Anda di halaman 1dari 16

24

Perawatan hari ke-2, 07 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri perut kanan bawah (+) sama saja dibanding kemarin.


Mual (+), Muntah (-), Demam (+)

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 37,8C

Abdomen
Inspeksi : tampak datar, simetris.
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.
Palpasi : Nyeri tekan (+), regio iliaca dekstra
(titik Mc Burney), Obturator sign (+).
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

A : Appendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Bed rest total
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin amp/8 jam/IV
Tindakan
- Pasang Kateter foley 18 F
- Appendektomi

Prosedur Tindakan : Appendektomi + Reseksi Parsial Ileum Terminalis.


25

Dilakukan operasi pada tanggal 07 Juni 2017. Adapun prosedur tindakannya


sebagai berikut :
1. Pasien baring supine di meja operasi dengan spinal anasthesia block
2. Desinfeksi dan draping procedure
3. McBurneys incision, diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum dan dibuka.
4. Identifikasi caecum dan apendiks kesan apendiks meradang akut catarrhalis,
diameter 1 cm
5. Mesoapendiks diligasi dan dipotong.
6. Dilakukan apendektomi, stump apendiks diligasi dan inversi ke caecum dengan
purse string suture, kontrol perdarahan.
7. Dilakukan Identifikasi dengan mengurutkan dari caecum ke proksimal ,
ditemukan divertikel meckel 40 cm dari valvula ileocaecal
8. Dilakukan reseksi partial bentuk ellips 3 cm
9. Dilanjutkan dengan melakukan jahitan pada dasar divertikel dengan jahitan side
3.0 atraumatik, taper dan dijahit secara transversal
10. Pada saat operasi caecum dan ileum sulit dimasukkan Anesteri general
(Relaxan)
11. Kontrol perdarahan dan bersihkan daerah operasi
12. Jahit luka mulai peritoneum otot aponeurosis otot jaringan subkutis kulit
13. Luka operasi diverban
14. Operasi selesai.
26

DOKUMENTASI KASUS

Gambar 08. Apendicitis Catarrhalis, tampak mukosa appendiks jadi


menebal, edema, dan kemerahan

Gambar 09. Divertikulitis, tampak Divertikulum Meckel yang


mengalami edema dan hiperemis tanpa perforasi.
27

DOKUMENTASI KASUS

Gambar 10. Divertikulitis, tampak Divertikulum Meckel


yang mengalami edema dan hiperemis tanpa perforasi.
28

Perawatan hari ke-2, 07 Juni 2017 jam 17:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (+), Sakit kepala (-), Mual (-), Muntah (-)

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 110/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 84 x/menit S : 37,4C

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi terverban, perembesan darah (-)
Bunyi peristaltik (+), kesan normal, distensi abdomen (-).

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-0 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Bed rest
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV - Puasa H-1
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
- Inj. Omeprazole 40 mg /24 jam/IV
Tindakan
- Pasang NGT

Perawatan hari ke-3, 08 Juni 2017 jam 07:00 WITA


29

S : Nyeri luka bekas op (+) berkurang, Sakit kepala (-), Mual (-),
Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (-),
BAB (-), BAK (+) Melalui kateter.

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 82 x/menit S : 37,4C

Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-


Status lokalis (Abdomen)
Tampak luka bekas operasi terverban, perembesan darah (+)
minimal, Bunyi peristaltik (+), kesan menurun,
Distensi abdomen (-).

INTAKE OUT PUT


IVFD : 1600 ml URINE : 1200
INJEKSI : 339 ml NGT : 5 cc
AM : 212,5 IWL : 637,5
TOTAL 2.151,5 TOTAL 1.842,5

Balance Cairan : Excess/Devicit :


2.151,5 1.842,5 309

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-1 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

Perawatan hari ke-3, 08 Juni 2017 jam 07:00 WITA

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
30

- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Mobilisasi (Miring kanan-


- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV kiri)
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV - Puasa
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
- Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8
jam/IV
Tindakan
- Rawat luka

Perawatan hari ke-4, 09 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (+) berkurang, Sakit kepala (-), Mual (-),
Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (+),
BAB (-), BAK (+) Melalui kateter.
31

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 mmHg P : 22x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8C

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi terverban, perembesan darah (-)
Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
Distensi abdomen (-).

INTAKE OUT PUT


IVFD : 1700 ml URINE : 1100
INJEKSI : 339 ml NGT : 5 cc
AM : 340 IWL : 1.020
TOTAL 2.379 TOTAL 2.125
Balance Cairan : Excess/Devicit :
2.379 2.125 254

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-2 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

Perawatan hari ke-4, 09 Juni 2017 jam 07:00 WITA

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa

- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Mobilisasi (Miring kanan-


- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV kiri, duduk)
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV - Puasa
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
32

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV


- Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8 jam/IV

Perawatan hari ke-5, 10 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (+) berkurang, Sakit kepala (-), Mual (-),
Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (+),
BAB (-), BAK (+) Melalui kateter.

O : Keadaan umum : Sakit sedang


33

TD : 120/70 mmHg P : 22x/ menit


N : 82 x/menit S : 36,8C

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi kering, Darah (-), Pus (-)
Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
Distensi abdomen (-).

INTAKE OUT PUT


IVFD : 1400 ml URINE : 850

INJEKSI : 339 ml NGT : 10 cc

AM : 340 IWL : 1.020


TOTAL 2.079 TOTAL 1.880

Balance Cairan : Excess/Devicit :


2.079 1.880 199

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-3 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

Perawatan hari ke-5, 10 Juni 2017 jam 07:00 WITA

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Mobilisasi (Jalan)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV - Minum sedikit 2-5 ml/2
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
34

- Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8


jam/IV

Tindakan
- Rawat luka

Perawatan hari ke-7, 12 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (+) minimal, Mual (-),


Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (+),
BAB (-), BAK (+) Melalui kateter.

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 mmHg P : 22x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8C
35

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi kering, Darah (-), Pus (-), Dehisensi (-).
Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
Distensi abdomen (-).

INTAKE OUT PUT


IVFD : 1300 ml URINE : 850

INJEKSI : 339 ml NGT :-

AM : 340 IWL : 1.020


TOTAL 1.979 TOTAL 1.870

Balance Cairan : Excess/Devicit :


1.979 1.870 109

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-5 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

Perawatan hari ke-7, 12 Juni 2017 jam 07:00 WITA

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Mobilisasi (Jalan)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV - Diet bubur saring
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
- Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8
jam/IV
36

Tindakan
- Klem NGT

Perawatan hari ke-8, 13 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (+) minimal, Mual (-),


Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (+),
BAB (-), BAK (+) Melalui kateter.

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 mmHg P : 22x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8C

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi kering, Darah (-), Pus (-), Dehisensi (-).
Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
37

Distensi abdomen (-).

INTAKE OUT PUT


IVFD : 1400 ml URINE : 900
INJEKSI : 339 ml NGT :-
AM : 340 IWL : 1.020
TOTAL 2.079 TOTAL 1.920

Balance Cairan : Excess/Devicit :


2.079 1.920 159

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


Post op H-6 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

Perawatan hari ke-8, 13 Juni 2017 jam 07:00 WITA

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm - Mobilisasi (Jalan)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV - Diet bubur lunak
- Metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
- Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8 jam/IV
Tindakan
- Aff NGT
- Aff Kateter
38

Perawatan hari ke-9, 14 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka bekas op (-), Mual (-),


Muntah (-), Batuk (+), tidak berdahak. Demam (-), Flatus (+),
BAB (+) konsistensi encer, warna kuning kecoklatan, BAK (+) lancar,
warna kuning muda

O : Keadaan umum : Sakit sedang


TD : 120/70 mmHg P : 22x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8C

Status lokalis (Abdomen)


Tampak luka bekas operasi kering, Darah (-), Pus (-), Dehisensi (-).
Bunyi peristaltik (+), kesan normal,
Distensi abdomen (-).

A : Appendisitis Akut + Divertikulum Meckel (Divertikulitis)


39

Post op H-7 Apendektomi + Reseksi Partial Ileum Terminalis

P :

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- Cefadroxyl 500 mg caps 2 x 1 - Rawat Jalan
- Asam mefenamat 500 mg tab 3 x 1
Tindakan
- Aff Hecting