Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoeisis yang ditandai oleh

penurunan produksi eritroid, mieloid, dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan

akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem

hematopoeitik ataupun kanker metastase yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat

terjadi hanya padasatu, dua, atau ketiga sistem hemopoeisis. Aplasia yang hanya

mengenai sistem eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastopenia), yang hanya

mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai

sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila

mengenai ketiga sistem disebut panmieloptisisatau lazimnya disebut anemia aplastik.

Menurut The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut

anemia aplastik bila didapatkan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin 10 g/dl atau

hematokrit 3% ; hitung trombosit 50.000/mm 3 ; hitung leukosit 3.500/mm3 atau

granulosit 1.5x109/l.

Anemia aplastik relative jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa.

Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang. Pansitopenia adalah

keadaan defisiensi pada semua elemen sel darah (eritrosit, leukosit dan trombosit).

Terjadinya pansitopenia dikarenakan oleh menurunnya produksi sumsum tulang atau

dikarenakan meningkatnya destruksi perifer.

Kejadian anemia aplastik pertama kali dilaporkan tahun 1888 oleh Ehrlich pada

seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan
gejala anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap

pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tidak aktif). Pada tahun

1904 Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. Puluhan tahun

berikutnya definisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhirnya tahun 1934 timbul

kesepakatan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah pansitopenia sesuai konsep

Ehrlich. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada

kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia sumsum tulang, tanpa adanya suatu

penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti, atau menekan jaringan hemopoietik

sumsum tulang.

Penulisan laporan kasus berjudul Anemia Aplastik ini bertujuan untuk

menjelaskan definisi, patogenesis, gejala klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding,

penatalaksanaan dan prognosis mengenai Anemia Aplastik. Diharapkan dalam penulisan

referat ini dapat m emberikan informasi yang bermanfaat bagi dokter muda, khususnya

penulis.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Anemia aplastik merupakan jenis anemia yang ditandai dengan kegagalan

sumsum tulang dengan penurunan sel sel hematopoietik dan penggantiannya oleh

lemak, menyebabkan pansitopenia, dan sering disertai dengan granulositopenia dan

trombositopenia. Terjadinya anemia aplastik dapat dikarenakan faktor herediter (genetik),

faktor sekunder oleh berbagai sebab seperti toksisitas, radiasi atau reaksi imunologik

pada sel sel induk sumsum tulang, berhubungan dengan beragam penyakit penyerta,

atau faktor idiopatik.4

Pansitopenia merupakan suatu keadaan dimana terjadi defisiensi pada semua

elemen sel darah, yakni erythropenia, leukopenia, dan thrombocytopenia. Individu

dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia. Penyebab terjadinya pansitopenia

dikarenakan :

- Menurunnya produksi sumsum tulang akibat aplasia; leukemia

akut; mielodisplasia; mieloma; infiltrasi oleh limfoma, tumor

padat, tuberkulosis; anemia megaloblastik; hemoglobinuria

paroksismal nokturnal; mielofibrosis (kasus yang jarang); sindrom

hemofagositik.

- Meningkatnya destruksi perifer dengan ditemukannya

splenomegali.
2.2 Etiologi

Secara etiologik penyakit anemia aplastik ini dapat dibagi menjadi 2 golongan

besar, yaitu:

1. Anemia aplastik herediter atau anemia aplastik yang diturunkan merupakan faktor

kongenital yang ditimbulkan sindrom kegagalan sumsum tulang herediter antara lain:

sindroma Fanconi (anemia Fanconi) yang biasanya disertai dengan kelainan bawaan lain

seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, dan kelainan ginjal; diskeratosis kongenital;

sindrom Shwachman-Diamond; dan trombositopenia amegakaryositik. Kelainan

kelainan ini sangat jarang ditemukan dan juga jarang berespons terhadap terapi

imunosupresif. Kegagalan sumsum tulang herediter biasanya muncul pada usia sepuluh

tahun pertama dan kerap disertai anomali fisik (tubuh pendek, kelainan lengan,

hipogonadisme, bintik-bintik caf-au-lait pada anemia Fanconi (sindroma Fanconi)).

Beberapa pasien mungkin mempunyai riwayat keluarga dengan sitopenia.

Dalam kelompok ini, anemia Fanconi (sindroma Fanconi) adalah penyakit yang

paling sering ditemukan. Anemia Fanconi (sindroma Fanconi) merupakan kelainan

autosomal resesif yang ditandai oleh defek pada DNA repair dan memiliki predisposisi

ke arah leukemia dan tumor padat. Pada pasien anemia Fanconi (sindroma Fanconi) akan

ditemukan gangguan resesif langka dengan prognosis buruk yang ditandai dengan

pansitopenia, hipoplasia sumsum tulang, dan perubahan warna kulit yang berbercak

bercak coklat akibat deposisi melanin (bintik bintik caf-au-lait).1,2

Diskeratosis kongenital adalah sindrom kegagalan sumsum tulang diwariskan

secara klasik yang muncul dengan triad pigmentasi kulit abnormal, distrofi kuku, dan

leukoplakia mukosa. Kelainan ini memiliki heterogenitas dan manifestasi klinik yang
beragam. Terdapat bentuk bentuk X-linked recessive, autosomal dominan, dan

autosomal resesif. Bentuk X-linked recessive diakibatkan oleh mutasi pada gen DKC1,

yang menghasilkan protein dyskerin, yang penting untuk stabilisasi telomerase.

Gangguan telomerase menyebabkan terjadinya pemendekan telomer lebih cepat,

kegagalan sumsum tulang, dan penuaan dini (premature aging). Diskeratosis kongenital

autosomal dominan disebabkan oleh mutasi gen TERC (yang menyandi komponen RNA

telomerase) yang pada akhirnya mengganggu aktivitas telomerase dan pemendekan

telomer abnormal. Sejumlah kecil pasien (kurang dari 5%) yang dicurigai menderita

anemia aplastik memiliki mutasi TERC.

Trombositopenia amegakaryositik diwariskan merupakan kelainan yang ditandai

oleh trombositopenia berat dan tidak adanya megakaryosit pada saat lahir. Sebagian

besar pasien mengalami missense atau nonsense mutations pada gen C-MPL. Banyak

diantara penderita trombositopenia amegakaryositik diwariskan mengalami kegagalan

sumsum tulang multilineage.

Sindrom Shwachman-Diamond adalah kelainan autosomal resesif yang ditandai

dengan disfungsi eksokrin pankreas, disostosis metafiseal, dan kegagalan sumsum tulang.

Seperti pada anemia Fanconi (sindroma Fanconi), penderita sindrom Shwachman-

Diamond juga mengalami peningkatan resiko terjadinya myelodisplasia atau leukemia

pada usia dini. Belum ditemukan lesi genetik yang dianggap menjadi penyebabnya, tetapi

mutasi sebuah gen di kromosom 7 telah dikaitkan dengan penyakit ini. 1,2

2. Anemia aplastik didapat

Timbulnya anemia aplastik didapat pada seorang anak dapat dikarenakan oleh:
- Penggunaan obat, anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitivitas atau

penggunaan dosis obat yang berlebihan. Obat yang paling banyak menyebabkan

anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat obatan lain yang juga sering dilaporkan

adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, anti-rematik, anti-tiroid, preparat emas dan

antikonvulsan, obat obatan sitotoksik seperti mileran atau nitrosourea.


- Senyawa kimia berupa benzene yang paling terkenal dapat menyebabkan anemia

aplastik. Dan juga insektisida (organofosfat).


- Penyakit infeksi yang bisa menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen,

yakni virus Epstein-Barr, virus Haemophillus influenza A, tuberkulosis milier,

Cytomegalovirus (CMV) yang dapat menekan produksi sel sumsum tulang melalui

gangguan pada sel sel stroma sumsum tulang, Human Immunodeficiency virus

(HIV) yang berkembang menjadi Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (AIDS),

virus hepatitis non-A, non-B dan non-C, infeksi parvovirus.

Infeksi parvovirus B19 dapat menimbulkan Transient Aplastic Crisis. Keadaan ini

biasanya ditemukan pada pasien dengan kelainan hemolitik yang disebabkan oleh

berbagai hal. Pemeriksaan dengan mikroskop elektron akan ditemukan virus dalam

eritroblas dan dengan pemeriksaan serologi akan dijumpai antibodi virus ini. DNA

parvovirus dapat mempengaruhi progenitor eritroid dengan mengganggu replikasi dan

pematangannya.

- Terapi radiasi dengan radioaktif dan pemakaian sinar Rontgen.


- Faktor iatrogenik akibat transfusion associated graft-versus-host disease.

Jika pada seorang pasien tidak diketahui penyebab anemia aplastiknya, maka

pasien tersebut akan digolongkan ke dalam kelompok anemia aplastik idiopatik.7


2.3 Klasifikasi

Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat

diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat atau sangat berat. Risiko morbiditas dan

mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia daripada selularitas

sumsum tulang. Angka kematian setelah dua tahun dengan perawatan suportif saja untuk

pasien anemia aplastik berat atau sangat berat mencapai 80% dengan infeksi jamur dan

sepsis bakterial merupakan penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang

mengancam jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi.

Klasifikasi Anemia Aplastik


Klasifikasi Kriteria
Anemia Aplastik Berat

Selularitas sumsum tulang < 25%


Sitopenia sedikitnya dua dari tiga
Hitung neutrofil < 500/l
seri sel darah Hitung trombosit < 20.000/l
Hitung retikulosit absolut < 60.000/l

Anemia Aplastik Sangat Berat Sama seperti diatas kecuali hitung neutrofil

< 200/l
Anemia Aplastik Tidak Berat Sumsum tulang hiposelular namun

sitopenia tidak memenuhi kriteria berat


2

2.4 Epidemiologi

Ditemukan lebih dari 70% anak anak menderita anemia aplastik derajat berat

pada saat didiagnosis. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara anak laki laki dan

perempuan, namun dalam beberapa penelitian tampak insidens pada anak laki laki lebih

banyak dibandingkan anak perempuan. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang
dijumpai di negara barat dengan insiden 1 3 / 1 juta / tahun. Namun di Negara Timur

seperti Thailand, negara Asia lainnya termasuk Indonesia, Taiwan dan Cina, insidensnya

jauh lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan insidens 3.7/1

juta/tahun. Perbedaan insiden ini diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan

seperti pemakaian obat obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida serta

insidens virus hepatitis yang lebih tinggi.7

2.5 Patogenesis dan Patofisiologi

Di akhir tahun 1960-an, Math et al memunculkan teori baru berdasarkan

kelainan autoimun setelah melakukan transplantasi sumsum tulang kepada pasien anemia

aplastik. Keberhasilan transplantasi sumsum tulang untuk menyembuhkan anemia

aplastik memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel induk asal (stem cell).

Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan

in vitro yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni

hemopoietik alogenik dan autologus. Setelah itu, diketahui bahwa limfosit T sitotoksik

memerantarai destruksi sel sel asal hemopoietik pada kelainan ini. Sel sel T efektor

tampak lebih jelas di sumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia

aplastik. Sel sel tersebut menghasilkan interferon- dan TNF- yang merupakan

inhibitor langsung hemopoiesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel sel CD34 +.

Klon sel sel imortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik juga

mensekresi sitokin T-helper-1 (Th1) yang bersifat toksik langsung ke sel sel CD34+

positif autologous.
Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai oleh

destruksi spesifik yang diperantarai sel T ini. Pada seorang pasien, kelainan respons imun

tersebut kadang kadang dapat dikaitkan dengan infeksi virus atau pajanan obat tertentu

atau zat kimia tertentu. Sangat sedikit bukti adanya mekanisme lain, seperti toksisitas

langsung pada sel asal atau defisiensi fungsi faktor pertumbuhan hematopoietik. Dan

derajat destruksi sel asal dapat menjelaskan variasi perjalanan klinis secara kuantitatif

dan variasi kualitatif respons imun dapat menerangkan respons terhadap terapi

imunosupresif. Respons terhadap terapi imunosupresif menunjukkan adanya mekanisme

imun yang bertanggung jawab atas kegagalan hematopoietik.8,9

Kegagalan Hematopoietik

Kegagalan produksi sel darah berkaitan erat dengan kosongnya sumsum tulang

yang tampak jelas pada pemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen core

biopsy sumsum tulang. Hasil pencitraan dengan magnetic resonance imaging (MRI)

vertebra memperlihatkan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata.

Secara kuantitatif, sel sel hematopoietik yang imatur dapat dihitung dengan flow

cytometry. Sel sel tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive yang disebut CD34+.

Pada pemeriksaan flow cytometry, antigen sel CD34+ dideteksi secara fluoresens satu per

satu, sehingga jumlah sel sel CD34 + dapat dihitung dengan tepat. Pada anemia aplastik,

sel sel CD34+ juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel sel induk pembentuk

koloni eritroid, myeloid, dan megakaryositik sangat kurang jumlahnya. Assay lain untuk

sel sel hematopoietik yang sangat primitif dan tenang (quiescent) yang sangat mirip

jika tidak dapat dikatakan identik dengan sel sel asal, juga memperlihatkan adanya
penurunan jumlah sel. Pasien yang mengalami pansitopenia mungkin telah mengalami

penurunan populasi sel asal dan sel induk sampai sekitar 1% atau kurang. Defisiensi berat

ini mempunyai konsekuensi kualitatif yang dicerminkan oleh pemendekan telomer

granulosit pada pasien anemia aplastik.

Destruksi Imun

Banyak data pemeriksaan laboratorium yang menyokong hipotesis bahwa pada

pasien anemia aplastik didapat, limfosit bertanggung jawab atas destruksi kompartemen

sel hematopoietik. Eksperimen awal memperlihatkan bahwa limfosit pasien menekan

hematopoiesis. Sel sel ini memproduksi faktor penghambat yang akhirnya diketahui

adalah interferon-. Adanya aktivasi respons sel T-helper-1 (Th1) disimpulkan dari sifat

imunofenotipik sel T dan produksi interferon, tumor necrosis factor (TNF), dan

interleukin-2 (IL2) yang berlebihan. Deteksi interferon- intraselular pada sampel pasien

secara flow cytometry mungkin berkorelasi dengan respons terapi imunosupresif dan

dapat memprediksi relaps.

Pada anemia aplastik, sel sel CD34+ dan sel sel induk (progenitor)

hemopoietik sangat sedikit jumlahnya. Namun, meskipun defisiensi myeloid

(granulositik, eritroid dan megakariositik) bersifat universal pada kelainan ini, defisiensi

imunologik tidak lazim terjadi. Hitung limfosit umumnya normal pada hampir semua

kasus, demikian pula fungsi sel B dan sel T. Dan pemulihan hemopoiesis yang normal

dapat terjadi dengan terapi imunosupresif yang efektif. Oleh karena itu, sel sel asal

hemopoietik akan tampak masih ada pada sebagian pasien anemia aplastik.
Perubahan imunitas menyebabkan destruksi, khususnya kematian sel CD34+ yang

diperantarai ligan Fas, dan aktivasi alur intraselular yang menyebabkan penghentian

siklus sel (cell-cycle arrest). Sel sel T dalam tubuh pasien membunuh sel sel asal

hemopoietik dengan aktivasi HLA-DR-restricted melalui ligan Fas. Sel sel asal

hemopoietik yang paling primitif tidak atau sedikit mengekspresikan HLA-DR atau Fas,

dan ekspresi keduanya meningkat sesuai pematangan sel sel asal. Oleh karena itu, sel

sel asal hemopoietik primitif, yang normalnya berjumlah kurang dari 10% sel sel

CD34+ total, relatif tidak terganggu oleh sel sel T autoreaktif; dan di lain pihak, sel sel

asal hemopoietik yang lebih matur dapat menjadi target utama serangan sel sel imun.

Sel sel asal hemopoietik primitif yang selamat dari serangan autoimun memungkinkan

pemulihan hemopoietik perlahan lahan yang terjadi pada pasien anemia aplastik setelah

terapi imunosupresif.9
Gambar 1 Destruksi Imun Pada Sel Hematopoietik

(http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/aplastic-anemia.jpg)

2.6 Gejala Klinis dan Hematologis

Gejala yang muncul berdasarkan gambaran sumsum tulang yang berupa:

Aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik


Aktivitas relatif sistem limfopoitik dan sistem retikulo endothelial (SRE)

Aplasia sistem eritropoitik dalam darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia

yang disertai dengan merendahnya kadar hemoglobin, hematokrit dan hitung eritrosit

serta MCV (Mean Corpuscular Volume). Secara klinis pasien tampak pucat dengan

berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal

jantung dan sebagainya. Oleh karena sifatnya aplasia sistem hematopoitik, maka

umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa (splenomegali), hepar

(hepatomegali) maupun kelenjar getah bening (limfadenopati).1

Pada hasil pemeriksaan fisik pada pasien anemia aplastik sangat bervariasi dan

pada hasil penelitian Salonder tahun 1983 ditemukan pucat pada semua pasien yang

diteliti sedangkan perdarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien.

Hematomegali yang disebabkan oleh bermacam macam hal ditemukan pada sebagian

kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan. Adanya splenomegali dan

limfadenopati akan meragukan diagnosis anemia aplastic.

Pemeriksaan Fisik pada Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983)


Jenis Pemeriksaan Fisik %
Pucat 100

Perdarahan 63
Kulit 34
Gusi
Retina 26
Hidung
Saluran cerna 20
Vagina
7
Demam
6
Hepatomegali
3
Splenomegali
16

0
2

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium

Apusan Darah Tepi

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenis

anemianya adalah normokrom normositer. Terkadang ditemukan makrositosis,

anisositosis, dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah

tepi menandakan bukan anemia aplastik. Granulosit dan trombosit ditemukan rendah.

Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus.

Presentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Pada sebagian kecil kasus,

persentase retikulosit ditemukan lebih dari 2%. Akan tetapi, bila nilai ini dikoreksi

terhadap beratnya anemia (corrected reticulocyte count) maka diperoleh persentase

retikulosit normal atau rendah juga. Adanya retikulositosis setelah dikoreksi

menandakan bukan anemia aplastic.


Gambar 2 Apusan Darah Tepi Anemia Aplastik

(http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/HessImages/Aplastic-Anemia-

Pancytopenia-and-macrocytes-40x-website.jpg)

Laju Endap Darah

Hasil pemeriksaan laju endap darah pada pasien anemia aplastik selalu

meningkat. Pada penelitian yang dilakukan di laboratorium RSUPN Cipto

Mangunkusumo ditemukan 62 dari 70 kasus anemia aplastik (89%) mempunyai nilai

laju endap darah lebih dari 100 mm dalam satu jam pertama.2

Faal Hemostasis

Pada pasien anemia aplastik akan ditemukan waktu perdarahan memanjang dan

retraksi bekuan yang buruk dikarenakan trombositopenia. Hasil faal hemostasis

lainnya normal.2

Biopsi Sumsum Tulang


Seringkali pada pasien anemia aplasti dilakukan tindakan aspirasi sumsum tulang

berulang dikarenakan teraspirasinya sarang sarang hemopoiesis hiperaktif.

Diharuskan melakukan biopsi sumsum tulang pada setiap kasus tersangka anemia

aplastik. Dari hasil pemeriksaan sumsum tulang ini akan didapatkan kesesuaian

dengan kriteria diagnosis anemia aplastik.

Gambar 3 Sumsum Tulang Normal dan Aplastik

(http://www.uams.edu/m2008/notes/path2/Pathology%20disease%20spreadsheet/bone/aplastic

%20anemia.jpg)

Pemeriksaan Virologi

Adanya kemungkinan anemia aplastik akibat faktor didapat, maka pemeriksaan

virologi perlu dilakukan untuk menemukan penyebabnya. Evaluasi diagnosis anemia

aplastik meliputi pemeriksaan virus hepatitis, HIV, parvovirus, dan sitomegalovirus.

Tes Ham atau Tes Hemolisis Sukrosa


Jenis tes ini perlu dilakukan untuk mengetahui adanya PNH sebagai penyebab

terjadinya anemia aplastik.

Pemeriksaan Kromosom

Pada pasien anemia aplastik tidak ditemukan kelainan kromosom. Pemeriksaan

sitogenetik dengan fluorescence in situ hybridization (FISH) dan imunofenotipik

dengan flow cytometry diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding, seperti

myelodisplasia hiposeluler.

Pemeriksaan Defisiensi Imun

Adanya defisiensi imun dalam tubuh pasien anemia aplastik dapat diketahui

melalui penentuan titer immunoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T.

Pemeriksaan yang Lain

Pemeriksaan darah tambahan berupa pemeriksaan kadar hemoglobin fetus (HbF)

dan kadar eritropoetin yang cenderung meningkat pada anemia aplastik anak.8

2.7.2 Pemeriksaan Radiologis

Nuclear Magnetic Resonance Imaging

Jenis pemeriksaan penunjang ini merupakan cara terbaik untuk mengetahui

luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum

tulang berlemak akibat anemia aplastik dan sumsum tulang selular normal.

Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning)


Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah

disuntuk dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag

sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan

bantuan pemindaian sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoiesis aktif untuk

memperoleh sel sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel sel induk.10

2.8 Diagnosis

2.8.1 Penegakan Diagnosis dan Manifestasi Klinis

Penegakan diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis berupa panas, pucat,

perdarahan, tanpa adanya organomegali (hepato splenomegali). Gambaran darah tepi

menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dengan

pemeriksaan biopsi sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan

penyokong dan jaringan lemak; aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan

trombopoitik. Di antara sel sumsum tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit,

sel SRE (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara

sediaan sumsum tulang yang aplastik dan yang tercampur darah.5

Anemia aplastik dapat muncul tiba tiba dalam hitungan hari atau secara

perlahan (berminggu minggu hingga berbulan bulan). Hitung jenis darah akan

menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan kelelahan, dispnea dan jantung

berdebar debar. Trombositopenia menyebabkan pasien mudah mengalami memar dan

perdarahan mukosa. Neutropenia meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Pasien juga

mungkin mengeluh sakit kepala dan demam.5

Penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis

leukosit, hitung retikulosit, dan aspirasi serta biopsi sumsum tulang. Pemeriksaan flow
cytometry darah tepi dapat menyingkirkan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, dan

karyotyping sumsum tulang dapat membantu menyingkirkan sindrom myelodisplastik.

Adanya riwayat keluarga sitopenia dapat meningkatkan kecurigaan adanya kelainan

diwariskan walaupun tidak ada kelainan fisik yang tampak.

Anemia aplastik mungkin bersifat asimptomatik dan ditemukan saat pemeriksaan

rutin. Keluhan keluhan pasien anemia aplastik sangat bervariasi. Perdarahan, badan

lemah dan pusing merupakan keluhan keluhan yang paling sering ditemukan.

Keluhan Pasien Anemia Aplastik (N=70) (Salonder, 1983)


Jenis Keluhan %
Perdarahan 83

Badan lemah 30

Pusing 69

Jantung berdebar 36

Demam 33

Nafsu makan berkurang 29

Pucat 26

Sesak nafas 23

Penglihatan kabur 19

Telinga berdengung 13
2

2.8.2 Diagnosis Banding

1. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan Plasma Tromboplastin Antecedent (PTA).

Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukkan trombositopenia

tanpa retikulositopenia atau granulositopenia/leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang


dari PTI menunjukkan gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit

sedangkan pada PTA tidak atau kurang ditemukan megakariosit.


2. Leukemia akut jenis aleukemik, terutama Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dengan

jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada

LLA ditemukan splenomegali. Pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan, karena kedua

penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif limfositosis)

kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90%, diagnosis lebih cenderung

pada LLA.
3. Stadium praleukemik dari leukemia akut.

Keadaan ini sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum

tulang, karena masih menunjukkan gabaran sitopenia dari ketiga sistem hematopoietik.

Biasanya setelah beberapa bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA.7

2.9. Penatalaksanaan

Terapi Suportif

Adanya terapi suportif bertujuan untuk mencegah dan mengobati terjadinya infeksi dan

perdarahan. Terapi suportif yang diberikan untuk pasien anemia aplastik, antara lain:

- Pengobatan terhadap infeksi

Untuk menghindarkan pasien dari infeksi, sebaiknya pasien dirawat dalam ruangan

isolasi yang bersifat suci hama. Pemberian obat antibiotika hendaknya dipilih yang

tidak memiliki efek samping mendepresi sumsum tulang, seperti kloramfenikol.

- Transfusi darah

Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Hendaknya harus

diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang


tinggi, karena dengan transfusi darah yang terlampau sering, akan timbul depresi

terhadap sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi

transfusi), akibat dibentuknya antibodi terhadap eritrosit, leukosit dan trombosit. Oleh

karena itu, transfusi darah diberikan atas indikasi tertentu. Pada keadaan yang sangat

gawat, seperti perdarahan masif, perdarahan otak, perdarahan saluran cerna dan lain

sebagainya, dapat diberikan suspensi trombosit.

- Transplantasi sumsum tulang

Metode transplantasi sumsum tulang ditetapkan sebagai terapi terbaik pada pasien

anemia aplastik sejak tahun 1970. Donor sumsum tulang terbaik berasal dari saudara

sekandung dengan Human Leucocyte Antigen (HLA) yang cocok.7,9

2.10 Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Prognosis penyakit anemia aplastik bergantung pada:

1. Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler.


2. Kadar Hb F yang lebih dari 200mg% memperlihatkan prognosis yang lebih baik.
3. Jumlah granulosit lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis yang lebih baik.
4. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian infeksi masih

tinggi.

Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk menentukan

prognosis.
Riwayat alamiah penderita anemia aplastik dapat berupa:

1. Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi kecuali jika dikarenakan

faktor iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasanya terjadi

segera.
2. Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus.
3. Dapat bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Kondisi penderita anemia aplastik

dapat membaik dan bertahan hidup lama, namun masih ditemukan pada kebanyakan

kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Remisi anemia aplastik biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan

(dengan oksimetolon setelah 2-3 bulan), mula mula terlihat perbaikan pada sistem

eritropoitik, kemudian sistem granulopoitik dan terakhir sistem trombopoitik. Kadang

kadang remisi terlihat pada sistem granulopoitik lebih dahulu lalu disusul oleh sistem

eritropoitik dan trombopoitik. Untuk melihat adanya remisi hendaknya diperhatikan

jumlah retikulosit, granulosit/leukosit dengan hitung jenisnya dan jumlah trombosit.

Pemeriksaan sumsum tulang sebulan sekali merupakan indikator terbaik untuk menilai

keadaan remisi ini. Bila remisi parsial telah tercapai, yaitu timbulnya aktivitas eritropoitik

dan granulopoitik, bahaya perdarahan yang fatal masih tetap ada, karena perbaikan sistem

trombopoitik terjadi paling akhir. Sebaiknya pasien dibolehkan pulang dari rumah sakit

setelah hitung trombosit mencapai 50.000 100.000/mm3.

Prognosis buruk dari penyakit anemia aplastik ini dapat berakibat pada kematian

yang seringkali disebabkan oleh keadaan penyerta berupa:

1. Infeksi, biasanya oleh bronchopneumonia atau sepsis. Harus waspada terhadap

tuberkulosis akibat pemberian kortikosteroid (prednison) jangka panjang.


2. Timbulnya keganasan sekunder akibat penggunaan imunosupresif. Pada sebuah

penelitian yang dilakukan di luar negeri, dari 103 pasien yang diobati dengan ALG, 20
penderita yang diterapi jangka panjang, berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia,

PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat

alamiah penyakit anemia aplastik, namun komplikasi ini jarang ditemukan pada penderita

yang telah menjalani transplantasi sumsum tulang.


3. Perdarahan otak atau abdomen, yang dikarenakan kondisi trombositopenia.7

BAB III

PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 58 tahun yang datang dengan keluhan lemas badan sejak 2

minggu sebelum MRS, perlahan dan memberat, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tampak

pucat. Pernah dibawa ke RS Dr Sutomo dan dikatakan hemoglobinnya rendah. Setelah 3

bulan, pasien dibawa ke RS Dr Sutomo lagi dan mengalami gejala yang sama dan

dilakukan aspirasi sumsum tulang. Pasien didiagnosa anemia akibat kegagalan produksi

sumsum tulang dan mendapatkan transfusi darah. Sampai sekarang pasien sudah

mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kali.(tetap saja pansitopenia). Nafsu makan

menurun, pasien mual muntah setiap makan sudah 2 minggu. Pasien juga mengeluh perut

sebah Riwayat perdarahan disangkal. Saat badannya terasa lemas, pasien juga merasa

pusing, mengalami panas badan. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit

seperti ini, pasien bekerja di sawah, pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun

obat-obatan.

Pada pemeriksaan fisik pasien di dapatkan keadaan umum lemah, GCS 456, Tensi

100/60 mmhg, nadi 80 X/ menit, respirasi 22x/menit, dan suhu 38,6 derajad celcius, di

dapatkan anemia konjunctiva dan ekstremitas. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri

tekan pada epigastrium.

Pada pemeriksaan laboratorium Hb 7,5, leukosit 1.500, LED 152, PCV 22,

trombosit 9.000. Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap

didapatkan pansitopenia dengan eritrosit yang normokrom

normositer. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah tepi dan sumsum

tulang yang hiposeluler tanpa sel dismorfik mengesankan

suatu aplastik anemia, dengan cadangan besi negatif..


Dasar terapi anemia aplastik adalah suportif dan definitif dengan

transplantasi sumsum tulang.

Penatalaksanaan pada pasien ini, masih sejauh penatalaksanaan

perbaikan keadaan umum dan penatalaksanaan kegawatan anemia

yang terjadi serta mencegah terjadinya perdarahan, yaitu dengan

pemberian tranfusi packed red cell hingga Hb 10 g/dl. Terapi spesifik

dengan imunosupresan dan terapi transplantasi sum sum tulang

tidak dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo, Hans Salonder.Anemia Aplastik.Buku Ajar Ilmu


Penyakit Dalam Jilid II.Edisi IV.Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2006.Hal:627-633.

2. A.V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss.Anemia Aplastik dan Kegagalan Sumsum
Tulang.Kapita Selekta Hematologi.Edisi IV.EGC.Jakarta.2006.Hal: 83-87.

3. A.V. Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss.Kapita Selekta Hematologi.Edisi


VI.EGC.Jakarta.2006.Hal: 13-67, 269-270.

4. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi ke 27.Jakarta:EGC.2005

5. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit


Volume I.Edisi VI.EGC.Jakarta.2006.Hal: 258-260.

6. Ugrasena, IDG.Anemia Aplastik.Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak IDAI.Cetakan


Kedua.Badan Penerbit IDAI.Jakarta.2006.Hal:10-15.

7. Widjanarko A. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.
8. Aghe NS. Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrow failure syndromes.
In: Kasper DL, Fauci AS, et al (eds). Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed.
New York: McGraw Hill, 2009:617-25.

9. Salonder H. Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired Aplastic Anemia.Available


in URL: HYPERLINK http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/

10. Harrison EC, The Incidence of Underlying Pathology in Pancytopenia. Available in URL:
HYPERLINK http://www.jpmi.org/org_detail.asp

11. Bakta IM. Buku Panduan Hematologi Ringkas. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK UI,2006