Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR


UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIGOMBONG
Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS CIGOMBONG
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, Rabu tanggal satu bulan juli tahun dua ribu lima belas telah dibuat dan ditandatangani
suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan
MOU oleh dan antara :
Nama : dr. Sonny Budiman
NIP : 197910292010011007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cigombong
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl Mayjen HR
Edi Sukma No 75 Cigombong Bogor, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya desebut PIHAK
PERTAMA.
Nama : Jaja, Spd STAF ( nama terlampir )
NIP :19601061985031008
Jabatan : Ka Sub Bagian Tata Usaha
Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati UPT Puskesmas Cigombong yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPT Puskesmas Cigombong dimana telah memiliki
komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Cigombong.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk UPT Puskesmas
Cigombong, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja
UPT Puskesmas Cigombong.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MOU ini sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja UPT Puskesmas Cigombong Kabupaten Bogor.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati dengan
penuh rasa tanggung jawab.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga ) tahun terhitung sejak tanggal 1 Juli 2015 sampai
dengan tanggal 31 Mei 2016 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :


1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi terwujudnya
peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Cigombong.
2. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.
PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan dalam
bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.
PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang mempunyai
ketentuan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
a.n Karyawan/Karyawati Kepala UPT Puskesmas Cigombong
UPT Puskesmas Cigombong

Jaja, Spd Dr. Sonny Budiman


NIP. 19601061985031008 NIP. 197910292010011007

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten BOGOR

dr. Hj Camalia W Sumaryana, MKM


Pembina Utama Muda
NIP. 195806101985112001
Lampiran 1

KOMITMEN BERSAMA KARYAWAN/KARYAWATI UNTUK MENINGKATKAN


MUTU DAN KINERJA DI UPT PUSKESMAS CIGOMBONG

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Sonny Budiman Ka UPT Puskesmas Cigombong 1


2 Jaja Spd Ka Subag TU 2
3 dr.Hj. Sukarni Dokter Umum 3
4 dr. Theodora Tersiana, MKM Dokter Umum 4
5 dr. Esty Anjany Dokter Umum 5
6 Imas Maesaroh Spd. Bidan 6
7 Tri Mulyati, SST, SKM Bidan 7
8 Dewi Karniawati Perawat 8
9 Lilis Lisnawati, Amd.Keb Bidan 9
10 Hj.Alia Rosna A, Am.Keb Bidan/Bendahara BOK 10
11 Hj. Heni Sumiati, Amd.Keb Bidan/Jurim 11
12 Reny Mulyani, Am.Keb Bidan 12
13 Eti Sumiati AMKeb. Bidan 13
14 Hj.Mariam Amd.Keb Bidan 14
15 Hj.Dita Sutiani AMKeb. Bidan 15
16 Asep Saepudin. AMKep Perawat 16
17 H. Lukman Aziz. S.Kep. Perawat 17
18 Sarjan TPG 18
19 Sri Marlinda AMKeb. Bidan 19
20 Gunawan Rango Kesling 20
21 Nensi Pertiwi, S.Kep Perawat/ Bendahara Obat 21
22 Roni Barus Pet Lab 22
23 Kokom Perawat Gigi 23
24 Nia Nirmala Perawat/Bendahara JKN 24
25 Suwardi Bendahara 25
26 Dita Amelia, AMd.Kep Perawat 26
27 Endang Sudrajat Tata Usaha 27
28 Mustar Firmansah Sopir 28
29 Rusmiyati Tata Usaha 29
30 drg. Irma Iriana Dokter Gigi 30
31 Faisal Irham Amd.Kep Perawat 31
32 Neneng H Am.Kep Perawat 32
No Nama Jabatan Tanda Tangan

33 Arvi Hermawati. Am.Kep Perawat 33


34 Santi Am.Kep Perawat 34
35 IS Andrian Meifendi Bidan 35
36 Ernie Yuliani Am.Keb Bidan 36
37 Iin Arianti Am.Keb Bidan 37
38 Lesti Fauzi AmKeb. Bidan Desa Srogol 38
39 Indah Nurbaity. AmKeb. Bidan Desa Cigombong 39
40 Lita Febrianty, Am.Keb Bidan 40
41 Mawar Datul M AM.Keb Bidan Desa Tugu Jaya 41
42 Rika Novita C, Amd.Keb Bidan Desa Ciburuy 42
43 Lia Suryani, Am.Keb Bidan Desa Wates Jaya 43
44 Ani Juru Masak 44
45 Apip S Sopir/Pendaftaran 45
46 Jaka Permana Pendaftaran 46
47 Erwin Winardi Tata Usaha 47
48 M. Zaenudin Pet. Kebersihan 48
49 Oleh. Soleh Pet. Kebersihan 49
50 Enung Nurjanah Pet. Kebersihan 50
51 Linggar Pangestoe MT Pendaftaran 51
52 Ahmad Muhamad Pet Kebersihan 52
53 Ni Nyoman Novianti Tata Usaha 53

Cigombong, 1 Juli 2015


Kepala UPT Puskesmas Cigombong

dr. Sonny Budiman


NIP. 197910292010011007