
 monitoring pemerliharaan

5 Sumber Daya Listrik 4 kondisi baik -

6 Sumber Air Bersih 1 Kondisi baik -
7 Genset 1 Kondisi kurang baik Ganti accu dan setting voltasi oleh teknisi
8 Mobil Ambulance 2 Ambulance G 9585 BA kurang baik Mengajukan perawatan: Service, Stel Rem & kopling
9 Motor Dinas 2 Kondisi baik
10 Gas O2 10 Kondisi baik Buffer tabung gas O2 minimal 2 tabung
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 kondisi baik
13 Pagar keliling 1 Kondisi baik
14 Selasar 1 Kondisi baik
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 3 April 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN APRIL 2017

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH HASIL MONITORING TINDAK LANJUT MONITORING KETERANGAN

1 Puskesmas induk 1 Sudah berjalan sesuai tugas masing-masing -

2 Puskesmas pembantu
3 Rumah Dinas Karyawan
4 IPAL
5 Sumber Daya Listrik
6 Sumber Air Bersih
7 Genset
2 Kondisi baik -
5 kondisi baik
1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
4 kondisi baik -
1 Kondisi baik -
1 kondisi baik

Page 10
 monitoring pemerliharaan

8 Mobil Ambulance 2 Kondisi baik

9 Motor Dinas 2 Kondisi baik
10 Gas O2 10 Kondisi baik Buffer tabung gas O2 minimal 2 tabung
11 Gas Elpiji 2 Kondisi baik -
12 Pemadam Kebakaran 5 kondisi baik
13 Pagar keliling 1 Kondisi baik
14 Selasar 1 Kondisi baik
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 11
 monitoring fungsi

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN MEI 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 1 1
9 Motor Dinas 5 2 3 Kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 6 4 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 12
 monitoring fungsi

BULAN JUNI 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 1 1 Waktunya ganti oli mesin Mengajukan ganti oli mesin ambulance
9 Motor Dinas 5 2 3 Kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 6 6 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

Page 13
 monitoring fungsi

BULAN JULI 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 1 1
9 Motor Dinas 5 2 3 Kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 6 6 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN AGUSTUS 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TINDAK LANJUT MONITORING
Page 14
 monitoring fungsi

NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING

BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 1 1
9 Motor Dinas 5 2 3 Kondisi rusak berat Menganjurkan mengembalikan ke DKK
10 Gas O2 10 4 6 6 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN SEPTEMBER 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI

Page 15
 monitoring fungsi

1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1 Pompa air mati Dilakukan perbaikan oleh pelaksana jaringan
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 4 6 6 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5 3 Tabung APAR kosong Pengusulan pengisian APAR
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN OKTOBER 2016

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2

Page 16
 monitoring fungsi

3 Rumah Dinas Karyawan 5 4 1 Ada 1 rumah dinas tidak ditempati Mengembalikan kunci ke DKK
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1 phanbel putus ganti phanbel baru
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 4 6 6 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer stok 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5 Semua terisi penuh
13 Pagar keliling 1 1 Ada 1 pintu pagar tidak terpasang Mengajukan perbaikan pintu pagar ke BLUD
14 Selasar 0 Proses pengusulan
15 Penangkal petir 0 Proses pengusulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 17
 monitoring fungsi

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN JANUARI 2017

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 5
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1 Ada kerusakan tidak bisa nyala Sudah diperbaiki teknisi DKK
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 6 4 4 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer minimal 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1
14 Selasar 1 1
15 Penangkal petir 0 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 18
 monitoring fungsi

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN FEBRUARI 2017

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI

1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 5
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1 Air kurang lancar Perbaikan pompa air
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 10 Pengisian jika sisa buffer minimal 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1
14 Selasar 1 1
15 Penangkal petir 0 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 19
 monitoring fungsi

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN MARET 2017

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI

1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 5
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1 Ada kerusakan tidak bisa nyala Sudah diperbaiki teknisi DKK
8 Mobil Ambulance 2 1 1 G 9585 BA perlu service Sudah pengajuan service ke DKK
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 8 2 2 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer minimal 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1
14 Selasar 1 1
15 Penangkal petir 0 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 3 April 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 20
 monitoring fungsi

MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS KUSUMA BANGSA

BULAN APRIL 2017

MONITORING
NO JENIS SARANA / PRASARANA JUMLAH TIDAK ANALISA TINDAK LANJUT MONITORING
BERFUNGSI
BERFUNGSI

1 Puskesmas induk 1 1
2 Puskesmas pembantu 2 2
3 Rumah Dinas Karyawan 5 5
4 IPAL 1 1 Kondisi rusak Mengusulkan perbaikan ke BLUD dan DKK
5 Sumber Daya Listrik 4 4
6 Sumber Air Bersih 1 1
7 Genset 1 1
8 Mobil Ambulance 2 2
9 Motor Dinas 2 2
10 Gas O2 10 7 3 3 tabung kondisi kosong Pengisian jika sisa buffer minimal 2 tabung O2
11 Gas Elpiji 2 2
12 Pemadam Kebakaran 5 5
13 Pagar keliling 1 1
14 Selasar 1 1
15 Penangkal petir 0 0 Proses pengusulan

Mengetahui Pekalongan, 2 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa Koordinator Sarana Prasarana

dr. Rikza Dini Wido Kustanto

Nip.19801014 200902 2 001 Nip. 19790608 200501 1 013

Page 21